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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 21 Abr 2021 17:12 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 8600918
Nombre : ANGEL MANUEL OLIVEROS GALVIS Fecha Nacimiento : 27 Ago 1963
Dirección : CL 43 NO 2 10 Telefono :3967783
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3045538153 E-Mail :
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BARRANQUILLA Nit : 816001182 Código : 6090
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 3452000
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 21 May 2021
Diagnosticos :U07.1 Nap Anterior : 01973-2115417663
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04212021145047
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

1271 15 (CMD 10)-SULTAMICILINA TABLETA 375 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 595 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : JairDN Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES