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Hospital Regional de Concepción

"Dr. Guillermo Grant Benavente"


Unidad de Paciente Critico

Apuntes de bolsillo
para
UCI

Internado Kinesiología Intensiva


Universidad de Concepción
Klgo. Javier Salas O.

1
Índice
1. Topografía Torácica. 4
2. Segmentación Pulmonar. 5
3. Regiones Abdominales 6
4. Cálculos Hemodinámicos. 7
5. Cálculos Oximetricos. 8
6. . Fisiología Respiratoria Aplicada. 9
7. Principios físicos de la terapia ventilatoria. 10
8. Humedad y Oxigenoterapia. 12
9. Exámenes de laboratorio. 14
10. Bioquimica de orina. 15
11. Examen de Orina 16
12. Gases en Sangre. 17
13. Electrolitos. 18
14. Función renal y hepática. 19
15. . Fármacos más utilizados en Unidad de cuidados intensivos. 20
16. Escalas de evaluación de conciencia y sedación más utilizadas. 23
17. Función Pulmonar 25
18. Pruebas cardiovasculares 30
19. Ventilación Mecánica. 33
20. Modalidades Ventilatorias. 35
21. Complicaciones frecuentes y alteraciones en ventilación mecánica 38
22. Nuevas modalidades en ventilación mecánica 41
23. Ventilación Mecánica No Invasiva 42
24. Modos de VNI más usados 43
25. Interfaces: características 45
26. Propuesta de uso de VNI 45
27. ¿Cómo ventilar al paciente critico?. 46
28. Selección de volumen corriente (Vt) en relación al peso 47
29. Estrategia Ventilatoria de máximo Reclutamiento “Open lung Ventilation”. 49
30. Trastornos Ventilación/ Perfusión. 50
31. Protocolo Weanning HGGB 51
32. Desconexión Progresiva Protocolo de 8 días. 52
33. Técnicas Kinesicas 54
34. Tecnicas Influenciadas Por La Gravedad. 55
35. Técnicas De Ondas De Choque. 56
36. Técnicas Kinésicas De Compresión De Gas. 57
37. Técnicas Kinésicas Respiratorias Instrumentales. 61
38. Sepsis. 65

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39. Shock. 66
40. Paciente Neurocritico. 67
41. Prueba de tolerancia ortostatica. 68
42. Monitoreo del ritmo cardiaco 69
43. Monitorización capnográfica 71
44. Elementos accesorios invasivos usuales en UCI 72
45. Movilización del paciente crítico en UCI 74
46. Escalas de mortalidad 77

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1. Topografía Torácica :

1) Líneas y regiones del tórax:

A.- cara Anterior. B.- Cara lateral. C.- Cara posterior

2) Proyección de las cisuras pulmonares y sus lóbulos.

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2. Segmentación pulmonar

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3. Regiones abdominales

a) Hipocondrio derecho: en esta región se localizan el lobulo derecho del hígado, vesícula
biliar, polo superior del riñon, flexura hepática del colon, glándula suprarrenal.
b) Región epigástrica o epigastrio: zona del lóbulo izquierdo del hígado, porción pilórica
del estómago, colon transverso.
c) Hipocondrio izquierdo: aquí se localiza el bazo, cola del páncreas, polo superior
del riñón izquierdo, flexura esplenica delcolon.
d) Región del vacío, flanco, lumbar o lateral derecha: región del colon ascendente, parte
del duodeno y yeyuno
e) Región del mesogastrio o umbilical: región del epiplon, mesenterio, yeyuno, ileon y
donde está ubicado el ombligo.
f) Región del vacío, flanco o lateral izquierdo: región del colon descendente.
g) Fosa ilíaca derecha o región inguinal derecha:región del
ciego, apéndice, ovario derecho en la mujer, cordon espermatico derecho en el
hombre.
h) Hipogastrio o región suprapúbica: región de la vejiga urinaria, útero
i) Fosa ilíaca izquierda o región inguinal izquierda: región del colon sigmoideo, ovario
izquierdo, cordón espermático del hombre.

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4. Cálculos Hemodinámicos

FC = Frecuencia Cardiaca RVS = Resistencia vascular sistémica


GC = Gasto Cardiaco ITVI = Índice de trabajo ventricular Izq.
IC = Índice Cardiaco ITVD = Índice de trabajo Ventricular Der.
SC = Superficie Corporal VDF = Volumen diastólico final
VS = Volumen Sistólico VSF = Volumen sistólico final
PAM = Presión arterial media FE = Fracción de eyección
RVP = Resistencia Vascular Pulmonar

7
5. Cálculos Oximetricos:

8
6.Fisiologia Respiratoria Aplicada

9
7. Principios físicos de la terapia ventilatoria

10
11
8. Humedad y Oxigenoterapia
Por oxigenoterapia se entiende la entrega de oxigeno adicional al paciente para suplir sus necesidades
metabólicas de oxigeno, las cuales no pueden ser cubiertas solo con el oxigeno ambiental. Para
entregar este oxigeno existen diversas formas e interfaces, las principales son:

1) Sistemas de bajo flujo: suministran oxígeno al 100% a un flujo menor que el flujo inspiratorio del
paciente, por lo cual se produce una mezcla entre oxígeno y aire, con lo cual se obtiene una FIO2
variable. Entre estos dispositivos se encuentran:

a) Cánula nasal: puede suministrar una FiO2 de hasta 40% (variable) a un flujo de hasta 6 lt/min
en adultos. En recién nacidos y niños el flujo se debe limitar a máximo 2 Lt/min.
b) Mascarilla de oxígeno simple: puede suministrar una FiO2 de 35-50% con flujos de 5-10
Lt/min. Mantener flujo mínimo de 5 Lt/min para evitar reinhalacion de CO2 secundario al
acumulo de aire espirado en la máscarilla.
c) Mascarilla de reinhalacion parcial (con reservorio): consiste en una mascarilla simple con una
bolsa o reservorio en su extremo inferior. El flujo de oxigeno debe ser siempre el suficiente
para mantener la bolsa inflada. A un flujo de 6 a 15 Lt/min se puede aportar una FIO2 de 40%-
100% aproximadamente.

2) Sistemas de alto flujo: aportan mezclas preestablecidas de gas con FIO2 altas o bajas a velocidades
de flujo que exceden las demandas del paciente. Los dispositivos de alto flujo utilizan el sistema
venturi con base al principio de Bernoulli. Entre estos dispositivos encontramos:
a) Mascarilla venturi: suministra una concentración exacta de oxigeno independiente del patrón
respiratorio del paciente. La concentración de oxigeno puede variar si:
 No se ajusta adecuadamente la mascarilla
 Se angulan los tubos conectores
 Se bloquean los orificios de entrada de la mascarilla
 Se aplica un flujo de oxigeno menor al recomendado

b) Tienda facial: funciona como un sistema de alto flujo cuando se acopla un sistema venturi. Es útil en
caso de intolerancia a la mascarilla venturi o frente a un traumatismo facial.

c) Optiflow®/Vapotherm®: Es un sistema de alto flujo que posee ventajas importantes respecto a los
otros tipos de oxigenoterapia. Primero, es un sistema confortable, ya que su administración es por vía
nasal, lo que permite al paciente alimentarse y comunicarse sin dificultad a diferencia del sistema
MMV. Segundo, al ser de alto flujo nos proporciona una FiO2 conocida, que puede llegar hasta el 100%.
Tercero, nos entrega humidificación en el flujo de oxigeno suministrado, lo que permite optimizar el
clearence mucociliar y evitar las complicaciones propias de una mala humidificación respecto a otros
sistemas.

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TIPO TANQUE Factor
D (450 litros) 0.16
E (625 litros) 0.28
M (3000 litros) 1.56
G (5300 litros) 2.41
H(k) (6900 litros) 3.14

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9. Exámenes de laboratorio
Hematologia: estudio de las células sanguíneas y coagulación.
Cuadro Hematico
a) Hematocrito: Mide el % de volumen total de una muestra de sangre venosa ocupado por los hematíes,
es la relación entre el volumen de los eritrocitos y el de la sangre total.
Hematocrito Porcentaje
Recien nacido 44-62%
Niños de 1 año 35% +/- 5
Niños de 10 años 37% +/- 5
Hombres 40-54%
Mujeres 36-47%

Aumenta: en quemaduras, infecciones, intoxicaciones, policitemia, insuficiencia respiratoria crónica.


