Unidad De Paciente Crítico

UPC
Fonoaudiólogas: Elizabeth Gajardo B.
Daniela Manríquez M.
 UPC

• EEUU, más de 4 millones de cognitivas

pacientes tienen
hospitalizaciones en UPC cada Salud
año. motoras
mental
• El 80% al 90% de ellos sobrevive.
Sd. Post
• Presentando pérdida de cuidados
funciones: intensivos
 Síndrome post – cuidados intensivos
• Se instala como resultado de una T.
T. de conciencia T. motores
serie de trastornos que se cardiorespiratorios

desencadenan durante la estadía

en UPC. T. de la
T. de la deglución T. cognitivos
comunicación
• Son consecuencia de:
Patología de base.
T. de salud mental
T. cutáneos T. sensoriales.
Inmovilismo. y emocional

Instrumentalización.
Deprivación sensorial y social. T. nutricionales. Dolor
 Síndrome post – cuidados intensivos
• Genera:
Limitaciones • Manejo temprano
funcionales. (rehabilitación que comienza
inmediatamente después de la
Periodos prolongados de estabilización fisiológica), por
ventilación mecánica. parte del equipo de
rehabilitación.
Prolongación de estadía
en UPC.

Prolongación de estadía
hospitalaria.
 Rehabilitación en pacientes de UPC
• Rehabilitación precoz. Kinesiólogos

• Costo – eficaz.
• Permite alcanzar el mejor Médicos T. O.

desempeño funcional posible. Rehabilitación

• Previniendo complicaciones y precoz
trastornos asociados. PACIENTE
• Se plantean objetivos acorde a la Enfermeros Fonoaudiólogos

situación médica de cada

paciente. Psicólogos
 Rehabilitación en pacientes de UPC
VENTAJAS
• Mejora la fuerza.
• Disminuye las alteraciones
cognitivas.
• Disminuye las alteraciones
emocionales.
• Mejora la funcionalidad global.
• Disminuye el tiempo de estadía en
UPC.
• Disminuye el tiempo de VM.
• Disminuye el tiempo de
hospitalización.
• Disminuye costos
LIMITANTES
• Inestabilidad hemodinámica.
• Nivel de instrumentalización
(Tubos orotraqueales,
traqueostomías, conexiones a
ventilador, vías venosas, línea
arterial, catéter venoso central,
etc).
• Nivel de sedación
 Rehabilitación en pacientes de UPC
VENTAJAS LIMITANTES
 Rehabilitación en UPC

Definir
Valorar Realizar
intervenciones
condición inicial. seguimiento.
terapéuticas.
 Disfagia y UPC
NEUROCRÍTICOS
TEC
HEMATOMAS INTRACRANEALES
HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS
INFARTOS CEREBRALES
TUMORES CEREBRALES
EPILEPSIA REFRACTARIA
TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES

VÍA AÉREA ARTIFICIAL

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
TRAQUEOSTOMÍA
 Traqueostomía
• Abertura quirúrgica en la
tráquea, que permite restablecer
la vía de administración de O2 y
el manejo de secreciones.
• Es una apertura artificial de la
vía aérea, que consiste en
insertar un tubo plástico en la
tráquea, como un bypass entre
la vía aérea superior e inferior.

Quirúrgica Percutánea
Partes de TQT
Balón piloto

Cánula interna

Cuff

Placa de cuello

Cánula interna fenestrada

Obturador

Fenestraciones

Adaptador

Endocánula
 Indicaciones de TQT
Electivas
• Por cirugías de cabeza y cuello, que
necesitarán de más de 48 horas de
TOT
• Paciente que requiere de ventilación
mecánica prolongada (mayor a 21
días promedio)
Terapéuticas
• Insuficiencia respiratoria (lesiones de
tórax, alteraciones neurológicas,
efisema, neumonía, asma, edema
pulmonar, etc)
• Obstrucción de la VAS
• Incapacidad del manejo de
secreciones o retención de estas en el
árbol bronquial
• Protección del árbol bronquial
Indicaciones para la indicación de TQT en UPC

Disminuye mortalidad Lesiones en el epitelio laríngeo

Disminuye el tiempo en UCI Aire sin filtro

VENTAJAS DESVENTAJAS
Alteración en deglución /
Disminuye lesiones laríngeas
comunicación

Menos costo Reflejo de tos insuficiente

 Técnica de TQT percutánea
• Técnica Seldinger. Técnica de
cateterización vascular con guía
percutánea(1953).
• Introducción de una guía,
seguida de dilatadores seriados
hasta llegar a la instalación del
tubo endoctraqueal.
• En 1955 se realiza la primera
tarqueostomía percutánea
moderna adaptando esta técnica
a la tráquea (Ciaglia).
 Técnica de TQT percutánea

Se introduce una guía

de alambre flexible Se introducen los
Finalmente se instala el
entre el cartílago dilatadores progresivos
tubo endotraqueal
cricoides y el 1 anillo de tipo cónico (Ciaglia)
traqueal
Técnica de TQT percutánea
 Impacto de la TQT en deglución
• Impacto mecánico
Técnica quirúrgica

Tamaño del tubo

Peso del tubo

Inflación de cuff
 Impacto de la TQT en deglución
• Impacto mecánico
 Impacto de la TQT en deglución
• Impacto fisiológico
Pérdida o reducción del aire que pasa por VAS
(tos, olor y sabor)

Alteración de las presiones del aire (subglótica y

faríngea)

Pérdida o reducción del aire que pasa a través

de la laringe
 Impacto de la TQT en deglución
• Impacto fisiológico
 Evaluación clínica de la deglución en
pacientes con TQT
1. Evaluación del nivel de conciencia y cognitiva-conductual
 Evaluación clínica de la deglución en
pacientes con TQT
1. Evaluación del nivel de conciencia y cognitiva-conductual

+2, +3. +4 detener evaluación y sugerir re –

evaluación según evolución

-1, 0 y +1 proceder a evaluar con precaución en

los niveles -1 y +1

-5, - 4, -3 y -2 detener evaluación y sugerir re –

evaluación según evolución
 Evaluación clínica de la deglución en
pacientes con TQT
1. Evaluación del nivel de conciencia y cognitiva-conductual
Abrir y cerrar tus ojos

condiciones de proceder a la evaluación

Cuando responde 3/5 está en
Mírame

S5Q Abre la boca y saca la

lengua

Asiente con la cabeza

Elevar las cejas cuando

he contado hasta 5
 Evaluación clínica de la deglución en
pacientes con TQT
2. Examen oral
I. Velocidad, rango y fuerza de los movimientos
II. Dentición
III. Higiene oral
IV. Reflejos (normales y patológicos)
V. Acúmulo de saliva
 Evaluación clínica de la deglución en
pacientes con TQT
3. Prueba de EVANS modificado o blue dye test.
Indicados a:
- Pacientes que mantienen respiración espontánea o que son capaces
de mantener respiración con presión continua en la VA (CPAP)
- Toleran deflación de cuff
Consiste en la instilación de unas gotas de azul en la lengua. Buscando
en las aspiraciones traqueales presencia de contenido azul
 Evaluación clínica de la deglución en
pacientes con TQT
3. Prueba de EVANS modificado o blue dye test.
 Evaluación clínica de la deglución en
pacientes con TQT
4. Tolerancia a deflación de cuff
I. Frecuencia respiratoria y cardiaca
II. Fatiga
III. Niveles de saturación de O2
IV. Cambios en el color de la piel
 Evaluación clínica de la deglución en
pacientes con TQT
5. Evaluación de la permeabilidad de la VAS. Paso de aire a vía aérea
superior a la oclusión digital (con cuff desinflado).
I. Frecuencia respiratoria y cardiaca
II. Fatiga
III. Niveles de saturación de O2
IV. Cambios en el color de la piel
Si estos parámetros fallan debe ser evaluado por evaluación
instrumental ORL.
 Evaluación clínica de la deglución en
pacientes con TQT
6. Evaluación de la función laríngea (Al realizar oclusión digital de TQT)
I. Voz
II. Eficiencia de la tos

7. Tolerancia a la oclusión progresiva de TQT

I. Frecuencia respiratoria y cardiaca
II. Fatiga
III. Niveles de saturación de O2
IV. Cambios en el color de la piel
Evaluación clínica de la deglución en
pacientes con TQT
 Evaluación clínica de la deglución en
pacientes con TQT
• Monitorización de signos vitales

• Frecuencia cardiaca: 60 – 100

latidos por minuto
• Presión arterial: 120 / 80
• Saturación de O2: Mayor a 93%
• Frecuencia respiratoria: 12 a 20
respiraciones por minuto
 Evaluación clínica de la deglución en
pacientes con TQT
• Evaluación de tolerancia a ingesta oral
Indicado
-Tolera deflación de cuff
-Maneja secreciones
-Estabilidad médica y cognitiva

Contraindicado
-No tolera deflación de cuff
-No maneja secreciones
-Inestabilidad médica y cognitiva
-Inadecuada posición
 Evaluación clínica de la deglución en
pacientes con TQT
• Evaluación de tolerancia a ingesta oral

Evaluación
progresiva: Marcado Desde semisólidos, 1 consistencia cada
de las distintas líquidos y sólidos 24 horas
consistencias.
 Evaluación clínica de la deglución en
pacientes con TQT
3. Evaluación de tolerancia a ingesta oral
 Evaluación clínica de la deglución en
pacientes con TQT
3. Evaluación de tolerancia a ingesta oral
Terapia de deglución en pacientes con TQT
Tto. Tto.
indirecto directo

• Higiene oral
•Humidificación oral
•Ejercicio motores orales •Estimulación en mínimas
•Estimulación sensitiva cantidades
•Supervisión del contenido del •Modificación de consistencias
cuff •Modificación de volúmenes
•Estimulación termo-tactil •Cambios posturales
•Estimular reflejo de tos •Maniobras deglutorias
•Ejercicios de aducción cordal
•Restablecimiento de presiones
•Estimulación neuromuscular
 Protocolo de Decanulación
• La decanulación es el proceso de remover la TQT una vez que la necesidad
de ésta es resulta. Se inicia desde el desinflado del cuff hasta el retiro de
la cánula de TQT.
• Es un proceso difícil de decidir y realizar debido a que no todo paciente se
encuentra apto para la decanulación. Por esto, existen criterios específicos
que se deben cumplir para este fin.
• Existen diversos protocolos de decanulación pero aún no existe la
unificación de los mismos.
• Estandarizar dicho procedimiento a través de criterios específicos tiene el
fin de prevenir las complicaciones respiratorias que se puedan generar
determinando los pasos necesarios para el retiro de la TQT.
 Protocolo de Decanulación
• Campo de aplicación (población objetivo)

Resolución de la condición que lo llevó a la TQT

Estabilidad médica (sin cursar con cuadro infeccioso o alguna

cirugía programada)

Adecuado nivel de conciencia

 Protocolo de Decanulación
• Equipo y herramientas
 Protocolo de Decanulación
• Parámetros de éxito

Criterios a cumplir

Deglución
Fuerza de Fuerza de adecuada de
Capacidad musculatura musculatura saliva y
tusígena inspiratoria espiratoria secreciones. Prueba de
adecuada: adecuada adecuada Blue dye cánula
Peak flow test (-). tapada
>160 L/min PIM > -40 PEM> 40 cm Descartar
cm H2O H2O falsos
positivos
 Protocolo de Decanulación
• Peak cough flow
Medición de flujo espiratorio
máximo (flujometría)
Mide la capacidad de la tos
Corresponde al mayor flujo que se
obtiene durante una espiración
forzada
Se utiliza un flujómetro
 Protocolo de Decanulación
• PIM
Presión inspiratoria máxima
(capacidad para generar fuerza de
la musculatura inspiratoria)
Es la presión máxima que el
paciente puede producir cuando
trata de inhalar a través de una
boquilla bloqueada después de
una espiración máxima
Pimómetro
 Protocolo de Decanulación
• PEM
Presión espiratoria máxima
(capacidad para generar fuerza de la
musculatura espiratoria)
Es la presión máxima ejercida sobre
una boquilla bloqueada, medida
durante la espiración forzada tras
una inhalación completa
Pimómetro
 Protocolo de Decanulación
• Prueba de cánula tapada
Monitorizar los siguientes parámetros:

FR < 30 rpm

Sat. O2 > a 92% con o sin requerimiento de oxigenoterapia
Sin signos clínicos de obstrucción de VAS
Adecuada mecánica ventilatoria
Adecuado manejo de secreciones (Succión endotraqueal en disminución se
acepta hasta 2 veces en 24 horas)

En presencia de dificultad respiratoria progresiva se debe asegurar vía aérea

permeable y retirar oclusión de TQT
 Protocolo de Decanulación Unidad De Paciente Crítico

Paciente Traqueostomizado

Cumple criterios de inclusión a protocolo de decanulación

• Diagrama de flujo Re – evaluación

médica
SI NO Terapia kinésica y
Fonoaudiológica

Postergar
Decanulación

Peak Flow PIM y PEM Blue dye test (-) Tolera deflación de cuff
>160 L/min Valores adecuados por 24 hrs

SI NO

Prueba cánula tapada Re – inflar

(PCT) cuff

Tolera por 24 horas

SI NO

Decanulación

IC a especialista Entrenamiento
Válvula umbral
 Protocolo de Decanulación
• Diagrama de flujo
 Protocolo de Decanulación
Reunir los
Aproximar bordes y
implementos, Limpiar ostoma con
• Procedimiento importante un kit de suero fisiológico
tapar ostoma con
gasa esteril
TQT en caso de falla
El responsable de este
procedimiento es el Explicar el
Re evaluar los signos
procedimiento al Retirar cánula de TQT
equipo de salud. paciente
vitales

Evaluar signos vitales Desinflar cuff

Si es necesario Cortar cinta de

realizar SET fijación
 Intubación orotraqueal
• Procedimiento mediante el cual un
tubo orotraqueal es posicionado en la
tráquea al pasar a través de las cv.
• Técnica considerada gold standard
para asegurar la permeabilidad de la
vía aérea.
• Se indica en casos de paro
cardiorespiratorio, protección de vía
aérea, Glasgow – a 8, insuficiencia
respiratoria aguda o re agudizada.
• El tiempo de permanencia depende
de la recuperación de la patología
• Si lo requiere por un periodo
prolongado se decide TQT
 IOT y Disfagia
• Existe una alta prevalencia de Disfagia post IOT prolongada, (+ 48
horas) 29% - 56%.
• Mayor prevalencia de Disfagia post IOT en población añosa.
 IOT y Disfagia
• Riesgo de aspiración por:
Sedación
farmacológica Alteraciones de la
sensibilidad
Y alteración de faringolaríngea
conciencia Extubación
Procedimiento
mediante el cual es
Trauma retirado el tubo
RGE
orofaringolaríngeo
orotraqueal

Pérdida de
sincronización
Debilidad muscular
respiración
/deglución
 IOT y Disfagia
• Factores de riesgo
Duración de la A mayor tiempo mayor es el riesgo
intubación
Tamaño del tubo Si el diámetro es mayor a 2/3 del lumen traqueal puede comprimir la pared y generar
isquemia

Repetitivas Generan lesiones y daño en la mucosa, en las cv y luxaciones de aritenoídes

/traumáticas
Fricción Entre el tubo y la mucosa en pacientes agitados
continua
Reflujo Provoca mayor irritación y daño en la mucosa

Enfermedades Condición general

concomitantes
 IOT y Disfagia
• Lesiones
Ulceras que pueden llegar a la exposición y necrosis de los cartílagos

Granuloma

Edema

Luxación del carílago

Fístulas traqueoesofágicas

Estenosis de la vía respiratoria

 IOT y Disfagia
• Alteraciones funcionales
Hipotonía de la base de la lengua (atrofia de la musculatura del piso
de la boca

Inmovilidad de las cv (parálisis o paresia uni o bilateral)

Alteraciones sensitivas faringolaríngeas

Mal manejo de saliva (acúmulo en la zona hipofaríngea)

 IOT y Disfagia
• Evaluación de la deglución
durante a IOT:
Algunos estudios plantean que la
evaluación de deglución puede ser
complemento como predictor de
extubación exitosa
 IOT y Disfagia
• La estimulación de deglución Estimulación
termo - táctil
durante la IOT:
Algunos estudios plantean que la Ejercicios de
estimulación durante la IOT rango de Estimulación
movimiento sensorial oral
pueden disminuir los efectos cervical
adversos post extubación.

Manipulación
digital de
Masaje oral
cartílago
cricoides