DIAGNÓSTICO ORTODÓNCICO: PLANTEAMIENTO ORIENTADO AL PROBLEMA

Al realizar un diagnóstico no se debe ocupar de un solo problema sino mirar al paciente de manera
macro e ir relacionando los problemas que posee, el diagnóstico debe ser global para no ignorar
situaciones que pueden ser complejas.

Un planteamiento orientado al problema es el desarrollo de una base de datos extensa, con la

información pertinente para no omitir ningún problema, en la ortodoncia la base de datos se toma
de tres fuentes: los datos extraídos de la entrevista al paciente y sus padres, la exploración clínica
y los registros diagnósticos (modelos, radiografías, fotos). Mediante la exploración clínica se
determinan qué registros dx se necesitan.

Para recopilar la base de datos adecuada se pueden seguir los siguientes pasos:

1. Cuestionario/Entrevista: Va dirigida a averiguar la principal queja del paciente (motivo de

consulta) e información adicional sobre 3 aspectos importantes: anamnesis médica y
dental, estado del crecimiento físico y la motivación, expectativas y otros factores sociales
y de comportamiento.
a. Preocupación principal: existen 3 razones fundamentales por las que un paciente
se puede preocupar por la alineación y oclusión: aspecto dentofacial inadecuado
(baja autoestima), alteración funcional y/o mala salud oral. Hoy en día la mayoría
de pacientes que solicita tratamiento de ortodoncia lo hace por razones estéticas,
si un paciente pregunta si necesita brackets se le puede preguntar: ¿usted cree
que los necesita?, ¿qué es lo que más le preocupa de sus dientes o de su aspecto?
¿qué quiere conseguir con el tratamiento?, el objetivo es averiguar qué es lo más
importante para el paciente.
b. Historia médica y dental: es importante establecer la causa de la maloclusión si es
posible, si no, al menos se deben descartar algunas de las posibles causas. Se
necesita conocer el historial médico y odontológico para conocer la situación
global del paciente. Se debe buscar historial de trauma en pacientes con asimetría
facial (posible fractura condilar que incidió en el crecimiento), saber si el paciente
está bajo tratamiento farmacológico y si tiene enfermedades sistémicas
c. Valoración del crecimiento físico: cuando los pacientes están en fase activa de
crecimiento es más fácil realizar movimientos dentales, se pueden realizar
preguntas como ¿qué tan rápido ha crecido el niño recientemente? ¿ha tenido
que cambiar recientemente de talla de ropa? ¿tiene signos de maduración sexual
(vello púbico, menstruación)? ¿Cuándo maduraron sexualmente los hermanos? Se
puede hacer también un análisis de maduración esquelética (análisis carpal y
estado de desarrollo vertebral), pero el mejor método para saber si el crecimiento
continúa o se detuvo son las Rx cefalométricas seriadas.
d. Valoración social y conductual: se deben explorar la motivación del paciente con
el tratamiento, los resultados que espera y la posibilidad de que colabore. Las
motivaciones para buscar un tratamiento pueden ser internas o externas, la
externa viene de la presión de otra persona, la interna nace del propio individuo y
se basa en su valoración de la situación y el deseo de recibir tratamiento. En los
preadolescentes es menos frecuente encontrar la motivación interna y esta
 motivación puede no aparecer hasta la adolescencia, pero es importante que haya
algo de esta porque van a sentirse más comprometidos con el tratamiento. La
cooperación es más problemática con niños por esto se deben tener en cuenta
dos factores: qué tan importante considera el niño el tratamiento y el grado de
control paterno. Por esto se debe indagar sobre lo que piensa el paciente y darle a
percibir la realidad de la situación.
2. Valoración clínica: los objetivos son estudiar la salud oral, la función mandibular, las
proporciones faciales y las características de la sonrisa, y determinar las ayudas
diagnósticas necesarias.
a. Salud bucal: se deben valorar los tejidos duros y blandos, cualquier enfermedad o
patología debe estar controlada antes de iniciar la ortodoncia, sea sistémica,
dental o periodontal. Siempre contar dientes. En la valoración periodontal se
deben considerar las enfermedades periodontales activas o problemas
mucogingivales reales. Se debe realizar sondaje, para determinar la existencia de
bolsas y puntos sangrantes. No se debe realizar ortodoncia en pacientes con
gingivitis (mucho menos periodontitis) activa
b. Función maxilar y oclusal: se debe evaluar si el paciente tiene coordinación y
movimientos normales, si no es así, puede que el paciente no se adapte a los
cambios en la posición dental dados por el tratamiento y tener una recidiva. Se
deben evaluar: la masticación y deglución, el lenguaje, posibilidad de apnea del
sueño por deficiencia mandibular y problemas en la ATM. Si hay movilidad
mandibular restringida indica un problema funcional, por esto el indicador más
importante de la función articular es la máxima apertura, se debe realizar también
palpación de musculos y ATM. Un niño con mordida cruzada unilateral suele tener
un estrechamiento bilateral del arco superior con desviación hacia la MCU,
causando una aparente asimetría, así mismo, las personas con relación esquelética
