CASO CLINICO

Varón de 79 años con factores de riesgo cardiovascular hipertensión arterial,

hipercolesterolemia y exfumador de 15 paquetes/año, con antecedentes de
enfermedad renal crónica, aclaramiento de creatinina, 45 ml/min e hiperplasia benigna
de próstata. Su historia cardiovascular se inicia en 2006 con un infarto de miocardio
inferolateral; se realizó cateterismo urgente y se objetivó una oclusión completa de la
arteria circunfleja y una extensa lesión en la arteria descendente anterior. El resto del
árbol coronario estaba sin lesiones. Se decidió tratar mediante angioplastia primaria e
implante en el 2009 el paciente sufrió un episodio de dolor torácico, y en el ECG de
urgencias se objetivó elevación del segmento ST inferolateral. Se realizó cateterismo
urgente, que objetivó oclusión de la arteria circunfleja en el stent
previamente implantado. Se realizó aspiración de material trombótico, angioplastia
primaria e implante de stent farmacoactivo. Al alta, el tratamiento consistió en Acido
Acetil Salicílico 100 mg/día y clopidogrel 150 mg/día.

En 2010 sufrió un nuevo infarto de miocardio con elevación del segmento ST de

localización inferolateral. En la coronariografía urgente se objetivó trombosis tardía
del stent previamente implantado en la circunfleja, y se decidió realizar nueva
angioplastia e implante de stent farmacoactivo. Al alta, el tratamiento antitrombótico
fue AAS 100 mg/día y prasugrel 5 mg/día.

Asintomático hasta ahora, el paciente ha vuelto a sufrir nuevo episodio de angina, por
lo que ha acudido a urgencias. En el ECG realizado se objetiva elevación del segmento
ST de localización inferolateral. Se realizó nueva coronariografía urgente, que objetiva
trombosis del stent implantado en la arteria circunfleja. Se trata mediante trombo
aspiración y se realiza ecografía intravascular (IVUS) para comprobar la aposición de
este stent, que en este caso era normal. Comprobada la normal aposición del stent, se
decide realizar angioplastia con balón medicado.

El paciente evoluciona satisfactoriamente. Se decide administrar como tratamiento

antiagregante AAS 100 mg/día y ticagrelor (dosis de carga de 180 mg y mantenimiento
con 90 mg/12 h).
El paciente evoluciona satisfactoriamente, sin nuevos eventos isquémicos.
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACION

1.1. DATOS DE IDENTIFICACION

 NOMBRES Y APELLIDOS : Alexis Flores Peña
 EDAD : 79 años
 SEXO : Masculino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria
 PROCEDENCIA : Moquegua
 IDIOMA : Castellano
 ESTADO CIVIL : Separado
 SITUACION SOCIOECONOMICO : ----
 OCUPACION : trabajador
 MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: dolor en el pecho(angina)
 FECHA DE INGRESO/CONSULTA: 05-07-2021
 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE : 06-07-2021
1.2. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: no especifica

Padre: no especifica

Esposo(a): no especifica

Hijos: no especifica

Hermanos: no especifica

1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: (Consignar hospitalizaciones

anteriores, intervenciones quirúrgicas, etc.)

enfermedad renal crónica, aclaramiento de creatinina, 45 ml/min e hiperplasia benigna de

próstata

HOSPITALIZACIONES:

- En 2006 debido a un infarto de miocardio inferolateral.

- En 2009 debido a un episodio de dolor torácico.

- En 2010 debido a un nuevo infarto de miocardio con elevación del segmento ST

de localización inferolateral

INTERVENCIONES QX:

- 2006 se realizó cateterismo urgente, angioplastia primaria e implante de stent far.

- 2009 se realizó cateterismo urgente, aspiración de material trombótico,

angioplastia primaria e implante de stent farmacoactivo.

- 2010 se realizó angioplastia e implante de stent farmacoactivo.

1.4. ANTECEDENTES LABORALES:
niega

1.5. ENFERMEDAD ACTUAL:

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 días
ENFERMEDAD EN CURSO: Angina de pecho
1.6. EXAMEN FISICO:
 Aspecto General: (Consignar estado de conciencia, estado nutricional, estado
de higiene, priorizando)
Aspecto General:

Estado de conciencia: paciente consiente, orientación normal.

 Signos Vitales:

Tensión arterial (TA): 174/72 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 80 latidos por minuto.
Temperatura: 36,5ºC

 Antropometría: Peso y Talla

Peso: 115 kg
Talla: 1.70 cm

 Exploración Física: Preferencial

1. Cabeza y cuello: normo cefálico, cuello normal

2. Ap. Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido, crépitos en
ambas bases pulmonares, Taquipnea
3. Mamas:----
4. Ap. Cardiovascular: oclusión completa de la arteria circunfleja y una
extensa lesión en la arteria descendente anterior, ruidos cardiacos
rítmicos taquicárdicos, segmento ST de localización inferolateral y
trombosis del stent implantado en la arteria circunfleja
5. Abdomen: blando, depresible no doloroso, RHA (+)
6. Ap. Genitourinario:
 PPL (-)
 PRU (-)
7. Sistema Nervioso: Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona.
Glasgow 15/15
8. Sistema Osteo Muscular: movilidad disminuida
9. Diagnóstico Inicial: angina
10. Diagnóstico Definitivo: angina

1.7. DIAGNOSTICO MEDICO:

 De ingreso : Angina
  Actual : Angina de pecho

1.8. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL: antiagregante AAS 100 mg/día y ticagrelor

(dosis de carga de 180 mg y mantenimiento con 90 mg/12 h).

TRATAMIENTO VIA DE
ADM.
antiagregante AAS 100 oral
mg/día
ticagrelor oral

1.9. VALORACION POR DOMINIOS:

DATOS (OJETIVOS Y
DOMINIOS PRIORIZADOS
SUBJETIVOS, ANTECEDENTES
Y ACTUALES)

DOMINIO 1 00188 TENDENCIA DE ADOPTAR

CONDUCTA DE RIESGO PARA LA SALUD.
Promoción de la salud
Exfumador
CLASE 2: Gestion de la

salud

DOMINIO 3 00011 ESTREÑIMIENTO

Eliminación Datos Subjetivos: Paciente refiere “tener

problemas para ir al baño” desde hace 5
CLASE 2 : Función Gastrointestinal
días

DOMINIO 4 00032 patrón respiratorio ineficaz

Actividad y Ejercicio DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere

“tener problemas para correr o realizar
Clase 4 metabolismo actividad física, se siente débil”.

00153 riesgo de baja autoestima

situacional
DOMINIO 6:

Autopercepción

Clase 2 gestión de la salud

00148 miedo

DOMINIO 9

Afrontamiento/ Tolerancia al

stress Clase 2 gestión de la salud

00004 riesgo de infección

DOMINIO 11

Seguridad y protección.

Clase 1 infección

Dominio:
. Dolor agudo.
12

Confort

Clase:1 confort físico

sensación de bienestar
II. DIAGNOSTICO: (Dos del área biofísica y una del área socioespiritual)

DATOS PROBLE CARACTRISITIC

SIGNIFICATIV CAUSA R/C
OS MA DX AS M/P
AGRUPADOS NANDA EVIDENCIA
1. con factores de Domino 4 -r/c - m/p disnea.
Riesgo cardiovascular Actividad reposo disminución
m/p intolerancia a la
hipertensión arterial, Clase 4 metabolismo de la energía
o fatiga actividad por
hipercolesterolemia y
disminución de la
exfumador de 15 00032 patrón r/c obesidad capacidad vital.
respiratorio
paquetes/año, con ineficaz
antecedentes de
enfermedad renal
crónica, aclaramiento
de creatinina, 45 Dominio 6: - r/c ----
ml/min e hiperplasia Autopercepción enfermedad
benigna de próstata
00153 riesgo de
2. En 2010 sufrió un baja autoestima
situacional
nuevo infarto de
miocardio con
elevación del
segmento Domino 9 r/c perdida m/p evaluación de sí
ST de localización
inferolateral mismo como incapaz de
Afrontamiento/toleranci
afrontar los
a
3. Asintomático hasta Clase 2 gestión de la acontecimientos y
ahora, el paciente ha salud sentimiento de soledad
vuelto a sufrir nuevo
episodio de angina, 00148 miedo
por
lo que ha
Domino 11 -r/c
acudido a procedimient
urgencias Seguridad/ os invasivo
4. El protección (vía
periférica).
paciente
Clase 1 infección
evoluciona
Satisfactoriamente.
00004 riesgo de
infección
Domino -R/C -M/P
Disminución
12 del flujo Respuestas
sanguíneo neurovegetativ
Confort
miocardio. as.
Clase 1 sensación de
Bienestar -M/P Reingresos
Continuos a
1. Dolor agudo.
hospitalizaci
 ón.

