ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA 

ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

La actividad tiene como finalidad promover Hábitos de Vida y Trabajo Saludables.
Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud.
No deje espacios en blanco
I. DATOS GENERALES

FECHA
NOMBRE CEDULA
NÚMERO DE HIJOS :
DIRECCIÓN RESIDENCIA::
CIUDAD: HOMBRE: MUJER:
EDAD (años) : ESTATURA (metros): PESO (kilos):
OFICIO ACTUAL:
ACTIVIDAD QUE REALIZARÁ EN LA EMPRESA:

TIEMPO EN EL OFICIO ACTUAL AÑOS MESES

ESTADO CIVIL::

ANTECEDENTES FAMILIARES ( enfermedades,transtornos ) :

Marque con una (x) la respuesta que usted considere. No deje espacios en blanco.

I. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?

SI NO
1.¿Enfermedades del corazón?
2.¿Diabetes (azúcar alta en la sangre)?
3.¿Enfermedades digestivas?
4.¿Enfermedades de la piel?
5.¿Alergias en piel o vías respiratorias?
6.¿Trastornos de audición?
7.¿Alteraciones visuales?
8 ¿Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis, etc.?
SI NO CUAL? ____________________________
9. ¿Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia?
SI NO CUAL? ____________________________
10.¿Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus, reumatismo, osteoporosis?
SI NO CUAL? ____________________________
11. ¿Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco, compresión de raíces nerviosas, ciática, escoliosis o
fractura?
SI NO CUAL? ____________________________

II. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?

SI NO
12. ¿Hipertensión arterial o presión alta?
13. ¿Hipotensión arterial o presión baja?
14. ¿Problemas de colesterol?
15. ¿Triglicéridos elevados?

III.¿HA PRESENTADO ALGUNO DE ESTOS SINTOMAS ​EN LOS ULTIMOS 6 MESES?

SI NO
16. Dolor en el pecho o palpitaciones
17. Ahogo o asfixia al caminar
18. Tos persistente por más de 1 mes
19. Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio
20. ¿Se le va la voz con frecuencia?

IV ¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O COSTUMBRES?

SI NO
21. ¿Fuma? (​No importa la cantidad ni la frecuencia​)
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22. ¿Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente? (​no importa la cantidad)

23. ¿Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, fútbol, tenis, squash, baseball,
otros mínimo 2 veces al mes?
24. ¿Realiza actividad física o deporte ​menos​ de 3 veces por semana?

V. ¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ​EN LOS ULTIMOS 6 MESES​ ALGUNA DE LAS SIGUIENTES LESIONES O
ENFERMEDADES MUSCULO-ESQUELETICAS?

SI NO
25. Desgarros
26. Tendinitis
27. Bursitis
28. Esguinces
29. Torceduras
30. Fracturas
31. Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros)
SI NO CUAL? ____________________________

VI. ¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?

SI NO
32. ¿Hernias (inguinal, abdominal)?
33. ¿Várices en las piernas?

VII. ¿HA SENTIDO EN LOS ​ULTIMOS 6 MESES​ EN MANOS, BRAZOS, PIES O PIERNAS?
SI NO
34. ¿Adormecimiento u hormigueo?
35. ¿Disminución de la fuerza?
36. ¿Dolor o inflamación?

VIII. DURANTE SU TRABAJO SIENTE

SI NO
37. Dolor en el cuello
38. Dolor en los hombros
39. Dolor en los codos, muñecas o manos
40. Dolor en la espalda
41. Dolor en la cintura
42. Dolor en las rodillas, tobillos o pies
43. El dolor aumenta con la actividad
44. El dolor aumenta con el reposo
45. El dolor es permanente

IX. ¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?

SI NO
46. ¿Dificultades para dormirse (insomnio)?
47.¿Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas?
48.¿Cansancio, aburrimiento o desgano?
49.¿Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos?
50.¿Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir?
51.¿Siente que no puede manejar los problemas de su vida?
52.¿Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes?
53.¿Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo?
54.¿Tiene problemas con sus familiares?
55.¿Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales, baja moral, descontento con el trabajo?
SI NO CUAL? ____________________________

¿HA TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO? ​SI _____ NO _____

¿CUAL? ____________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES​:
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FIRMA DEL EVALUADO:

Nombre: ________________________________

cc: _____________ de ___________ Firma: __________________________