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 INFORMACIÓN IMPORTANTE

Esta encuesta se realiza para poder determinar aspectos como la salud y estado
físico, esto con el fin de idear un plan que se adecue a su estilo actual de vida.
Antes de diligenciar la información tenga en cuenta las siguientes
recomendaciones:

 Todos los campos deben ser diligenciados.

 Debe ser 100% honesto con la información que provee.

 La información que suministra solo será usada para poder diseñar un plan de
entrenamiento y alimenticio.

 La información que deposita en este documento es confidencial y no será

difundida a ningún tercero.

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 COACHING ONLINE
Tipo asesorado:   Paquete:   Plan adquirido:  Estandar
Vigencia: Inicio:   Fin:   Forma pago:  
DATOS BÁSICOS PERSONALES
Nombres: Pablo Enrique  Apellidos: Ramirez Zamora 
 pachoco13@gmail.co
Correo electrónico:   Celular:  3173788099
m
Ocupación:  Ingeniero Electronico     Genero:  Masculino
ESTADO SALUD
Edad: 29  Altura (cm)  162 Peso (kg) 61 
Encuesta de salud SI NO Observación
Se ha sentido bien en los últimos 3 meses?  x    
Considera que tiene un buen estado de salud?  x    
Considera que es una persona saludable?  x    
Consumen medicamentos frecuentemente?    x ¿Cuales?
Excelente ( )  
Muy Buena ( )  
En general usted diría que su salud es: (seleccione solo una
Buena ( x )  
opción)
Regular ( )  
Mala ( )  
Coloque con una (X) si o no padece de cada una de las enfermedades o problemas nombrados a continuación:
ENFERMEDADES SI NO ENFERMEDADES SI NO Observación
Hipertensión    x Problemas articulares    x  
Diabetes    x Problemas cardiovasculares    x  
Hipoglicemia    x Problemas mentales    x  
Lesión en la parte baja de la
Alergias    x Problemas musculares  x  
espalda (desgarre )
Fatiga    x Enfermedad Contagiosa    x  
Calambres    x Enfermedad infecciosa    x  
Asma    x Cirugías recientes    x  
Desmayos    x Desórdenes alimenticios    x  
Mareos    x Cirugías recientes    x  
Claustrofobia    x Lesiones  x   Rodilla Izquierda  
Hernias    x OTROS (ingrese alguna otra patología que considere)
Convulsiones    x  
ACTIVIDAD FÍSICA
Preguntas Si No Cual?
Entrenamientos diarios
Realiza actividad física?  x  
desde la cuarentena  
Realiza algún deporte? x    futbol 
1 ( ) Ninguna ( )
2 ( x) Cuantas horas dedica a 1 a 3 horas ( x )
Cuantas veces a la semana realiza
realizar actividades físicas?
actividades deportivas? 3 ( ) (Seleccione solo una
3 a 5 horas ( )
(Seleccione solo una opción) 4 ( ) 5 a 8 horas ( )
opción)
5 ( ) 8 a 12 horas ( )

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 6 ( ) Más de 12 ( )
7 ( )  
ALIMENTACIÓN
Preguntas Si No Observación
¿Considera que tiene una alimentación balanceada?   x   
¿Toma agua (¿Cuantos vasos? ( 1 )?  x    
¿Consume suplementos ( Vitaminas y minerales)?    x  
Si consume suplementos son sugeridos por el medico?      
¿Consume suplementos deportivos (proteína, BCAA, etc..)?    x  
Si consume suplementos son sugeridos por un experto?      
Desayuno, snack a las 9am,
Indique el número de comidas diarias ( 5 ) almuerzo, snack a las 3pm,
cena.
Banano, fresa, papaya,
¿En su alimentación incluye frutas?  x  
manzana.
Espinaca, habichuela,
¿En su alimentación incluye verduras?  x  
tomate, etc
¿En su alimentación incluye proteínas? (carne, pollo etc…)  x   Carne, pollo, pescado
¿En su alimentación incluye lácteos?  x   Leche descremada, yogurt
¿En su alimentación incluye dulces? (gomas, etc..)    x ¿Cuales?
¿En su alimentación incluye postres? (gelatina, etc...)?  x   Galletas, bocadillo.
¿En su alimentación incluye frutos secos (maní, etc..)?  x   Granola, avena
¿Desayuna diariamente?  x   Hora:  7:00
Si desayuna describa que incluye en el habitualmente Huevos y tinto, Fruta 
¿Almuerza diariamente?  x   Hora:  12:00
Si Almuerza describa que incluye en el habitualmente Arroz, proteína, papa o yuca o plátano. Fruta. 
¿Cena diariamente?  x    
 Proteína,
harina papa o
Si Cena describa que incluye en esta habitualmente? yuca fruta.   Hora:  7:30
Arroz de vez
en cuando.
A las 9:00 am, consumo alguna fruta o tomo yogurt con
¿Realiza alguna otra comida de forma habitual?, descríbala:
galletas, a las 3:00pm, consumo otra fruta o granola. 
¿Cuantas horas duerme habitualmente ( )?  Entre 6 a 7 horas
DETALLES ESPECÍFICOS
¿Qué alimento no le gusta consumir? Verduras, ensaladas.
¿Es alérgico a algún alimento? A los granos como el garbanzo o frijol
¿Cuál es su comida preferida? Pasta
¿Con que disponibilidad horaria contaría para realizar actividad física? Después de las 5:30 pm
¿Cuánto tiempo diario estaría dispuesto inventar para realizar actividad
De 1 a 3 horas.
física?
Bienestar, salud, disciplina, autocuidado, tener
¿Qué le motiva al estar en este Coaching?
buen aspecto y resistencia física. 
¿Ha estado en otros programas de Coaching? no
Aumentar un poco de masa muscular, marcación
¿Qué objetivos de manera general desea lograr? en la parte abdominal, obtener mayor resistencia
física, mejorar sustancialmente la alimentación.
¿Qué objetivos de manera específica desea lograr? Aumentar Peso ( )  
(Seleccione los que considere) Reducir % de grasa ( x)  

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 Rehabilitación ( )  
Mantener peso ( )  
Consejo medico ( )  
Mejorar rendimiento ( x )  
OBSERVACIONES (este espacio es para que indique información que considere importante conocer )

CONSENTIMIENTO INFORMADO COACHING ONLINE “ANDER TEAM”

Para la mayoría de las personas la actividad física no representa ningún problema
riesgo en especial. La encuesta que acabo de diligenciar ha sido diseñada para
conocer su nivel de salud, estado físico y hábitos de alimentación.
NORMAS INTERNAS DE FUNCIONAMIENTO
INSCRIPCIÓN: Al ingresar debe cancelar la primera mensualidad o el primer pago del
plan que hubiese escogido. El incumplimiento de esta norma impedirá el acceso a los
beneficios del plan.
MENSUALIDAD: Las mensualidades y los planes deberán ser abonadas el mismo día
hábil de cada mes, tomando como fecha de renovación el día que hizo la inscripción. Si
el día de renovación concediera con Domingo o Festivo, se deberá abonar la
mensualidad al siguiente iba hábil, sin que este hecho modifique la fecha de
renovación. Vencidos 3 días luego de la fecha de vencimiento sin que haya pagado la
cuota correspondiente a su plan, el acceso a (Fitness Studio y a sus servicios le será
cancelado.
BAJAS: Es indispensable comunicar la baja, ya sea por desistimiento, vacaciones,
enfermedades o incapacidad física. Todo usuario que no comunique la baja, se dara
por entendido que continua con el plan
QUEDA TOTALMENTE PROHIBIDO ENTRENAR CON CHANCLAS, SANDALIAS, U
OTRO CALZADO QUE NO SEA EXCLUSIVAMENTE DEPORTIVO como medida
higiénica y de seguridad. El uso de toalla es obligatorio para cualquier actividad como
medida higiénica, así como el orden y limpieza de cada espacio utilizado durante las
sesiones de entrenamiento.
ACEPTACIÓN DEL REGLAMENTO:
Conozco el reglamento y acepto cumplir con las normas establecidas.

Usuario: Pablo Enrique Ramírez Zamora

Documento: 1.016.027.008

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