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[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2014; 25(2) 306-313]

Aspectos fundamentales en la
Rehabilitacin Post TEC en el
paciente adulto y peditrico
Key aspects in Post TEC Rehabilitation in adult and pediatric patients

Dr. Claudio Soto A. (1), DR. Pablo Salinas T. (2), DRA. Gabriela Hidalgo G. (3)

1. Jefe de Servicio, Mutual de Seguridad C.Ch.C


2. Psiquiatra, Unidad de Neurorehabilitacin, Mutual de Seguridad C.Ch.C
3. Instituto de Rehabilitacin Infantil, Teletn.

Email: clsotoa@mutual.cl

RESUMEN SUMMARY
El traumatismo encfalo craneano (TEC) es una entidad com- Traumatic brain injury (TBI) is a complex and heterogeneous
pleja y heterognea, que compromete principalmente a adul- entity that involves primarily young adults into productive
tos jvenes en etapas productivas de la vida, transformndose stages of life, becoming a critical public health problem
en un problema crtico de salud pblica y socio-econmico en and socio-economic into the worldwide. Patients who
todo el mundo. Los pacientes que sobreviven a un TEC como survive a TBI, as a result, have a functional impairment due
consecuencia presentan alteraciones funcionales secundarias to motor, cognitive or behavioral disorders that generates
a un trastorno cognitivo, motor y conductual, que generan restriction on participation in activities of daily living. On
una restriccin a la participacin en las actividades de la vida the other hand, this condition provokes overload in their
diaria y en su reintegro familiar, social y laboral competitivo, caregiver.
conduciendo a una sobrecarga en los cuidados de su entorno.
La rehabilitacin en el TEC debe ser temprana, multidiscipli- Rehabilitation process in TBI must be early, multidisciplinary,
naria, intensiva, centrada en el paciente y multidimensional, intensive, patient-centered, multidimensional, considering
considerando los aspectos motores, cognitivos, cognitivo co- the motor, cognitive, cognitive communication,
municativos, alteraciones de la deglucin y conductuales como swallowing and behavioral aspects as central elements
elementos centrales, teniendo como objetivo final el reintegro with the ultimate goal of re-entry into the community and
a la comunidad y eventualmente al mundo laboral competitivo. eventually, return to work.

Palabras clave: traumatismo encfalo-craneano, rehabilita- Key words: Traumatic Brain Injury, Rehabilitation, Physical
cin, terapia fsica, terapia cognitiva. Therapy Modalities, Cognitive Therapy.

306 Artculo recibido: 23-12-2013


Artculo aprobado para publicacin: 14-01-2013
[Aspectos fundamentales en la Rehabilitacin Post TEC en el paciente adulto y peditrico - Dr. Claudio Soto A. y cols.]

INTRODUCCIN Las causas del TEC en nios varan de acuerdo a los grupos etarios,
El traumatismo encfalo-craneano (TEC) es definido como aquella lesin siendo lo ms frecuente las cadas en menores de 12 aos y los acci-
fsica y/o deterioro funcional del contenido craneano, producido como dentes automovilsticos en adolescentes (7). Los 2 grupos etarios de
consecuencia de un intercambio brusco de energa mecnica, entre el mayor riesgo son entre los 0 y 4 aos y los 15 y 19 aos (8). Dentro de
conjunto encfalo-craneano y un agente traumtico (1). las etiologas propias de los nios, especial mencin merece el maltrato
infantil, entidad que debe ser sospechada en todo paciente que presen-
El TEC es un problema crtico de salud pblica y socio-econmico en te evidencias neuroradiolgicas de lesin cerebral preexistente (atrofia
todo el mundo (2), situndose como una de las principales causas de cerebral, higroma subdural, ventrculomegalia ex vacuo), hemorragias
muerte, especialmente entre los adultos jvenes, siendo frecuente la intraparenquimatosas, fractura de crneo, convulsiones y hemorragias
discapacidad permanente entre los que sobreviven. Aunque los da- retinales (9). Las lesiones ocurridas durante la prctica deportiva son las
tos de prevalencia de alta calidad son escasos, se estima que en los principales casusas de concusin cerebral (TEC leve, injuria enceflica
EE.UU. alrededor de 5,3 millones de personas viven con una discapa- cerrada menor) (10).
cidad relacionada con el TEC. En la Unin Europea aproximadamente
7,7 millones de personas que han experimentado un TEC, tienen dis- Hasta hace algunos aos, se asuma que los nios con TEC se recupe-
capacidad (3). La OMS estima que para el ao 2020 ser la primera raban mejor que los adultos por la plasticidad neuronal del cerebro en
causa de muerte y discapacidad en la poblacin mundial, con una desarrollo. Sin embargo, estudios ms recientes han mostrado que los
estimacin de 10 millones de personas afectadas anualmente a nivel nios son incluso ms vulnerables a desarrollar una discapacidad cogni-
mundial. tiva post TEC con el crecimiento (11).

En Chile el TEC es la primera causa de muerte en la poblacin de 20 a Las secuelas abarcan el rea motora (espasticidad, alteracin en la
40 aos y es causa importante tambin de secuelas neurolgicas en pa- coordinacin), sensorial (visual, auditiva), cognitiva y conductual,
cientes en edad productiva (1). No se disponen de datos epidemiolgi- siendo estas dos ltimas las ms preponderantes (12). Tambin
cos publicados sobre la prevalencia e incidencia de TEC en nuestro pas. pueden existir secuelas motoras, pero los principales desafos van
La carga causada por un TEC a los pacientes, familiares, cuidadores y a estar en la esfera cognitiva: las habilidades para pensar y apren-
la sociedad sigue siendo alta, pero la cuantificacin fiable es difcil, de- der y desarrollar comportamientos sociales apropiados. En los nios
bido a la falta de datos estandarizados adecuados sobre la incidencia pueden pasar aos antes que los dficits sean aparentes, depen-
y los resultados del TEC, as como la falta de mtodos generalmente diendo del incremento de las exigencias escolares y sociales al ir
aceptados para evaluar sistemticamente esta carga (3). El TEC puede creciendo.
interferir con la capacidad fsica, la cognicin y los estados emocionales
del paciente. Dependiendo de la gravedad de la lesin, estas alteracio- Finalmente, la prevencin del TEC en nios es bsica: Usar cinturn
nes pueden dejar dficits residuales persistentes que pueden dificultar o de seguridad, sillas adecuadas, usar casco al andar en bicicleta, poner
impedir a la persona lesionada la participacin en actividades comunes mallas en las ventanas de edificios, tener cierres seguros, usar antides-
de la vida diaria (4). lizantes en las tinas, idealmente construir juegos sobre superficies de
material absorbe-impactos.
El proceso de rehabilitacin despus de un TEC grave se constituye en
tres fases: la rehabilitacin temprana, rehabilitacin hospitala- Alteraciones neuro-psiquitricas
ria y la rehabilitacin basada en la comunidad post-aguda. Como consecuencia del TEC vemos a menudo una mezcla de condi-
ciones neuro-psiquitricas, las que incluyen alteraciones cognitivas,
De acuerdo con investigaciones recientes, la rehabilitacin despus de conductuales y anmicas, presentndose desde un 30 a un 80% de los
un TEC grave debe iniciarse en la fase aguda de la atencin hospitalaria pacientes, dependiendo de la patologa e incluyendo la exacerbacin de
para optimizar los resultados de los pacientes y el potencial de recupe- aquellas pre existentes (13).
racin. Diversos estudios han concluido que la rehabilitacin temprana
obtiene buenos resultados en pacientes con TEC grave, contribuyendo a Entre los dominios cognitivos que presentan mayores grados de dete-
una estada total de rehabilitacin ms corta y a una capacidad funcio- rioro, se incluyen las funciones ejecutivas frontales (resolucin de pro-
nal mayor, asociada a una mayor tasa de empleo, entre otros (5). blemas, flexibilidad cognitiva, control de impulsos, autocontrol), aten-
cin, memoria a corto plazo y capacidad de aprendizaje, velocidad de
Caractersticas del TEC y sus secuelas en nios procesamiento de informacin, as como varias funciones del lenguaje
El TEC es una importante causa de muerte, hospitalizaciones y discapa- (14). En cuanto a los trastornos psiquitricos propiamente tal, en una
cidad en nios. En Estados Unidos, cada ao cerca de 500 mil menores muestra de pacientes con hasta 5 aos de evolucin post TEC, un 65%
de 15 aos al ao sufren TEC (6). En Chile, no se cuenta con estadsticas de los pacientes haba recibido algn diagnstico psiquitrico. De estos,
oficiales, pero sin duda el TEC es una de las principales causas de hospi- 46% recibi el diagnstico de depresin, siendo en de los casos un
talizacin por trauma en esta poblacin. diagnstico nuevo. As mismo trastornos de ansiedad le fueron diag-

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nosticados a un 38%, siendo nuevos en idntica proporcin. Al igual utilizar vas comunes, por ejemplo el mecanismo fisiopatolgico (exito-
que en previos estudios hubieron muy pocos casos nuevos de abuso de toxicidad) y el proceso neuroreparatorio (neuroplasticidad) comparten
sustancias, mantenindose en similar proporcin que antes del acciden- actividad NMDAR (21,22).
te. Solo el 3% recibi el diagnostico de trastorno psictico, siendo en su
totalidad casos nuevos (15). Cabe destacar una importante tendencia a Por lo tanto entenderemos por neuromodulacin a la optimizacin
la cronicidad en todos ellos. del proceso biolgico comn que puede potencialmente generar
muerte celular o neuro regeneracin. Es importante conocer este en-
En relacin con los trastornos conductuales, estos pueden ser se- foque puesto que esto ha abierto la puerta al concepto de rehabili-
cundarios a las alteraciones antes delimitadas o bien, relacionados tacin multimodal a travs de la utilizacin de factores neurotrficos
a cambios permanentes de la personalidad, conocidos como trastorno exgenos que intervienen potencialmente desde la neuroproteccin
orgnico de la personalidad, relacionados con daos en estructuras inmediata pero tambin con efecto en los procesos de reparacin
del lbulo frontal y sus interconexiones con otras regiones cerebrales. a largo plazo similar a la regulacin endgena. Lamentablemente
Entre los subtipos ms frecuentemente encontrados, se encuentran el la mayora de la evidencia disponible del uso de factor neurotrfi-
aptico, seguidos por los subtipos lbil y desinhibido (16). La agresivi- co exgeno no proviene de ensayos clnicos randomizados (21). En
dad, manifestacin relevante por sus consecuencias para el paciente y estudios experimentales se ha determinado que para que un fr-
su entorno, se da como una combinacin de la desinhibicin e impulsi- maco estimulante del Sistema Nervioso Central sea potencialmente
vidad, asociados a factores anmicos como la depresin y condiciones beneficioso en la recuperacin se requiere de un ambiente rico en
ambientales de estrs (17). estmulos (23).

As como diversas son las alteraciones que podemos encontrar, tam- Evaluacin mnima del paciente con TEC
bin los son las intervenciones. Ellas por lo tanto deben ser diseadas Parte fundamental del proceso de rehabilitacin es realizar una
a la medida del paciente. En lneas generales, estas deben incluir a evaluacin acabada del paciente. Esta debe contemplar aspectos
la familia como parte central de la evaluacin/rehabilitacin/recupe- funcionales, motores y cognitivos, que nos permitan determinar una
racin. Junto con la rehabilitacin cognitiva, as como psicoterapias evaluacin integral, conocer la evolucin del paciente y planificar
especficas, debemos utilizar medidas farmacolgicas que abarcan las intervenciones de rehabilitacin de acuerdo a la etapa en que
desde la neuroproteccin a la recuperacin de condiciones especfi- se encuentre. Para ello es razonable considerar la inclusin de es-
cas. Debe favorecerse el uso de antidepresivos, antipsicticos atpicos calas tales como: Disability Rating Scale, Functional Independence
y estabilizadores del nimo, minimizando el uso de benzodiacepinas Measure, Functional Assessment Measure, Escala Rancho Los Ami-
y antipsicticos tpicos, pues pueden entorpecer los procesos de recu- gos, Galveston Orientation and Amnesia Test, Escala de Equilibrio
peracin (18). de Berg, entre otras. Estas deben ser aplicadas por un profesional
entrenado para ello (24).
Desafos en la rehabilitacin
En el paciente con TEC debemos considerar la coexistencia de prdida Uno de los temas a considerar en el paciente con TEC es la evalua-
neuronal, con dao axonal y la consiguiente desaferentacin, tanto por cin de sus resultados funcionales a largo plazo, lo que implica no
el traumatismo en s como por fenmenos neurodegenerativos posterio- solo conocer la funcionalidad, si no tambin si tendr la posibilidad
res y cambios metablicos, los que en suma condicionan una disfuncin de retornar a una actividad laboral competitiva, a un empleo prote-
global (19). gido o requerir de supervisin en sus actividades de la vida diaria
(20).
Esta entidad representa desafos para los equipos de rehabilitacin,
dado que presenta una marcada heterogeneidad entre el tipo de pa- Hay importantes diferencias metodolgicas entre los distintos es-
ciente y el dao respectivo, el sitio donde se realiza el proceso de reha- tudios publicados, pero en general los que tienen TEC moderado
bilitacin propiamente tal, as como el tipo de intervenciones a aplicar. tienen mayor probabilidad de tener actividad productiva, entendin-
Hay que considerar adems que an los ensayos clnicos randomizados dose por esto, si el paciente tiene actividad laboral sea esta remu-
en TEC son escasos (20). nerada o no (14).

En rehabilitacin, los objetivos del tratamiento tambin se pueden


Conceptos de neuro-recuperacin plantear utilizando la Clasificacin Internacional del Funcionamiento,
Actualmente se conoce que frente a una injuria cerebral aguda, la res- la Discapacidad y la Salud (CIF), como una manera que de ordenar las
puesta que se genera es de 2 tipos, inmediata: destinada a la reduccin acciones teraputicas en cada paciente.
del dao o neuroproteccin y una respuesta tarda: para reparar el dao
(neurorecuperacin). La CIF fue aprobada por la OMS el 2001. En ella se consideran los
Por otro lado, los procesos patolgicos as como los de defensa parecen dficits de estructuras y funciones corporales, las limitaciones en las ac-

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tividades de la vida diaria (AVDs) y las restricciones en la participacin, INTERVENCIONES EN REHABILITACIN