III. PLAN DE CUIDADOS:

 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES ACTIVIDAD
ES
Domino 4 - Monitorización de los
Actividad OBJETIV signos vitales. Manejo
reposo O del dolor. Asistir al paciente durante su
Clase 4 metabolismo GENERA movilización en la cama.
Enseñanza:
L Realizar cambios de posición y
00032 actividad/ejercicio
Lograr que el prescrito. Ayuda lubricación de la piel cada 2 a 4 horas.

patrón respiratorio paciente tenga para Posición semifowler 45º

ineficaz una mejor disminuir el peso
sensación Evaluar el dolor torácico: (intensidad,
-Enseñanza: localización y la duración)
-r/c
OBJETIVO actividad/ejercicio
disminución de la
S prescrito Ayuda Evaluar la monitorización
energía o fatiga
ESPECIFIC para hemodinámica no invasiva:
m/p
OS disminuir el Especialmente de la presión arterial y
disnea r/c peso de la frecuencia cardiaca.
Que el paciente
Monitorización de
obesidad tome conciencia Proporcionar oxígeno suplementario
los signos
de su continuo mediante mascarilla facial
vitales
m/p intolerancia a enfermedad para mejorar el intercambio gaseoso y
la actividad por Manejo de la nutrición la oxigenación de los tejidos.
disminución de la
capacidad vital. Valorar continuamente la saturación
de oxígeno.

Explicar brevemente todos los

tratamientos y procedimientos antes
de realizarlos durante la estancia del
enfermo..
Dominio 6: OBJETIVO Asesoramiento Hablar con algún familiar para que
Autopercepci GENERAL se involucre y ayude al paciente.
ón Apoyo emocional
Lograr que el Valorar los signos y las expresiones no
00153 Riesgo de paciente tenga verbales de ansiedad desde su ingreso.
baja autoestima una mejor Proporcionar un ambiente tranquilo
situacional sensación no que invita al descanso con el fin de
dolorosa reducir los estímulos externos
- r/c innecesarios.
enfermedad OBJETIVO
S Permanecer con el enfermo durante
ESPECIFIC los periodos de mayor ansiedad
OS ofreciéndole confianza para que
aumente la capacidad de enfrentarse a
Que el paciente
la situación.
tome conciencia
de su Proporcionar explicaciones breves
enfermedad antes de todos los procedimientos lo
cual reduce la inseguridad
Domino 9 OBJETIVO Aumentar Respetar la privacidad de la paciente
GENERAL durante el horario de visita.
Afrontamiento/toleranci el
Lograr que el afrontamiento. Permitir a los familiares ayudar al
a paciente tenga Facilitar el duelo. enfermo siempre que sea posible.
una mejor
Clase 2 gestión de
sensación de no Grupo de apoyo. Apoyo emocional: para establecer
la salud
temor y miedo relación enfermera paciente y además
00148 de desarrollar empatía, confianza y
OBJETIVO seguridad en el paciente.
miedo r/c S
ESPECIFIC Una vez que la paciente hay sido dada
perdida OS de alta recomendarle grupos de
apoyo, para ayudarle a superar el
m/p evaluación de sí Que el paciente fallecimiento de su marido y cambiar
mismo como incapaz
tome conciencia el sentimiento de soledad.
de afrontar los
acontecimientos y de su
enfermedad y Explicar a los integrantes de familia
sentimiento de
soledad. ayudarle a no la importancia de la enfermedad.
sentirse solo
Protección contra Observar si hay signos de oclusión del
las catéter.
OBJETIVO infecciones
GENERAL Mantener una técnica aséptica siempre
Domino 11 Mantenimiento
que se manipule el catéter venoso.
Seguridad/ Lograr que el de
protección Clase 1 paciente tenga dispositivo de Cambiar los sistemas, vendajes y
infección una mejor acceso tapones de acuerdo con el protocolo
sensación no venoso. del centro.
00004 riesgo de dolorosa
infección OBJETIVOS Observar si hay signos y síntomas
ESPECIFICOS asociados con infección local o
-r/c procedimientos Que el paciente sistémica.
invasivo (vía tome conciencia
Determinar si el paciente y/o
periférica). de su
familia entienden el propósito,
enfermedad
cuidados y mantenimiento.
Domino Manejo de la sedación Comprobar si existen alergias a
12 (2260) fármacos. Instruir al paciente y/o
Confort OBJETIVO familia sobre los efectos de la sedación.
GENERAL manejo del dolor
Clase 1 sensación Determinar los signos basales,
Lograr que el (1400)
de bienestar saturación de oxígeno, ECG, talla y
1. Dolor agudo. paciente tenga peso. Canalizar una vía I.V.
-R/C una mejor
sensación no Observar signos no verbales de
Disminución del flujo
sanguíneo miocardio. dolorosa molestias, especialmente en aquellos
-M/P OBJETIVOS que no pueden comunicarse
ESPECIFICOS eficazmente. Explorar con el paciente los
Respuestas
Que el paciente factores que alivian o empeoran el dolor.
neurovegetativ
as. tome conciencia
-M/P de su
Reingresos enfermedad
continuos a
hospitalización.
IV. EJECUCION Y EVALUACION:

EFECTOS /
FECHA HORA ACCIONES / INTERVENCIONES RESULTADOS
ALCANZADOS

noc

Signos vitales. Nivel

Evaluar la monitorización hemodinámica no invasiva:
de fatiga. Nivel de
Especialmente de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca.
malestar.
Proporcionar oxígeno suplementario continuo mediante mascarilla
Estado
facial para mejorar el intercambio gaseoso y la oxigenación de los
cardiopulmonar
tejidos.
Estado respiratorio
Valorar continuamente la saturación de oxígeno.
Nivel de malestar
Explicar brevemente todos los tratamientos y procedimientos
Ayuda para disminuir
antes de realizarlos durante la estancia del enfermo.
el peso

Valorar los signos y las expresiones no verbales de ansiedad

desde su ingreso. Proporcionar un ambiente tranquilo que invita
al descanso con el fin de reducir los estímulos externos Adaptación
innecesarios. Permanecer con el enfermo durante los periodos de psicosocial:
mayor ansiedad ofreciéndole confianza para que aumente la enfermedad
capacidad de enfrentarse a la situación.

Capacidad personal
14:00 Permitir a los familiares ayudar al enfermo siempre que sea de recuperación.
06-07- hrs. posible. Apoyo emocional: para establecer relación enfermera Afrontamiento
2021 paciente y además de desarrollar empatía, confianza y seguridad de problemas.
en el paciente.
Nivel de miedo.

Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter

venoso.
Control del
Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el
riesgo: proceso
protocolo del centro.
infeccioso
Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o
Estado
sistémica
nutricional

2102 nivel del dolor

Dolor referido
Expresiones faciales
Observar signos no verbales de molestias, especialmente en
de dolor
aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Explorar con
Frecuencia
el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor.
respiratoria Presión
arterial Mantener en
Aumentar a Agitació
 FICHA FARMACOLÓGICA

ficha farmacológica de PRASUGREL

1.NOMBRE Prasugrel
GENERICO
2. NOMBRE Effient
COMERCIAL
3. FAMILIA A LA Inhibidores de agregación plaquetaria
QUE
PERTENECE
4. VIAS Vía oral.
DE
ADMINISTRACION
5. MECANISMO actúa inhibiendo la agregación y la activación plaquetaria
DE ACCION mediante la unión irreversible de su metabolito activo a una
clase de receptores del adenosin difosfato (ADP) de las
plaquetas. Se trata de un profármaco que rápidamente es
metabolizado a un
metabolito activo y a metabolitos inactivos
el prasugrel es un profármaco y se metaboliza rápidamente en
6. un metabolito farmacológicamente activo y varios metabolitos
FARMACOCINETICA
inactivos. El metabolito activo tiene una vida media de
eliminación de aproximadamente 7 horas (rango 2-15 horas).

7. INDICACIONES está indicado para la prevención de eventos aterotrombóticos

en pacientes adultos con síndrome coronario agudo (p.ej.
angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del
segmento ST [AI/IMSEST] o infarto de miocardio con elevación
del segmento ST [IMEST]) sometidos a intervención coronaria
percutánea (ICP) primaria o aplazada.

8.  Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los

CONTRAINDICACION excipientes incluidos.
ES  Hemorragia patológica activa.
 Historia de ictus o accidente isquémico transitorio (AIT).
 Insuficiencia hepática grave (Clase C de la escala Child
Pugh).
9.  mareos

EFECTOS  cansancio excesivo

SECUNDARIOS
 dolor en la espalda, los brazos o las piernas

 tos

10. CUIDADOS  Se le recomienda al usuario que notifique con rapidez

DE las molestias.
ENFERMERIA  No exceder la dosis.
 Control del dolor. El dolor puede conllevar una
activación simpática, además de una sensación más o
menos desagradable para el paciente. Si el dolor
persiste tras la administración de nitratos, el cloruro
mórfico es la medicación de elección.