y molar de clase II adelantan la mandíbula en “mordida de domingos”, a veces se
puede camuflar la clase II e incluso parecer una clase III para evitar interferencias
entre los incisivos, a esto se le domina seudomaloclusión clase III
c. Aspecto facial y dental: se debe evaluar en 3 pasos:
1) Proporciones faciales en los 3 planos (macroestética): asimetrías,
exceso o deficiencia de altura facial, etc. Se debe tener en cuenta que el
desarrollo evolutivo y prenatal pueden aportar información sobre el
origen de la morfología facial.
Se debe mirar bien al paciente, examinar las características de desarrollo y
obteniendo una impresión general.
1. Valoración de la edad de desarrollo: se debe calcular la edad del
paciente por su aspecto, lo ideal es un margen de error de 1-2
años.
2. Estética facial frente a proporciones faciales: se debe evaluar con
mayor detalle las proporciones que la estética, porque la
percepción de esta última cambia de individuo a individuo, en
cambio una cara proporcionada siempre es bien valorada
 *Perspectiva frontal: orejas de baja implantación y ojos muy
separados suelen indicar síndrome o anomalía facial. En esta
perspectiva se busca la simetría bilateral de los quintos y la
proporcionalidad entre la anchura de ojos, nariz y boca, se dividen
en 5tos central, medial y lateral, la separación y anchura de los
ojos determinan los mediales y laterales, la nariz y mentón deben
estar centrados en el central, y la anchura de la nariz debe ser
igual o ligeramente superior a este, la distancia interpupilar debe
ser igual a la anchura de la boca. Todos los individuos poseen una
ligera asimetría que debe ser diferenciada de una desviación de
nariz o mentón. Es importante hacer la evaluación en una Rx
cefalométrica y también en tejidos blandos. Se deben evitar
tratamientos que puedan variar los índices en un sentido
equivocado. También se deben evaluar los tercios faciales, los
cuales deben tener medidas similares, en el tercio inferior, se
divide en 1/3 por encima de la boca y 2/3 por debajo
*Análisis de perfil: tiene 3 objetivos:
- Determinar si los maxilares están situados de forma proporcional
en el plano anteroposterior, para esto el paciente debe poner la
cabeza en posición natural con la vista fija a un objeto distante, se
analizan dos líneas: punta de la nariz a labio superior y labio
superior a mentón y deben formar una línea casi recta, un ángulo
>10° quiere decir que el perfil es convexo (maxilar adelantado a la
barbilla, clase II) o cóncavo (clase III)
- Valorar la postura de los labios y prominencia de incisivos: los
incisivos pueden estar excesivamente protruidos (fr, más fácil
manejo) o intruidos (infr), pueden estar en protrusión
dentoalveolar bimaxilar, que se refleja por separación excesiva de
los labios en reposo (lo normal es no más de 4mm), esfuerzo
excesivo para cerrar los labios y proquelia, si no hay esfuerzo para
cerrar los labios la alineación de los incisivos no va a influir en la
posición de los labios. También se debe evaluar los contornos del
tejido submentoniano ya que esto influye en la forma de la
garganta.
- Reevaluar las proporciones faciales verticales y valorar el ángulo
del plano mandibular: se evalúa colocando el mango de un espejo
en el borde inferior de la mandíbula
2) Relación entre la dentición y la cara (miniestética): exposición de
dientes en reposo, al hablar y sonreir, exposición gingival, altura gingival,
corredores bucales. Es muy importante relacionar las líneas medias
dentales con las faciales, la relación vertical entre los tejidos blandos y los
labios en reposo y al sonreír y si hay rotación transversal completa de los
dientes al sonreír o la separación de los labios en reposo.
 - Análisis de la sonrisa: hay dos tipos de sonrisa, la social y la de disfrutar,
la primera es reproducible, la segunda depende de la emoción que se
exprese, la social es en la que se basa el Dx. Se deben cosiderar las
proyecciones pblicua, frontal y de perfil, teniendo en cuenta:
* Cantidad de incisivos y encías expuesta: lo ideal es que el labio superior
quede un poco por debajo del borde gingival pero se aceptan hasta 4mm
de exposición gingival o hasta 4mm de cobertura incisal, se debe recordar
que con la edad disminuye la exposición incisal.
* Dimensiones transversales de la sonrisa con respecto a la arcada
superior: dependiendo del índice facial, una sonrisa amplia es más
atractiva que una estrecha, es decir, la cantidad de corredor bucal que se
muestra al sonreír (distancia entre dientes posterosuperiores y el interior
de las mejillas), esta anchura debe guardar relación con el ancho de la
cara, pero también se debe tener en cuenta no dejar unos corredores
bucales amplios pero tampoco excesivamente estrechos.
* Arco de la sonrisa: contorno de los bordes incisales superiores con la
curvatura del labio inferior, ambos contornos deben coincidir
(consonante). Un arco de sonrisa plano (no consonante) es menos
atractivo y hace aparentar mayor edad. Se debe estar monitoreando para
no aplanarlo con el tratamiento. Es diferente la percepción estética que se
tiene cuando se ve la cara completa en un espejo grande que cuando se ve
en un espejo de cara, por esto es importante pedirle al paciente que
exprese sus inconformidades viéndose en un espejo grande.

3) Relación entre los dientes (microestética): proporciones de altura

y anchura de dientes, su forma y contorno de las encías, conectores y
troneras, triángulos negros y color de los dientes.
- Proporciones de los dientes: es importante observar la relación de las
anchuras de los dientes entre si y la proporción alto/ancho de cada diente.
* Relación entre anchuras y la proporción áurea: la anchura de los dientes
anterosuperiores al sonreír es diferente al ancho M-D real por la curvatura
de la arcada (solo se ve parte del canino). La anchura aparente de un
lateral debe ser del 62% de la del central, la del canino debe ser del 62%
del lateral y la del premolar debe ser del 62% del canino. Esta proporción
del 62% se presenta en otros sitios anatómicos y se conoce como
proporción áurea.

* Relación altura-anchura: La anchura debería ser el 80% de la altura. Se

debe ver más rectangular que cuadrado
* Alturas, forma y contornos gingivales: el incisivo central tiene el nivel
gingival más alto, el del incisivo lateral está 1,5mm coronal y el del canino
está a la misma altura del central. La forma gingival se refiere a la
curvatura de la encia en el margen del diente, la de los laterales debería
ser un medio óvalo o medio círculo y la de los centrales y caninos debe ser
más elíptica, el cenit gingival debe estar distal al eje longitudinal del diente
en centrales y caninos y en los laterales debe coincidir

*Conectores y troneras: el conector o área de contacto interdental incluye

el punto de contacto real y las zonas coronales y apicales a este que
también parecen que se tocan. El conector más grande está entre los
centrales y va disminuyendo y moviéndose apicalmente hasta los dientes
posteriores. Las troneras, idealmente tienen un tamaño mayor que los
conectores y las troneras gingivales están rellenas por las papilas
 ** Troneras (triángulos negros): las papilas cortas dejan una tronera
gingival abierta formando triángulos negros antiestéticos. En los adultos
suelen aparecer debido a la pérdida de tejido gingival por enfermedad
periodontal, pero también pueden ser causados porque los movimientos
ortodónticos desplazan el conector hacia incisal. Por esto en el examen
clínico se deben identificar triángulos negros reales y potenciales y
preparar al paciente para un posible recontorneado dental.
* Tono y color del diente: estos pueden cambiar con la edad, en los
jóvenes los dientes son más claros y brillantes y se van oscureciendo con
la edad relacionado con la formación de dentina secundaria (más oscura)
disminuyendo el tamaño de la pulpa y la traslucidez del esmalte. El tono
de los dientes también cambia de la línea media hacia atrás, siendo los
centrales los más brillantes, los laterales un poco menos y los caninos los
menos, los premolares se parecen a los laterales.
3. Registros diagnósticos: Tienen dos objetivos: documentar las condiciones previas al
tratamiento y complementar la información obtenida en la exploración clínica. Estos
también se clasifican en las mismas tres categorías a evaluar:
a. Salud de los dientes y estructuras orales: se debe comprobar el estado de tejidos
blandos y duros, para esto se utilizan las Rx intraorales bitewing (derecha, central
o izquierda) y oclusales (superior e inferior). Si hay algún problema en una zona
específica se toma una periapical de esa zona. La panorámica es de gran ayuda, su
ventaja sobre una serie periapical es que ofrece una visión más amplia (lesiones
patológicas, supernumerarios, dientes impactados, permite ver los cóndilos) con
una radiación menor. Las tomografías se han popularizado para evaluar las
condiciones de caninos impactados, ya que una imagen 3D permite evaluar mejor
la posición de estos.
b. Alineación dental y oclusión: para evaluar la oclusión se necesitan impresiones
con modelos físicos o escaneadas a un ordenador, y de esta manera
correlacionarlos, no siempre es necesario el articulador.
1) Modelos físicos Vs. Virtuales: lo más importante es una buena
impresión, que copie no solo la posición de las coronas sino la inclinación
de los dientes y los tejidos blandos. Para modelos físicos las impresiones
en alginato son suficientes, para los virtuales se necesita un material más
estable (alginato modificado o polisiloxano). Se deben tomar también
registros de mordida para relacionar los modelos de manera adecuada.
Los modelos deben estar recortados y pulidos de manera simétrica para
 facilitar su análisis. La ventaja de los modelos virtuales es que no se
necesita gastar espacio en su almacenamiento y se pueden utilizar para
fabricar aparatos por ordenador. Se puede obtener un modelo virtual
mediante una impresión láser o escaneando modelos obtenidos a partir
de impresiones.
2) Montaje en articulador: las tres razones para hacerlo son: 1)
registrar y confirmar cualquier discrepancia entre las relaciones oclusales
en el contacto inicial de los dientes, en la oclusión habitual y la completa,
2) registrar las trayectorias de movimientos excéntricos, confirmarlas y
facilitar el estudio de las relaciones dentales durante el movimiento
mandibular, 3) visualizar la orientación del plano oclusal con respecto a la
cara. El montaje en articulador es necesario en pacientes que van a ser
rehabilitados y que no se les pueden cambiar sus relaciones
interoclusales, adultos con síntomas de disfunción de ATM o con
asimetrías marcadas o inclinación del plano oclusal, no se necesitan ni en
niños ni en adolescentes.
3) Articuladores virtuales: se necesitan modelos muy exactos, para
correlacionar los modelos se han investigado 2 métodos: el primero es
utilizar las rugas palatinas como estructura estable (no muy confiable) y el
otro es tomar 3 escaneados: uno del maxilar, uno de la mandíbula y otro
de los modelos de oclusión, pero su exactitud también es cuestionable
(aunque menos) porque no hay un punto de referencia externo para
modelos articulados.
c. Aspecto facial y dental: para esto, es necesario tomar cefálicas laterales en niños
que aún están en crecimiento y tienen problemas graves, para ir controlando y
comparando el crecimiento y respuesta del paciente durante el tratamiento. Es
también necesario una serie fotográfica: frontal, frontal sonriendo, de perfil y se
puede complementar con una oblicua o un video en el que se hagan tomas del
perfil y se pase al plano frontal, se deben tomar también fotografías intraorales da
cada arco, oclusión frontal, derecha e izquierda
 En resumen las ayudas diagnósticas necesarias para la ortodoncia son: modelos
de estudio, panorámica complementada con periapicales, cefálica lateral,
fotografías intra y extraorales y técnicas de imagen 3D para pacientes con dientes
impactados o asimetrías esqueléticas.