Historia pediatrica.

Nombre y apellidos: XXXX XXXXXX Edad: XX años. FN: XX/XX/XXXX.

Lugar de procedencia : XXXXX Sexo:XXXXXX

Acompañante: XXXXXXXX.

Motivo del consulta: XXXXXXX ( siempre lo que refiere el paciente).

Historia de enfermedad actual: se trata de XXXXXXX ( según la clasificacion por

edad etaria) de sexo femenino o masculino de edad cronologica de XX años natural de
XXXXXX procedente de XXXXXXX cuya madre refiere inicio de la enfermedad actual
el dia XXXXXX a las XXX(hora) aproximadamente caracterizada por presentar : ( se
describe los sintomas de la enfermedad).motivo por el cual acude a este centro donde
es evaluada por equipo de guardia donde se decide su ingreso.

I parte:

Antecedentes perinatales y obstetricos:

Producto de madre de XX años de edad, XX gesta, XX paras, XX cesarias XX abortos,

planificado o no, bien o mal controlado,si es controlado o no. con XX controles en
centros publicos o privados complicado o no, ( si es complicado indicar en que
trimestre, que afeccion y si fue tratado o no y especificar con que se trato).obtenidas a
las XX semanas de gestacion por FuM o ECO.por parto via vaginal o cesaria. ( si es
cesaria exponer causa de la misma).

Antecedentes del periodo neonatal: Lloro o no respiro o no, expontaneamente o o

artificial, amerito o no hospitalizacion en servicios de neonatologia por sepsis, ictericia
u otra patologia. SDR( sindrome del distres respiratorio) evolucion, sastifactoriamente.
PNA:XX kg TAN:XX cm.

Antecedentes personales: niega o refiere hospitalizaciones anteriores. ( de ser si,

exponer las causas), alergia a medicamentos, intervenciones quirurgicas, o traumas,
( de ser positivo exponer el porque.

Antecedentes familiares: madre viva o no de XX años de edad, aparentemente sana

si es sana, si sufre de una enfermedad decir cual. Padre vivo o no de XX años de edad
aparentemente sano de no sufrir de nada o si sufre de algo exponer que. Hermanos
XX y si sufren o no de alguna enfermedad.

Habitos psicologicos: Madre refiere que duerme toda la noche o si no duerme,

interrumpido o no, cuantas veces se alimenta en la noche y a cada cuanto tiempo.si
tiene siesta o no en el dia a cada cuanto tiempo.

Alimentacion: lactancia materna exclusiva, o artificial o micta. ( de ser artificial

precisar el porque? Nombre de la formula, dosis de preparacion y a cada cuanto
tiempo le da ). Inicio de hablastacion a los XX meses de edad, ( especificar con que, y
como, es decir si es crema o sopas).

Desarrollo psicomotor: madre refiere que se sonrio a los XX meses sotuvo la cabeza
a los XX meses, sostuvo objetos a los XX meses, giro sobre el abdomen a los XX
meses, se sento con ayuda a los XX mese, precion palmo-plantar a los XX meses,
pinzas digitales a los XX meses, se sento solo a los XX meses, gateo a los XX meses,
de pie con ayuda a los XX meses, camina con ayuda a los XX meses. A los XX meses
controlo sus esfinteres primeros dientes a los XX meses, primeras palabras a los xx
meses cursa actualmente el XX grado con buen rendimiento academico.
Inmunizaciones: madre refiere esquema de vacunación acorde a edad (aporta o no
carnet)

Antecedentes epidemiologicos: tipo de vivienda(casa, departamento,rancho,quinta o

mancion) propia o alquilada?tipo de techo: (zinc, asbestro, de platabanda, de acerolip,
otros) tipo de paredesbloque .de bahareque, zinc, madera otros) tipo de piso:
( cemento, tierra, madera, ceramica , otros) descripcion del hogar: buena ventilacion o
no? Buena iluminacion artificial o natural o ninguna? Nª de habitaciones XX; Nª de
salas ,Nª de cocinas, Nª de baños, adentro o fuera del hogar? Animales fuera o dentro
de la casa. (especificar caules y numero de los mismos). Recoleccion de desechos
solidos por camiones de aseo urbano o se quema? El servicio de agua potable es por
camiones, tuberia , pozos, nacimientos de agua ente otras, el servicio de aguas
servidas es por pozo septico, retretes, o al aire libre. Ingreso mensual de la familia XX
bs. Ocupacion de la madre XXXXXXXX ocupacion del padre XXXXXXX .

Examen funcional

Cabeza:
Cefalea, vartigo, traumas, intervanciones quirurgicas.
Ojos:
Usa lentes, agudeza visual, secreciones lagrimales, dolor, color.
Nariz:
Secreciones nazales, dolor, olores fatidos, molestia.
Oidos:
Escucha bien, secreciones por el oido, dolor, sumbidos.
Boca:
Alitosis, salibeo, resequedad, lesiones.
Cuello:
Dolor, dificultad para movilizarlo, adenopatias.
RESPIRATORIO
Disnea, tos, expectoración,hemoptisis, vómica, cianosis,dolor, etc.
CARDIOVASCULAR
Dolor, disnea, vértigo,palpitaciones, edema, cefalea,tos,
astenia,acroparestesias,lipotimias, epistaxis, etc.
DIGESTIVO
Disfagia, pirosis, acidez,dolor (características),cólicos, náuseas,vómitos,hematemesis,
melena,enterorragia intolerancia alimenticia, aerogastria (eructos), aerocolia
(flatus),diarreas (características),tenesmo rectal, constipación,ictericia, hemorroides,
etc. Habitos evacuatorios, presentes de XX nro. De color… con moco o no, sangre.

GENITOURINARIO
Dolor, hematuria, uretorragia,nicturia, disuria, polaquiuria,retención, incontinencia,
hemospermia, tumor, fístulas,cálculos, orina turbia,exudación uretral,
frigidez,impotencia, erotismo, etc. Habitos miccionarios presente de nro XX. Color,
olor, cuantificado por cambio de pañal
GINECOLÓGICO
Última menstruación,fórmula menstrual, menarquía,menopausia, leucorrea,
abortos, partos, menalgia,metromenorragia, amenorrea,tumor, dolor
(características),frigidez, etc.

HEMOLINFOPOYÉTICO
Adenopatías, bazo,púrpura, fragilidad capilar,equimosis, petequias, etc.
NERVIOSO
Cefalea, vómitos, traumascraneales, convulsiones(comienzo y forma);alteraciones de
la personalidad,sensoriales, motoras, de los
sentidos (gusto, olfato,audición, vista y tacto), etc.
ENDOCRINO
Relativo a: hipófisis,
tiroides, paratiroides,
páncreas, suprarrenales,
ovarios o testículos, etc.
OTROS DATOS
Astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre, sangramientos, sistema
osteoarticular, etc.

II parte.

Examen fisico:

General: paciente que luce en regulares condiciones generales o no, hidratado o no,
afebril o no. Peso : XX kg talla:XX cm temperatura:XX ªC.

Piel. Color XXXX hidratada o no, lisa o no, turgente o no, sin lesiones ni cicatrices.

Craneo: formas del craneo( normocefalo, turencefalo, craneotabes). Fontanela anterior

cerada o abierta, normotensa, abombadas o distendida. Medidas fontanela porterior
cerrada o abierta. Cuerro cabelludo blanco, pelo de buena implancion o no, de buena
distribucion o no, liso colo (negro, rubio, castaño, signo de la bandera).

Cara: Ojos: simetricos aliniados, conjuntivas sonrrosadas, esclera blanca, pupilas

isocorias, normoreactivas a la luz. Sin secreciones sin alteraciones.

Nariz: fosas nasales permiables, tabique nasal centrado, sin perforaciones ni

obstrucciones, mucosas humedas Sin alteraciones.

Oidos. Pabellon auricular normoimplantados, en forma de C.conducto auditivo externo

permiable o no, no secreciones o con secreciones prueba del trago negativa o
positiva, no adenopatias.

Boca. Labios cerrados, acorazonados, hidratados sin lesiones. Simetricos.Mucosas:

humedas y sonrrosadas, sin lesiones ni petequias. Dientes: formula dentaria 0/0, (se
coloca el numero de dientes de arriba en el nuerador y los de abajo en el
demoninador.) con caries o sin caries, tratadas o no? Exodoncia parcial o total?.
Lengua centrada, movil, hidratada o no, con o sin lesiones.Paladar blando y duro sin
alteraciones.

Cuello:simetrico, corto largo ancho? Movimientos activos y pasivos y de

contraresistencia presentes sin lesiones, traquia centrada o no, glandula del tiroide no
visible ni palpable, negativa a las maniobras de exploracion, cadena ganglionar no
visible ni palpable no adeno patias pulso carotidio presente y normal.

Torax: simetrico en ambos hemitoras, normoexpancible o no, de predominio. (de

acuerdo al sexo) tiraje costal, sud costal supra clavicular, o generalizado. Sin lesiones
ni adenopatias.FR:XX X’
Aparato respiratorio: ruidos respiratorios audibles o disminuidos mormullo vesicular
disminuidos aumentados o normales, sin agregados o agragados tipos crepitante
sibilantes o roncos, en ambos hemitoras o bilateral izquierda o derecha.

Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos ritmicos o no ritmicos , sin soplos o con

soplos, sincronizados con el pulso o no sincronizados, llenado capilar > 3 o <2 por
segundo.

Abdomen:plano o globoso, sin lesiones, no se evidencian hernias, muñon umbilical

cicatrizado o no. Ruidos hidroaereos presentes y normales.no doloroso a la palpacion
superficial ni profunda, no timpanizado o no, no viceromegalia.

Urinario: no explorado.

Genitales: testiculos desendidos en bolsas escrotales,prepucio retractil o no. Recubre

el glande? Labios mayores cubre labios menores, sin lesiones.

Recto: ano permiable.

Extremidades: simetricas sin edemas, moviles sin deformaciones.

Neurologico:vigil, atento, alerta, normotonico, normoreflexico, reflejo primitivos

presentes.

Diagnosticos:1-( nutricional), según la ganancia de peso o las tablas de desarrollo y

crecimiento.

2- ( nosologico) se realisa según la patologia presente y asociadas a ella.

Comentario: paciente con diagnosticos antes descritos que se decide ingresar para
seguimiento y cumplimiento de antibioticoterapia.( depende el caso).