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SEMIOLOGIA CLINICA
DE LA CIANOSIS
Mauricio Giraldo Zuluagal
Rodrigo Ramrez Zuluaga
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RESUMEN
Hacer nfasis en la fisiopatologa de la cianosis central y perifrica, para que este signo tan
relevante no pase desapercibido por mdicos, enfermeras y personal de la salud y que aun
el mismo paciente lo puede ignorar.
Palabras clave: Cianosis - Fisiopatolga ; Semiologa.
ABSTRACT
The fullowing aniele pretends to focus in pathophisiologyofcentral and peripheric eyanosis,
we want that this important sign be again used from medical doctors, nurses and all health
personal that even the patient can ignore.
Key words: Cyanosis -Physiopathology ; Semiology.
1 Profesor Asociado de semiologa clnica de la Universidad Pontificia Bolivariana.
2 Internista neumlogoprofesor titular Universidad Pontificia Bolivariana.
Separatas: E-mail magizu@epm.net.co
E-mailjrramirez42@hotmail.com
MEDUPB 23(2): 171- 177 DIC2004 171
SEMIOLOGIA CLINICA DE LA CIANOSIS
INTRODUCCIN
En repetidas ocasiones llegan personas a
cualquier servicio de salud para ser
atendidos por mdicos, enfermeras y el
personal de salud, con un signo aparente y
relevante que es el color azulado alrededor
de sus labios, mucosas, lbulos de las orejas,
pulpejos de los dedos y uas, modificado
a veces por el color de la piel o su grosor.
Es un signo que aunque aparenta ser
elemental y a veces desapercibido, puede
expresar una patologa muy severa, desde
una valvulopata, una falla cardaca
hipertensiva o una la bronquitis crnica de
un gran fumador que a travs de este signo
invita al mdico a hacerle una evaluacin,
porque es la expresin de un proceso de
descompensacin.
DEFINICIN
La cianosis es un signo clnico que
manifiesta la cantidad de hemoglobina
reducida o la presencia de fragmentos de
la hemoglobina mayor de lo normal en los
capilares y cuya expresin es un color
azulado de piel y mucosas. De acuerdo a
su origen se expresan distintos eventos
fisiopatolgicos que es preciso comprender
(1).
CLASIFICACIN
DE LA CIANOSIS
1. Cianosis central: expresa una alteracin
generalizada de varios sistemas; se hace
ms evidente cuando la saturacin de
la sangre arterial ha descendido por
debajo de 85%, sin presencia de
anemia; en pacientes de raza negra a
veces slo se expresa cuando la
saturacin ha bajado a 75% (1). La
definimos como la alteracin que
impide la saturacin de oxgeno a
cualquier nivel del cuerpo e indica la
presencia de sangre desaturada en todo
el torrente sanguneo; de all la
coloracin azulada o negrusca que se
acenta donde hay mayor nmero de
capilares. Generalmente es bilateral y
es ms visible en las mucosas. (Tabla
1) (1,5).
2. Cianosis perifrica: tiene lugar cuando
la saturacin de oxgeno no se produce
por alguna situacin que obstruya o
retarde el retorno venoso, por
vasoconstriccin o por disminucin del
flujo arterial perifrico (frio, "shock");
o por un incremento de la sangre
venosa de la piel como resultado de la
dilatacin de las vnulas o de los
extremos venosos de los capilares
(insuficiencia cardaca) o de una
reduccin en la saturacin de oxgeno
en la sangre de los capilares (1,5). Se
caracteriza por ser localizada, asimtrica
y unilateral (al miembro que tiene
alteracin en su retomo venoso). (Tabla
2).
A veces es difcil determinar la clase de
cianosis y existen casos como el del "shock"
cardiognico en el que se pueden
manifestar ambas si se presenta edema
pulmonar. En general, la cianosis resulta
evidente cuando la concentracin capilar
media de la hemoglobina reducida supera
los 40 gr/litro (4 gr/dl). Varias situaciones
impiden que se produzca una adecuada
saturacin de oxgeno y se relacionan con
su transporte desde el aire inspirado hasta
la mitocondria (respiracin celular).
