CODIGO: FRSA-34

CUESTIONARIO CONDICIONES Y ANTECEDENTES DE SALUD VERSION: 02

EMISION: 01/06/2023
GESTION DE SERVICIOS ASISTENCIALES PAGINA: 1 de 1
CUESTIONARIO CONDICIONES Y ANTECEDENTES DE SALUD
El propósito del presente cuestionario es suministrar al médico examinador información del estado de salud, con el fin de identificar condiciones de salud y su relación
con determinación de la aptitud laboral en las tareas a realizar. La información que aquí se consigne tendrá manejo confidencial y su uso será exclusivamente para la
elaboración de la historia clínica acorde con la Resolución 2346 de 2007 del Ministerio de Protección Social.

FECHA DD MES AÑO C.C. / T.I. SEXO MASCULINO FEMENINO

NOMBRE COMPLETO:
Marque con una X en la casilla correspondiente y responda de acuerdo a la informacion solicitada.
¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades, estados o sintomas?
ANTECEDENTES FAMILIARES (ABUELOS (AS) - PADRES - TIOS (AS) - HERMANOS (AS))
N° SI NO ENFERMEDADES, ESTADOS O SINTOMAS N° SI NO ENFERMEDADES, ESTADOS O SINTOMAS
1 Derrame o infarto cerebral 6 Epilepsia (Convulsiones)
2 Cancer o tumores 7 Hipertension arterial (tension alta)
Colagenosis (Lupus - Poliartritis - Esclerodermia -
3 8 Glaucoma (Aumento de presion en el ojo)
Dermatomiosistitis - Panarteritis nodosa)
4 Diabetes (Azucar alta) 9 Tuberculosis pulmonar
5 Enfermedad Coronaria 10 Otra. ¿Cual?
En caso de que su respuesta sea SI, especifique:

N° SI NO ANTECEDENTES PERSONALES
10 Epilepsia (Convulsiones) N° SI NO
11 Accidente cerebro vascular 30 Limitaciones neurologicas o psicologicas
12 Dolores de cabeza (migraña-jaqueca) 31 Lesiones en la cabeza (Golpe - Herida - Fractura)
13 Hormigueo en alguna parte del cuerpo 32 Temor a las alturas / a espacios cerrados
14 Secuela de polio 33 Venas varices
15 Enfermedad del corazon 34 Hipertension arterial (Tension alta)
16 Dolor en el pecho 35 Perdida de vision sin correccion
17 Vertigo (las cosas a su alrededor dan vueltas) 36 Asma
18 Dificultades en la audicion 37 Bronquitis
19 Zumbidos o pitos en los oidos 38 Neumonia
20 Problemas en el oido (Ceras - Infecciones - Timpano) 39 Reumatismo (Dolor y deformidad de articulaciones)
21 Problemas en los ojos (Ardor - Vision borrosa) 40 Lesiones en la espalda
22 Tuberculosis pulmonar 41 Artritis (Dolor en las articulaciones o coyunturas de los huesos)
23 Amputacion de pie, pierna, brazo o mano 42 Alergia a comida
24 Cirugias o problemas de columna 43 Trastornos de la piel
Fractura, luxacion o quemadura en hombros, codos, rodillas,
25 44 Alergia a medicamentos
brazos y/o manos
26 Diabetes (Azucar alta) 45 Hernia
27 Hipertiroidismo / Hipotiroidismo 46 ¿Le han realizado transfusiones sanguineas?
28 Anemia 47 ¿Ha presentado transtornos psiquiatricos?
29 Colapso nervioso (desmayo) 48 ¿Ha presentado transtornos por farmacodependencia?
Especificaciones / Observaciones:

EN EL ULTIMO AÑO DURANTE SU TRABAJO O DURANTE EL DIA O NOCHE USTED PRESENTA O HA PRESENTADO
N° SI NO N° SI NO
49 Dolor de cabeza, cuello, hombros, codos, espalda, cintura, 51 Adormeciomiento u hormigueo en manos y dedos
cadera, etc.
50 Dolor en piernas, muslos, rodillas, pantorillas, tobillo, talon, pie, 52 Dolor y/o inflamacion en muñecas, manos o dedos
etc.
Especificaciones / Observaciones:

N° SI NO ANTECEDENTES GENERALES
53 ¿Ha estado hospitalizado(a), recibido tratamiento o evaluacion psicologica por problemas nerviosos?
54 ¿Ha presentado adormecimiento y/o hormigueo en manos y dedos en el ultimo año?
¿Ha desarrollado una alergia o sensibilidad a sustancias quimicas, polvo como insectos, acetaminofem, carbamazepina, cefalosporinas,
55
condimentos, mani, mariscos, metales, penicilina, etc?
56 ¿Esta tomando algun medicamento? ¿Cual?:
¿Lo han rechazado de alguna empresa por su estado de salud?
57
Especifique:
58 ¿Padece actualmente algun deterioro fisico o mental que pueda limitar su capacidad de realizar sus funciones del cargo para el cual se postula?
¿Ha tenido una lesion, enfermedad o condicion que le haya hecho faltar a su trabajo mas de tres (3) dias consecutivos?
59
Especifique:
¿Estuvo incapacitado en el ultimo año debido a lesiones comunes?
60
Especifique:
¿Ha sufrido algun accidente de trabajo en las empresas en las cuales ha laborado?
61
Especifique:
¿Le han diagnosticado alguna enfermedad relacionada con el trabajo como enfermedad profesional?
62
Especifique:
63 ¿Cuándo fue la ultima vez que consulto a su medico? ¿Por qué motivo?
64 ¿Se ha vacunado en los ultimos 5 años? Especifique:
65 ¿Practica algun tipo de actividad fisica? Si la respuesta es sí, ¿Cuál y con que frecuencia?
66 ¿Consume alcohol? Si la respuesta es sí, ¿Con que frecuencia?
67 ¿Fuma? Cigarillo ___ Pipa ___ Tabaco ___ Si la respuesta es sí, ¿Cuántos al dia?
68 ¿Consume Sustancias Psicoactivas? Si ___ No ___

Edad primera menstruacion ¿Se ha practicado en los ultimos tres años citologia vaginal?

Fecha ultima menstruacion ¿Actualmente se encuentra embarazada o sospecha que lo esta?

N° N° N° Hijos Hijos Metodo de Tipo de Regular
N° Embarazos
Partos Abortos Cesareas vivos Muertos Planificacion menstruacion Irregular
Declaro que he leido el presente cuestionario, entiendo cada una de las preguntas, las respuestas se ajustan a la verdad, autorizo para que esta informacion sea
confirmada con los organismos de salud que custodian mi historia medica y sea remitida a las autoridadees competentes de acuerdo a lo establecido en la Resolucion
2346 de 2017 del Ministerio de la Proteccion Social.
Declaro que he leido el presente cuestionario, entiendo cada una de las preguntas, las respuestas se ajustan a la verdad, autorizo para que esta informacion sea
confirmada con los organismos de salud que custodian mi historia medica y sea remitida a las autoridadees competentes de acuerdo a lo establecido en la Resolucion
2346 de 2017 del Ministerio de la Proteccion Social.

Recuerde que estamos comprometidos con la adopcion de lo estipulado en la Ley de proteccion de datos personales (Ley 1581 de 2012) para el adecuado manejo de
datos personas de nuestros usuarios y pacientes, garantizando la confidencialidad, integridad y proteccion de la informacion.

Al finalizar el proceso de registro le solicitaran que firme en una tableta, colque su huella y tomaran su fotocon el objetivo de evitar suplantacion y para que usted nos de
su consentimiento para el tratamiento de los datos personales y para la realizacion de cada una de las pruebas solicitadas por la empresa cliente, examenes que hacen
parte de las evaluaciones medicas ocupacionales obligatorias, definidas de acuerdo a la matriz de riesgos, funciones y tareas establecidas para el cargo. Esta
informacion sera usada y tenida en cuenta exclusivamente para las atenciones que se realicen en este ciclo de atencion.

Firma del trabajador o paciente Firma y sello del medico

Identificacion: