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HIGADO
HIGADO
cara inferior
La cara inferior está marcada por tres surcos dispuestos en forma de “H”.
Surco longitudinal derecho, poco marcado, pero ancho. Contiene la vesícula biliar
o fosita cística, por delante, y la vena cava inferior, por detrás.
Surco longitudinal izquierdo, es estrecho y profundo. En él se encuentran el
ligamento redondo con la vena umbilical obliterada, por delante, y el conducto
venoso de Arancio que une la rama izquierda de la vena porta con la vena cava
inferior, por detrás.
Surco transverso: une los surcos longitudinales y aloja el hilio hepático.
Estos surcos delimitan cuatro lóbulos: dos lóbulos principales (derecho e izquierdo) y dos
lóbulos menores (cuadrado y caudado)
c. cara posterior
por esta cara emergen las venas suprahepáticas que desembocan en la vena cava
inferior, situada por detrás del hígado. Gran parte de la cara posterior no presenta capsula
de Glisson, ya que se une al diafragma por un tejido fibroso y celular denso, el ligamento
coronario.
d. borde anterior
e. borde superior
esta mal limitado y redondeado, es la transición entre la cara superior y la cara posterior.
f. borde inferior
MEDIOS DE FIJACION
Están representados, por una parte, por la fijación del hígado a sus pedículos vasculares,
especialmente a la vena cava inferior y, por otra parte, por las diferentes formaciones
peritoneales que lo unen a la pared.
a) La adherencia a la vena cava inferior, a la cual está unido por las cortas venas
suprahepáticas, constituye el medio principal de fijación.
b) El pedículo hepático, formado por la vena porta, las vías biliares y las arterias
hepáticas, no es un verdadero medio de fijación,
Los ligamentos peritoneales vinculan el hígado con el diafragma por arriba y por
atrás. Están representados por:
PEDICULOS HEPATICOS
b. Pedículo infrahepatico
Está integrado por la vena porta, las arterias hepáticas y las vías biliares.
1. Vena porta
Es una vena de gran tamaño que lleva sangre venosa al hígado procedente del
intestino delgado, el colon, el páncreas y el bazo.
2. Aterías hepáticas
SEGMENTACION HEPATICA
Los americanos dividen al hígado en dos lóbulos, derecho e izquierdo, trazando una línea
desde la vena cava inferior hasta el borde de la vena cava inferior hasta el borde o fondo
de la vesícula, que correspondería al recorrido de la vena suprahepática media.
Como es evidente, ambas escuelas usan términos similares para referirse a distintas
porciones del hígado. Ello hace que a la clasificación de las resecciones hepáticas
también sea diferente, como se verá más adelante.
FISIOLOGIA
El hígado tiene diversas funciones importantes, secreta bilis hacia el intestino, aporta
sustancias a la sangre y elimina otras, almacena numerosos compuestos y lleva a cabo
un gran número de reacciones metabólicas importantes. Debido a la gran cantidad de
funciones de tipo metabólicas que el hígado desempeña, es un órgano fundamental para
la vida.
Ultrasonografía
Tomografía computarizada
Gammagrafía hepática
Los avances tecnológicos producidos en los últimos años han permitido que la resonancia
juegue un papel importante en el diagnostico de las masas hepáticas. La RM tiene un
índice de sensibilidad diagnostica similar a la tomografía computarizad.
Angiografía
Esta no es una técnica que se realiza de rutina, sino se reserva para aquellos casos que
plantean dudas diagnosticas y en los que se considera factible la resección quirúrgica y se
desea conocer con certeza la extensión y vascularización del tumor.
BIOPSIA HEPATICA
Algunas de las causas comunes para considerar una biopsia hepática son el hallazgo de
pruebas anormales de función hepática, una hepatomegalia, una ictericia o cuando se ha
observado una anormalidad en la laparotomía o en un estudio que sugiere una lesión
focal o una enfermedad difusa del hígado.
En general, se utiliza la aguja tipo Menghini. Es una aguja de acero con un bisel externo,
provista con una clavija que encaja en el calce de la aguja para impedir que la biopsia sea
aspirada hacia la jeringa. También se puede emplear la aguja de Cbiba, con la cual se
obtienen muestras para cultivo o células para estudio citológico.
La biopsia con aguja y corte involucra alguna forma de sección del tejido y su
mantenimiento dentro de la aguja, obviándose de la aspiración.
Habitualmente, se utilizar una aguja hueca externa con un calce plástico y una cuchilla
interna con un escalón donde quedara alojado el tejido resecado (aguja Tru-cut).
El conjunto se inserta en el hígado con la cuchilla interna retraída, luego la aguja externa
se mantiene firme y se empuja la cuchilla interna seccionando el tejido. Se retrae
nuevamente la cuchilla y el tejido queda retenido en la mordida. Luego se retira todo el
conjunto del hígado y se obtiene una biopsia en forma de cilindro (gusano) de 2 cm de
longitud.
