ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA

ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRAFICO, CONDICIONES DE SALUD

Y DE TRABAJO

El programa tiene como finalidad promover Hábitos de Vida y Trabajo

Saludables.

Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud.

No deje espacios en blanco.

I. DATOS GENERALES

FECHA: 12 de febrero NOMBRE: Sergio Andres Lopez Gil

del 2021
CEDULA: 1027889281 FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL: Unión 11 de enero de 1996 – Bolívar (Antioquia)
Libre
NOMBRE DE LA EMPRESA: ECOPLAGAS DEL SUR
CIUDAD: Pasto
GENERO: (Marque con un x) MASCULINO: x FEMENINO:
EDAD (años) 25 ESTATURA (metros): 1.62 PESO (kilos): 75
IMC:
ESTRATO: 2
NIVEL EDUCATIVO: Secundaria
PERSONAS A CARGO: 2 ESPOSA(O): 1 HIJOS: 1
OFICIO ACTUAL: Manejo integrado de plagas
TIEMPO EN EL OFICIO ACTUAL: AÑOS: 2 MESES:
ACTIVIDAD QUE REALIZA: Operario ECOPLAGAS DEL SUR
DEPENDENCIA: (Marque con un x) OPERATIVA: x ADMINISTRATIVA:
SEDE O SUCURSAL:
TIPO DE CONTRATACION: Contrato Indefinido

Marque con equis (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en

blanco

I. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SÍ N

SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES? O
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1. Enfermedades del corazón? X

2. Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis? X
3. Diabetes (azúcar alta en la sangre)? X
4. Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia? X
5. Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, X
lupus, reumatismo, osteoporosis?
6. Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco, X
compresión de raíces nerviosas, ciática, escoliosis o fractura?
7. Enfermedades digestivas? X
8. Enfermedades de la piel? X
9. Alergias en piel o vías respiratorias? X
10. Trastornos de audición? X
11. Alteraciones visuales? X
12. Hipertensión arterial o tensión alta? X
13. Colesterol o Triglicéridos elevados? X

II. ¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS SÍ N

ULTIMOS 6 MESES? O
14. Dolor en el pecho o palpitaciones X
15. Ahogo o asfixia al caminar X
16. Tos persistente por mas de 1 mes X
17. Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio X

III ¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O SI N

COSTUMBRES? O
18. Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia) X
19. Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (no X
importa la cantidad)
20. Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, X
fútbol, tenis, squash, ping – pong, beisbol, otros mínimo 2 veces al
mes?
21. Realiza actividad física o deporte menos de 3 veces por semana? X

IV. ¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 SI N

MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN O
MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)?
22. Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como X
desgarros, tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?
23. Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u X
otros)
24. Fracturas X
V. ¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS
SIGUIENTES ENFERMEDADES? SI N
O
25. Amputaciones en los brazos o piernas? X
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26. Acortamiento de una pierna? X

27. Hernias (inguinal, abdominal)? X
28. Várices en las piernas X
VI. ¿HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS,
BRAZOS, PIES O PIERNAS? SI N
O
29. Adormecimiento u hormigueo? X
30. Disminución de la fuerza? X
31. Dolor o inflamación? X

VII. DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI N

O
32. Dolor en el cuello X
33. Dolor en los hombros X
34. Dolor en los codos, muñecas o manos X
35. Dolor en la espalda X
36. Dolor en la cintura X
37. Dolor en las rodillas, tobillos o pies X
38.El dolor aumenta con la actividad X
39. El dolor aumenta con el reposo X
40. El dolor es permanente X

VIII. ¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SI N

MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS? O
41. Dificultades para dormirse (insomnio)? X
42. Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas? X
43. Cansancio, aburrimiento o desgano? X
44. Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos? X
45. Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir? X
46. Siente que no puede manejar los problemas de su vida? X
47. Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos X
intestinales, baja moral, descontento con el trabajo?
48. Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes? X
49. Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo? X
50. Tiene problemas con sus familiares? X

IX. HA TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO? SI______ NO __x___

CUAL?
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OBSERVACIONES:
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FIRMA DEL EVALUADOR: