HC.

HERPES ZOSTER – SINDROME DE RAMSAY HUNT

PACIENTE: Llega, toca la puerta y se presenta, doctora buenas días, ingresa y la dra lo recibe
MÉDICO: Buenos días , soy el doctor Parraga , médico de turno, voy a atenderlo hoy, tome asiento por favor
PACIENTE: Gracias doctor
MEDICO: ¿Señora antes de contarme porque vino le voy a pedir unos datos generales le parece bien?
PACIENTE: Sí doctor
 Nombres y apellidos: Gertrudis Chuquivigel
 DNI: 76550117
 Edad: 40 años
 Sexo: Femenino
 Grado de instrucción: Superior
 Ocupación: Profesora
 Lugar de nacimiento: Cerro de Pasco
 Lugar de procedencia: Lima
 Dirección: Comas
 Número de teléfono: 987654321
 Grupo étnico: Mestizo
 Fecha de nacimiento: 24 de febrero 1980
 Religión: Católica
 Idioma: Español

MÉDICO: Dígame, ¿cuál es el motivo de su consulta?

PACIENTE: Dr. vengo porque desde hace 8 días me pica y me duele el oído derecho
MÉDICO: Solo le duele en el oído, o el dolor se extiende hacia otra parte
PACIENTE: solo el oído Dr.
MÉDICO: imaginando una escala del 1 al 10, que tan intenso es?
PACIENTE: 7 Dr.
MÉDICO: algún otro síntoma, que me pueda indicar
PACIENTE: hace 5 días me empezaron a salir como unas heridas en el oído, me pica mucho y me estaba rascando.
MÉDICO: ¿algún otro síntoma relacionado con su oído?
PACIENTE: algunas veces me zumba el odio, hasta incluso siento como se me tapara y siento que no escucho muy
bien con este odio, también últimamente me sentido mareada.
MÉDICO: He notado que no puede hablar muy bien, tiene una desviación de la boca.
PACIENTE: Si Dr. en la parte derecha de mi cara, cuando me fui al espejo observe que no puedo cerrar bien el ojo, no
puedo mostrar mis dientes del lado derecho cuando sonrío, como si toda la cara derecha se me hubiera paralizado
MÉDICO: desde cuándo comenzó esta parálisis facial
PACIENTE: desde anteayer Dr., incluso mi esposo me dijo que cuando duermo no cierro bien el ojo derecho
MÉDICO: ha tenido fiebre últimamente?
PACIENTE: no Dr.
MÉDICO: ¿Algún otro síntoma que me pueda indicar?
PACIENTE: No Dr. solo eso me sucede y estoy muy preocupada

FUNCIONES BIOLOGICAS:
MEDICO: ¿cómo esta su apetito?
PACIENTE: ha disminuido Dr.
MEDICO: con respecto a su orina, ¿ha estado orinando mucho, poco o normal?
PACIENTE: todo normal Dr.
MEDICO: con respecto a su sed, ¿ha estado aumentado, disminuido o normal?
PACIENTE: todo normal Dr.
MEDICO: con respecto a sus deposiciones, ¿ha notado algún cambio o esta normal?
PACIENTE: todo normal Dr.
MEDICO: con respecto a su sueño, ¿está durmiendo bien o algo lo incomoda?
PACIENTE: todo normal Dr. aunque como le comenté mi esposo me dice que duermo con el ojo derecho semiabierto
MEDICO: con respecto a su peso, ¿ha notado si ha subido o bajado de peso?
PACIENTE: todo normal Dr.

ANTECEDENTES
MEDICO: ¿alguna enfermedad que tenga usted?
PACIENTE: No Dr.
MEDICO: ¿ha tenido Ud. Varicela o Sarampión?
PACIENTE: si Dr. cuando lo tuve cuando era niña
MEDICO: ¿Sra. se ha realizado alguna cirugía o ha estado hospitalizada alguna vez?
PACIENTE: Si tuve una fractura en la pierna y pie hace unos 8 años por un accidente.
MEDICO: ¿Señor sus padres sufren de alguna enfermedad y sus abuelos sufren o murieron de alguna enfermedad en
particular?
PACIENTE: Mi mamá es diabética y mi padre hipertenso
MEDICO: ¿Ud. Fuma?
PACIENTE: No Dr.
MEDICO: ¿Bebe alguna bebida alcohólica?
PACIENTE: Debes en cuando, en ocasiones.
MEDICO: ¿consume alguna droga o sustancia toxica?
PACIENTE: No Dr. ninguno
MEDICO: ¿Es alérgica a algún medicamento?
PACIENTE: Ninguno Dr.
MEDICO: Procederemos a realizarle una serie de exámenes.
PACIENTE: muchas gracias Dr.

EXAMEN FISICO Y REGIONAL:

Debemos lavarnos las manos, colocarse mascarilla y tomar todas las medidas de bioseguridad y pedimos al paciente
el consentimiento para poder realizar la exploración física

SIGNOS VITALES:
MEDICO: bueno le voy a tomar sus funciones vitales voy a comenzar con tomarle la presión arterial, tome asiento por
favor y estire su brazo
PACIENTE: está bien Dr.
MEDICO: su presión arterial es de 120/80 mmHg (normal)
MEDICO: ahora le voy a tomar el pulso de su muñeca a ver coloque su mano dominante sobre la mesa por favor,
frecuencia cardiaca 78 lpm (normal), seguimos con la frecuencia respiratoria y es de 20 rpm (normal)
MEDICO: ahora seguimos con tomarle la T° le voy a colocar el termómetro por 5 min a nivel de su axila
PACIENTE: está bien Dr.
MEDICO: esta con 37° T (normal)
MEDICO: ahora le voy a colocar este aparato para medirle su saturación de oxígeno, ponga su dedo acá por favor
para ver su saturación, bueno su saturación es de 98% (normal)
MEDICO: Ahora acompáñeme aquí y súbase a la balanza por favor, para poder pesarle y también medirle su talla
PACIENTE: está bien Dr.
MEDICO: usted presenta un peso de 53 kg y mide 1.60 cm, Su IMC es de 20.7 se encuentra en el rango normal

EXAMEN REGIONAL:
Paciente femenina consciente, afebril, regular estado general, buen estado de hidratación y nutrición, paciente
orientado en tiempo, espacio y persona.

 Piel: De color, temperatura y consistencia normales, sin alteraciones.

 Cabeza: normo cefálica, cabello negro implantación acorde a su edad y sexo.
 Ojos: cierre incompleto del párpado derecho
 Oídos: Dermatosis en el pabellón auricular derecho, en el antehélix, la concha, el antitrago y el conducto
auditivo externo. Presencia de eritema, vesículas de contenido seroso y algunas de contenido sanguíneo, con
costras melicéricas y sanguíneas.
 Nariz: fosas nasales permeables, tabique nasal y ubicación normal.
 Boca: desviación de la comisura bucal hacia la izquierda
 Cuello: movilidad y sensibilidad conservada, sin adenopatías, tiroides no palpables.

ASPECTOS GENERALES:

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

No edemas
RESPIRATORIO:
Tórax normal, simétrico. Vv pasan en acp. No ruidos agregados

CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos normales, rítmicos, no soplos

ABDOMEN:
Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, ruidos hidroaéreos normales

EXTREMIDADES

RENAL Y GENITOURINARIO: Normal no hay presencia de lesiones

NEUROLÓGICO:
Glasgow 15/15. El paciente está orientado y alerta. Funciones mentales superiores conservadas y sin alteraciones.
Sin signos meníngeos

PARES CRANEALES:
Par 5: Trigémino: Disminución de la sensibilidad en el hemirostro derecho
 Motora: Evaluar la fuerza de los músculos masticadores;
 Palpe los músculos temporales y después los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete
fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares,
por la contracción de las mismas.
 Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.
 Sensitiva: usar alfiler como estímulo doloroso; temperatura: Tubo con agua caliente o fría

Par 7: Facial: Parálisis facial periférica grado IV

 Motora: Pedir al paciente que eleve las cejas, cierre de ojos, fruncir ceño, pedirle que silbe, pedirle que llene
de aire su boca.
 Sensitivo: Paciente con ojos cerrados, preguntar si reconoce los sabores en los 2/3 anteriores de la lengua

Par 8: Vestibulococlear: Función auditiva disminuida lado derecho

 Prueba de Romberg: Se le pide al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos
 Función auditiva: informar si el paciente escucha el chasquido
 Prueba de Rinne: Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre la apófisis mastoides del lado cuyo oído estamos
explorando. Pídale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido).
 Prueba de Weber: está lateralizado hacia el lado donde aumenta su intensidad, de estar normal, se
escuchará en ambos oídos.
 Prueba de Schwabach: Mide la duración de la percepción ósea
LUEGO DE HABERLE HECHO SU HISTORIA CLINICA, DE ACUERDO A SU EXAMEN FISICO Y A SU SINTOMATOLOGIA QUE
ME NARRO QUE PRESENTA DOLOR INTENSO Y APARICION DE VESICULAS EN EL OIDO DERECHO, A ESTO SE LE SUMO
UNA PARALISIS FACIAL PERIFERICA TAMBIEN DEL LADO DERECHO MAS LOS SINTOMAS ADICIONALES
MENCIONADOS, PRESENTA HERPES ZOSTER OTICO (HERPES GENICULADO O SÍNDROME DE RAMSAY HUNT)

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
 Herpes Zoster Otico

DIFERENCIAL
PARALISIS DE BELL:
En comparación con la parálisis de Bell (parálisis facial idiopática sin lesiones herpéticas), los pacientes con síndrome
de Ramsay Hunt suelen tener una parálisis más grave al inicio

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 Biometría hemática: Normal
 Química sanguínea: Normal
 Prueba de ELISA para VIH: Negativo

PLAN DE TRABAJO:
DIAGNOSTICO DEFINITIVO: HERPES ZOSTER OTICO

TRATAMIENTO:
 Aciclovir (800 mg, cinco veces al día por siete días)
 Prednisona (30 mg/día)
 Analgésicos y fomentos secantes.

El paciente fue valorado por los servicios de oftalmología y rehabilitación, en donde se le asignó un tratamiento
complementario para la parálisis facial, el cual consistió en electroestimulación, masoterapia, mímica facial,
lubricación con lágrimas artificiales y oclusión palpebral nocturna. El paciente tuvo buena evolución. Un mes
después, el cuadro clínico estaba resuelto por completo, sin dejar secuelas, se corroboro la recuperación total del
daño neural.