BIOPSIA TRANSYUGULAR
Se lleva a cabo en determinados casos, no solo para tener una visión directa del hígado,
si no para poder realizar varias tomas biopsicas y controlar la hemostasia del hígado en
caso de sangrado. Por ejemplo, hígado graso, cirrosis, etc. La biopsia generalmente se
practica con una pinza sacabocados, o bien por punción con una aguja tipo Menghini
(Hepafix)
No es deseable una laparotomía solo con el fin de obtener material de biopsia de hígado.
Sin embargo, cuando se efectúa una laparotomía a causa de la resecabilidad potencial de
lesiones focales, una biopsia a cielo abierto puede adquirir valor y evitar potenciales
inexactitudes y algunas de las complicaciones de las técnicas percutáneas.
Técnica: la biopsia hepática en cuña se obtiene con un bisturí Nº 3 con hoja 15 y luego se
controla la hemostasia con electrobisturí o un punto nailon 3-0, según el tamaño de la
muestra.
Son lesiones poco frecuentes que aparecen en ambos sexos y a cualquier edad; no
obstante, de acuerdo con su histología, pueden predominar en niños, adultos o ancianos.
Ante la existencia de una lesión cuyo diagnostico ofrezca la mínima dudad, la conducta
terapéutica debe ser la resección quirúrgica.
El 80% de los tumores son solitarios y tienen una capsula periférica que lo diferencian de
las HNF. Su color es generalmente mas claro que el parénquima adyacente. La
posibilidad de ruptura o malignizacion siempre existe, por lo cual la resección quirúrgica
es la terapéutica indicada si técnicamente es posible.
Adenomatosis hepática
Puede ser definida como la presencia de múltiples adenomas (entre 10 y 50) rodeados de
un parénquima hepático normal. Asientan en pacientes que cursan la cuarta o quinta
década de la vida, sin antecedentes de ingesta de anticonceptivos, drogas o de
enfermedades metabólicas. No hay predominancia sexual. El tamaño de los nódulos
puede variar entre 1 a 10 cm en el mismo enfermo.
Hemangioendotelioma Infantil
Es un tumor congénito que se torna clínicamente evidente durante las primeras semanas
o meses después del nacimiento. Representa el 10 % de los tumores hepáticos de la
niñez y es el tumor de origen mesenquimático mas frecuente de esta localización.
Las lesione solitarias y únicas pueden ser resecadas, mientras que en los casos de
lesiones múltiples se realiza quimioembolización de la arteria hepática con buenos
resultados. En algunas ocasiones, puede ocurrir la regresión espontanea.
Hamartoma
TUMORES MALIGNOS
CLASIFIACION
Los tumores hepáticos malignos pueden ser primarios o metastásicos. Los primarios mas
frecuentes pueden ser de origen epitelial o mesenquimático.
Origen epitelial
Carcinoma hepatocelular
Hepatocolangiocarcinoma
Colangiocarcinoma
Hepatoblastoma
Origen mesenquimático
Angiosarcoma
Hemangioendotelioma epiteloide
Otros sarcomas (fibrosarcomas, leiomiosarcomas, indiferenciados)
Los tumores malignos de origen epitelial alcanzan el 90% de todas las masas ocupantes
primarias del hígado; el carcinoma hepatocelular (CHC) es el tipo histológico
predominante (85 al 90%). En la población infantil representa el 30 al 40% de todos los
tumores malignos de esa glándula; se desarrolla particularmente en regiones con alta
incidencia de hepatitis por virus B. la cirrosis también se asocia con elevado riesgo de
hepatocarcinoma.
Hepatocarcinoma fibrolamelar
Hepatocolangiocarcinoma
Menos del 5% de los tumores primarios tienen esta característica histológica, con
evidencias hepatocelulares y diferenciación de conductos biliares dentro del propio tumor.
La asociación con cirrosis es común. El pronostico y el tratamiento son similares a CHC.
Hepatoblastoma
Representa el tumor hepático mas frecuente en los niños. Su aparición después de los
tres años es rara; predomina en el sexo masculino. En general, se presenta como una
masa abdominal y en un 5% de los casos se asocia con alguna anomalía congénita.
Habitualmente, las lesiones son solitarias, lobuladas, de gran tamaño y parcialmente
encapsuladas. El éxito del tratamiento se basa fundamentalmente, en la habilidad del
cirujano para resecarlo en su totalidad
Colangiocarcinoma intrahepático
Este turno maligno puede aparecer a cualquier nivel del árbol biliar; su pronostico difiere
de acuerdo con su localización. El 90% son adenocarcinomas. El termino
colangiocarcinoma se asocia, en general, con las lesiones intrahepáticas, mientras que se
denominan carcinomas del conducto biliar a aquellos localizados en la porción
extrahepática de la vía biliar.
Metastasectomía
Segmentectomías
Teóricamente, todos los segmentos del hígado son extirpables y se pueden resecar uno o
múltiples segmentos. Las resecciones realizadas con mas frecuencia son la lobectomía
izquierda (segmentectomía lateral izquierda o bisegmentectomia II y III), la
segmentectomía del sector anterior del segmento IV, la bisegmentectomia anterior del
segmento IV mas lo segmentos V y Vi y la bisegmentectomia de los segmentos VI y VII.
La resección de los segmentos V, VI y VII, asociada a la ablación del segmento II, permite
conservar los segmentos III, IV y VIII, con un ahorro importante de parénquima hepático,
Cuando el tumor está en relación con la vena suprahepática derecha, surge la necesidad
de seccionarla en su entrada en la vena cava inferior, lo que obliga a la remoción de todo
el segmento posterior del lóbulo derecho. Bajo ciertas circunstancias, el área
posteroinferior, que en promedio ocupa la cuarta parte de la superficie del lóbulo derecho,
puede ser preservada, debido a la existencia de una vena suprahepática accesoria
derecha e inferior, que se encuentra presente en el 20-25% de los casos. Esta maniobra
permite el ahorro de parénquima; todo esto se ve favorecido por la ecografía
intraoperatoria.
Este tipo de cirugía se realiza en pacientes con escasa función hepática, en quienes es
importante conservar la mayor cantidad de parénquima.
El buen armado del quirófano es esencial para tener una circulación cómoda dentro del
área y un mejor control de los equipos utilizador. El instrumentador tiene a su cargo la
fiscalización de los mismos y es quien, junto con el cirujano, da las indicaciones para su
manejo. El quirófano se acondiciona para efectuar una cirugía de alta complejidad.
Electrobisturí de Argón
El aplicador contiene un dispositivo eléctrico que hace vibrar la punta hacia dentro y hacia
fuera 23.000 veces por segundo. Además, tiene su propio sistema de enfriamiento.
La punta vibradora fragmenta el tejido que toca y la solución de irrigación que fluye hacia
ella suspende el tejido fragmentado para que pueda ser succionado y transportado para a
un recipiente dentro de la consola. La principal ventaja del aspirador quirúrgico ultrasónico
es que secciona el parénquima respetando los vasos sanguíneos y los conductos biliares.
Ecógrafo
Adhesivos de fibrina
Instrumental
Retractor de Thompson
El retractor de Thompsom consta de dos parantes principales, que van adosados a las
barras laterales de la camilla por encima del campo quirúrgico. A estos parantes se
sujetan barras adaptadoras para las distintas valvas y separadores maleables y flexibles.
CIRUGIA HEPATICA
MANEJO ANESTÉSICO
Técnica anestésica
Monitoreo
Reposición de líquidos y sangre
Analgesia
Sector de cuidados posoperatorios
Cuidados especiales
Técnica anestésica
Monitoreo
Monitoreo electrocardiográfico
Oximetría – capnografia
Monitoreo de la temperatura central
Presión venosa central (PVC)
Presión arterial invasiva: sistólica, diastólica y media
Monitoreo de la pO2 y del estado ácido base
Ionograma
Glucemia
Diuresis
Reposición de líquidos
Analgesia
Se realiza con morfina o drogas similares, con dosis superiores a las convencionales. El
resultado clínico se traduce en una rápida recuperación posquirúrgica, con escaso dolor.
Cuidados posoperatorios
TECNICA QUIRURGICA
Esa maniobra debe dejar expuesto el lóbulo caudado y el lado izquierdo de la vena
cava inferior. Al reunirse la apertura del ligamento triangular izquierdo, el lóbulo
queda totalmente movilizado.
Para decidir por donde transcurrirá la sección del parénquima, se debe pensar no
solo en su vascularización, sino también en la ubicación del tumor. Las metástasis
deben extirparse, en lo posible, con un margen de 1 cm de tejido hepático sano.
Esta necesidad modifica algunas maniobras en la etapa receptiva, aumentando a
veces la cantidad de parénquima a involucrar, a pesar de tratarse de un tumor
pequeño.
Se dejan colocados dos drenajes abdominales K-11, que se fijan con nailon 2-0 a
la piel. Luego se cierra la laparotomía en dos planos con polipropileno 1 y por
ultimo el tejido celular y la piel.
5. Control vascular
Para efectuarla es muy útil y seguro cubrir las hojas de un clamp Satinsky de
mediano tamaño con protectores de látex; se evita así la atricción de las
estructuras del pedículo portal. La maniobra de Pringle esta indicada en todas
las segmentectomías, sobre todo en las atípicas, en las atípicas, en las cuales,
en el plano de sección, por no ser anatómico, aumenta la perdida sanguínea.
