FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA

SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

AREA: CIRUGIA ESTOMATOLOGICA I

TEMA: CASO CLINICO

DOCENTE: CD. MARCO ANTONIO FERRO CARRASCO

INTEGRANTES:

 JORDAN HUAHUACHAMPI, ALEXHANTHER

 TROCONES COSIO, JOICE YADIRA
 OCHOA AGUILAR, TRACY
 LAURA TAIRO, STEFANY DELIA
 LIZARAZO AUCCAHUALLPA, JEFFRY TERRY

1
 HISTORIA CLINICA

H.C. Nº: 001

FECHA: 23/04/2017
I. ANAMNESIS
1.1 FILIACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES: MARCAVILLACA BACA JUAN FRACISCO
EDAD: 22 SEXO: M RAZA: MESTIZO COLOR DE PIEL: TRIGEÑO
F. NAC: 03/12/1994 LUGAR DE NACIMIENTO: CUSCO IDIOMA: ESPAÑOL
NACIONALIDAD: PERUANO PROCEDENCIA: CUSCO ESTADO CIVIL: SOLTERO
PROFESIÓN U OCUPACIÓN: ESTUDIANTE RELIGIÓN: CATOLICO
DONDE TRABAJA: NO REFIERE
LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL: CUSCO
DIRECCIÓN: AV. REGIONAL CÉL. 931714106
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE: 944259486 (HERMANO)
1.2 ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA (SÍNTOMA PRINCIPAL): PACIENTE REFIERE DOLOR EN
EL DIENTE, TAMBIÉN SENSIBILIDAD AL FRIO Y INFRECUENTES
ABULTAMIENTOS EN LA MUCOSA AL MASTICAR
TIEMPO DE LA ENFERMEDAD: APROX. 5-6 MESES
INICIO: INSIDIOSO
CURSO DE LA ENFERMEDAD: PROGRESIVO LENTO
SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:
- DOLOR
- SENSIBILIDAD AL FRIO
- ABULTAMIENTO
- HALITOSIS
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
PACIENTE DE 22 AÑOS DE SEXO MASCULINO, TRIGUEÑO NACIDO EN LA CIUDAD DE CUSCO
EN DONDE VIVE ACTUALMENTE, REFIERE UN DOLOR IRRADIADO POR LA CAVIDAD ORAL
CON SENSIBILIDAD AL FRIO EN LA PIEZA DENTAL CON ABULTAMIENTOS FRECUENTES, DE
INICIO INSIDIOSO Y EVOLUCIÓN PROGRESIVA LENTA, EN SUS SÍNTOMAS PRESENTADOS
TENEMOS FRECUENTES ABULTAMIENTOS A NIVEL DE LAS ENCÍAS Y APARENTE GINGIVITIS,
RARA VEZ MAL ALIENTO

2
FUNCIONES BIOLÓGICAS
APETITO: CONSERVADO
SED: CONSERVADO
SUEÑO: CONSERVADO
DIURESIS: CONSERVADO
SUDORACION: CONSERVADO
DEPOSICIONES: CONSERVADO

1.3 ANTECEDENTES PERSONALES

GENERALES:

INMUNIZACIONES: NO REFIERE
HÁBITOS: NO REFIERE
VIVIENDA: DE MATERIAL NOBLE, PROPIA DE SUS PADRES
ALIMENTACIÓN: MAYOR PREFERENCIA VEGETATIVA
HIGIENE: BUENA
CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA: MEDIA

FISIOLÓGICOS:

DATOS PRENATALES: NO
DATOS SOBRE EL NACIMIENTO: EUTÓCICO A TERMINO
LACTANCIA: LECHE MATERNA
DENTICIÓN: NO REFIERE
DESARROLLO PSICOMOTRIZ: ESTABLE
OTROS: NO REFIERE

3
PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES ANTERIORES: ASMA DE NIÑO, PERIODO CORTO DE ANEMIA

SI NO "SI" ESPECIFIQUE
¿HA RECIBIDO TRATAMIENTO CON ALGÚN
ESPECIALISTA ÚLTIMAMENTE? X
¿TOMO O ESTÁ TOMANDO ALGÚN FÁRMACO? X
¿HAY ALGÚN FÁRMACO QUE USTED NO PUEDE
TOMAR? X
PROBLEMAS
¿HA ESTADO HOSPITALIZADO ALGUNA VEZ? X RESPIRATORIOS
¿HA SIDO INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE ALGUNA OPERACIÓN DEL
VEZ? X TABIQUE
¿TUVO O TIENE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
ENFERMEDADES?
FIEBRE REUMÁTICA X
REUMATISMO X
DIABETES X
TUBERCULOSIS X
ENFERMEDADES VENÉREAS X
ENFERMEDADES DEL CORAZÓN X
ASMA X
EPILEPSIA X
HEPATITIS X
INSUFICIENCIA RENAL X
DISCRASIA SANGUÍNEA X
HIPERTENSIÓN ARTERIAL X
HIPOTENSIÓN ARTERIAL X
VIH-SIDA X
ANEMIA X NIÑEZ
¿HA SIDO TRATADO UD. CON QUIMIOTERAPIA-
RADIOTERAPIA? X
¿HA SUFRIDO ALGUNA VEZ DE SHOCK ANAFILÁCTICO? X
¿HA SIDO TRATADO ALGUNA VEZ DE UN TUMOR? X
¿HA SIDO TRATADO ALGUNA VEZ DE INFECCIONES
GRAVES? X
¿REACCIONES ALÉRGICAS? ¿A QUE? X
¿LE SANGRAN LAS HERIDAS DURANTE MUCHO
TIEMPO? X
¿TIENE FAMILIARES DIABÉTICOS? X
¿TUVO FIEBRE POR SEMANAS SIN CAUSA
JUSTIFICADA? X
¿HA AUMENTADO O PERDIDO PESO RÁPIDAMENTE
AHORA ÚLTIMO? X
4
¿SUFRE DE ADORMECIMIENTO DE ALGUNA PARTE DE LOS PIES, POR
SU CUERPO? X POSTURA
¿SE HA DESMAYADO UD. MÁS DE DOS VECES EN SU
VIDA? X
¿CUÁNDO SUFRE CORTES O HERIDAS TARDAN ESTAS
EN CURAR? X
¿HA RECIBIDO TRANSFUSIONES EN LOS ÚLTIMOS
AÑOS? X
¿FUMA UD.? X
¿SE SIENTE MAL UD. CONSTANTEMENTE POR MALA
SALUD? X
¿SUFRE UD. CONSTANTEMENTE DEL ESTOMAGO? X
VARICELA EN LA
¿HA SUFRIDO ALGUNA ENFERMEDAD ERUPTIVA? X NIÑEZ

FAMILIARES:

ENFERMEDADES HEREDITARIAS: NO REFIERE

PADRES: SANOS VIVOS
HERMANOS: SANOS VIVOS
ESPOSO(A): NO REFIERE
HIJOS(AS): NO REFIERE
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS:
ÚLTIMA VEZ QUE VISITÓ AL DENTISTA: APROXIMADAMENTE HACE 6 MESES

SI NO “SI” ESPECIFIQUE
¿HA SUFRIDO HEMORRAGIAS EN ATENCIONES X
ANTERIORES – CIRUGÍAS?
5
¿HA TENIDO A MENUDO DOLORES INTENSOS DE X POR LA
MUELAS O DIENTES? PRESENCIA DE
CARIES
¿HA TENIDO DOLORES INTENSOS DE CARA Y X CUANDO UN
CABEZA? DIENTE DUELE
¿SANGRAN SUS ENCÍAS ESPONTÁNEAMENTE O X IRREGULARMENTE
CUANDO USA CEPILLO DENTAL?
¿HA TENIDO ALGUNA VEZ ULCERAS EN LA BOCA? X AFTAS
¿HA TENIDO UD. EXPERIENCIA DESAGRADABLE CON X
EL DENTISTA DURANTE SU NIÑEZ?
¿SUFRE DE NARIZ TAPADA CONTINUAMENTE? X
¿TUBO MANCHAS BLANCAS EN LA BOCA? X
¿HA SUFRIDO UD. ALGÚN TRAUMATISMO OROFACIAL X
U OTROS?

II. EXAMEN CLINICO (FÍSICO)

2.1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

 IMPRESIÓN GENERAL: AREG
 ESTADO NUTRICIONAL: AREN
 ESTADO DE HIDRATACIÓN: AREH
 ESTADO EMOCIONAL : AREE
 LOCALIZADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA (LOTEP): SI
 PESO: 63
 TALLA: 1.69 MTS.
 GRADO DE COLABORACIÓN: COLABORADOR
 TIPO CONSTITUCIONAL: NORMAL