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!vL'\URlCIO GIRALDO ZL"LUAGA, RODRlGO RAMREZ ZULUAGA
1. Disminucin del gasto
cardaco
2. Exposicin al frio
3. Redistribucin del
flujo sanguneo en las
extremidades
4. Obstruccin arterial
5. Obstruccin venosa
Tabla 2 Causas de
cianosis perifrica
Tabla 1. Causas de cianosis central
1. Disminucin de la presin atmosfrica (grandes alturas)
2. Alteracin de la funcin pulmonar
Hipoventilacin alveolar
Desigualdad en la relacin entre ventilacin
y perfusin pulmonar.
Alteracin en la difusin de oxgeno
Cortocircuitos anatmicos
Cardiopatas congnitas
Fstulas arteriovenosas
Cortocircuitos intrapulmonares
3. Hemoglobina con escasa afinidad por el oxgeno
Alteraciones de la hemoglobina
Metahemoglobinemia hereditaria o adquirida.
Sulfahemoglobinemia (adquirida)
Carboxihemoglobinemia (falsa cianosis)
SIGNIFICADO FISIOLGICO
DE LA CIANOSIS
El clnico debe tener claridad sobre la
estructura del rbol bronquial y su
configuracin, para que se presente el
intercambio gaseoso, sobre las carac-
tersticas fisicoqlmicas del oxgeno y el
C02 para que se efecte un adecuado
intercambio ventilatorio (captacin de
oxgeno y eliminacin de C02), as como
de la estructura de la molcula de
hemoglobina y del glbulo rojo y el
mecanismo de transporte de los gases.
VAs DE CONDUCCIN
1. La trquea y los primeros 8 bronquios
mayores tienen estructura cartilaginosa
completamente cerrada y no tienen
msculos que produzcan la cons-
triccin bronquial; por esta razn, en
esta zona, no hay broncoconstriccin;
sin embargo, si llegan irritantes (humo
de cigarrillo, gases txicos) se produce
hiperplasia e hipersecrecin que
impiden el buen intercambio gaseoso.
2. De la generacin bronquial 8 a la 19,
el cartlago no es cerrado, adoptando
forma de U, rodeado de msculo liso
que permite la regulacin de la entrada
del aire y es all donde sucede la
broncoconstriccin, la cual produce
sibilancias a la auscultacin (asma y
bronquitis crnica) (2).
3. El sistema bronquioalveolar lo
constituyen los bronquolos, los
conductos alveolares y algunas reas
iniciales de los alvolos. En esta rea
de transicin se inicia el proceso de
difusin que comprende las 4 ltimas
generaciones bronquiales.
REA DE DIFUSIN
1. La constimyen los alvolos por cuyas
paredes cursan las redes de capilares,
establecindose una extensin de
aproximadamente 70 m
2
en promedio
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SEMIOLOGlA CLINICA DE LA CIANOSIS
en lli1 adulto. El septurn alveolar (o
pared alveolar) tiene dos zonas
anatmicas y funcionales distintas; la
primera, muy delgada, hacia la
membrana alveolocapilar, la cual no
excede 0.3 a 0.5 micras de espesor;
posee tres capas: el epitelio alveolar, el
endotelio capilar y la membrana basal,
fusionadas entre si; la segunda, la
membrana basal sobre el lado grueso
del tejido de sostn contiene colgeno,
fibras elsticas, proteoglicanos clulas
contrctiles intersticiales (mofibro-
blastos) y clulas inflamatorias, prin-
cipalmente macrfagos.
Este compartimiento no slo provee
el soporte para la red capilar sino que
tambin hace parte del componente
esencial para el intercambio de lquidos
(drenaje), para remover el exceso de
agua y/o protenas del espacio
intersticial hacia los capilares linfticos.
Cuando se acumula agua excesiva y
protenas en el septo alveolar, se hace
preferencialmente sobre el lado grueso.