as como tambin los factores contextuales, personales y ambientales de Las intervenciones en las distintas etapas que cursa el paciente con TEC
cada paciente (Figura 1). deben realizarse tanto dentro del hospital como posterior al alta o fase
ambulatoria, propicindose siempre la integracin laboral, familiar y so-
Se identifican las deficiencias clave y se establecen los objetivos en base cial dependiendo de las condiciones remanentes (24).
a los dficits corporales, limitaciones de la actividad y restricciones de
la participacin. Lo que la evidencia disponible nos muestra, es que mientras ms pre-
cozmente se inicie la rehabilitacin, los pacientes presentaran mejores
En las grandes patologas discapacitantes, como TEC, se ha intentado resultados funcionales, menor estada hospitalaria y mayor probabilidad
simplificar la aplicacin del CIF, a travs de la confeccin de core sets es- de ser enviado a domicilio, aunque estas conclusiones provienen de
pecficos por patologa. En TEC, se realiz una conferencia internacional mltiples estudios no randomizados (28).
de consenso, en Barcelona, marzo 2010, donde se desarrollaron core
sets en base a 183 categoras especficas (25). En relacin a la intensidad de las cargas teraputicas a aplicar se en-
contraron 2 estudios controlados aleatorizados (ECA) que determinaron
La aplicacin de la CIF permite identificar los problemas ms co- que con rehabilitacin intensiva se reducen los das de estada hospita-
munes en pacientes con TEC que ingresan a los servicios de neu- laria (29), presentando mejor funcionalidad al momento del alta y hasta
rorehabilitacin. Los estudios refuerzan la necesidad de describir la los 2 a 3 meses (30). Por otro lado, el enfoque multidisciplinario en ms
discapacidad y las acciones de rehabilitacin desde una perspectiva eficaz que los acercamientos por separado para el manejo de los pacien-
integral, que no slo incluye las funciones y estructuras corporales, tes con TEC, tanto durante la hospitalizacin como en la rehabilitacin
sino tambin los dominios CIF de actividades, participacin y fac- en rgimen ambulatorio(28).
tores ambientales (26). El enfoque mediante modelo CIF asegura
el planteamiento integral de los objetivos de rehabilitacin, indivi-
dualizados para cada paciente, proporciona un perfil funcional claro 1. Intervenciones motoras
de un paciente o grupo y tiene la ventaja adicional de ser capaz de La causa del dficit motor es la lesin de motoneurona superior, la que
describir los factores contextuales (27). se manifiesta con sntomas positivos tales como la espasticidad (25% de

Figura 1. EVALUACIN MNIMA PACIENTE CON TEC

Condicin de Salud
(transtorno o enfermedad)

Actividad Participacin
Funcin/estructura
(limitaciones en (restricciones en la
(deficiencia)
la actividad) participacin)

Factores Contextuales
Ambientales Personales

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los pacientes) y sntomas negativos como paresia. Esto se traduce en una El manejo especfico en transferencias, balance y coordinacin han de-
prdida del control motor, trastornos en el equilibrio, balance, compro- mostrado eficacia y superioridad respecto a los programas tradicionales
miso de los patrones de marcha as como de la funcin de extremidades de entrenamiento muscular (31).
superiores, dependiendo de la localizacin de la lesin. Hay que consi- Respecto del ejercicio aerbico, este mejora la capacidad cardiovascular,
derar adems que el compromiso motor tambin puede ser secundario aumentando la probabilidad de que los pacientes con TEC lo incorporen
a inmovilidad prolongada, con alteraciones msculo esquelticas y car- como hbito, contribuyendo a mejorar la autoestima, el nimo y la salud
diovasculares. mental en general (31).

Como sabemos, posterior a un TEC, existe afectacin de las reas cog-


nitivas, del control de la conducta y de la esfera fsica o motora, siendo 2. Intervenciones cognitivas
esta ltima la ms probablemente reconocida, tanto por el paciente Una de las consecuencias posteriores a un TEC, que genera una ele-
como por sus familiares (31). vada discapacidad, son las alteraciones cognitivas. Estas dependen de
la severidad del dao, siendo las ms frecuentemente encontradas las
Espasticidad: alteraciones de atencin, memoria y de la funcin ejecutiva (19,35).
El manejo de espasticidad en estos pacientes debe basarse en la limita- El proceso de estimulacin comienza desde la etapa aguda del TEC, par-
cin funcional, presencia de dolor y prevencin de retracciones princi- tiendo con estmulos sensoriales y ambientales, aumentando su compleji-
palmente (32). Existen varias estrategias teraputicas dependiendo de dad en la medida que el paciente progresivamente mejora. Se inicia desde
si la espasticidad es generalizada o local. En relacin al uso de frulas Cuidados intensivos y contina hasta que el paciente est en condiciones
seriadas, la evidencia muestra que disminuye la plantiflexin (31). Existe de paso a gimnasio para continuar el proceso. Si bien hay heterogeneidad
evidencia 1b de que el uso de toxina botulnica reduce la espasticidad al respecto, las sesiones son diarias de 45 minutos de duracin a lo menos,
localizada posterior a un TEC. dependiendo de la tolerancia al esfuerzo, nivel de atencin, compromi-
so cognitivo y mental que presente el paciente. Adems es importante
El uso de frmacos orales para la espasticidad generalizada es de un realizar educacin a la familia para que colabore con el proceso de reha-
espectro amplio, usndose dantroleno, agonistas GABA tales como ba- bilitacin, otorgando estimulacin en el momento de las visitas o en el
clofeno y benzodiazepinas as como agentes que afectan alfa 2 adre- domicilio dependiendo del lugar donde se encuentre (24).
no-receptores como tizanidina. El uso es bastante limitado pues tienen
principalmente efecto sedativo pudiendo comprometer las funciones Un ambiente enriquecido de estmulos cognitivos y fsicos, intensivos, re-
cognitivas. La evidencia es escasa, generada por un ECA que demostr petitivos y frecuentes demostraron, en estudios y modelos experimentales,
que tizanidina disminuye la espasticidad tanto de extremidades superio- importantes cambios neuroplsticos, aumentando el tamao y densidad
res como inferiores comparada con placebo (31). neuronal, la colateralizacin, aumento del nmero y tamao de las sinap-
sis, promoviendo la angiognesis y neurognesis mediadas por el aumen-
Ejercicios: to de BDNF, facilitando clnicamente el aprendizaje y la memoria (10,18).
En relacin al ejercicio en pacientes con TEC se ha determinado que el
ejercicio en si es beneficioso, siendo capaz de aumentar la atencin, Atencin-velocidad de procesamiento:
memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, mediante cambios Posterior a estimulacin cognitiva Kim et al encontraron modificaciones en
vasculares que optimizan la saturacin de oxgeno, promoviendo as la las redes atencionales medidos por resonancia magntica funcional (35).
angiognesis y mejorando el flujo sanguneo cerebral. Por otro lado, el El entrenamiento a travs de tareas duales mejora la atencin dividida y
efecto favorable en la cognicin estara mediado por un aumento de mejora la velocidad de procesamiento (36).
varios factores trficos, como el factor neurotrfico cerebral (BDNF),
el factor de crecimiento insulnico (IGF) y el factor de crecimiento neu- Aprendizaje y memoria:
ral (NGF)(33). El BDNF es un polipptido, el ms abundante factor Cuando se evala la literatura de rehabilitacin los dos acercamientos
neurotrfico distribuido en el SNC, que juega un rol importante en la ms importantes son re-entrenamiento o restauracin y compensacin,
neurognesis, sinaptognesis, crecimiento dendrtico y neuroprotec- utilizando en este caso estrategias internas como mnemotcnicas, que
cin (33,34). reestructuren las lecciones aprendidas o dispositivos de ayuda externos
como libretas de notas, computadores, tablets, modificaciones ambien-
Las intervenciones ms frecuentes a este nivel son la descarga o soporte tales, soporte familiar y social. Lo que ha demostrado mayor eficacia
parcial de peso: La paresia o control motor deficitario se traduce en un desde la evidencia son los dispositivos de ayuda de memoria externos
deterioro del patrn de marcha. Se postula que el uso de carga parcial como estrategia compensatoria (36).
sobre las extremidades inferiores permite realizar un entrenamiento
precoz, mejorando la fuerza y disminuyendo la espasticidad, aunque En relacin al uso de estimulacin cognitiva a travs de computadores
dos ECAs independientes muestran que este entrenamiento no sera se mostr mejora cognitiva global, pero no claramente en memoria o
superior al entrenamiento convencional (31). en el compromiso de la atencin. Los programas de re-entrenamiento

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de memoria como estrategia de rehabilitacin son efectivos particular- do el nmero de palabras por minuto con una mejora global, as como
mente en proporcionar mejor desempeo funcional (36). hay evidencia que proviene de un ECA, que muestra que en pacientes
con TEC grave mejora la capacidad de comunicarse (si-no) con un am-
Funcin ejecutiva: biente enriquecido de estmulos (37).
Son las funciones de alto nivel cognitivo mediadas por los lbulos fronta-
les. Estas funciones incluyen conciencia de s, auto anlisis, juicio, planifi- En relacin a la rehabilitacin de las habilidades sociales de comuni-
cacin, organizacin, resolucin de problemas, ejecucin de tareas mlti- cacin, se encuentra que son eficaces el entrenamiento especfico en
ples y memoria de trabajo. Un compromiso a este nivel tiene implicancias habilidades sociales, el role playing y el uso de grupos de conversacin
tanto en lo patolgico en s como en el rea psicosocial. Frecuentemente mejoran el autoconcepto de si, la autoconfianza y la comunicacin so-
se encuentran lesiones frontales bilaterales, no solo por el trauma directo cial efectiva (37).
sino tambin por la presencia de dao axonal difuso. La consecuencia
clnica es la presencia de compromiso cognitivo y dficits conductuales. Muchos pacientes con TEC severo no pueden comunicarse a travs de la
voz, pero si interactan consistentemente con su entorno, pudiendo be-
Los pacientes con TEC a menudo son individuos jvenes, activos labo- neficiarse de estrategias de comunicacin aumentativa alternativa (CAA),
ralmente que desean re-insertarse a sus actividades pre-mrbidas. Es- que incluye dispositivos simples como tableros de comunicacin, cuadros
tos pacientes pueden tener la capacidad de ser independientes en las o fotografas, cuadernos de memoria, planificadores diarios y soluciones
actividades de vida diarias bsicas y uni dimensionales, pero presentan de mayor tecnologa. Pese a que hay limitada investigacin al respecto, la
dificultades para desenvolverse en las actividades instrumentales, multi- CAA puede ser beneficiosa para individuos con TEC severo (37).
dimensionales y de mayor demanda cognitiva. Por lo tanto este aspecto
es fundamental para la re-entrada a la comunidad y fundamental para
reintegrar a nuestro paciente en un empleo competitivo y debe consi- 4. Intervenciones en deglucin
derarse en el proceso de rehabilitacin, no solo centrarse en memoria Dependiendo de la definicin usada, la incidencia de disfagia en pacientes
y atencin (24,36). con TEC vara entre un 42 y un 65%, aumentando el riesgo de aspiracin
y de neumona aspirativa. En los pacientes con disfagia el riesgo de as-
Las intervenciones grupales han demostrado inicialmente ser eficaces piracin vara entre un 30 a un 50%, lo que hace necesario un manejo
en optimizar la funcin ejecutiva as como el entrenamiento por objeti- adecuado por el equipo de rehabilitacin. Hay factores de riesgo que de-
vos destinados a la resolucin de problemas (36,37). ben considerarse como extensin del dao, tiempo de duracin del coma,
tiempo en ventilacin mecnica, presencia de traqueostoma, compromiso
cognitivo severo y Glasgow bajo al momento de ingreso (38).
3. Intervenciones en trastorno cognitivo comunicativo
The College of Audiologists and Speech-Language Pathologists of Tomando en consideracin lo mencionado, es fundamental que en el
Ontario (CASLPO), en el ao 2002 defini al trastorno cognitivo comu- equipo de rehabilitacin est considerado un fonoaudilogo con ex-
nicativo como el deterioro en la comunicacin como resultado de un periencia en trastornos neurolgicos, que inicie el manejo desde las
dficit cognitivo secundario a un trastorno neurolgico. Estas seran las etapas tempranas del TEC, adecuando sus intervenciones de acuer-
dificultades en las competencias comunicativas (escuchar, hablar, leer, do a la evolucin del paciente, no solo para iniciar tratamiento de
interactuar en una conversacin as como socialmente) que resultan de la disfagia sino tambin, en compaa del kinesilogo, un programa
un deterioro cognitivo (atencin, memoria, organizacin, procesamiento de decanulacin precoz o de manejo de traqueostoma (24,37,38).
de la informacin, resolucin de problemas y funcin ejecutiva). Adems es necesaria la supervisin por parte de este profesional al
personal que alimenta al paciente as como a la familia, entregando
Los dficits que se pueden encontrar entre otros incluyen errores en la las pautas y estrategias de alimentacin de bajo riesgo (38). Las inter-
nominacin, en el auto monitoreo, deterioro en el reconocimiento de venciones del fonoaudilogo son ejercicios motores orales, maniobras
estmulos auditivos, compromiso en la atencin, percepcin del dficit de deglucin, estimulacin termal-tctil, tcnicas posturales y modifi-
e impulsividad as como dificultades importantes en la comunicacin cacin de la consistencia del alimento. Estas se adaptan de acuerdo
efectiva con el otro (37). a la condicin clnica del paciente pero pueden aplicarse desde las
etapas tempranas post injuria (24,38).
Como lo vimos en el apartado de intervenciones cognitivas, el entrena-
miento a travs de tareas duales mejora la atencin dividida y mejora
la velocidad de procesamiento (36) y las estrategias ya analizadas son 5. Rehabilitacin laboral
vlidas en la rehabilitacin del compromiso cognitivo comunicativo. Se trata de uno de los aspectos ms importantes en el proceso de
rehabilitacin. La reintegracin al trabajo es el objetivo ms desa-
La aplicacin de terapia fonoaudiolgica, 1 hora al menos 4 veces a la fiante, tanto para el paciente como para el equipo tratante, dado que
semana en pacientes con disartria, mejor la inteligibilidad, aumentan- el ambiente laboral a menudo genera estrs fsico y emocional, as

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como una elevada demanda cognitiva. Analizando la evidencia dis- 6. Re-entrada a la comunidad
ponible, proveniente de estudios no aleatorizados, encontramos que Cuando un paciente es dado de alta, dependiendo de sus condiciones
los programas de rehabilitacin vocacional se traducen en un mejor remanentes, es importante un proceso de rehabilitacin comunitaria,
resultado funcional y ms de la mitad de los pacientes logra empleo puesto que se espera que los pacientes continen obteniendo mejora,
remunerado (3). principalmente en la esfera social, hasta 5 aos post accidente inclusive
(19,28). Existe evidencia tipo 4 que este tipo de intervencin podra
En el Instituto de Rehabilitacin del Hospital Clnico Mutual de Se- mejorar la conciencia de s, claramente afectada en esta condicin, me-
guridad C.Ch.C, existe un programa de orientacin laboral donde se jorando la participacin social (28).
evala funcionalmente al paciente, realizando una valoracin de sus
capacidades as como de las demandas de su puesto de trabajo, de- En el caso de los nios, es muy importante el seguimiento a largo plazo,
terminndose finalmente si puede retornar a la misma actividad o en y antes de considerar que el paciente vuelva al colegio, se debe realizar
su defecto realizar modificaciones a su puesto de trabajo, logrndose evaluacin cognitiva exhaustiva, de manera de establecer si el nio tiene
durante el ao 2012 que el 74% de los pacientes atendidos se rein- necesidades educativas especiales y debe optar a colegio con proyecto
sertara laboralmente (24). de integracin.

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Los autores declaran no tener conflictos de inters, en relacin


a este artculo.

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