Disminuye: concentración baja del volumen globular, anemias crónicas, cirrosis, insuficiencias cardíacas,
ciertas hiperproteinemias.

b) Hemoglobina: Proteína conjugada que sirve de carrier para el transporte de O2 y CO2. Componente
principal de los globulos rojos.
Neonatos, sangre de cordón : 13.6 - 19.6 g/dl
Niños de 1 año : 11.2 dl
Niños de 10 años : 12.9 g/dl
Hombres : 13.5 - 18.0 g/dl
Mujeres : 12.0 - 16.5 g/dl
Aumenta: Hemoconcentración, estados de shock, quemaduras, por diarrea, vómito y poliglobulia primaria.
Disminuida: anemia.

c) Recuento de Leucocitos: numero de leucocitos por mm3 de sangre.


Enumera todos los tipos de células nucleadas en sangre. El ejercicio puede producir leucocitosis fisiológica,
por lo cual el conteo debe hacerse en condiciones basales.
Valores normales: 5000-10000/mm3
Aumenta: Ejercicio, estrés, infecciones bacterianas, infecciones fúngicas, parasitarias y algunas virales.
Desordenes metabólicos; cetoacidosis, falla renal aguda, inflamación, quemaduras, corticoides,
intoxicación con plomo.
Disminuye: en neutropenia. Aumento de susceptibilidad a infecciones bacterianas.

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d) Recuento de plaquetas: las plaquetas cumplen un rol vital en la hemostasis.

Valor normal: 150.000-450.000/mm3


Disminuye: por radiaciones, cáncer, leucemia, síndromes asociados a anemias y leucopenias,
infecciones bacterianas, lupus eritematoso, mononucleosis, varicela, paperas, anemias
megaloblasticas y aplásicas.
Aumenta: leucemia mieloide crónica, enfermedades inflamatorias, ferropenias.

e) Recuento de Reticulocitos: son eritrocitos no nucleados inmaduros, que contienen ARN y continúan
sintetizando hemoglobina después de la pérdida del núcleo.
Neonatos : Hasta 2.6 %
Adultos : Hasta 2.0%
Aumenta: anemias regenerativas, hemolíticas, hemorragias internas o externas.
Disminuye: frente a una medula osea no respondedora (anemia aplasica en leucemia).

f) Proteina C Reactiva: Se produce en el hígado cuando hay una infección o una inflamación inespecífica en
el cuerpo.
Valores normales: < 5mg/ml.
g) Serie Blanca:
Leucocitos Porcentaje
Neutrofilos 60-70%
Linfocitos 20-45%
Monocitos 3-7%
Eosinofilos 1-3%
Basófilos 0-1%
Baciliformes 0-4%

10. Bioquimica de orina (valores Normales)

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11. Examen de Orina

Característica Valores normales Aumenta


PH Normalmente acida, con Alcalosis respiratoria
valores de 4,5 a 8,0
Glucosa No debiese aparecer en la Si la glicemia supera los 160-180 mg/dl.
orina (examen negativo). Se produce Glucosuria. La causa mas
habitual es la presencia de diabetes
mellitus tipo 1 o 2, toxicidad por
metales, síndrome de Fanconi.

Cuerpos cetónicos Examen debiese ser Se denomina cetonuria, se presenta en


negativo. cetoacidosis diabética, ayuno
prolongado, hiperinsulinismo con
hipoglucemia, agotamiento del
glucógeno hepático, en ciertas diabetes
renales.
Proteinas Se elimina en cantidades Se denomina proteinuria, principal
insignificantes, pero debiese causa: renal. Por lesión glomerular
cuantificarse en orina de 24 (glomerulonefritis, síndrome nefrótico,
horas (ver valores en hipertensión maligna, toxemia
siguiente tabla) graviditica, nefropatía diabética), por
lesión tubular: tubulopatias congénitas,
insuficiencia renal, pielonefritis.
Otros: hiperparatiroidismo, estado febril,
mieloma, enfermedad de Hodkin.

Bilirrubina no debiese aparecer en En ictericia obstructiva y


forma de bilirrubina, sino parenquimatosas.
como uno de los productos
de su metabolismo.
Urobilina Normalmente +. Producto Anemia hemolítica: por gran producción
del metabolismo de la de bilirrubina que lleva a una mayor
bilirrubina. Disminuida en excreción y producción de urobilina.
ictericia obstructiva.

16
12. Gases en Sangre

17
13. Electrolitos

18
14. Función renal y hepática

19
15. Fármacos más utilizados en
Unidad de cuidados intensivos

Fármaco Efectos Receptores de acción


Adrenalina Inótropo positivo, Agonista adrenérgico: Adrenérgicos
simpaticomimético: beta 1 cardíacos, adrenérgicos alfa
Broncodilatador, vasopresor, musculares (en dosis alta),
anestésico local, antihemorrágico adrenérgicos alfa piel
tópico
Alplazolam Sedante , ansiedad, depresión, Benzodiazepínicos
insomnio, irritabilidad
Amioradona Inotropo negativo, Simpaticolítico: Bloquea :Adrenérgicos alfa, beta,
Vasodilatador coronario y periferia canales de calcio
Aspirina Antiagregante Bloquea cliclooxigenasas COX-1 y
plaquetarioAnalgésico, COX-2
antiinflamatorio, antipirético,
Atenolol Hipotensor, Simpaticolítico Bloquea adrenérgicos beta 1 y 2
Atorvastatina Hipolipemiante, Inhibe enzimas formadoras de
hipocolesterolemiante, protector colesterol endógeno celular, activa
contra nuevo evento hemorrágico proteínas reguladoras SREBP
(AVE)
Atropina Parasimpaticolitico, Anti-
espasmolitico, anti-secretor gástrico
Bromuro de Broncodilatador, Disminuye rinorrea Disminuye acción de acetilcolina al
ipratropio (parasimpaticolítico a la aplicación bloquear los receptores muscarínicos
(Atrovent) intranasal) colinérgicos
Captopril Hipotensor Inhibe enzima convertidora de
angiotensina en agiotensinógeno
Cefazolina Bactericida, cefalosporina de 1° Inhibe 3° y último paso de formación
,Profilaxis post cirugía pared bacteriana, unido a proteína
PBPs
Ceftriaxona Bactericida, cefalosporina 3° , Acción anterior
Profilaxis
Clexane Antitrombótico (HBPM), Profilaxis Activa inhibición de antitrombina III
(Enoxaparina) sobre factores IIa y Xa
Clindamicina Antibiótico Inhibe activación cadena peptídica al
unirse a subunidad 505 del ribosoma
bacteriano
Clonazepam Ansiolítico, Anticonvulsionante, Benzodiazepínicos y GABA-érgicos
miorelajante, sedante
Clopidogrel Antiagregante plaquetario Inhibición selectiva de la unión del
(Plavix) ADP a su receptor en las
plaquetas y la subsiguiente activación
del complejo GPIIb-IIIa mediada por
adenosina difosfato.

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Concor Hipotensor, Antianginoso Bloqueante de receptores ß1 -
(Bisoprolol adrenérgicos altamente selectivo
fumarato)
Daptomicina Antibiótico Gram + Unión en presencia de Ca +2 a
membrana bacteriana en fase de
crecimiento, inhibe síntesis protéica
Diazepam Antipsicótico, Tranquilizante, Receptores GABA-érgicos
sedante, miorrelajante,
anticonvulsivante
Diclofenaco Antiinflamatorio no esteroideo, Inhibición no selectiva de
Analgésico, antipirético ciclooxigenasa
Digoxina Inótropo positivo, cronótropo Inhibe la proteína de la bomba sodio –
negativo potasio
Dobutamina Inótropo positivo, Agonista beta-adrenérgico: beta 1, 2 y
Simpaticomimético: cronótropo alfa 1
positivo, dromótropo positivo
Dopamina Precursor de norepinefrina y Dopaminérgicos, alfa y beta
epinefrina
Dormonid ( Sedante, Depresor sistema nervioso Benzodiazepínicos y GABA-érgicos
midazolam) central
Enalapril Hipotensor Inhibe enzima de conversión de
angiotensina
Espironolacto Diurético ahorrador de potasio Inhibe efecto de aldosterona en
na tubulo renal distal
Fenilefrina Vasopresor sistémico, Libera Adrenérgico alfa 1
norepinefrina, bradicardia, aumenta
índice de trabajo ventricular
Fentanilo Analgésico y sedante Opioides esteroespecíficos pre y post-
sinápticos del SNC, inhibe actividad
adenilciclasa
Furosemida Diurético de asa, Hipotensor Bloquea el sistema de transporte Na +
(Laxur) Disminuye edema K + Cl - en la rama descendente del
Hipocalcemiante asa de Henle
Haldol Antipsicótico, Disminuye Bloquea los receptores
(haloperidol) movimientos coréicos, disminuye dopaminérgicos D2 post-sinápticos en
náuseas y emésis en quimioterapia. sistema mesolímbico, aumenta
recirculación de dopamina al bloquear
Hipotensión, taquicardia refleja, los autoreceptores D2
relajación muscular somatodendríticos. Anticolinérgicos y
bloqueantes a-adrenérgicos
Heparina Anticoagulante Neutraliza la trombina evitando la
conversión del fibrinógeno a fibrina
Isosorbide Antianginoso, Vasodilatador Activa la guanilato ciclasa, una enzima
coronario clave en la síntesis del cGMP (acción
del óxido nítrico)
Labetalol Vasodilatador, Hipotensor Bloquea receptores beta 1 cardíacos,
beta 2 en músculo bronquial y
vascular, alfa 1 en musc. liso vascular

