DECLARACIÓN DE CONDICIONES DE SALUD

WORK & HEALTH SAS

NIT 900633692-8

EMPRESA ATENTO COLOMBIA EDAD 25

APELLIDOS NOMBRES No. DOCUMENTO CARGO Rac

telefónico

COLOMBO RAMIREZ ANTHONY GABRIEL 1.088.038.574 Teléfono :

3113900820

DECLARO BAJO GRAVEDAD DE JURAMENTO:

MARQUE CON UNA X SI NO

1 ¿Ha tenido o tiene sobrepeso u obesidad? X

2 ¿Ha tenido alguna enfermedad relacionada con su trabajo u ocupación? X
3 ¿Ha tenido o tiene, alguna afección de tipo auditivo, sordera, dolor de oído o infecciones? X
4 ¿Ha utilizado o utiliza corrección visual, gafas, lentes de contacto u otros? X
5 ¿Sufre de migraña o dolores de cabeza frecuentes? X
6 ¿Sufre o ha sufrido de hipertensión arterial o presión arterial alta? X
7 ¿Sufre o ha sufrido enfermedades del corazón como: arritmias, infarto o ataque cardíaco, angina, soplos o enfermedades de las válvulas, X
trombosis o derrames?

8 ¿Sufre o ha sufrido diabetes mellitus o azúcar en la sangre? X

9 ¿Sufre o ha sufrido de problemas renales como: insuficiencia renal crónica, falta de un riñón, cálculos renales, infecciones urinarias frecuentes X
o diálisis?

1 ¿Sufre o ha sufrido depresión, crisis de pánico, enfermedad bipolar, esquizofrenia o locura? X

0

1 ¿Toma o ha tomado antidepresivos? X

1

1 ¿Ha tenido epilepsia o ataques, pérdida del conocimiento, convulsiones u otros problemas neurológicos? X
2

1 ¿Sufre o ha sufrido cáncer? ¿Tiene o ha tenido problemas pulmonares como: asma o asfixia, enfermedad pulmonar obstructiva o EPOC, X
3 bronquitis crónica, otra?

1 MUJERES ¿Está en embarazo actualmente o presenta algún atraso en su período menstrual?

4
1 ¿Ha recibido o sabe que requiere el trasplante de un órgano como: riñón, médula ósea, córnea, corazón, hígado, otro? X
5

1 ¿Tuberculosis o tos con expectoración por más de 15 días en los últimos 3 meses? X
6

1 ¿Sufre o ha sufrido de dolores articulares EN ESPECIAL manos, codos, hombros o columna? X

7

18 ¿Sabe usted si sufre o ha sufrido Problemas con las plaquetas, la coagulación de la sangre, de “sangre delgadita”, de Hemofilia, sangrados X
permanentes o ha recibido factores de coagulación?

1 ¿Sabe si necesita que le coloquen una prótesis o reemplazo articular de cadera, rodilla u otro? X
9

2 ¿Consume algún medicamento en forma crónica y/o permanente? X

0

2 ¿Alguno de sus padres, hermanos o abuelos ha sufrido de cáncer, Diabetes, hipertensión o infarto? X
1

2 ¿Cuál es su peso? 76 kg
2

2 ¿Cuál es su estatura? 1.65

3

2 ¿Usted realiza al menos 30 minutos diarios de actividad física? X

4

2 ¿Consume licor frecuentemente (una vez por semana)? X

5

2 ¿Sabe si está infectado por el virus del VIH o tiene SIDA? X

6

EN CASO DE UNA O VARIAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS, PONGA EL NÚMERO Y ESPECIFIQUE.

Declaro que la información sobre la condición de salud consignada en este documento es veraz. En consecuencia, cualquier omisión o
falsedad que se comprobare al respecto, será considerada como un riesgo para la salud en el trabajo y acepto las consecuencias que se
deriven de dicha omisión y autorizo expresamente a WORK & HEALTH SAS para solicitar y obtener en cualquier momento y de cualquier
profesional de la salud y/o EPS o similar información de mi estado de salud.

FIRMA:

No. Documento: 1.088.038.574

Anthony G. Colombo R