2.2. SIGNOS VITALES

 PRESIÓN ARTERIAL: 110-70 MM/HG TEMPERATURA: 36.7°C
6
  FRECUENCIA RESPIRATORIA: 14 RESP/MIN PULSO: 71PULS/MIN

2.3 EXAMEN REGIONAL (INSPECCIÓN ,PALPACIÓN , PERCUSIÓN, AUSCULTACIÓN)

A) EXTRAORAL
PIEL Y ANEXOS: TRIGEÑO
FORMA DE CRÁNEO: BRAQUI ( ) MESO (X) DOLICO ( )
FORMA DE CARA : BRAQUI ( ) MESO (X) DOLICO ( )
PERFIL ANTERO POSTERIOR: CÓNCAVO ( ) RECTO (X) CONVEXO ( )
SIMETRÍA FACIAL: SIMÉTRICO (X) ASIMÉTRICO ( )
TONO MUSCULAR: CONSERVADO
ATM: NO PRESENTA CHASQUIDOS
LABIOS: CONSERVADOS, ROSADOS HUMECTADOS
COMISURAS: ROSADOS HUMECTADOS CONSERVADOS
FONACIÓN: ALTERADA
RESPIRACIÓN: NASAL
VISIÓN: ALTERADA
AUDICIÓN: CONSERVADO
SISTEMA LINFÁTICO: PRESENCIA DE GANGLIO SUBMANDIBULAR LADO
DERECHO, DOLOROSO A PALPACION
DEGLUCIÓN: TIPICA, NO DOLOROSA
B) INTRAORAL

TEJIDOS BLANDOS:
APERTURA BUCAL: 48 mm
ALIENTO: PRESENTA HALITOSIS
FRENILLOS:
LABIAL SUPERIOR: DE INSERCIÓN ALTA DELGADA
LABIAL INFERIOR: DE INSERCIÓN ALTA DELGADA
SUBLINGUAL: DE INSERCIÓN ALTA DELGADA
FRENILLOS LATERALES: PRESENTES DE INSERCIÓN CORTA DELGADA
CARRILLOS: ROSADOS HUMEDOS, PRESENCIA DE LÍNEA ALBA,
CONDUCTO DE STENON PERMEABLE
FONDO DE SURCO: PROFUNDO, HUMECTADOS DE COLORACIÓN ROSA
PÁLIDO

7
 PALADAR:
- PALADAR DURO: PROFUNDO, PRESENCIA DE RUGAS PALATINAS
Y EL RAFE MEDIO
- PALADAR BLANDO: ROSADO AMARILLENTO, SIN ALTERACION
APARENTE
PISO DE BOCA: HUMECTADO, VASCULARIZACION PRESENTE
LENGUA: NORMOGLOSICA, PRESENCIA DE SABURRA A NIVEL DE LOS 2/3
POSTERIORES Y MOVILIDAD NORMAL
OROFARINGE: AMIGDALAS INFLAMADAS
GLÁNDULAS Y CONDUCTOS SALIVALES: PERMEABLES
ENCÍAS: INFLAMADAS, COLORACION ROJA
HIGIENE ORAL: MALA

TEJIDOS DUROS
TEJIDO DENTARIO (ODONTOGRAMA FDI) ADULTOS Y NIÑOS

ODONTOGRAMA INICIAL

MAXILAR SUPERIOR

8
 FECHA

23

17

MAXILAR INFERIOR

ESPECIFICACIONES: PRESENTA NUMEROSAS CARIES EN LAS PIEZAS DENTALES,

LO QUE INDICA QUE EL PACIENTE NO EMPLEA UNA ADECUADA HIGIENE ORAL.

 OCLUSIÓN : (SEGÚN ANGLE)

CLASE I ( X ) CLASE II ( ) CLASE III ( )
 ARCO DENTARIO :
FORMA:
SUPERIOR: TRIANGULAR ( ) CUADRANGULAR ( ) OVALADO ( X )
INFERIOR: TRIANGULAR ( ) CUADRANGULAR ( ) OVALADO ( X )
9
INTERCONSULTAS: (ESPECIALIDADES MÉDICO- ODONTOLÓGICAS)

REQUIERE UNA INTERVENCION CON EL OTORRINOLARINGOLOGO POR

PROBLEMAS RESPIRATORIOS.