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Levophed Simpaticomimético, Vasocontrictor, Alfa adrenérgico , beta 1 adrenérgico
(Norepinefrin inótropo positivo
a)
Metroclopram Antihemético, Aumenta motilidad Libera acetilcolina en las
ida (Peryam) gástrica, disminuye RGE terminaciones nerviosas
postgangliónicas, aumenta la
sensibilidad de los receptores
muscarínicos sobre el músculo liso
Metamizol Analgésico, antipirético Inhibe actividad de la prostaglandina
sódico sintetasa
(dipirona)
Metronidazol Antibiótico antiparasitario, Profilaxis Actúa sobre proteínas que
post cirugía transportan electrones en cadena
respiratoria de las bacterias
anaerobias. En otros microorganismos
se introduce entre las cadenas de
ADN inhibiendo la síntesis de ácidos
nucleicos.
Morfina Analgésico, Sedante Agonista opiáceo
Nefersil Analgésico, Antiinflamatorio no Inhibición ciclooxigenasa. La
esteroide ergotamina disminuye la amplitud
pulsátil de los vasos sanguíneos
dilatados por vasoconstricción. Este
efecto se debe a su acción
bloqueadora de receptores alfa
adrenérgicos de vasos.
Nifedipino Vasodilatador, Aumenta flujo Inhibe el flujo de iones Ca al tejido
coronario miocárdico y muscular liso de arterias
coronarias y vasos periféricos
Nitroglicerina Vasodilatador arterial y venoso,
Disminuye pre y post carga
Omeprazol Inhibe bomba de protones del ácido Inhibe la enzima H+ - K+ - ATPasa de
gástrico célula parietal gástrica
Paracetamol Analgésico, antipirético Inhibiendo las ciclooxigenasas en el
sistema nervioso central ( no
periférico, por lo que no es
antiinflamatorio)
Propanolol Inótropo y cronótropo negativo Beta bloqueanto no selectivo
Ranitidina Disminución ácido gástrico Bloquea los receptores H2 de la
histamina. Reduce la unión de la
histamina a estos receptores.

Antagonista monoaminérgico
Antipsicótico atípico, Disminuye selectivo , receptores
Risperidona levemente signos motores serotoninérgicos 5-HT2 y
extrapiramidales dopaminérgicos D2. Adrenérgicos
alfa1, histaminérgicos H1 y

22
adrenérgicos alfa2. Antagonista D2

Salbutamol Broncodilatador acción corta, Agonista beta 2 adrenérgico


Vasodilatador, aumento frecuencia
cardíaca
Vancomicina Antibiótico Gram + Se une a los precursores de la pared
celular de las bacterias, impidiendo la
síntesis de estas. Inhibe síntesis de
ARN bacteriano
Milrinona Inótropo y cronótropo positivo Inhibe la enzima fosfodiesterasa III,
cardiaco esto aumentan las concentraciones
intracelulares de AMPc y de calcio

16. Escalas de evaluación de conciencia y sedación más utilizadas


a) Escala de Agitacion – Sedacion (SAS):

b) Escala de Ramsay:

23
c) Escala de Glasgow y escala de Glasgow modificada (TEC):

TEC Grave: ≤ 8 (intubación).


TEC Moderado: 9 – 12.
TEC Leve: 13 – 15.

d) Estados de conciencia según escala cualitativa:

Lúcido Vigil y alerta a comunicación, orientado t-


e
Obnubilado Desorientado temporalmente y/o
espacialmente, indiferente al medio, responde
preguntas simples
Sopor leve Dormido, responde a estímulos táctiles y al
dolor moderado o intenso
Sopor mediano Dormido, responde a estímulos dolorosos
moderados e intensos
Sopor profundo Dormido, sólo responde a estímulos dolorosos
intensos
Coma No responde a ningún tipo de estímulo

24
17. Pruebas de Función pulmón

Existen varias técnicas que son usadas para cuantificar parámetros de la condición respiratoria y que
nos otorgan una valiosa orientación para la realización de un tratamiento y formular un plan acorde a las
necesidades encontradas:

a) Presión Inspiratoria Máxima (PIM)


Es la presión más baja desarrollada en una inspiración máxima con vía aérea ocluida a partir de
una espiración forzada midiendo así la fuerza de la musculatura inspiratoria

Utensilios  Manómetro graduado (cm H2O o mm Hg), sistema de válvula (unidireccional en T),
boquilla, pinza nasal

Procedimiento

I. Posicionar al paciente sentado y ubicar la pinza nasal en su nariz


II. Solicitarle que sostenga con sus labios la boquilla
III. Solicitar exhalar lo más posible, tranquilamente (VR)
IV. Solicitar una inhalación enérgica al mismo tiempo que se ocluye el medidor
V. Animar al paciente a inspirar tantas veces sea posible (hasta 20 segundos) hasta registrar el
valor lo más alto posible. Permitir descansar luego
VI. Repetir procedimiento 3 veces y registrar el valor más alto
VII. Comparar resultados con valores teóricos, a obtener mediante siguiente fórmula propuesta por
Black & Hyatt, 1969

Hombre Mujer
PIM (cm H2O) 143- (0,55 x edad) 104- (0,51 x edad)

Valor normal > 80% teórico según edad

 Las pruebas de fuerza respiratoria (Pimax,Pemax) son usadas con frecuencia para pacientes
que padezcan enfermedades neuromusculares (ELA, MG, Polimiositis, Lesion medular),
enfermedades pulmonares obstructivas con hiperinflación pulmonar (LCFA, Enfisema,
Bronquitis crónica, Fibrosis quística), CVF limitada, Limitaciones estructurales (Tórax,
diafragma, bronquios).
Su evaluación se utiliza para cuantificar y posteriormente considerar un programa de
entrenamiento muscular.

25
b) Presión Espiratoria Máxima (PEM)
Es la presión más alta desarrollada en una espiración máxima con vía aérea ocluida a partir de una
inspiración máxima midiendo así la fuerza de la musculatura espiratoria

Utensilios  Manómetro graduado (cm H2O o mm Hg), sistema de válvula (unidireccional en T),
boquilla, pinza nasal

Procedimiento

I. Posicionar al paciente sentado y ubicar la pinza nasal en su nariz


II. Solicitarle que sostenga con sus labios la boquilla
III. Solicitar inhalar lo más posible, tranquilamente (CPT)
IV. Solicitar una exhalación enérgica al mismo tiempo que se ocluye el medidor
V. Animar al paciente a inspirar tantas veces sea posible (hasta 20 seg ) hasta registrar el
valor lo más alto posible. Permitir descansar luego
VI. Repetir procedimiento 3 veces y registrar el valor más alto
VII. Comparar resultados con valores teóricos, a obtener mediante siguiente fórmula
propuesta por Black & Hyatt, 1969

Hombre Mujer
PEM (cm H2O) 143- (0,55 x edad) 104- (0,51 x edad)

Valor normal > 80% teórico según edad

c) Flujo espiratorio pico (PEF)


Corresponde al máximo flujo generado en un esfuerzo espiratorio máximo, medido en lts/seg.
Este precedente nos informará el estado de la musculatura espiratoria y su capacidad de generar
flujos apropiados pensando principalmente en la tos, importante mecanismo de protección del
árbol bronquial. Se deben considerar los factores patológicos asociados que puedan influir en esta.

Utensilios  Flujómetro graduado (lts/min) y pinza nasal

Procedimiento

I. Posicionar al paciente sentado y ubicar la pinza nasal en su nariz


II. Solicitarle que inhale lo que más pueda llegando a CPT idealmente
III. Llevar el Flujómetro a la boca y cerrar la boquilla con los labios
IV. Exhalar tan fuerte y rápido como sea posible, al menos por 2 segundos. Solicitar toser en
caso de obtención de PEF tusígeno
V. Realizar hasta 8 intentos. Rescatar los 2 valores mayores con 10% de diferencia. Anotar el
mayor.

26
Rangos de flujos para la tos (PEF tusigeno)
Tos crítica 140-200 lts/min
Tos débil 200-300 lts/min
Tos efectiva >300 lts/min

Valores normales PEF


Hombres >(teórico - 100 lts/sg)
Mujeres >(teorico - 85 lts/sg)

27
d) Ventilometría
Prueba que mide el volumen minuto y el volumen corriente de un paciente, medido en litros.

Utensilios  Ventilómetro graduado en litros

Procedimiento

I. Posicionar al paciente sentado o al menos inclinado 30º


II. Fijar las agujas en cero con sistema bloqueado
III. Ubicar el ventilometro en la rama espiratoria del “tubo en t”, si el paciente utiliza
oxigenoterapia, aumentar un 10%-20% la FiO2 durante la prueba
IV. Desbloquear el ventilometro y esperar 1 minuto de ventilación, contando las respiraciones.
V. Los litros se dan por la aguja larga y los mililitros por la aguja corta. Sumar posteriormente

Considerar Volumen corriente según tabla anterior.

La utilidad de la Ventilometría asume gran importancia en la unidad de paciente crítico dentro del
proceso de destete de un paciente con asistencia de ventilación mecánica invasiva. Podemos calcular
como ya se mencionó, Volumen minuto y Volumen corriente (Vt), y calcular el IRRS.

Vt (L) = Vol.minuto (L) IRRS= Fr (rpm)


Fr (rpm) Vt (L)

IRRS como parámetro en weaning o destete: Menor a 80 sugiere reversión insuficiencia respiratoria. En
pacientes crónicos considerar un margen más amplio (80-100)

28
e) Espirometría: Prueba que mide el flujo espiratorio asociado con la capacidad vital funcional, en
porcentajes respecto al tiempo de duración de la prueba

Graduación alteraciones
espirométricas

29
1) Patrón obstructivo
2) Patrón normal

2 3) Patrón restrictivo

1 3

Respuesta a broncodilatador (BLD) significativo


Variación = ó > 12% y 200 ml VEF1 y/o CVF respecto al basal, BDL.
Variación >30% FEF 25-75 (cálculo a iso-volumen)

18. Pruebas cardiovasculares

a) Test de esfuerzo cardiopulmonar con cargas incrementales: Su objetivo es determinar el nivel máximo
de tolerancia que alcanza el paciente, y bajo este criterio prescribir la intensidad del trabajo
Pasos Test carga incremental TREADMIL Test carga incremental
CICLOERGÓMETRO
Reposo 3 min , tomar GSA 3 min , tomar GSA
Calentamiento 2-3 min 0% inclinación a velocidad baja 2-3 min sin carga 50-60 rpm
Inicio Cada 1-3 min aumenta 1° inclinación Cada 1-3 minutos aumento 5 (enf.
severa)-30(enf. leve ) watt
Otros protocolos Bruce, Balke, Ellestad, Astrand,
Naughton, Harbor, Wasserman
Recuperación 3-5 min 0% inclinación ,velocidad baja 3-5 min baja carga
Fin Tomar GSA Tomar GSA, la prueba suele durar
de 6-12 minutos.

Contraindicación absoluta Angina inestable mes previo


IAM mes previo
Contraindicación relativa FC reposo >120 lpm
PAS > 180 y PAD > 100

30
 OJO! Monitorizar siempre durante el test:
Frecuencia cardíaca Escala de borg para fatiga y EEII
Frecuencia respiratoria Presión arterial
Saturación de oxígeno Electrocardiograma

Test marcha 6 minutos (6MWT) : Realizar EL 6MWT tiene como principal meta efectuar una
evaluación objetiva de la capacidad funcional para hacer ejercicio en pacientes con limitación
moderada a severa. La indicación más clara se relaciona con la medición de respuesta a intervenciones
médicas en pacientes con enfermedad cardíaca o pulmonar de grado moderado a avanzado. También
ha sido usada como una medición única del estado funcional del paciente, así como predictor de
muerte y de morbilidad.

31
Registrar previo y posterior a la prueba: previo al ejercicio el paciente reposa 10 minutos sentado donde se
le toman los registros que se mencionan a continuación con un asterisco

Contraindicaciones * Saturación *
Frecuencia cardíaca* Disnea y fatiga EEII (escala de Borg)*
Presión arterial* Contar metros recorridos y descansos

Factores que mejoran el test Factores que reducen el test


Talla alta (piernas más largas) Enfermedad cardiopulmonar
Género masculino Trastornos musculo-esqueleticos
Gran motivación Género femenino
Experiencia previa en el test Sobrepeso/obesidad
Medicación optima Vejez
Oxigeno suplementario durante la prueba Pasillo corto (mayor cantidad de vueltas)

