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ISSSTE Zapata Morelos

VAS BILIARES
Introduccin:

Los lobulillos hepticos son estructuras hexagonales con una vena centrolobulillar supraheptica,
y en cada extremo del hexgono una unidad o triada portal conformada por 3 conductos:
Un sinusoide de vena portal, un capilar arterial heptico, y un conductillo biliar. Conductos
que se comunican con la vena centrolobulillar a travs de cordones de hepatocitos o
clulas hepticas.

Es decir la clula heptica es el hepatocito pero la unidad anatomofuncional es el lobulillo


heptico.

Adems la unin de 3 lobulillos hepticos (3 venas suprahepticas) forman un lobulillo portal.

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Vas Biliares Intrahpaticas.

Esta conformada inicialmente por lo canalculos biliares que se forman entre los cordones de
hepatocitos dentro del lobulillo heptico conocindose como conductos perilobares o de
Hering, y que van desde la vena centrolobulillar hasta la porcin externa del lobulillo
heptico, conformando la triada portal junto con un sinusoide portal, y un capilar arterial
heptico.

Desde los canalculos biliares se van uniendo paulatinamente los conductos biliares
intrahepaticos, hasta conformar las 4 ramas de cada lbulo heptico, es decir las 8 ramas
de cada uno de los 8 segmentos hepticos, y posteriormente conformar 3 conductos
segmentarios mayores en cada lbulos y terminar formando los conductos hepticos
derecho e izquierdos.

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Vas Biliares Extra hepticas.

Se forman por la va biliar principal, y la va biliar accesoria.

VA BILIAR PRINCIPAL: Conduce la bilis desde el hgado hasta la 2da porcin del duodeno,
y comprende 2 segmentos:

Los Conductos Hepticos: De la unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo en


el hilio heptico nace el conducto heptico comn, que se extiende en forma descendente
hasta la unin con el conducto cstico (a la altura del borde superior del duodeno) para
formar el conducto coldoco.

Los conductos hepticos derecho e izquierdo se unen a 0.25-2.5 cm de la superficie del hgado.

El conducto heptico izquierdo es ms largo (1.7 cm) que el derecho (0.9 cm).

El conducto heptico comn tiene medidas variables, que van desde no existir cuando el cstico se
une a la unin del conducto heptico derecho e izquierdo hasta un promedio de 1.5 a 3.5
de largo.

El conducto heptico comn, desciende en el borde derecho del epipln menor, en la parte ms
anterior del pedculo heptico, se dirige en forma oblicua hacia abajo, adentro y atrs.
Poco antes del borde superior de la 1er porcin del duodeno recibe el conducto cstico, que
suele adosarse en parte de su trayecto antes de anastomosarse, a partir de donde cambia
su nombre a coldoco.

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La unin del cstico con heptico comn puede tambin ser de diversas formas:

El Conducto Coldoco: Inicia en la unin del conducto heptico comn con el conducto cstico,
poco antes del borde superior de la 1er porcin del duodeno hasta su terminacin en la
segunda porcin del duodeno.
En el estudio radiolgico a travs de la Colangiografa se refleja desde el borde superior
de D11 hasta L3.

El coldoco, desciende por detrs de la primer porcin del duodeno y cabeza de pncreas incluso
penetrndola para terminar en la segunda porcin del duodeno en la porcin superior del
conducto de Wirsung con el que forma un conducto comn que se abre en el esfnter de
Oddi.

El coldoco tiene una longitud promedio de 8 cm y un dimetro de 4-6 mm. Por su trayecto se le
distingue 4 porciones:
- Supraduodenal: Unica totalmente intraperitoneal y nica mvil de 2 cm promedio.
- Retroduodenal de 1.5cm promedio.
- Intrapancreatica de 3 cm promedio.
- Intramural o intraduodenal de 1.1cm promedio.

Despus de atravesar la cabeza del pncreas y la pared de la segunda porcin del duodeno, el
coldoco termina, en la luz duodenal por un orificio situado en la ampolla de Vter,
cubierta por una capucha de mucosa conocida como carncula duodenal mayor.

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Estructura: La va biliar principal, se forma por una tnica mucosa con criptas glandulares
rodeadas de una tnica conjuntiva elstica con fibras musculares, en la parte intramural
del duodeno el coldoco se rodea de un esfnter muscular liso y complejo que es el
esfnter de Oddi, el cual comprende un esfnter comn para coldoco y Wirsung, el
esfnter propio del coldoco y el esfnter propio del Wirsung.

Relaciones Importantes de la va biliar extra heptica:

Inicia en la confluencia de los hepticos derecho e izquierdo, una vez liberados de la placa hiliar
heptica, corre en el borde lateral del epipln menor, detrs del lbulo cuadrado, delante
del lbulo de Spigel, sobre la cara anterior de la rama derecha de la vena porta, ms abajo
el conducto heptico comn es cruzado por delante por la arteria cstica.

Jean Franois Calot, describe un tringulo issceles dado por la arteria y conducto cstico en sus
lmites superior e inferior respectivamente, y por el conducto heptico medialmente.

Este triangulo posteriormente se modifica por Budde, por el Triangulo hepatocistico,


conformado por el conducto cstico y conducto heptico como limites laterales y el borde
heptico como borde superior, encontrando en su porcin central el paso de la arteria
cstica que nace de la arteria heptica derecha, y triangulo que se confunde errneamente
con el triangulo de Calot original

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La va biliar desciende delante de la cara anterior de la vena porta, por fuera de la arteria
heptica propia y desciende hasta el borde superior de la 1er porcin del duodeno
separndose de la vena porta para formar l triangulo interportocoledociano, donde se
encuentra la arteria pancreaticoduodenal superior derecha, desciende por la fascia de
Treitz y excava e incluso penetra la cara posterior de la cabeza del pncreas para terminar
en la pared posterointerna de la segunda porcin del duodeno junto con el conducto de
Wirsung en el mpula de Vter.

Vascularizacin e innervacin de la va biliar principal:

Arterias: Se da por pequeas ramas de la arteria heptica derecha formando 2 arterias


coledocianas que corren lateralmente al coldoco en el sector de las 3 y 9 hrs (circulacin
axil) ramas tambin frecuentemente nacen por arriba de la arteria heptica comn. Sin
embargo el aporte principal es por abajo (60% de la arteria retroduodenal y 38% arriba
por la arteria heptica derecha.

Venas: Corren 2 junto a las arterias y terminan en la vena porta.

Linfticos: se vuelcan en ganglios del hilio heptico sobretodo en el ganglio hepatocistico.

Nervios: Provienen del ganglio semilunar derecho y del neumogstrico por intermedio del plexo
heptico anterior.

VIAS BILIAR ACCESORIA. Comprende la vescula biliar y el conducto cstico.

Vescula biliar. Es un reservorio msculo membranoso situado en la cara inferior del hgado, en
la fosa cstica entre el lbulo cuadrado a la izquierda y el lbulo derecho a la derecha. A
nivel de la 2da, 3er y 4ta vrtebra lumbar.

Puede contener desde 30-35ml hasta unos 200cc de bilis distendida (promedio normal 35-75ml).
Mide 8-10 cm de largo y 3-4 de ancho.
Es de forma variable, cilndrica u ovoide con un fondo, un cuerpo y un cuello.

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Fondo de la vescula: Se relaciona con el borde anterior del hgado, en la parte alta del receso
hepatocistico, se relaciona con el ngulo heptico del colon y la rodilla duodenal, por
delante se relaciona con los 9no y 10mo cartlagos costales a nivel del borde externo del
recto anterior del abdomen.

Cuerpo de la vescula: Se une al hgado por tejido fibroso laxo por arriba, y por abajo a la parte
derecha del colon trasverso y segunda porcin del duodeno.

Cuello de la vescula: Se encuentra totalmente peritonizado, en el borde derecho del epipln


menor, se relaciona por arriba con la rama derecha de la arteria heptica y el conducto
heptico derecho, por dentro con l triangulo hepatocistico, en donde pasa la arteria
cstica y en la confluencia del ngulo hepatocistico se encuentra el ganglio cstico.

Se encuentra adherida a cara inferior del hgado, en lo que corresponde a la porcin derecha de
la placa hiliar hepatica, por tejido fibroso, se reviste en cara inferior por el peritoneo
heptico, a nivel del cuello puede formar un meso hepatocistico.

Vascularizacin.
Por la arteria cstica que emana de la rama derecha de la arteria heptica, pasa por en medio
del triangulo hepatocistico y llega a la vescula a nivel del borde interno del cuello.

Las venas cisticas forman 2 corrientes, que drenan a la vena porta.

Los linfticos drenan en los ganglios csticos y los ganglios del hilio heptico.

Nervios de ramos simpticos y del neumogstrico.

Conducto cstico: Continua al cuello de la vescula tambin llamada bolsa de Hartman, sigue
un trayecto oblicuo hacia abajo para anastomosarse con la va biliar principal a nivel del
borde superior de la primer porcin del duodeno. Su longitud es variable desde 3-4 cm de
largo hasta prcticamente estar ausente penetrando la vescula directamente en el
coledoco, en general mide de 2 a 4 mm de dimetro. Tiene una superficie interna o
mucosa, con una serie de vlvulas, llamadas vlvulas de Heister.

Conductos Subvesiculares. Se encuentra hasta en el 35% de las personas, muchos de ellos de


fondo ciego y otros que drenan bilis de hgado al cuerpo de la vescula o al mismo cstico.
Generalmente tan pequeos que pueden ser microscpicos, pero pueden ser tan grandes
que formen al mismo conducto heptico derecho, izquierdo o ambos penetrando a la
vescula, se les conoce como Conductos de Luschka.

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Fisiologa de la Bilirrubina.

Al envejecer, los eritrocitos se hacen menos activos y ms frgiles; en este momento la clula se
rompe al pasar a travs de un punto estrecho de la circulacin, lo que ocurre
principalmente en el bazo.

En condiciones funcionales, en el adulto humano se destruye 100 a 200 millones de eritrocitos


cada hora, al ser fagocitados por los macrfagos especialmente en las clulas de kupffer
hepticas, en el bazo y medula sea, liberando su hemoglobina para ser degradada.

La hemoglobina es una ferroporfirina unida a la protena globina, y cuando la hemoglobina es


catabolizada, la porcin protenica globina puede ser usada nuevamente como tal o bajo la
forma de sus aminocidos constituyentes.
El hierro del grupo hemo entra a la fuente comn de hierro para tambin ser reutilizado.
Sin embargo, la porcin porfirinica es degradada y eliminada.

La hemo-oxigenasa acta sobre la hemoglobina formando cantidades equimolares de monxido


de carbono, hierro y biliverdina, posteriormente la enzima biliverdina-reductasa convierte
la biliverdina en bilirrubina indirecta o no conjugada.

Se calcula que 1 g de hemoglobina rinde 35 mg de bilirrubina. La formacin diaria de bilirrubina


en el ser humano adulto es aproximadamente de 250-350 mg.

Aproximadamente el 80% de la bilirrubina proviene de la destruccin diaria de los glbulos rojos,


el otro 20% proviene de una eritropoyesis inefectiva de la medula sea.

Una vez sintetizada, la bilirrubina indirecta, circula en el plasma unida a la albmina

Captacin de la bilirrubina por las clulas del parnquima heptico La bilirrubina circulante es
captada por receptores sinusoidales del hepatocito. Ya en la clula heptica, el hepatocito
toma la bilirrubina y en el retculo endoplasmtico liso realiza su conjugacin a directa. Un
(80%) se conjuga con cido glucurnico formndose monoglucornido de bilirrubina por
accin de la enzima glucuronil transferasa. En baja proporcin se forma sulfato de
bilirrubina (20%).

Se obtiene as la llamada bilirrubina conjugada o directa que se caracteriza por ser soluble en
agua y no difundir a travs de las membranas celulares. Bajo condiciones fisiolgicas toda
la bilirrubina secretada en la bilis se encuentra conjugada. Existen defectos congnitos en
la captacin y conjugacin de la bilirrubina de los cuales el ms frecuente es el sndrome
de Gilbert y en los recin nacidos el Sndrome de Crigler-Najjar I y II.

Circulacin entero heptica. La bilirrubina directa es sacada activamente hacia los canalculos
biliares, de los canalculos a la vescula biliar y luego al intestino delgado. Por accin de las
bacterias intestinales, se transforma en urobilingeno y se elimina por heces como
estercobilingeno.

La bilirrubina conjugada que llega al duodeno es en parte reabsorbida en la mucosa intestinal. Por
circulacin entero heptica, la mayor parte (90%) vuelve al hgado y reinicia el circuito
hacia al intestino. El 10% se excreta por orina ya que llega al rin por la circulacin
general y filtra a travs del glomrulo renal.

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La bilirrubina normal en sangre del adulto y del nio mayor es menor de 1 mg/dl. Cuando la cifra
de bilirrubina en la sangre excede de 1 mg/dl, existe hiperbilirrubinemia. La bilirrubina se
acumula en sangre, y cuando alcanza una cierta concentracin difunde a los tejidos. Este
signo se denomina ICTERICIA y se evidencia por la coloracin amarilla en piel y mucosas,
orina de color obscuro y heces fecales descoloridas. La ictericia en los adultos aparece con
valores de bilirrubina mayores de 2 mg/dl.

La hiperbilirrubinemia puede deberse a la produccin excesiva de bilirrubina que el hgado normal


puede excretar o puede resultar de la insuficiencia del hgado daado para excretar la
bilirrubina producida en cantidades normales. La obstruccin de conductos excretorios del
hgado, tambin causar hiperbilirrubinemia

La bilirrubina conjugada forma parte de la bilis. La bilis est compuesta cuantitativamente por
agua (82%), cidos biliares (12%), lecitina y otros fosfolpidos (4%) y colesterol no
esterificado (0,7%). Otros componentes son bilirrubina conjugada, protenas (IgA,
productos del catabolismo hormonal y otras protenas metabolizadas por el hgado),
electrolitos, moco y a menudo medicamentos y sus metabolitos.

La secrecin total diaria de bilis heptica normal es de 500 a 600 ml, pero puede llegar a ser
hasta de 1 500 ml.

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Fisiologa de la Vescula Biliar

La vescula biliar no es un rgano vital, puede ser extirpada sin producir mayores molestias.
Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hgado, la cual es concentrada hasta la
dcima parte mediante la absorcin de agua; la presencia de alimentos ingeridos,
especialmente grasas, yema de huevo, aguacate o lcteos, durante la digestin producen
la contraccin de la vescula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis concentrada a
travs del cstico hacia el coldoco y luego al duodeno. La contraccin vesicular es
estimulada principalmente por la Colecistocinina durante la ingesta de comidas, y en
menor grado por la pancreatocinina y motilina, producida en el duodeno, esta ltima, la
motilina responsable principalmente de los vaciamientos parciales y episdicos durante la
fase interdigestiva o de ayuno.

Una vescula normal, tiene una capa muscular suficiente y una presin intraluminal en reposo de
10 cm de agua, pero durante su contraccin es de 25- 30 cm de agua, y se contrae de
2 a 6 veces por minuto;

La bilis es un emulsificador de las grasas, digestin necesaria para que estas grasas puedan ser
absorbidas en el leon junto a vitaminas importantes necesariamente liposolubles como
son la A, D, E, y K, esta ultima indispensable para la formacin de protrombina en el
hgado.

Presiones de las vas biliares. Normalmente las presiones corporales se miden en mm de Hg, sin
embargo en las vas biliares es ms frecuente medirlas en cm de agua, recordando que 1
mm de Hg = 1.36 cm de agua, o lo que es lo mismo 1 cm de agua = a 0.74 mm de Hg.

La vescula tiene una presin intraluminal en reposo de 10 cm de agua, pero durante su


contraccin es de 25-30 cm de agua;
En cambio el coldoco tiene una presin en reposo de 5 a 10 cm de agua, que sube a 25-
30 cm de agua al contraerse la vescula biliar.
El esfnter de Oddi tiene una presin en reposo de 20 cm de agua, por lo que se necesita
una presin mayor que est para abrirlo.

Por los anterior y conociendo estas presiones, podemos entender el porqu, en el periodo
interdigestivo, el hgado produce bilis que llega al coldoco y no pasa al duodeno gracias a
la elevada presin del esfnter de Oddi, en cambio s pasa fcilmente a travs del cstico a
la vescula donde se deposita, guarda y concentra.

Pero cuando iniciamos la ingesta de alimento, y la colecistocinina estimula la vescula biliar, esta
se contrae, elevando su presin de 10 hasta 30 cm de agua, enviando la bilis al coldoco
que tambin eleva su presin de 5-10 cm de agua en reposo hasta 30 cm de agua, y
puede vencer el esfnter de Oddi que solo tiene una presin de 20 cm de agua, y hace
factible su paso de bilis hasta duodeno que solo tiene una presin de 3 cm de agua,
haciendo imposible normalmente un reflujo de contenido duodenal a la va biliar.
Adems el conducto de Wirsung que tiene una presin de 23-25 cm de agua, por lo que no
corre peligro de que la bilis pase en su interior por tener una presin mayor que la del
esfnter de Oddi, a menos que dicho esfnter este ocluido por un lito o cuerpo extrao y
sea forzado el paso de bilis al conducto pancretico, ocasionando pancreatitis aguda.

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En un caso patolgico donde el coldoco este obstruido, la presin de bilis en su interior aumenta
progresivamente y cuando llega a mas de 30 cm de agua, la produccin de bilis disminuye
paulatinamente, y cuando alcanza 40 cm de agua, refluye a hgado e incluso a la
circulacin venosa portal y cava.

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