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ENCUESTA DE ESTADO DE CONDICIONES Versión: 001

DE SALUD
Fecha: 16/09/2021
Nombre Empresa Página 1 de 3
NIT:

ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

El programa tiene como finalidad promover Hábitos de Vida y Trabajo Saludables. Esta
información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud. No deje
espacios en blanco.

DATOS GENERALES

FECHA: 17/09/22
NOMBRE: Luis Alfonso Oliveros C.C.: 1082470687
NOMBRE DE LA EMPRESA: merkfacil
CIUDAD: San Sebastián
SEXO: HOMBRE_x____ MUJER___
EDAD (años):31 ESTATURA (metros): 160 PESO (kilos) 65
IMC:
OFICIO ACTUAL: cajero
ACTIVIDAD QUE REALIZA: cajero

TIEMPO EN EL OFICIO ACTUAL: AÑOS_3___ MESES___6__

DEPENDENCIA
Comercial

Marque con equis (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en blanco

I. ¿EL MÉDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SÍ NO
ENFERMEDADES O CONDICIONES?
1. Enfermedades del corazón? X
2. Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis? X
3. Diabetes (azúcar alta en la sangre)? X
4. Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia? X
5. Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus, X
reumatismo, osteoporosis?
6. Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco, compresión x
de raíces nerviosas, ciática, escoliosis o fractura?
7. Enfermedades digestivas? X
8. Enfermedades de la piel? X
9. Alergias en piel o vías respiratorias? x
10. Trastornos de audición? X
11. Alteraciones visuales? X
II. ¿EL MÉDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SÍ NO
ENFERMEDADES O CONDICIONES?
1. Hipertensión arterial o tensión alta? X
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DE SALUD
Fecha: 16/09/2021
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2. Colesterol o Triglicéridos elevados? x

¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES? SÍ NO
1. Dolor en el pecho o palpitaciones X
2. Ahogo o asfixia al caminar X
3. Tos persistente por más de uno (1) mes X
4. Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio X
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HÁBITOS O COSTUMBRES? SI NO
1. Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia) X
2. Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (No importa la x
cantidad)
3. Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, fútbol, x
tenis, squash, ping – pong, beisbol, otros mínimo dos (2) veces al mes?
4. Realiza actividad física o deporte menos de TRES (3) veces por semana? x
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES ALGUNA DE SI NO
LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O
INFERIORES (PIERNAS)?
1. Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como desgarros, X
tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?
2. Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros) X
3. Fracturas X
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES SI NO
ENFERMEDADES?
1. Amputaciones en los brazos o piernas? X
2. Acortamiento de una pierna? X
3. Hernias (inguinal, abdominal)? X
4. Várices en las piernas X
¿HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS, PIES O SI NO
PIERNAS?
1. Adormecimiento u hormigueo? X
2. Disminución de la fuerza? X
3. Dolor o inflamación? X
DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO
1. Dolor en el cuello X
2. Dolor en los hombros x
3. Dolor en los codos, muñecas o manos X
4. Dolor en la espalda X
5. Dolor en la cintura x
6. Dolor en las rodillas, tobillos o pies X
7. El dolor aumenta con la actividad X
8. El dolor aumenta con el reposo X
9. El dolor es permanente X
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III. ¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SI NO

MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?
1. Dificultades para dormirse (insomnio)? x
2. Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas? x
3. Cansancio, aburrimiento o desgano? x
4. Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos? x
5. Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir? x
6. Siente que no puede manejar los problemas de su vida? x
7. Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales, baja x
moral, descontento con el trabajo?
8. Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes? x
9. Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo? x
10. Tiene problemas con sus familiares? x

¿HA TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO? SI______ NO ___x__

¿Cuál?
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OBSERVACIONES:

FIRMA DEL EVALUADO: __________________________________________