INTEGRANTES:

JEANNETTE BORRERO R.

HOLGER PAYARES ESTRADA

CASO CLINICO

Paciente de 24 años de edad, es llevado por una mujer de 35 años a la clínica por posible dolor en
zona posteroinferior izquierda, añadiendo que ya había presentado estos cuadros de dolor, la
señora desconoce si ha consumido medicamentos o si ha visitado al médico u odontólogo;
actualmente el dolor persiste; al examen físico se observa signos de fatiga, decaimiento e
inapetencia, con aumento de la temperatura corporal de 38*C, además se percibió alteraciones en
el estado mental, con alteración en la fonación; al examen intraoral se evidencio en la mucosa
retromolar una coloración rojiza con un aumento de tamaño, a la palpación el dolor se
intensificaba, acompañada de salida de material sanguinolento y purulento; presentaba ausencia
del OD#38; radiográficamente se observo OD#38 mesioangulado con impactacion a nivel del limite
amelocementario del OD#37, con raíces dilaceradas, además se percibe zona radiolucida al
rededor de la corona, sin compromiso periapical o de otras estructuras. Se llego al Diagnostico de
Pericoronitis del OD# 38, por lo cual se decidió a realizar exodoncia del diente afectado, con
levantamiento de colgajo y odontoseccion, al realizar el consentimiento informado, la señora que
acompañaba al paciente no era familiar, por lo cual se suspendió el procedimiento a realizar y se
contacto a la madre, la cual se encontraba en todas sus capacidades psíquicas aptas para firmar y
autorizar el procedimiento; una vez dada la socialización del tratamiento, las alternativas y los
posibles riesgos del tratamiento, con su respectiva firma y huella. Se realizo el tratamiento
predispuesto, con medicación postquirúrgica con analgésicos y antibióticos, se explico a la madre
instrucciones de higiene oral para su hijo y realizo control a los 8 días.
La historia clínica odontológica, herramienta fundamental para el diagnostico

La historia clínica es una herramienta de uso cotidiano de las ciencias médicas, nos
proporciona la suficiente información del paciente, para lograr un correcto tratamiento es
fundamental completar una buena historia clínica. Moya, Roldán y Sánchez (1994) la
definen como “un documento fundamental en el que se recoge la descripción ordenada,
completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene de la relación directa y
técnica con los pacientes”. Nos ayuda a observar los signos y síntomas de un paciente para
elaborar un diagnóstico. También enseña a inspeccionar, reconocer y clasificar los
síntomas relevantes de los irrelevantes antes de formular un juicio clínico o un diagnóstico
con exactitud. Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia.
De ahí radica su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el
odontólogo, no pudiéndose delegar en otra persona la realización de la historia clínica.
La atención estomatológica y/u odontológica es parte integral de la asistencia médica;
esto puede advertirse en particular cuando la persona que acude en busca de atención
dental tiene, además, alguna enfermedad o incapacidad de índole general.

Se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones patológicas (síntomas y

signos) o datos, de cómo buscarlos (semiotecnia), cómo reunirlos en síndromes y cómo
interpretarlos. El método de trabajo o procedimientos desarrollados para la obtención de
los datos, fundamentalmente el interrogatorio y el examen físico del paciente, se conoce
como método clínico.

La historia clínica entre sus objetivos principales tiene: Ser asistencial para poder realizar
un correcto diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Es el objetivo primordial. Ser
investigador como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella. Realizar estudios e
investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas. Ser
sanitaria/epidemiológica, en donde los datos recogidos puedan contribuir a adoptar
decisiones político-sanitarias. Ser administrativa; del análisis de sus datos también se
pueden obtener datos económicos-administrativos. Es elemento fundamental para el
control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
Servir de evaluación de la calidad asistencial; la historia clínica es considerada por las
normas odontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del
derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que se trata de un fiel reflejo de la
relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada
al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial
prestada. Deber ser elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica
profesional; tiene un extraordinario valor jurídico, constituyendo un documento médico-
legal fundamental y de primer orden, testimonio documental de ratificación/veracidad de
declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional. Además, de ser un instrumento
de dictamen pericial; elemento clave en la elaboración de informes médico-legales sobre
responsabilidad médica profesional.
Entre las características más importantes de la historia clínica odontológica se encuentran:
Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica,
son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. 
Es el documento más privado que existe una persona. Integridad: Debe constar la
identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que
intervienen a lo largo del proceso asistencial. Disponibilidad: Aunque debe preservarse la
confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un
documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y
disponibilidad. Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la
importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la
gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la
Ley General de Sanidad. Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente ilegible
perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por
los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos
contenidos en la historia clínica. Descriptiva: Describir la patología dental del paciente del
tratamiento, con la mayor precisión posible. Cronológica: Se confecciona desde el
momento en que el paciente realiza su primera consulta y continúa su evaluación a lo
largo del tratamiento dental. Claridad: Los datos que aparecen en la historia clínica deben
expresarse de manera inequívoca, que no pueda dar lugar a dudas o diversidad de
interpretaciones. Descriptiva: Describir la patología dental del paciente del tratamiento,
con la mayor precisión posible. Cronológica: Se confecciona desde el momento en que el
paciente realiza su primera consulta y continúa su evaluación a lo largo del tratamiento
dental.

La sistematización de las historias clínicas debe garantizar la posibilidad de inspección

tanto administrativa (de las unidades u órganos de auditoría interna, de las autoridades de
salud distrital y/ o nacional, Procuraduría General de la Nación) como judicial
(inspecciones en procesos penales, civiles, administrativos), no solo del contenido de cada
expediente sino de los registros e informes del mismo.

Entre los objetivos de la propedéutica clínica está la sistematización del interrogatorio o

conversación con el paciente; y de la exploración física del paciente para recabar los datos
necesarios para el diagnóstico. El examen clínico comienza con una exploración inicial, la
cual debe tener una estructura simple y requerir unos pocos medios de diagnóstico. El
examen clínico del paciente debe comenzar desde el momento que el paciente entra en el
consultorio, debemos analizar su actitud, la conversación que mantiene con el clínico nos
puede dar una idea si nos encontramos ante un paciente amable, agresivo o retraído; lo
que nos puede poner sobre aviso a la hora de modificar alguna conducta, individualizando
el trato al paciente. En la conversación con el paciente además de guiarle en la explicación
de sus síntomas, se le debe dejar que explique sus expectativas y principales deseos que
son los que le motivan su vida para realizar un correcto diagnóstico y plan de tratamiento.