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ESCUELA DE KINESIOLOGA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE

EFECTOS DE LA APLICACIN DEL TEST DE TOLERANCIA A LA VERTICALIZACIN SOBRE LOS PARMETROS HEMODINMICOS Y VENTILATORIOS DE LOS PACIENTES DE LA UPC DEL HOSPITAL CLNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

Mnica Natalia Manrquez Hizaut Juan Rafael Oliveros Zamora 2005

EFECTOS DE LA APLICACIN DEL TEST DE TOLERANCIA A LA VERTICALIZACIN SOBRE LOS PARMETROS HEMODINMICOS Y VENTILATORIOS DE LOS PACIENTES DE LA UPC DEL HOSPITAL CLNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

Tesis Entregada a la UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGIA

FACULTAD DE MEDICINA

por

MNICA NATALIA MANRQUEZ HIZAUT JUAN RAFAEL OLIVEROS ZAMORA

2005

DIRECTOR DE TESIS:

KLGO. DANIEL ARELLANO S.

PATROCINANTE DE TESIS: PROF. SYLVIA ORTIZ Z.

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FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE

INFORME DE APROBACION TESIS DE LICENCIATURA Se informa a la Escuela de Kinesiologa de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura presentada por los candidatos: MNICA NATALIA MANRQUEZ HIZAUT JUAN RAFAEL OLIVEROS ZAMORA Ha sido aprobada por la Comisin Informante de Tesis como requisito para optar al grado de Licenciado en Kinesiologa, en el examen de defensa de Tesis rendido el 21 de Diciembre del 2005.

DIRECTOR DE TESIS KLGO. DANIEL ARELLANO S. COMISION INFORMANTE DE TESIS. NOMBRE Sra. Silvia Ortiz. Klgo. Juan Eduardo Romero. Klgo. Homero Puppo. Dr. Enzo Sez .

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FIRMA _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

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AGRADECIMIENTOS Queremos partir agradeciendo a todos los pacientes de la UPC del Hospital Clnico de la Universidad de Chile, que nos permitieron llevar a cabo este estudio. A nuestro tutor, Daniel Arellano, por confiar en nosotros, por su buena disposicin y por iniciarnos en el rea de la Kinesiologa Intensiva. A los Kinesilogos Eusebio Bravo y Romn Alarcn, por ayudarnos desinteresadamente en la recoleccin de datos y por la preocupacin mostrada. A los Kinesilogos Ramn Pinochet y Pablo Troncoso, por el tiempo que nos brindaron para escuchar nuestras dudas y por sus sabios consejos. A Sandrita del CES, por comunicarnos con el mundo. A Laura Jeria y su familia, por acogernos en su hogar y ayudarnos con el anlisis estadstico. A Nicols Grau, por asistirnos en el inicio del anlisis estadstico. A Anbal Castillo, por ayudarnos en la bsqueda bibliogrfica. A los internos de Kinesiologa que nos ayudaron, aconsejaron y apoyaron en la realizacin de la tesis. Al personal de la UPC, por su acogida en la Unidad. Yo, Mnica deseo expresar mis sinceros agradecimientos a todas las personas que me ayudaron en este estudio, en particular a mi madre por su amor, paciencia y sabios consejos, a mi padre por su cario, comprensin y ayuda brindados, a Ismael por la comprensin, afecto y la ayuda con las traducciones, y a mi compaero de tesis, Juan, por su gran trabajo y apoyo. Yo, Juan, quiero agradecer profundamente a todas aquellas personas que me respaldaron y ayudaron durante estos ltimos extenuantes meses, particularmente a mi mam por comprenderme y darme cario, a mi pap por ayudarme a entender lo dura, y a la vez, linda que es la vida, a Karina por aguantar mi mal humor y por guiarme por el sendero correcto, y a mi compaera de tesis, Mnica, por acompaarme en este proyecto.

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INDICE pgina RESUMEN ABSTRAC ABREVIATURAS INTRODUCCIN MARCO TERICO - Fisiologa de la hipotensin ortosttica - Hipotensin postural - Efectos de una permanencia prolongada en cama - Sistema musculoesqueltico - Sistema cardiocascular - Sistema respiratorio - Frecuencia cardiaca de reserva - Definicin de paciente crtico - Unidad de Pacientes Crticos - Unidad de Cuidados Intensivos - Unidad de Tratamiento Intermedio - Perfil del paciente en unidad de cuidados intensivos PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA - Formulacin del problema - Objetivos - Preguntas de investigacin - Justificacin del estudio HIPTESIS VARIABLES VARIABLES DESCONCERTANTES METODOLOGA DE TRABAJO - Tipo de investigacin - Criterios de seleccin de la muestra - Viabilidad MATERIAL Y MTODO CRITERIOS DE TRMINO CRITERIOS DE INCLUSIN CRITERIOS DE EXCLUSIN PRESENTACIN Y ANLISIS DE LOS RESULTADOS DISCUSIN CONCLUSIONES PROYECCIONES BIBLIOGRAFA ANEXOS i iii v 1 3 3 4 5 6 7 9 10 11 11 11 11 12 13 13 13 14 14 14 15 16 16 16 16 17 17 18 18 19 20 29 33 34 35 37

LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 FIGURA 2 FIGURA 3 FIGURA 4 FIGURA 5 FIGURA 6 FIGURA 7 FIGURA 8 FIGURA 9 20 21 22 23 24 25 26 27 28

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RESUMEN Hoy en da la kinesiterapia es una herramienta relevante en el tratamiento y recuperacin de pacientes en condiciones crticas, ya que nuestro quehacer no solo se limita al tratamiento del paciente dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos, sino que adems nos corresponde velar por mejorar las condiciones en las cuales el paciente va a regresar a su vida cotidiana. Este estudio tiene por finalidad observar, describir y analizar como se comportan ciertos parmetros hemodinmicos y ventilatorios en un grupo de pacientes crticos al aplicarles un Test de Tolerancia a la Verticalizacin (TTV). Las mediciones se realizaron en un grupo de 51 pacientes pertenecientes a la Unidad de Pacientes Crticos del Hospital Clnico de la Universidad de Chile, durante los meses de Junio a Octubre del 2005. La prueba que se aplic a estos pacientes consisti en realizar la primera sedestacin despus de su ingreso al Hospital, al borde de la cama durante seis minutos y medir su frecuencia cardiaca, presin arterial sistlica, presin arterial diastlica, presin arterial media, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, y sensacin subjetiva de fatiga. Estas mediciones se realizaron en el minuto cero (reposo), uno, tres y seis de la prueba. Los resultados (expresados en forma de promedio +/- desviacin estndar) en el reposo, primer, tercer y sexto minuto fueron los siguientes: Frecuencia cardiaca: 89 +/- 15.16; 91.84 +/- 14.65; 94.4 +/- 14.9; 95.3 +/- 15.76. Presin arterial media: 94.4 +/- 14.3; 95 +/- 13.3; 96.4 +/- 15.2; 97+/- 14.4. Presin Arterial Sistlica: 139.5 +/- 26.9; 145.1 +/- 31; 139.7 +/- 25.4; 139.2 +/- 24.6 Presin Arterial Diastlica: 70.5 +/- 11.5; 71.5 +/- 11.5; 74 +/- 13; 74+/- 13. Saturacin de Oxgeno: 95.7 +/- 2.1; 94.6 +/- 3; 95.4 +/- 2.2; 95 +/- 2.3. Frecuencia respiratoria: 23 +/- 6; 26+/- 7; 24 +/- 6; 24 +/- 6. Sensacin Subjetiva de Fatiga: 3.4 +/- 2.75; 3.1 +/- 2.1; 4.2 +/- 2.3; 4.4 +/- 2.4. Existe relacin entre mayor cantidad de das cama y utilizacin de mayor porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva por parte de los pacientes durante la TTV. Tan solo un paciente no pudo terminar el TTV, por presentar un criterio de trmino (sobrepas el 30 % de su reserva cardiaca). El porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva mximo utilizado fue de un 11%, y se

registr en el sexto minuto. Basndonos en los resultados anteriores, podemos concluir que los pacientes de la UPC pueden ser sedestados al borde de la cama de forma segura, ya que este gesto motor represent para ellos una actividad que no puso en riesgo su salud y al mismo tiempo fue un suave y eficaz activador de los sistemas cardiovascular y respiratorio.

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ABSTRACT Today, the physical therapy is one of the principal tools in the treatment and recovery of patients in critical conditions, because our labour its not only limited to the treatment of patient inside the unit of intensive care; also we must watching for improve the conditions in which this patient will come back to the daily life. This study has been made for watching, describe, and analize the behaviour of hemodinamics and ventilatory measurements in a group of critical patients at moment of applyng the Verticalitation Tolerance Test (VTT). The measurements were made in a group of 51 patients belong of the Critical Patients Unit (CPU) of the Clinical Hospital of Universidad de Chile, between months of June and October 2005. The test applied consist in sitting for first time, after the entry to this unit, in the edge of bed during six minutes period and measure their cardiac rates, systolic arterial pressures, dyastolic arterial pressures, mean arterial pressures, respiratory rates, oxygen saturate and fatigue subjective sensation. The measurement was made in one, three and six minutes of the test. The results (mean +/- standard deviation) in the rest, first, third and sixth minute were the next: Cardiac Rate: 89 +/- 15.16; 91.84 +/- 14.65; 94.4 +/- 14.9; 95.3 +/- 15.76. Medium Arterial Pressure: 94.4 +/- 14.3; 95 +/- 13.3; 96.4 +/- 15.2; 97+/- 14.4. Systolic arterial pressure: 139.5 +/- 26.9; 145.1 +/- 31; 139.7 +/- 25.4; 139.2 +/24.6 Dyastolic arterial pressure: 70.5 +/- 11.5; 71.5 +/- 11.5; 74 +/- 13; 74+/- 13. Oxygen Saturate: 95.7 +/- 2.1; 94.6 +/- 3; 95.4 +/- 2.2; 95 +/- 2.3. Respiratory Rate: 23 +/- 6; 26+/- 7; 24 +/- 6; 24 +/- 6. Fatigue Subjective Sensation: 3.4 +/- 2.75; 3.1 +/- 2.1; 4.2 +/- 2.3; 4.4 +/- 2.4. There is relation between major quantity of bed day and utilization of major reserve cardiac rate percentage by the patients during the VTT. Only one patient couldnt finish the VTT, due to present one criterion end (overpassed the 30 % of his cardiac reserve). The reserve cardiac rate percentage maximum utilized was 11%, and was registred in the
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sixth minute. In relation of previous results, finally we concluded than the patients of the CPU could be sit to the bed edge in security way, because this motor gesture represented for them one activity with no danger for his health and the same time was a soft and efficient activater of the cardiovascular and respiratory systems.

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ABREVIATURAS TTV: Test de tolerancia a la verticalizacin. FC: Frecuencia Cardiaca. FCR: Frecuencia cardiaca de reserva. FCW: Frecuencia cardiaca de trabajo. FR: Frecuencia respiratoria. PAM: Presin arterial media. PAS: Presin arterial sistlica. PAD: Presin arterial diastlica. Sat O2: Saturacin de oxgeno. O2: Oxgeno. MmHg: Milmetros de mercurio. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. UPC: Unidad de Paciente Crtico. Va: ventilacin Q: perfusin. PaO2: Presin arterial de oxgeno. PaCO2: Presin arterial de dixido de carbono. CRF: Capacidad residual funcional. CVF: capacidad vital forzada. SSF: Sensacin Subjetiva de Fatiga

INTRODUCCIN El situarse en posicin sedente representa un gesto motor en contra de la gravedad trascendental para adquirir la posicin bpeda desde el decbito supino, por lo que es de suma importancia el adoptar esta posicin de forma eficiente para desempearnos adecuadamente en nuestra vida diaria. Lamentablemente, hay individuos cuya condicin de salud est comprometida, por lo que no son capaces de adquirir y resistir posiciones en contra de la gravedad y pasan la mayora del tiempo en posicin supina. Sin embargo, hay otros que estando enfermos o convalecientes de una ciruga tienen las condiciones fsicas para sentarse, y no lo hacen por variadas razones. Un ejemplo de este tipo de personas son aquellas internadas en las Unidades de Pacientes Crticos, quienes presentan diversas patologas y compromiso de uno o ms sistemas vitales, diferentes grados de conciencia, ventilados mecnicamente, invadidos con catteres venosos y arteriales, sondas vesicales, drenajes, monitoreo de PIC, nutricin asistida, diferentes sistemas de dilisis, con oxigenoterapia, entre otras caractersticas. (Garca E, 2001). La inmovilidad, la permanencia prolongada en cama y la disminucin de la actividad fsica representan un factor predisponente al desarrollo o al agravamiento de ciertas condiciones patolgicas relacionadas en mayor medida con los sistemas cardiovascular, respiratorio y musculoesqueltico. Actualmente en la literatura encontramos bastantes estudios que explican los factores negativos que producen la permanencia prolongada en cama y la inmovilidad y tambin los factores beneficiosos que se provocan con la verticalizacin precoz de los pacientes. Sin embargo, hoy no existen parmetros que permitan determinar con exactitud en que momento el paciente puede y debe tomar la posicin sedente y tampoco se cuenta con protocolos que permitan verticalizar al paciente de forma ms segura. Nuestra investigacin se realiz en la Unidad de Pacientes Crticos del Hospital Clnico de la Universidad de Chile, la cual tuvo por objetivo aplicar un test de tolerancia a la verticalizacin a 51 pacientes de esta Unidad hospitalaria, que consisti en sentar a estos pacientes al borde de la cama durante seis minutos y registrar sus parmetros ventilatorios y hemodinmicos, para su posterior anlisis. La importancia de trabajar e investigar en este tipo de pacientes, como estudiantes de Kinesiologa, es el hecho de contar en el futuro con parmetros seguros y fidedignos que
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nos permitan verticalizar lo ms temprano posible a los pacientes que se encuentran en condiciones de salud crtica, para que de esta forma, las patologas de base que presentan, no se agraven o compliquen an ms por el hecho de permanecer prolongados tiempos en posicin supina y adems en condicin de inactividad. Es importante destacar lo trascendental de ayudar a estos pacientes a adoptar posiciones verticales lo ms tempranamente posible y de forma segura, debido a que stos en algn momento mejorarn de su cuadro y volvern a su vida normal, para lo cual es fundamental que estn en aceptables condiciones fsicas para realizar sus actividades, lo que no sera posible si mantuvieran el reposo constante que caracteriza a estos pacientes.

MARCO TERICO Fisiologa de la hipotensin ortosttica Compensaciones de los efectos gravitatorios En la posicin de pie y como resultado del efecto de la gravedad en la sangre, la presin promedio arterial en los pies de un adulto normal es de 180 a 200 mmHg, y la presin venosa es de 85 a 90 mmHg. La presin arterial a nivel de la cabeza va de 60 a 75 mmHg y la presin venosa es 0. Con la persona inmvil en las extremidades inferiores se acumulan de 300 a 500 mL de sangre en los vasos venosos de capacitancia, el lquido comienza a acumularse en los espacios intersticiales debido al aumento de la presin hidrosttica en los capilares, y el volumen expulsivo disminuye hasta un 40%. Los sntomas de la isquemia cerebral se desarrollan cuando el flujo sanguneo enceflico disminuye a menos de 60%, aproximadamente, del flujo correspondiente a la posicin supina. De no existir los cambios cardiovasculares compensadores, la reduccin en el gasto cardiaco por la acumulacin en la posicin de pie, podra causar disminucin del flujo enceflico de esta magnitud y la prdida de la conciencia (Ganong, W. 1998). Las compensaciones principales al asumir la posicin erguida se desencadenan por las disminuciones de las presiones arteriales en el seno carotdeo y en el cayado artico. La frecuencia cardiaca aumenta, ayudando a mantener el gasto cardiaco. Hay relativamente poca vasoconstriccin en la periferia, a la vez hay un incremento rpido en las concentraciones circulantes de renina y aldosterona. Hay constriccin arteriolar que ayuda a mantener la presin arterial. El cambio efectivo de la presin arterial al nivel del corazn es variable, dependiendo del equilibrio entre el grado de constriccin arteriolar y el descenso del gasto cardiaco (Ganong, W. 1998). En la circulacin cerebral hay cambios compensadores adicionales. La presin arterial a nivel de la cabeza disminuye de 20 a 40 mmHg, pero la presin venosa yugular desciende 5 a 8 mmHg, reduciendo el descenso en la presin de perfusin (presin arterial menos presin venosa). La resistencia vascular cerebral disminuye debido a que la presin intracraneal se reduce al caer la presin venosa, disminuyndose la presin sobre los vasos

cerebrales. La declinacin del flujo sanguneo cerebral aumenta la presin parcial de CO2 (PCO2) y disminuye la PO2 y el pH en el tejido cerebral, dilatando adicionalmente en forma activa a los vasos cerebrales. Debido a la operacin de estos mecanismos autorreguladores, el flujo sanguneo cerebral se reduce slo en un 20% en la posicin erguida. Adems, la cantidad de O2 extrado de cada unidad de sangre aumenta y el efecto neto en el consumo de O2 cerebral es prcticamente igual en las posiciones supina y erguida (Ganong, W. 1998). Los efectos de la gravedad en la circulacin, en los seres humanos, dependen en parte del volumen de sangre. Cuando el volumen de sangre es bajo, estos efectos son muy notorios; cuando es alto, stos son mnimos (Ganong, W. 1998).

Hipotensin postural En algunos individuos, ponerse de pie en forma sbita produce un descenso en la presin arterial, mareos, visin borrosa y aun desmayo. Las causas de esta Hipotensin ortosttica (postural) son mltiples. Es comn en pacientes que reciben frmacos simpaticolticos. Tambin se presenta en enfermedades como la diabetes y la sfilis, en las cuales hay lesiones del sistema nervioso simptico, lo cual subraya la importancia de las fibras vasoconstrictoras simpticas en la compensacin de los efectos de la gravedad sobre la circulacin. Otra causa de hipotensin postural es la insuficiencia autnoma primaria. En la actualidad se reconocen varias formas de este padecimiento, incluyendo una en la cual parece haber una diferencia congnita de hidroxilasa beta de dopamina, y en consecuencia produccin escasa o nula de noradrenalina y adrenalina. Los reflejos barorreceptores tambin son anormales en los pacientes con hipoaldosteronismo primario. No obstante, estos pacientes casi nunca presentan hipotensin postural, ya que sus volmenes sanguneos estn suficientemente expandidos para mantener el gasto cardiaco a pesar de cambios en la posicin. De hecho, se usan mineralocorticoides para tratar a los pacientes con hipotensin postural (Ganong, W. 1998).

Efectos de una permanencia prolongada en cama La declinacin en la actividad fsica que acompaan una admisin a una unidad de cuidados intensivos (UCI) representan un stress significativo para el cuerpo. Las disminuciones de la actividad fsica se han demostrado al dar lugar a prdidas en la capacidad funcional de los sistemas musculoesquelticos y cardiovasculares. Estos dos sistemas son centrales para alcanzar y para mantener la independencia funcional, que es un requisito previo para la salida o alta de las unidades de cuidados intensivos de salud, como el funcionamiento independiente del individuo en la insercin a la comunidad. Mientras una disminucin de la actividad fsica resulta en una atenuacin del funcionamiento de los sistemas cardiovasculares y musculoesquelticos, los aumentos en la actividad fsica pueden estimular aumentos en su capacidad funcional (Topp, R. Cols. 2002). La actividad fsica es esencial para el sano funcionamiento del cuerpo humano. Todos los rganos de los sistemas del cuerpo responden favorablemente a la actividad fsica de intensidad moderada y con frecuencia regular y se deterioran inversamente o presentan disfuncin en respuesta a una carencia de la actividad fsica regular (Topp, R. Cols. 2002). La permanencia prolongada en cama se convirti en el tratamiento de apoyo principal para muchas condiciones mdicas, incluyendo artritis, enfermedad cardiaca congestiva, enfermedad vascular perifrica, cncer y parto uniforme. Sin embargo, recientemente la permanencia en cama y los niveles bajos de actividad fsica tomados en forma emprica se han identificado como factores de riesgo para una variedad de condiciones agudas y crnicas (Topp, R. Cols. 2002). Adems, sobre el ltimo cuarto de siglo, un nmero de investigadores han determinado que la actividad fsica es esencial para mantener el funcionamiento ptimo de la mayora de los rganos de los sistemas del cuerpo (Topp, R. Cols. 2002). El impacto de la inactividad y el reposo basado en la permanencia en cama, en los sistemas musculoesquelticos, cardiovasculares y respiratorios son de importancia, porque estos sistemas son el foco de la rehabilitacin. Adems, estos sistemas son centrales para facilitar
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los aumentos en la independencia funcional del individuo, que es una meta despus de una estancia en UCI y de una posterior salida del hospital (Topp, R. Cols. 2002). Por esta razn entramos a detallar los efectos que produce la inactividad en pacientes de la UCI, dentro del sistema musculoesqueltico, cardiovascular y respiratorio.

Sistema musculoesqueltico. Todos los msculos esquelticos responden a las declinaciones en la actividad fsica regular atrofindose, con una prdida del acompaamiento en la contractilidad y la fuerza (Topp, R. Cols. 2002). La prdida de fuerza encontrada durante la primera semana de la inmovilizacin es la ms grande, declinando alrededor del 40% en la fuerza muscular despus de la primera semana. Las declinaciones en la fuerza muscular esqueltica, como resultado de la inmovilidad, varan entre grupos de msculos y tipos de msculos (Topp, R. Cols. 2002). Adems, en los msculos antigravitatorios se ha observado una prdida de las protenas contrctiles con un aumento en el contenido no contrctil del tejido fino, incluyendo el colgeno, mientras que sigue habiendo el nmero total de las fibras del msculo sin cambiar como resultado de la inmovilizacin. Los resultados indican claramente que este msculo esqueltico, particularmente las fibras de tipo I de los msculos antigravitatorios pierden los miofilamentos (rea de seccin transversal) en respuesta a la reduccin de la actividad fsica. Los grupos de msculos que pierden fuerza lo ms rpido posible, como resultado de la inmovilizacin o por la permanencia en cama, son los grupos implicados con la posicin y la deambulacin de transferencia. As, los msculos esquelticos, particularmente las fibras de tipo I implicadas en la deambulacin, pierden fuerza y las protenas contrctiles con la permanencia en cama declinan (Topp, R. Cols. 2002).

Un nmero de autores han demostrado que varios programas de actividad fsica creciente pueden invertir o preservar la fuerza durante y despus de la inmovilizacin prolongada (Topp, R. Cols. 2002). Similar al msculo, el tejido fino del hueso est en un estado dinmico y responde a los cambios de la actividad fsica. El cociente entre la formacin del hueso y la resorcin del hueso es influenciado por la tensin puesta sobre el hueso, un fenmeno designado por la ley de Wolff. La ley de Wolff indica que la densidad de un hueso es directamente proporcional a la tensin puesta sobre el hueso (Topp, R. Cols. 2002). Weightbearing encontr que la carencia de la tensin en los huesos, como resultado de las declinaciones en la actividad fsica o por la aplicacin de inmovilidad fsica, da lugar a un mayor porcentaje de la resorcin del hueso en comparacin a la formacin del hueso, dando como resultado una disminucin neta de la masa del hueso. El grado de prdida de masa del hueso vara con el grado de disminucin de la actividad fsica y de la integridad funcional del hueso. Por ejemplo, durante la permanencia en cama (o la ingravidez del vuelo espacial) hasta un 1% de la densidad del hueso de la columna vertebral se pierde por semana (Topp, R. Cols. 2002).

Sistema Cardiovascular. El funcionamiento del sistema cardiovascular es particularmente sensible a los niveles de modificacin de la actividad fsica. La atenuacin en la funcin cardiovascular es una respuesta a la reduccin en la actividad fsica. La inactividad crnica se ha identificado como factor de riesgo cardiovascular positivo para la enfermedad cardiovascular, junto con la hipertensin, el consumo de tabaco y el colesterol elevado. La permanencia en cama afecta los componentes centrales y perifricos del sistema cardiovascular. Semejantemente al resto, el volumen expulsivo en el ejercicio submximo despus de 3 a 4 semanas de permanencia en cama fueron observados y disminuyeron hasta en un 30%. Adems, Saltin encontr un volumen cardiaco total sin cambios despus de la permanencia en cama, pero el volumen y la disminucin del movimiento en el ritmo cardaco parecen ser acompaados

por una prdida en el tamao cardiaco, o atrofia del msculo cardiaco (Topp, R. Cols. 2002). Las declinaciones de la actividad fsica tienen un efecto perjudicial similar en el funcionamiento del sistema cardiovascular perifrico. El estado prolongado en cama da lugar a un cambio en el volumen de la sangre en el trax. Cuando un cuerpo se levanta de una posicin supina, el volumen de la sangre en el trax cae y causa un retorno venoso al corazn con una disminucin que reduce as el volumen cardiaco. Despus de la permanencia prolongada en cama, esta reduccin en el volumen cardiaco es contradicha por un aumento inmediato en la vasoconstriccin vascular perifrica o un aumento en el ritmo cardaco ms que en un individuo sano. Por lo tanto, el individuo fsicamente inactivo puede experimentar una oleada inusualmente grande en el ritmo cardaco al ser transferido rpidamente de supino a la posicin vertical (>35 latidos/min), que es acompaado a menudo por otros sntomas de la intolerancia ortosttica. El individuo que ha experimentado un estado prolongado en cama puede desarrollar intolerancia ortosttica como resultado de una disfuncin de los barorreceptores (Topp, R. Cols. 2002). Las muestras de la intolerancia ortosttica comienzan a aparecer en el plazo de 3 a 4 das desde el inicio de la permanencia en cama. Los sntomas de la intolerancia ortosttica se convierten durante el perodo de la permanencia en cama y aparecen ms rpidamente en los ancianos o entre individuos con condiciones cardiovasculares subyacentes adems de adultos sanos. Los aumentos en la intolerancia ortosttica y las disminuciones de la fuerza muscular aumentan el riesgo por cadas. Esto puede conducir en ltima instancia a un riesgo creciente de lesin en los ancianos. La intolerancia ortosttica se puede invertir con actividad fsica regular pero puede tomar dos veces la duracin para mejorar de lo que tom para convertirse. Otros investigadores han indicado que los sntomas se pueden retrasar o prevenir con ejercicio regular incluso durante el estado en cama (Topp, R. Cols. 2002).

Sistema respiratorio. Se observa una disminucin de la capacidad vital con un patrn restrictivo por compromiso de la musculatura intercostal e hipomovilidad en articulaciones costoesternales. Hay una disminucin de la ventilacin voluntaria mxima y cambios regionales en el patrn de ventilacin perfusin que predisponen a infecciones respiratorias y a atelectasias. tambin se presenta alteracin del mecanismo de la tos siendo sta inefectiva para la movilizacin de secreciones e incoordinacin neumofnica responsable de la disfona algunas veces observada en estos pacientes (Topp, R. Cols. 2002). La movilizacin y el ejercicio son las intervenciones fisiolgicas ms potentes para optimizar el transporte del oxgeno, capacidad aerbicas y por eso que necesita ser explotado con cada paciente (Dean, E. 2000). Las distribuciones de ventilacin (VA), perfusin (Q) y la ventilacin y la perfusin en forma pareja en los pulmones son influenciadas sobre todo por la posicin de la gravedad y, por lo tanto del cuerpo (Dean, E. 2000).. La presin intrapleural se convierte en menos negativa en el pulmn que est vertical. As, los pices tienen un mayor volumen inicial y una compliance ms reducida que las bases. Porque, las bases se comportan mejor en esta posicin, exhiben mayores cambios de volumen durante la ventilacin. Adems de estas diferencias interregionales gravedad dependientes, influyen en la capacidad pulmonar, la ventilacin que es influenciada por diferencias interregionales, las cules son dependientes de diferencias mecnicas regionales en la compliance del parnquima del pulmn y de la resistencia a la circulacin de aire en las vas areas (Dean, E. 2000). La perfusin aumenta en la zona inferior del pulmn vertical tal que el cuociente de VA/Q en los pices es desproporcionalmente alto comparado con las bases. El equilibrio entre la ventilacin y la perfusin es ptimo en la regin media del pulmn (Dean, E. 2000).

La manipulacin de la posicin del cuerpo, sin embargo, altera determinantes interregionales e intrarregionales de la ventilacin y de la perfusin y de su equilibrio (Dean, E. 2000). Se identificaron 18 estudios postoperatorios de los cuales 12 estudios evaluaron la posicin supina versus la posicin sentado y/o vertical y seis estudios evaluaron la posicin supina versus la posicin lateral. Los estudios identificados variaron considerablemente en los mtodos, parmetros de resultados y los grupos de pacientes investigados. Todos los estudios incluyeron solo un pequeo nmero de pacientes (mediana de 16.5 por estudio). Todos los estudios fueron realizados despus de la anestesia general y los pacientes recibieron varias formas inespecficas de analgesia postoperatoria (Nielsen y cols. 2003). En resumen, seis de los 12 estudios (que investigaron las diferencias de la posicin supina versus la posicin sentada) encontraron un mejoramiento en la funcin pulmonar en la posicin vertical. De siete estudios, tres mostraron un aumento en la PaO2 y/o saturacin arterial, tres mostraron diferencias no significativas y uno mostr una disminucin en la PaO2 en la posicin vertical comparada con la posicin supina. Cuatro estudios mostraron un aumento en la espirometra (CRF, CVF y ventilacin minuto) en la posicin sentada comparado con la posicin supina. La evitacin de la posicin supina puede, por lo tanto, mejorar la funcin pulmonar (Nielsen y cols. 2003).

Frecuencia cardiaca de reserva La reaccin de la F.C. a la misma carga de trabajo vara segn los individuos. El esfuerzo circulatorio se expresa mejor como porcentaje de reserva de la F.C. Se pueden presentar los resultados de una manera ms conveniente y grfica, convirtiendo la F.C registrada individualmente en el correspondiente consumo estimado de O2. En ese caso, el consumo estimado de O2 sirve como medida de la carga de trabajo e indica el grado relativo del esfuerzo como un porcentaje de la F.C. En la mayor parte de los casos, la confiabilidad de la conversin es adecuada para todos los propsitos de la investigacin (Avendao y cols. 1996).

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Por lo anterior, hemos considerado al porcentaje de la Frecuencia Cardiaca de Reserva como el valor ms prctico y sencillo de los mtodos indirectos, para evaluar el esfuerzo, como respuesta al stress provocado por el test de verticalizacin en los pacientes crticos de la UCI.

Definicin de paciente crtico Se denomina paciente crtico a aquel enfermo cuya condicin patolgica afecta uno o ms sistemas, que pone en serio riesgo actual o potencial su vida y que presenta condiciones de reversibilidad, que hacen necesaria la aplicacin de tcnicas de monitorizacin, vigilancia, manejo y soporte vital avanzado (Sez E. y cols. 2004).

Unidad de Pacientes Crticos Estructura que rene a la Unidad de Cuidados Intensivos y a la Unidad de Cuidados Intermedios de un establecimiento bajo una organizacin y dependencia comn (Sez E. y cols. 2004).

Unidad de Cuidados Intensivos Es aquella dependencia hospitalaria destinada a proporcionar cuidado mdico y de enfermera permanente y oportuno a pacientes crticos inestables. Se caracteriza por contar con residencia mdica permanente, as como tecnologa de alta complejidad, solamente disponibles en estas unidades (Sez E. y cols. 2004).

Unidad de Tratamiento Intermedio Es aquella dependencia del hospital destinada al manejo de pacientes crticos estables que requieren para su cuidado de monitoreo no invasivo, vigilancia y manejo de enfermera permanente adems de cuidados mdicos. En los hospitales de mayor complejidad formarn parte de la Unidad de Paciente Crtico, con al menos 12 camas y residencia mdica (Sez E. y cols. 2004).

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Perfil del paciente en unidad de cuidados intensivos. El paciente hospitalizado en UCI tiene algunas caractersticas muy especiales: Pacientes con diversas patologas y compromiso de uno o ms sistemas vitales. Diferentes grados de conciencia, que van de un estado de total conciencia hasta un estado de inconsciencia. Ventilados mecnicamente. Pacientes invadidos con catteres venosos y arteriales, sondas vesicales, drenajes, monitoreo de PIC, nutricin asistida y diferentes sistemas de dilisis. Con oxigenoterapia. (Garca E, 2001). Paciente que permanece la totalidad del tiempo en posicin decbito supino y con escasa movilidad corporal.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Formulacin del problema: Inexistencia de antecedentes fidedignos sobre el comportamiento de distintos parmetros hemodinmicos y ventilatorios frente a la verticalizacin de pacientes crticos.

OBJETIVOS Objetivo general: Observar el comportamiento hemodinmico y ventilatorio de pacientes crticos durante la aplicacin de un Test de Tolerancia a la Verticalizacin (TTV).

Objetivos especficos: o Describir el comportamiento de la FC frente al TTV. o Describir el comportamiento de PA frente al TTV. o Describir el comportamiento de la Sat O2 frente al TTV. o Describir el comportamiento de la FR frente al TTV. o Describir el comportamiento de la SSF frente al TTV. o Determinar que porcentaje de la frecuencia cardiaca de reserva utilizaron los pacientes durante la realizacin del TTV. o Determinar si existe relacin entre los das cama y el porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva utilizada durante el TTV.

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Preguntas de investigacin: Cul es el comportamiento Hemodinmico y Ventilatorio de pacientes crticos frente al TTV?. Existir alguna relacin entre el porcentaje de la frecuencia cardiaca de reserva utilizado y la cantidad de das cama que tuvieron los pacientes?

Justificacin del estudio: - Entregar a la comunidad cientfica valores del comportamiento hemodinmico y ventilatorio de pacientes crticos frente a la sedestacin. - Entregar a la comunidad cientfica una pauta segura para la verticalizacin del paciente crtico. - Profundizar sobre los aspectos que tienen implicancia en las condiciones de recuperacin del paciente y apreciar como las posiciones verticales ayudan a una mejor y ms rpida recuperacin.

HIPTESIS H1: Los parmetros hemodinmicos y ventilatorios de los pacientes crticos obtenidos en los distintos tiempos de la verticalizacin, experimentan un aumento con respecto a los mismos obtenidos en reposo.

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VARIABLES Parmetros hemodinmicos:

Definicin conceptual: Datos o factores del sistema cardiovascular que se toman en cuenta para analizar o valorar el estado de funcionamiento de este.

Definicin operacional: Registro de la Frecuencia Cardiaca (latidos por minuto), Presin Arterial (mmHg) y Saturacin de Oxgeno (%). Parmetros Ventilatorios:

Definicin conceptual: Datos o factores del sistema respiratorio que se toman en cuenta para analizar o valorar el estado de funcionamiento de este.

Definicin operacional: Registro de la Frecuencia Respiratoria (ciclos respiratorios por minuto) y Sensacin Subjetiva de Fatiga (escala de Borg Modificada). Verticalizacin:

Definicin conceptual: Poner derecho o vertical lo que est inclinado o tendido.

Definicin operacional: Accin de llevar a un paciente que est en decbito supino en una cama, o en posicin horizontal, a la posicin sentada o de pie. La respuesta del organismo a la verticalizacin en nuestro estudio se evala por medio del Test de Tolerancia a la Verticalizacin.

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VARIABLES DESCONCERTANTES

- Estado anmico del paciente al momento de la aplicacin del TTV. - Presencia de dolor e influencia sobre los parmetros que se medirn. - Control voluntario por parte del paciente de algunos de los parmetros que se medirn. - Edad del paciente. - Patologa del paciente.

METODOLOGA DE TRABAJO

Tipo de investigacin: Nuestra investigacin fue del tipo cuasi experimental pues manipulamos deliberadamente la variable independiente para ver su efecto sobre las variables dependientes, pero no asignamos a los sujetos de los grupos al azar, sino que dichos grupos ya estaban formados antes del experimento. Es del tipo Transeccional o transversal, ya que los datos fueron recolectados en un tiempo nico, en un solo momento. Nuestro inters fue describir variables, y analizar su incidencia e interrelacin en un momento dado. Es del tipo Descriptivo puesto que su propsito era la descripcin de situaciones y eventos, es decir cmo es y cmo se manifiestan en un determinado fenmeno.

Criterio de seleccin de la muestra: No probabilstico, o muestreo por conveniencia, ya que nosotros seleccionamos la muestra siguiendo algunos criterios identificados para los fines del estudio.

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Viabilidad: Este estudio fue viable porque: No requiri de la compra de equipos o aparatos para obtener los parmetros fisiolgicos en estudio, debido a que estos ya se encontraban disponibles. La prueba de tolerancia que se aplic es de fcil explicacin, entendimiento por parte del paciente y aplicacin. Se utilizaron las dependencias del Hospital Clnico de la Universidad de Chile para realizar el estudio, por lo que fue posible la obtencin de permisos para utilizar su infraestructura. No requiri de un nmero elevado de evaluadores. El estudio pudo ser realizado y sus resultados fueron obtenidos ntegramente durante el transcurso del segundo semestre de este ao.

MATERIAL Y MTODO - Sujetos: El estudio incluy a 51 pacientes de la Unidad de Paciente Crtico del Hospital Clnico de la Universidad de Chile, entre los meses de Junio y Octubre del ao 2005 - Evaluadores: Las personas que realizaron el TTV fueron los Kinesilogos Intensivistas de la Unidad de Paciente Crtico y quienes registraron los datos de los pacientes fueron alumnos de Cuarto ao de la carrera de Kinesiologa de la Universidad de Chile y realizadores del estudio. - Registro de los datos: Los datos obtenidos se registraron en un hoja especialmente diseada para tal objetivo y que est incluida en los anexos. Se registraron los siguientes parmetros: o Frecuencia Cardiaca. o Presin Arterial Sistlica y Diastlica. o Presin Arterial Media. o Saturacin de Oxgeno. o Frecuencia Respiratoria.

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o Sensacin Subjetiva de Fatiga. Y en los siguientes tiempos: o En Reposo o Previo al Test (paciente en decbito supino en camilla). o Al primer minuto del Test. o Al tercer minuto del Test. o Al final del Test (sexto minuto). - Procedimiento de aplicacin del Test de Tolerancia a la Verticalizacin: Luego de registrar los parmetros antes mencionados en reposo (supino), se procedi a sentar al paciente en el borde de la cama, con los pies apoyados en un escabel y con las manos sobre las rodillas. De esta manera se daba inicio al Test. Se registraron luego los parmetros al minuto, a los 3 minutos, y a los 6 minutos.

- Criterios de Trmino: o Hipertensin (PAM > al 30 % basal) / Hipotensin (PAM < 60 mmHg). o Bradicardia (FC reserva > 30 %) / Taquicardia (FC Reserva > 30 %) o Desaturacin (Sat O2 < 90 %). o Taquipnea (Frecuencia Respiratoria > o igual a 35). o Sensacin subjetiva de Fatiga (Escala Modificada de Borg de 10 puntos) > 7 o Alteracin de la mecnica ventilatoria. o Ansiedad. o Disnea.

- Criterios de inclusin o Paciente de la Unidad de Paciente Crtico. o Paciente hemodinmicamente estable. o Paciente cooperador. o Paciente en reposo relativo. o Paciente que por primera vez haya realizado la sedestacin al borde de la cama.

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- Criterios de Exclusin o Paciente hemodinmicamente inestable. o Paciente con compromiso de conciencia. o Paciente con indicacin de reposo absoluto. o Paciente con ciruga que no le permita sedestar. o Paciente febril. o Paciente con laparotoma abierta. o Paciente con uso de frmacos Beta bloqueadores. o Paciente con patologa psiquitrica que alterara el Juicio-Realidad. o Paciente que ya hubiese realizado sedestacin al borde de la cama. o Paciente con uso de drogas vasoactivas.

- Presentacin de los datos: Los datos obtenidos son presentados en forma de promedios y desviaciones estndar por medio de grficos y tablas. - Anlisis Estadstico: Los datos obtenidos fueron sometidos a la prueba de T de Student. Un p valor menor a 0.05 ser considerado como significativo. Adems se utiliz la regresin lineal simple.

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PRESENTACIN Y ANLISIS DE LOS RESULTADOS Se evaluaron 51 pacientes adultos, todos cumpliendo con los criterios de inclusin y no presentando los criterios de exclusin; el 59% correspondieron al sexo femenino y el 41% al sexo masculino, la media para la edad fue de 62,51 aos con un valor mnimo de 19 aos y un valor mximo de 93 aos. Dentro de los pacientes evaluados slo uno se encontraba con ventilacin mecnica invasiva, el cual finaliz el TTV de forma satisfactoria.

Diferencia entre grupos por medio de T de Student muestras pareadas.

Frecuencia Cardiaca Al observar el comportamiento de la Frecuencia Cardiaca, podemos observar que hay un aumento progresivo de sta desde el reposo hasta el final de la prueba, sin presentarse alguna disminucin por debajo del valor del reposo en ningn tiempo de la TTV. Las frecuencias cardiacas registradas en los distintos tiempos de la TTV fueron significativamente distintos del reposo (p< 0.05). No se observ una diferencia significativa entre el tercer y sexto minuto del test (p> 0.05).

Frecuencia Cardiaca promedio y desviacin estndar en los distintos tiempos del TTV
120

Frecuencia cardiaca (latidos por minuto)

110 100 90 80 70 60 50 0 1 3 Tiempos del TTV (minutos) 6

Figura 1. FC en los distintos tiempos de TTV.

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Porcentaje de Frecuencia Cardiaca de Reserva Utilizado La frecuencia cardiaca de reserva utilizada durante el test mostr un incremento gradual desde el primer hasta el sexto minuto. No obstante, el porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva utilizado en el tercer minuto no es significativamente distinto al utilizado en el primer minuto (p> 0.05). Lo contrario ocurre entre el tercer y sexto minuto, donde si hay una diferencia estadsticamente significativa (p< 0.05).

Porcentaje de Frecuencia Cardiaca de Reserva utilizado en los distintos tiempos del TTV
Porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva utilizado 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 1 3 Tiempos del TTV (minutos) 6

Figura 2. FC de Reserva utilizada en los distintos tiempos de TTV.

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Presin Arterial Sistlica Podemos darnos cuenta que las diferencias entre el reposo y los distintos tiempos del TTV no son significativas (p> 0.05), y que se mantuvieron muy similares durante el test. Adems, la diferencia de los valores obtenidos en el primer, tercer y sexto minutos tampoco difieren significativamente entre ellos.

Presin Arterial Sistlica promedio y desviacin estndar en los distintos tiempos del TTV

190 170 150 130 110 90 70 50 0 1 3 6 Tiempos del TTV (minutos)

Figura 3. PAS en los distintos tiempos de TTV.

Presin arterial sistlica (mmHg)

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Presin Arterial Diastlica La Presin Arterial Diastlica promedio mostr un progresivo aumento solo desde el reposo hasta el minuto tres, ya que hacia el sexto minuto se registra una ligera cada. Todos los tiempos observados durante el test (primer, tercer y sexto minutos) mostraron valores significativamente distintos del reposo (p< 0.05). El aumento de la PAD registrado en el tercer minuto difiere significativamente del primer minuto del test (p< 0.05). La diferencia entre el tercer y sexto minuto no es significativa (p> 0.05).

Presin Arterial Diastlica promedio y desviacin estndar en los distintos tiempos del TTV

Presin arterial Diastlica (mmHg)

90 80 70 60 50 0 1 3 6
Tiempos del TTV (minutos)

Figura 4 . PAD en los distintos tiempos de TTV.

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Presin Arterial Media La Presin Arterial Media promedio present un ascenso gradual desde el reposo hasta el sexto minuto del test. El valor observado en el primer minuto del test difiere significativamente del reposo (p< 0.05). Los valores registrados en los siguientes tiempos del test (tercer y sexto minutos) no difieren significativamente del reposo (p> 0.05). El aumento de la PAM desde el primer al tercer minuto del test es significativo (p< 0.05). No as desde el tercer al sexto minuto de test (p> 0.05).

Presin Arterial Media promedio y desviacin estndar en los distintos tiempos del TTV

120 110 100 90 80 70 60 50 0 1 3 6 Tiempos del TTV (minutos)

Figura 5. PAM en los distintos tiempos de TTV.

Presin arterial media (mmHg)

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Saturacin de Oxgeno La Saturacin de Oxgeno promedio observada en el primer minuto present un

significativo descenso en relacin al reposo (p< 0.05). Luego, en el tercer minuto, se observa un aumento en el porcentaje de saturacin. Este valor es significativamente distinto al primer minuto del test (p < 0.05), aunque no difiere significativamente con el reposo (p> 0.05). En el sexto minuto y final del test puede advertirse un nuevo descenso, que produce un nuevo valor de saturacin que es significativamente diferente al reposo y al tercer minuto (p< 0.05).

Saturacin de Oxgeno promedio y desviacin estndar en los distintos tiempos del TTV

Saturacin de oxgeno (%)

100 98 96 94 92 90 0 1 3 6 Tiempos del TTV (minutos)

Figura 6. Sat O2 en los distintos tiempos de TTV.

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Frecuencia Respiratoria La Frecuencia Respiratoria promedio al primer minuto del test presenta un significativo aumento desde el reposo (p< 0.05). Luego se observa un descenso, tambin significativo, desde el primer hacia el tercer minuto del test (p< 0.05). Posteriormente se observa un nuevo aumento de la frecuencia respiratoria, esta vez en el sexto minuto, no siendo significativa la diferencia entre este valor y el registrado en el tercer minuto del test (p> 0.05). Los valores obtenidos en el tercer y sexto minuto del test no difieren significativamente del reposo (p> 0.05).

Frecuencia Respiratoria promedio y desviacin estndar en los distintos tiempos del TTV
Frecuencia respiratoria (Ciclos Respiratorios por minuto)

35 30 25 20 15 10 0 1 3 6 Tiempos del TTV (minutos)

Figura 7. FR en los distintos tiempos del TTV.

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Sensacin Subjetiva de Fatiga La SSF observada en los distintos tiempos del TTV no difiere significativamente del reposo.

Sensacin Subjetiva de Fatiga y desviacin estndar promedio en los distintos tiempos del TTV
Sensacin subjetiva de fatiga (Escala de Borg modificada)

8 6 4 2 0 0 1 3 6 Tiempos del TTV (minutos)

Figura 8. SSF en los distintos tiempos de TTV.

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Relacin entre porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva utilizado y das de permanencia en cama por medio de regresin lineal.

Los das de permanencia en cama, es decir, los das que estuvieron los pacientes en cama (en reposo y en supino) antes de aplicarles el TTV, fueron 12.5 +/- 15.3 (promedio +/desviacin estndar). Con un R2 de 0,15, se acepta la existencia de la relacin que sugiere que a mayor cantidad de das de permanencia en cama, mayor porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva utilizan los pacientes durante el TTV. El valor del coeficiente R2, indica que la variable das de permanencia en cama explica, aproximadamente, en un 15% la variacin de las observaciones respecto de la frecuencia cardiaca de reserva utilizada. Efectivamente, existe una correlacin estadsticamente significativa (R= 0,38), que indica la existencia de una relacin lineal directa entre los das de permanencia en cama y el porcentaje de F.C. de reserva utilizado. Esto es, cuando uno aumenta, aumenta el otro. Pero, cul es el factor en esa relacin cundo hacemos depender la F. C. R de los das de permanencia en cama? El modelo de regresin lineal que tiene como variable respuesta la F. C. R., y como covariable (variable independiente) el nmero de das de permanencia en cama, es estadsticamente significativo con una confianza del 95%. Adems este modelo indica que, cada vez que se aument un da de permanencia en cama, el porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva aument en 0,64.

Relacin entre los dias de permanencia en cama y el porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva utilizado al sexto minuto del TTV. Curva de regresin ajustada.

Porcentaje de Frecuencia cardiaca de reserva a los 6 minutos

40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 -10,0 0,0 -20,0


Dias de permanencia en cama

6 min Pronstico 6 min

20,0

40,0

60,0

80,0

Figura 9. Relacin entre los das de permanencia en cama y el porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva.

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DISCUSIN
Este estudio investig los cambios producidos en la frecuencia cardiaca, presin arterial sistlica, diastlica y media, saturacin de oxgeno, frecuencia respiratoria y sensacin subjetiva de fatiga al someter a los pacientes de la UPC del Hospital Clnico de la Universidad de Chile a un Test de Tolerancia a la Verticalizacin. Los latidos cardiacos por minuto registrados en los distintos tiempos de la TTV fueron significativamente distintos del reposo, demostrndose que efectivamente la posicin sedente ofrece un favorable estrs fsico a los pacientes y una activacin moderada del sistema cardiovascular, ya que los pacientes durante este test de tolerancia a la Verticalizacin utilizaron en promedio un 11% de la frecuencia cardiaca de reserva al final del test, porcentaje bastante por debajo al esperado en este tipo de pacientes, los cuales ya llevaban al momento de la sedestacin un considerable periodo de tiempo de inactividad y en posicin supina (12.5 das promedio). Avendao y cols. en su estudio sealan que los pacientes post ciruga abdominal sometidos a estrs ortosttico utilizaron un 9.2 % de su frecuencia cardiaca de reserva. Similarmente, Troncoso y cols. muestran que los pacientes con bypass gstrico al ser sometidos a un protocolo de atencin kinsica que incluye la sedestacin al borde de la cama utilizan un 9.1 % de su frecuencia cardiaca de reserva en el sexto minuto. Cabe destacar que los pacientes involucrados en los estudios de estos autores eran sujetos previamente sanos, con edad promedio de 33 aos y operados de ciruga electiva. Estos valores, que son muy similares entre s, son tambin muy parecidos al porcentaje utilizado por nuestros pacientes. Estos utilizaron un 10.8 % al sexto minuto del test. La diferencia puede deberse a que los pacientes pertenecientes a los estudios recin expuestos fueron sometidos a la prueba el primer da del post operatorio. En cambio en nuestro estudio, los pacientes en promedio llevaban 12.5 das en cama al momento de la TTV. Esto reafirma lo sealado por Topp y cols, cuando se refieren a los efectos perjudiciales de la inactividad sobre los sistemas musculoesqueltico, cardiovascular y respiratorio, y tambin lo expuesto por Dean E. y Nielsen y cols. cuando nos presentan los beneficios de la verticalizacin.

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No se observ una diferencia significativa entre el tercer y sexto minuto del test, lo que muestra que aunque la frecuencia cardiaca haya ido en aumento desde el reposo hasta los seis minutos, se comenz a estabilizar a partir de los tres minutos, y pese a que entre el tercer y el sexto minuto del test hubo un aumento en la frecuencia cardiaca, esta no fue estadsticamente significativa. Esto nos demuestra que la frecuencia cardiaca tuvo un aumento importante en los primeros minutos del test, posiblemente mientras se producan fenmenos de compensacin hemodinmica, luego fue estabilizndose, aunque siempre fue en aumento, hacia el final del test, en relacin a un trabajo de tipo ms aerbico y de moderada intensidad. Avendao y cols. obtuvieron resultados similares al someter a un grupo de pacientes con ciruga abdominal a estrs ortosttico. Ellos observaron que la frecuencia cardiaca aument significativamente en los primeros 2 minutos en posicin sedente, para luego estabilizarse dentro de los primeros seis minutos. Este aumento de la frecuencia cardiaca debe ser producida por mecanismos de compensacin del sistema cardiovascular, dado que en posicin vertical se producira un aumento compensatorio del Gasto Cardaco, no slo por aumento del Volumen Sistlico, sino principalmente por un aumento de la Frecuencia Cardiaca. La presin arterial sistlica no mostr diferencias significativas entre los distintos tiempos del TTV. Aunque los valores variaron, no lo hicieron significativamente. Esto puede deberse a que, aunque los pacientes llevaban algunos das en cama, an no se ha afectado totalmente la indemnidad del reflejo barorreceptor. Si un sujeto se verticaliza del supino a cabeza arriba, debido a la fuerza de gravedad, la sangre se acumula en la partes del cuerpo por debajo del nivel del corazn. As, el retorno venoso se reduce transitoriamente. En consecuencia el volumen minuto disminuye y tambin lo hace la presin arterial. La presin ejercida sobre los barorreceptores se reduce y se trasmiten menos impulsos desde ellos hacia el sistema nervioso central. La salida de impulsos desde las neuronas parasimpticas disminuye, lo cual da como resultado un aumento de la frecuencia cardiaca, y desde las neuronas simpticas se aumentan los impulsos y ocurre una vasocontriccin en vasos de resistencia y de capacitancia, y un aumento de la frecuencia cardiaca. As la resistencia perifrica aumenta, el volumen minuto puede reestablecerse a un nivel normal,

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y puede aumentar la presin arterial. (strand y col). La explicacin anterior indica entonces que los pacientes que no presentaron grandes modificaciones de la PAS al sentarse, presentan un Reflejo Barorreceptor an intacto. Es interesante analizar este punto, ya que segn Topp y cols. el individuo fsicamente inactivo puede experimentar una variacin inusualmente grande en el ritmo cardaco al ser transferido rpidamente de supino a la posicin vertical (>35 latidos/min), que es acompaado a menudo por otros sntomas de intolerancia ortosttica. El individuo que ha experimentado una estada prolongada en cama puede desarrollar intolerancia ortosttica como resultado de una disfuncin de los barorreceptores. Segn este autor, los signos de la intolerancia ortosttica comienzan a aparecer en el plazo de 3 a 4 das desde el inicio de la permanencia en cama. Troncoso y cols registraron la presin arterial sistlica de pacientes sometidos a ciruga de bypass gstrico, cuando se les someti a estrs ortosttico a las 20 hrs. del postoperatorio. Esta no mostr diferencias estadsticamente significativas con el reposo. De forma similar a este estudio, nuestros pacientes tampoco mostraron variaciones significativas, aunque llevaran mayores tiempos de reposo. Esto se puede deber, probablemente, a la compensacin que produce el aumento de la frecuencia cardiaca observado en ambos estudios, lo que nuevamente nos hace pensar en la indemnidad del reflejo barorreceptor. En la saturacin de oxgeno, las diferencias estadsticamente significativas presentadas entre el primer minuto respecto del reposo y del sexto minuto respecto del reposo, tienen una posible explicacin debido a la variacin que presenta la relacin de ventilacin / perfusin al aplicar el test de tolerancia a la verticalizacin. La presin intrapleural se convierte en menos negativa en el pulmn que est vertical. As, los pices tienen un mayor volumen inicial y una compliance ms reducida que las bases, debido a esto las bases se comportan mejor en esta posicin, y exhiben mayores cambios de volumen durante la ventilacin (Dean, E. 2000). En su estudio Troncoso y cols. tambin registraron la Saturacin de Oxgeno en sus pacientes, mostrando que no haba significativa diferencia entre el reposo y el sexto minuto de sedestacin. Dentro de los resultados de la investigacin realizada se da cuenta que s existe relacin entre los das de permanencia en cama y el porcentaje de la frecuencia cardiaca de reserva
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utilizado por los pacientes, que fueron sometidos al TTV. Esta relacin concuerda con la literatura encontrada, la cual refiere que la mantencin en posicin supina en forma progresiva y prolongada y la inactividad fsica en forma sostenida, tienden a provocar un mayor estrs dentro del organismo de estos pacientes cuando son sometidos a posiciones verticales, en este caso la sedestacin (Dean E.). El aumento del porcentaje de la frecuencia cardiaca de reserva utilizado por los pacientes evaluados puede reflejar el requerimiento de la mantencin del gasto cardiaco para no generar una descompensacin provocada por la verticalizacin. En el caso de los pacientes crticos el compromiso sistmico que presentan involucra, por sobre todo, el funcionamiento cardiovascular y el valor normal de la volemia que debe adaptarse en los momentos en que se producen cambios de posicin en contra de la gravedad para que la cantidad de sangre que llega a los distintos rganos y en especial al cerebro sea la adecuada. (Ganong, 1998). Como estos pacientes, la mayora del tiempo, deben pasar en posicin horizontal y con mnima actividad fsica es de esperar que su condicin sea vea cada vez ms afectada a medida que pasan ms tiempo en estas condiciones.

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CONCLUSIONES
En base a los resultados obtenidos, no se acepta la hiptesis de investigacin ya que no todos los parmetros observados muestran aumentos estadsticamente significativos en relacin al reposo, adems de que se observan otros que presentan valores por debajo del reposo. Podemos concluir que los pacientes de las UPC, siempre y cuando cumplan con los criterios de inclusin y exclusin propuestos en este estudio, pueden ser sedestados al borde de la cama de forma segura, ya que este gesto motor represent para ellos una actividad que no puso en riesgo su salud. Esto queda demostrado cuando se observa que tan solo un paciente present criterios de trmino, y que el promedio de porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva mximo utilizado fue de un 11%. Al mismo tiempo, tambin representa una adecuada actividad fsica para la condicin del paciente crtico, ya que se observ en varios de los parmetros aumentos estadsticamente significativos, lo que es indicador de que la sedestacin es un suave y eficaz activador de los sistemas cardiovascular y respiratorio. La temprana verticalizacin en los pacientes es importante, ya que nuestros resultados muestran que hay una relacin directa entre mayor cantidad de das de permanencia en cama y utilizacin de un mayor porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva, lo que indica que a mayor permanencia en cama sin realizar ningn tipo de verticalizacin, mayor trabajo por parte del sistema cardiovascular se observar durante la aplicacin del TTV.

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PROYECCIONES Producto a que hoy en da la kinesiologa juega un rol importante en el tratamiento y recuperacin de pacientes que se encuentran en las Unidades de pacientes crticos, creemos que este estudio aporta informacin valiosa para el desarrollo de nuestra profesin. A pesar que existen algunos estudios que han descrito lo que sucede con los pacientes crticos cuando son sometidos a pruebas de tolerancias a la verticalizacin, estas investigaciones no son muy abundantes, sobre todo en nuestro pas. Por esta razn, es importante seguir profundizando acerca de las distintas condiciones que van a permitir que los pacientes crticos puedan resistir de forma satisfactoria un TTV y que esto permita menores complicaciones de las patologas de base y una recuperacin ms rpida. Dentro de la literatura encontrada existe variada informacin acerca de los aspectos negativos de la permanencia prolongada en posiciones horizontales, pero no encontramos la misma cantidad de publicaciones que profundicen sobre los beneficios que brindan las posiciones verticales en pacientes que presentan las mismas caractersticas que los pacientes involucrados en el presente estudio. Debido a esto, esperamos que este trabajo promueva a que se investigue de forma ms exhaustiva los beneficios de las posiciones verticales, en pacientes crticos, adquiridas de forma temprana. Dentro de los resultados que obtuvimos es importante recalcar que un TTV aplicado de forma segura y cumpliendo ciertos requerimientos por parte de las condiciones en que se encuentren los pacientes, permite pronosticar si estos resistirn de forma eficiente las posiciones contra la gravedad. Adems, creemos que los resultados que obtuvimos, permitirn a futuras investigaciones contar con mayor informacin acerca del comportamiento de los pacientes en posiciones verticales. Sin embargo, creemos que nuestro estudio demuestra que se deben seguir profundizando las investigaciones acerca de los resultados obtenidos e incorporar mayores variables, como la edad, el sexo, la patologa, el APACHE, que puedan estar involucradas en la respuesta del paciente crtico a las posiciones contra la gravedad.

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UUUUUUANEXOS

ANEXO N 1

- Se considerarn las siguientes frmulas para la obtencin de algunos de los parmetros antes sealados. 1) Clculo de frecuencia cardiaca de trabajo (Fc w): Fc max = (220 Edad). Fc reserva = Fc max Fc reposo. Fc w = (Fc rerserva * 0.30) + Fc reposo. 2) Clculo de la PAM= (PS + 2 PD) / 3. 3) Clculo de presin arterial media mxima: PAM max = PAM reposo + (PAM reposo* 0.30) - Instrumentos: Se utilizarn los siguientes equipos e implementos: o Oxmetro de Pulso. o Monitor de Presin Arterial Invasivo o No Invasivo. o Monitor cardiorrespiratorio. o Cronmetro. o Escala de Borg modificada. Oxmetro de pulso: Medicin de la Saturacin de Oxgeno en la Hemoglobina de la sangre capilar. Monitor de presin arterial Invasivo o no Invasivo: Medicin de Presin Arterial Sistlica, Diastlica y Media. Monitor Cardiorrespiratorio: Medicin de Frecuencia Respiratoria y Cardiaca. Cronmetro: Medicin del tiempo de duracin del Test. Escala de Borg: Medicin de la Sensacin Subjetiva de Fatiga

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ANEXO N 2

TABLA DE PACIENTES MEDIDOS PACIENTE N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 EDAD 75 39 20 56 52 73 44 19 46 83 50 42 73 38 59 44 81 76 80 55 87 93 88 92 85 50 78 68 82 35 79 67 55 64 40 59 52 DIAGNSTICO Shock sptico pulmonar Insuficiencia renal Shock sptico foco pulmonar Shock sptico foco abdominal Falla heptica fulminante Neumona grave bilateral Sndrome distres respiratorio adulto Shock sptico Dao heptico crnico Gastroyeyuno anastomosis Shock sptico severo foco urinario Sepsis foco abdominal y pulmonar Pancreatitis aguda Neumona nosocomial por ACAN Cirrosis heptica Colelitiasis Insuficiencia renal aguda Dao heptico crnico Neumona aspirativa Tumor abdominal gigante operado Traqueobronquitis purulenta Obstruccin abdominal por Bridas Insuficiencia cardiaca descompensada con Anasaca e insuficiencia renal. EPA con neumona Hemorragia digestiva alta Shock sptico foco respiratorio Shock sptico foco abdominal Sepsis foco abdominal, empiema pulmonar Shock sptico foco pulmonar, SDRA. Falla heptica severa Coledocolitiasis Sepsis severa foco abdominal Transplante heptico ortotpico Neumona aspirativa Hemorragia subaracnoidea Accidente Vascular enceflico Neumona
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38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

63 51 76 75 77 40 76 43 72 47 79 65 69 76

VIH, meningitis criptoccica Accidente vascular enceflico Derrame pleural, Sepsis aguda Encefalopata metablica Shock sptico de foco abdominal Peritonitis post operatoria Insuficiencia renal crnica AVE izquimico izquierdo Pancreatitis, Sndrome de distrs respiratorio adulto Dao heptico crnico autoinmune Sepsis Grave foco pulmonar Hemorragia subaracnodea Shock sptico Shock sptico

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ANEXO N 3

Tabla de registro de datos

Nombre: N Ficha: Fecha ingreso: Dg ingreso: EDAD FC max FC reserva FC w PAM max. PAM min. Dias cama 6 6 3 minutos minutos minutos

FECHA PTO

EVALUADOR:

inicial FC PAS/PAD PAM SAT FR Esc Borg Ansiedad Sudoracin Angustia Otros

1 minuto

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ANEXO N 4

PROTOCOLO DE TEST DE TOLERANCIA A LA VERTICALIZACIN 1. Leer la ficha clnica del paciente para tomar conocimiento acerca de su diagnstico, sus condiciones actuales, el tipo de medicamentos que le son administrados y verificar que no exista prohibicin de poner vertical al paciente. 2. Observar los parmetros ventilatorios y hemodinmicos del paciente para establecer que no se encuentre hemodinmicamente inestable. 3. Establecer que el paciente se encuentre vigil, que obedece rdenes simples y explicarle de forma breve y sencilla en que consistir el test. 4. Registrar en la ficha de registro de datos los parmetros de frecuencia cardiaca, presin arterial diastlica y sistlica, presin arterial media, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno y sensacin subjetiva de fatiga. 5. Realizar el clculo de la frecuencia cardiaca de reserva a utilizar y calcular la frecuencia cardiaca de trabajo a la cual podr llegar el paciente. 6. Verificar que las vas que presenta el paciente se encuentran en buenas condiciones y que ninguna de ellas corra el peligro de desconectarse al momento de movilizar al paciente; aplanar la cama y bajar su altura. 7. Dos kinesilogos sientan al paciente al borde de la cama, con los pies apoyados en un escabel y las manos del paciente puestas sobre sus rodillas. Un tercer kinesilogo registra los datos y toma el tiempo con un cronmetro en mano. 8. Se registran los datos antes mencionados, al primer, tercer y sexto minuto de la prueba, y en todo momento se observan los signos del paciente y se le pregunta si tiene algn sntoma de molestia. 9. Una vez cumplidos los seis minutos se da trmino al test, posicionando al paciente nuevamente en posicin decbito supino y se deja tal cual estaba antes de la prueba.

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