A travs del endotelio, las sustancias
solubles en agua pueden ser traspor-
tadas por picnocitosis, pero tambin
por poros que miden de 12 a 14
nanomicras de dimetro o de 40 a 44
nanomicras en una proporcin de
200:1, por donde pasan el agua y las
protenas. Cuando la presin
hidrosttica excede el valor crtico de
agua se aumenta el paso a travs del
endotelio producindose la hemorragia
intraalveolar. (2)
Figura 1. Barrera aire-
sangre. En la figura izquierda
un capilar (A) y a la derecha
un espacio alveolar. (B). A la
izquierda en el capilar un tipo
I de epitelio celular alveolar
(EP) cubierto por una clara
capa osmoflica extracelular
(SL) visto en microscopio
electrnico. A la derecha la
porcin gruesa de los
capilares (C) y clulas
epiteliales (EP)1 , separadas
por fibras de colgeno con
un gran contenido de clulas
intersticiales y aparatos de
Golgi (G) y numerosas
ramas de microfibrillas.
(Flechas)
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GIRALDO ZULUAGA,RODRIGO RAMREZ ZULUAGA
2. Los vasos sanguneos arteriales son
peribronquiales y los venosos son in-
tersticiales, por esta razn, al awnentar
la presin hidrosttica capilar hay
transudado arterial, se edematiza e
impide la difusin e intercambio de
C0
2
y02'
3. Los capilares sanguneos de la unidad
alveolocapilar del pulmn tienen 10
micras de dimetro y el dimetro del
glbulo rojo es de 8.4 micras logrando
pasar por el capilar en fila india,
produciendo mayor rea de difusin a
travs de la membrana para completar
el intercambio gaseoso(3).
4. Los glbulos rojos tienen forma
bicncava, la estructura geomtrica
ms adecuada para obtener el mximo
de superficie, siempre y cuando haya
integridad en la membrana del glbulo
rojo yen su morfologa para que pasen
los gases a travs de ella (3).
5. Las cadenas alfa y beta de la
hemoglobina y sus aminocidos deben
estar estructural y qumicamente
equilibrados.
6. El nmero de glbulos rojos en total
(hematocrito), no debe exceder el
equilibrio del transporte; su exceso
awnenta la viscosidad de la sangre
impidiendo una buena oxigenacin.
7. El gasto cardaco es fundamental para
que se logre una buena perfusin de
los tejidos y se logre un adecuado
intercambio gaseoso.
8. El C02 tiene una mayor difusibilidad
atravs de la membrana siendo 20 veces
mas rpido que el oxgeno, lo cual lo
lleva al alveolo donde se acwnula y se
va expirando de acuerdo con el patrn
de la respiracin.
9. El alveolo debe tener suficiente
oxgeno para provocar o forzar un
intercambio eficiente con el C02.
SIGNIFICADO CLNICO
DE LA CIANOSIS
Cianosis central
La integridad de los procesos anteriores
asegura una excelente hematosis. Sin
embargo, la alteracin en los diferentes
pasos puede dar lugar a cianosis.
El defecto podr ser de conduccin,
perfusin o de difusin.
1. Conduccin, transporte: la disminu-
cin del oxgeno atmosfrico, como
sucede en las grandes alturas o en sitios
cerrados o cercano a reas de com-
bustin' genera una disminucin en la
cantidad de oxigeno disponible aunque
el sistema cardiopulmonar este intacto.
2. Obstruccin de vas areas: como
ocurre en el edema orofarngeo (cuer-
pos extraos, edema, mmoraciones). Es
tambin un defecto de conduccin la
falta de permeabilidad en la va area y
la escasa fuerza para ingresar el oxgeno,
lo cual desencadena insuficiencia
respiratoria. Esta se determina
mediante la medicin del volwnen
espiratorio forzado en el primer
segundo VEFl.
La bronquitis crnica es un ejemplo
relevante de los defectos de conduccin
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SE...\1IOLOGIACLINICADE LACIANOSIS
yel ms comn, por hipersecrecin de
moco, edema y broncoconstriccin, lo
cual hace que el oxgeno no ingrese
(hipoxemia) yel C02 no se alcance a
eliminar (hipercapnia) (4).