III. RIESGO (PACIENTES ESPECIALES)

NO
IV. DIAGNOSTICO (S) PRESUNTIVO (S)
- A DESCARTAR:

- GINGIVITIS
- NECROSIS PULPAR
- ABSCESO PERIAPICAL EN LA PIEZA 1.3
- BOLSAS PERIODONTALES EN PIEZAS 1.3 Y 1.4

V. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO

(EXAMENES COMPLEMENTARIOS)
1. EXAMEN IMAGENOLÓGICO
RX. INTRAORALES: PERIAPICAL (X ) BITWING ( ) OCLUSAL ( )

RX. EXTRAORALES: PANORÁMICA ( ) FRONTAL ( ) LATERAL ( )

DE ATM ( ) WATERS ( ) TOWNE ( )
SUBMENTOVERTEX ( ) CARPAL ( ) ANTERO
POSTERIOR ( )

TOMOGRAFÍAS:
NO

2. EXAMENES DE LABORATORIO

 EXAMEN HEMATOLÓGICO:

10
 HEMOGRAMA COMPLETO ( X)
- TIEMPO DE PROTOMBINA ( X)
 EXAMEN BIOQUÍMICO

- EXAMEN COMPLETO DE ORINA ( )

 OTROS:
NO
11
3. EXAMEN HISTOPATOLÓGICO

BIOPSIAS (TEJIDO BLANDO Y DURO)

INCISIONAL ( ) EXCISIONAL ( )

4. MODELOS DE ESTUDIO

MAXILAR SUPERIOR (X) MAXILAR INFERIOR ( )

12
5. FOTOGRAFIAS (PARA EL REPORTE
DEL CASO)

13
14
 6. INFORME RADIOGRÁFICO:

NOMBRE DEL PACIENTE: MARCAVILLACA

BACA JUAN FRACISCO
EDAD: 22 AÑOS
REFERENCIA: PIEZA 1.4
FECHA: 23-04-2017
TÉCNICA(S) TECNICA DEL PARALELISMO
RADIOGRÁFICA (S): PERIAPICAL
DX. RADIOGRÁFICO PRESUNTIVO
ZONA RADIOLUCIDA EN APICE RADICULAR Y
TEJIDOS DE SOPORTE EN PIEZA 1.4.

VI. DIAGNOSTICO(S) DEFINITIVO(S) PIEZA (1.4) PRESENCIA DE RESTOS

RADICULARES

15
VII .PRONÓSTICO
- FAVORABLE

VII. PLAN DE TRABAJO PARA EL TRATAMIENTO

- HISTORIA CLINICA DETALLADA
- EXAMENES COMPLEMENTARIOS, MODELOS DE ESTUDIO, RADIOGRAFIA
PERIAPICAL
- HEMOGRAMA, TIEMPO DE PROTROMBINA, TIEMPO DE COAGULACION

1) EXODONCIA DE RESTOS RADICULARES

EXTRACCION DE LA PIEZA 1.4, CON DIAGNOSTICO DE RESTO RADICULAR

- PREPARACION DEL PACIENTE ANTES DE LA CIRUGIA, COLOCACION DE
LOS EQUIPOS DE BIOSEGURIDAD
- ASEPSIA INTRAORAL Y EXTRAORAL CON CLORHEXIDINA AL 0.12% Y
YODOPOVIDONA RESPECTIVAMENTE
- PREPARACION DEL CAMPO QUIRURGICO
- PREPARACION DEL OPERADOR
- LAVADO DE MANOS, ROPA QUIRURGICA ESTERIL, CON LA INDUMENTARIA
DE BIOSEGURIDAD ADECUADA( GUANTES, BARBIJO, GORRO)

- ANESTESIA DEL PACIENTE, TECNICA INFILTRATIVA ( NERVIO ALVEOLAR

SUPERIOR MEDIO, NERVIO PALATINO ANTERIOR), DOSIS MAXIMA 12
CARTUCHOS
- SINDESMOTOMIA, CON EL SINDESMOTOMO PARA SEPARAR EL TEJIDO
GINGIVAL DE LA PIEZA DENTAL

- LUXACION EMPLEANDO BOTADORES O ELEVADORES RECTOS

- PRENSION, CON EL FORCEP ANGULADO PARA PREMOLARES SUPERIORES

DE PRESA FRONTAL
- TRACCION
- LIMPIEZA- CURETAJE
- SUTURA
- MEDICACION POST OPERATOTIA, ANALGESICOS ANTIINFLAMATORIOS,
POR 2 A 3 DIAS, LUEGO DE 5 DIAS VOLVER PARA RETIRAR EL HILO DE
16
 SUTURA.

ALUMNOS RESPONSABLES:

ALEX HANTHER JORDAN HUAHUACHAMPI

JOICE YADIRA TROCONES COSIO
TRACY OCHOA AGUILAR
STEFHANY LAURA TAIRO
JEFFRY TERRY LIZARAZO AUCCAHUALLPA

EPICRISIS

17
 FECHA DE ATENCIÓN Y DE INGRESO : 23 / 04 / 2017
A. DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRE DEL PACIENTE: MARCAVILLACA BACA JUAN FRACISCO EDAD: 22
SEXO: M OCUP: ESTUDIANTE
LUGAR DE NACIMIENTO : CUSCO LUGAR DE PROCEDENCIA: CUSCO
DOMICILIO: AV. REGIONAL 877 TELÉFONO: 931714106
B. MOTIVO DE CONSULTA C. ENFERMEDAD ACTUAL
A)DOLOR: ODONTALGIA A) INICIO: INSIDIOSO
OTROS : DOLOR EN LA PIEZA 1.4
B) EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD :
B) TUMEFACCIÓN: NO PROGRESIVA Y LENTO
C) HEMORRAGIA: NO
D) EXTRACCIÓN: RESTOS C) ESTADO ACTUAL DE LA
RADICULARES DE PIEZA 1.4 ENFERMEDAD
E) OTROS TRATABLE
EXAMEN CLÍNICO
1. ZONA DEL PROBLEMA:
A)INSPECCIÓN: MUCOSA EN BUEN E) MOVILIDAD DENTARIA
ESTADO
GRADO 0, FISIOLOGICA
B)EXPLORACIÓN: SIN ALTERACIONES F) PRUEBAS DE VITALIDAD
C) PERCUSIÓN: NO
PULPAR:_____________
D) PALPACIÓN: NO ALTERADO
CALOR : NORMAL ( X ) ANORMAL ( )
NINGUNA ( )
FRÍO: NORMAL ( ) ANORMAL ( X )
NINGUNA ( )
2. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
ABSCESO EN APICE RADICULAR DE PIEZA 1.4, BOLSAS PERIODONTALES EN 1.4
NECROSIS PULPAR EN 1.4
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMEN RADIOGRAFICO: TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA:
PERIAPICALES METODO DE IVY, 5 MINUTOS
PRESIÓN ARTERIAL:
MAX: 110 mmHg MIN: 70 mmHg
INTERCONSULTAS
DERIVADO A UN OTORRINO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
RESTOS RADICULARES EN LA PIEZA 1.4

EVOLUCIÓN

TRATAMIENTO RECIBIDO

ALUMNOS:
SEMESTRE:

18
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

YO,
________________________________________________________________________________
______
IDENTIFICADO CON DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (OTROS*) Nº
_______________________________________
HE MANTENIDO UNA REUNIÓN CON ESTUDIANTE
______________________________________
________________________________________________________________________________
__________
DE LA UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS, DONDE ESTOY SIENDO ATENDIDO Y ME HA
INFORMADO AMPLIAMENTE ACERCA DE MI ENFERMEDAD, LOS ESTUDIOS Y TRATAMIENTO
QUE ELLA REQUIERE.
PADEZCO DE:
_______________________________________________________________________________
Y EL TRATAMIENTO PROPUESTO
ES__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________
ME HA INFORMADO DE LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO, ASÍ COMO SUS VENTAJAS Y
LOS BENEFICIOS QUE VOY A OBTENER. TAMBIÉN ME HA INFORMADO SOBRE LA
POSIBILIDAD DE TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
________________________________________________________________________________
__________
________________________________________________________________________________
__________
Y SE HA REFERIDO A LAS CONSECUENCIAS DEL NO TRATAMIENTO
:_____________________________________________
________________________________________________________________________________
__________
HE REALIZADO LAS PREGUNTAS QUE CONSIDERE OPORTUNAS , TODAS LAS CUALES
HAN SIDO ABSUELTAS Y CON RESPUESTAS QUE CONSIDERO SUFICIENTES Y ACEPTABLES
. ADICIONALMENTE SE ME HA OFRECIDO INFORMACIÓN ESCRITA.
POR, LO TANTO, EN FORMA CONSCIENTE Y VOLUNTARIA DOY MI CONSENTIMIENTO PARA
QUE SE ME
REALICE:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________
TENIENDO CONOCIMIENTO DE LOS POSIBLES RIESGOS, COMPLICACIONES Y BENEFICIOS
QUE PODRÁN DESPRENDERSE DE DICHO ACTO MÉDICO.

_____________________ _______________________
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ESTUDIANTE
O RESPONSABLE D.N.I:__________________
C.O.P.___________
D.N.I. _______________

HUELLA DIGITAL

19
20