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ENCUESTA DE ESTADO DE CONDICIONES Versión: 001

DE SALUD
Fecha: 16/09/2021
Nombre Empresa Página 1 de 3
NIT:

ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

El programa tiene como finalidad promover Hábitos de Vida y Trabajo Saludables. Esta
información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud. No deje
espacios en blanco.

DATOS GENERALES

FECHA: 17/09/22
NOMBRE: Delia Sofia Acosta Fonseca C.C.: 1015418647
NOMBRE DE LA EMPRESA: merkfacil
CIUDAD: San Sebastián
SEXO: HOMBRE_____ MUJER__x_
EDAD (años):31 ESTATURA (metros): 160 PESO (kilos) 65
IMC:
OFICIO ACTUAL: Administradora
ACTIVIDAD QUE REALIZA: Gestión Administradora

TIEMPO EN EL OFICIO ACTUAL: AÑOS_2___ MESES__1_________

DEPENDENCIA
Comercial

Marque con equis (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en blanco

I. ¿EL MÉDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SÍ NO
ENFERMEDADES O CONDICIONES?
1. Enfermedades del corazón? X
2. Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis? X
3. Diabetes (azúcar alta en la sangre)? X
4. Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia? X
5. Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus, X
reumatismo, osteoporosis?
6. Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco, compresión X
de raíces nerviosas, ciática, escoliosis o fractura?
7. Enfermedades digestivas? X
8. Enfermedades de la piel? X
9. Alergias en piel o vías respiratorias? X
10. Trastornos de audición? X
11. Alteraciones visuales? X
II. ¿EL MÉDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SÍ NO
ENFERMEDADES O CONDICIONES?
1. Hipertensión arterial o tensión alta? X
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DE SALUD
Fecha: 16/09/2021
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2. Colesterol o Triglicéridos elevados?

¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES? SÍ NO
1. Dolor en el pecho o palpitaciones X
2. Ahogo o asfixia al caminar X
3. Tos persistente por más de uno (1) mes X
4. Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio X
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HÁBITOS O COSTUMBRES? SI NO
1. Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia) X
2. Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (No importa la X
cantidad)
3. Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, fútbol, X
tenis, squash, ping – pong, beisbol, otros mínimo dos (2) veces al mes?
4. Realiza actividad física o deporte menos de TRES (3) veces por semana? X
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES ALGUNA DE SI NO
LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O
INFERIORES (PIERNAS)?
1. Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como desgarros, X
tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?
2. Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros) X
3. Fracturas X
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES SI NO
ENFERMEDADES?
1. Amputaciones en los brazos o piernas? X
2. Acortamiento de una pierna? X
3. Hernias (inguinal, abdominal)? X
4. Várices en las piernas X
¿HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS, PIES O SI NO
PIERNAS?
1. Adormecimiento u hormigueo? X
2. Disminución de la fuerza? X
3. Dolor o inflamación? X
DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO
1. Dolor en el cuello X
2. Dolor en los hombros X
3. Dolor en los codos, muñecas o manos X X
4. Dolor en la espalda X
5. Dolor en la cintura X
6. Dolor en las rodillas, tobillos o pies X
7. El dolor aumenta con la actividad X
8. El dolor aumenta con el reposo X
9. El dolor es permanente X
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III. ¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SI NO

MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?
1. Dificultades para dormirse (insomnio)?
2. Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas?
3. Cansancio, aburrimiento o desgano?
4. Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos?
5. Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir?
6. Siente que no puede manejar los problemas de su vida?
7. Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales, baja
moral, descontento con el trabajo?
8. Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes?
9. Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo?
10. Tiene problemas con sus familiares?

¿HA TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO? SI______ NO _____

¿Cuál?
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OBSERVACIONES:

FIRMA DEL EVALUADO: __________________________________________