Se la utiliza también en las resecciones mayores, cuando se desea tener un
campo operatorio más exangüe.
Como consecuencia del clampeo se produce la caída del gasto cardiaco, con
disminución de la presión arterial sistólica y diastólica, así como el aumento de
la resistencia vascular periférica. Los parámetros hemodinámicos permanecen
estables durante el clampeo, que puede mantener por mas de 1 hora, y
retornar a su rango normal minutos después del desclampeo. El máximo
periodo de isquemia a una temperatura normal, es de 90 minutos en un hígado
sano.
CIRUGIA SIMULTANEA
El método resectivo del hígado continúa siendo de elección hoy en día para tratar los
pacientes portadores de metástasis hepáticas de origen colorrectal; ofrece una
supervivencia cercana a los 5 años en el 30% de los casos.
Los equipos entrenados en cirugía colónica y hepática pueden planear ambas cirugías en
forma simultanea con b ajos índices de morbimortalidad y evitar así grandes cirugías
iterativas en pacientes que no siempre tienen el mejor estado inmunológico y nutricional.
Ante la posibilidad de que el paciente sufra una recidiva de hígado, el cirujano debe ser
extremadamente cauto con la magnitud de parénquima a resecar, dado que la extirpación
es factible con excelentes resultados; pero para poder llevarla a cabo, debe existir
parénquima hepático suficiente y estructuras vasculares que lo nutran.
Si el enfermo presenta más de 4 o 5 lesiones que no pueden ser resecadas con suficiente
margen, el cirujano debe descartar la presencia de adenopatías en el hilio hepático o
enfermedad fuera de este. En esta situación, la colocación de un reservorio para
quimioterapia intraarterial es una opción que beneficia a un 50% de estos pacientes.
Técnica quirúrgica
Está indicada para pacientes con metástasis hepáticas no resecables, confinadas ante la
existencia de enfermedad extrahepática.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Luego de explorar la cavidad abdominal y descartar una enfermedad extrahepática, se
secciona el epiplón gastrohepático y se reclina el estómago hacia la izquierda dejando
expuesta la cara posterior del duodeno y la arteria gastroduodenal en su nacimiento. Esta
se diseca distalmente 2 o 3 cm para obtener un buen control al posicionar el catéter. Se
liga la arteria gástrica derecha con lino 70 para prevenir el reflujo duodenal. Si la
gastroduodenal emitiera alguna rama pancreaticoduodenal, se debe ligar con lino 70 y
seccionar.
Antes de finalizar la cirugía, se verifica la correcta perfusión del hígado inyectando azul de
metileno en el reservorio de infusión. Si no se observa difusión del colorante en píloro o el
duodeno, es señal de que no existen ramas colaterales retrógradas. La implantación del
reservorio se realiza en un bolsillo del tejido celular subcutáneo por encima de la
aponeurosis y sobre alguna estructura ósea que dé firmeza a su compresión (costilla o
esternón); se mantiene en posición con varios puntos de nailon 3-0. Luego se lava el
reservorio con solución salina y heparina y se procede al cierre de la pared por planos.
CRIOCIRUGÍA
Este método, basado en el empleo de frio (-196 0C), es útil para destruir las colonias
metastásicas y tratar los tumores irresecables ubicados en ambos lóbulos hepáticos.
Asimismo, se pueden tratar numerosas metástasis que no pueden ser resecadas y
lesiones múltiples alojadas en el centro del parénquima hepático. Las lesiones no deben
exceder los 5cm de diámetro.
ALCOHOLIZACIÓN
La inyección de alcohol absoluto en el centro de un tumor origina la deshidratación celular
y trombosis vascular, con la necrosis de la lesión.El perfeccionamiento de la técnica
expandió el rango de sus indicaciones; es por ello que en la actualidad se la emplea con
éxito en el tratamiento de las metástasis, limitadas en número y tamaño, que deben ser
menores de 3cm de diámetro.
Las agujas multiperforadas para la inyección ofrecen una mejor difusión del alcohol dentro
de la lesión. La alcoholización es un método paliativo, útil, simple y de bajo costo.
Requiere menos de 24 horas de hospitalización o puede hacerse en forma ambulatoria.
RADIACIÓN INTERSTICIAL
HIPERTERMIA
Los tumores se pueden tratar por medio del calor. El calor a aplicar debe estar focalizado,
evitando así daño a las células y las ondas de choque.
Puede aplicarse con métodos quirúrgicos o en forma percutánea con la guía del
ultrasonido. Bajo control ecográfico, una fibra de cuarzo se aplica dentro del tumor unido
al equipo de Nd-YAG láser.
Una experiencia llevada a cabo en Londres, usando el láser en forma percutánea, mostró
beneficios en una serie de 8 pacientes, aunque fueron parciales y transitorios.