Esta es la razn por la cual la bronquitis
crnica lentamente va evolucionando
hacia la cianosis y mientras ms alto sea
el hbito de fumar mayor deterioro de
las vas de conduccin, bronquitis o
ruptura de septos (enfisema). Este
proceso es similar al que presenta el
asmtico, pero en ste el proceso es
reversible.
En el asmtico, el broncoespasmo
(obstruccin) se manifiesta por
sibilancias. Al igual que en entidades
similares que alteran la va de
conduccin, como las bronquiectasias
y cuerpos extraos.
3. Los defectos a nivel del alveolo (evento
relativamente comn como sucede en
las neumonas); el alveolo se llena de
material inflamatorio alterando la
difusin de oxgeno y la salida del C02.
4. La destruccin de la superficie de
difusin, de los alvolos (como sucede
en el enfisema), con ruptura de las
paredes y sostenes alveolares o dao de
la membrana basal.
Por fenmenos inmunolgicos (artri-
tis' lupus, etc.) puede presentarse dao
estructural del alveolo, desde la ruptura
hasta la fibrosis pulmonar, alterando la
superficie de difusin o produciendo
engrosamiento de las membranas, lo
cual, segn la ley de difusin de Fick,
habr menor difusin de gases (a
mayor grosor menor difusin) .
5. La disminucin del torrente sanguneo
(hemorragia) o el exceso globular
(poliglobulia) tambin producen
trastornos de transpone y difusin.
6. La conformacin anormal de la
hemoglobina como sucede en las
talasemias o las hemoglobinas con poca
afinidad por el oxgeno provoca
hipoxemia.
Cianosis perifrica
En las cianosis perifricas, las situaciones
siguientes permitirn comprender la
fisiopatologa y el significado clnico:
1. Es frecuente la acrocianosis por
vasoconstriccin desencadenada por el
fro, lo cual puede ser tambin
meramente fisiolgico.
2. Cuando hay compromiso arterial
obstructivo, como sucede en el
embolismo pulmonar o en la
constriccin aneriolar (como en los
espasmos in ducidos por enfriamientos
'fenmeno de Raynaud"), se presentar
cianosis marcada.
3. En la obstruccin venosa de cualquier
tipo la interferencia al flujo venoso
genera dilatacin de los pIejos venosos
y cianosis (1).
CONCLUSIN
Es fundamental diferenciar las manifes-
taciones de las dos clases de cianosis (central
y perifrica). La cianosis es un signo que
puede no ser percibido y constituirse en la
primera manifestacin de una descom-
pensacin sistmica. _
176 MED UPB 23(2): 171-177 DIC2004
MAURICIO GIRALDO ZULUAGA,RODRIGO Ri\.. \'1REZ ZULUAGA
REFERENCIAS
1 Braunwald E. Hipoxia y Cianosis. En:
Braunwald E, Fauci A, Kasper D, Hauser S,
Longo D, Jameson J.L editores. Principios de
Medicina Intema.15ed. Mxico: McGraw-Hill;
2002. p.256-258.
2 Fraser RS, Muller NL, Colman N, Par PD.
Diagnosis of Disease of the Chest. 4 ed Phila-
delphia: WB Saunders; 1999. P3-70, 1946-2017.
3 Sarasti Concepto funcin y origen del eritrn.
En: Cuellar F, Restrepo A, Falabella F.
Hematologia. 5 ed. Medellin: CIB; 1998. P 1-
14.
4 Maldonado D, Varn H. Enfermedades
respiratorias de origen ocupacional. Bogot:
Ascofame, Instituto de seguros sociales; 1991.
p 14-15.
5 Merino J, Pascual R. Semiologa y etiologa de
las enfermedades del aparato respiratorio. En:
Garcia-Conde J, Merino S.J, Gonzlez M.J.
Patologa general: Semiologa clnica y
fisiopatologa. 2 ed. Madrid: McGraw Hill;
2003. P 283-284.
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