Recomendaciones generales Recomendaciones técnicas


Realizar prueba en recinto cerrado, terreno Tener oxígeno suplementario, nitroglicerina
regular y plano sublingual, aspirina, albuterol (IDM),
desfibrilador
Paciente usar ropa liviana y cómoda, y ingerir Pasillo de 30 mts de largo
comida liviana en mañana
No ejercitarse en las 2 horas previas al test Marcar cada 3 mts el pasillo con cinta
Tomar medicamentos de forma regular, Fijar limites con conos, y cinta brillante
registrar que medicamentos usa ya que hora
los ingiere

Detención del test cuando:


Dolor en pecho
Disnea intolerable
Calambre en piernas
Temblor
Diaforesis
Palidez

32
19. Ventilación Mecánica Invasiva

a) Curva grafica de los principales valores en ventilación mecánica:

Compliance estática: VC/ Pplat – PEEP Normal: 60 – 70 ml/CmH2O.


Resistencia vía aérea: (PIM – Pplat)/Flujo insp. (En litros/min) Normal: 4 – 6 CmH2O/L/s.
IRRS: FR/VC (en Litros) Normal: < 100 a los 10’ y < 80 a los 60’.
Volumen Corriente: Vol Minuto/FR
Iox: (PMVA x 100)/PaFi Normal: < a 5.
PaFi: PaO2/FiO2 (FiO2 de 0 a 1) Normal: > 300; SDRA < 200.
Flujo inspiratorio: Volumen (lts.)/ Tiempo (min.)
Elastancia: 1/C.est.
FR ideal: (PCO2 real x FR real)/PCO2 ideal
PMVA (CmH2O) K(PIM – PEEP) x Ti + (Pplat – PEEP) x Tp) + PEEP
TTC TTC
Pº ideal Cuff TOT DE 22 a 28 CmH2O
Ecuación de MVTO. Wpcte + Wvm = Carga Resistiva (CR) + Carga Elastica (CE) + PEEP
P◦sistema TP = (VxRet) + (VxRaw) + (V/Cet) + (V/Caw) + PEEP

Descripción de símbolos:
IRRS: Índice de respiración rápida y superficial Ti: Tiempo inspiratorio
Iox: Índice de oxigenación TTC: Tiempo total ciclo
PMVA: Presión media de la vía aérea Tp: Tiempo de pausa
Pplat: Presión meseta de la vía aérea VC: Volumen corriente
PIM: presión inspiratoria máxima C.est: Compliance estática

33
b) Objetivos del uso de VMI

La ventilación mecánica corresponde a un soporte temporal a la función respiratoria cuan do esta se ve


afectada y no es capaz de satisfacer los requerimientos para mantener un estado fisiológico del organismo.

La ventilación mecánica entonces posee 2 tipos de objetivos: Fisiológicos y Clínicos

c) Indicaciones Ventilación Mecánica

34
20. Modalidades ventilación mecánica

a) Modalidad Mandatoria Controlada


(CMV)
Variable VOLUMEN PRESION
control

Trigger Tiempo Tiempo

Limitación Flujo (lts/seg) Presión (cm H2O)

Ciclaje Volumen (lts) Presión (cm H2O)

Nivel basal PEEP PEEP

Considerar su uso en pacientes con estado de conciencia deprimido que no realizan esfuerzo inspiratorio. Fijar
por lo tanto una frecuencia respiratoria, volumen corriente y relación I:E según requerimientos, también
siempre programar un PEEP adecuado

b) Modalidad Asistido Controlado (A/C)

Variable VOLUMEN PRESION


control

Trigger Paciente/Tiempo Paciente/Tiempo

Limitación Flujo (lts/min) Presión (cm H2O)

Ciclaje Volumen (lts) Tiempo (seg)

Nivel basal PEEP PEEP

Su uso apunta a pacientes con esfuerzo inspiratorio y que necesitan apoyo mandatorio en caso de no ventilar
en un determinado tiempo transcurrido, esto fijando una frecuencia de respiraciones mandatorias que
actuará en caso de no completar espontáneamente la frecuencia basal programada. Programar PEEP siempre

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c) Presión de soporte (PS)

Trigger Paciente Presión cm


H2O

Limitación Presión (cm H2O)

Ciclaje Flujo (lts/sg)

Nivel basal (opc) CPAP

Es un modo ventilatorio parcial que apoya las respiraciones espontáneas solamente del paciente para lograr
un Volumen corriente óptimo, por lo que corresponde a la modalidad espontánea de VM. Esta mejora la
sincronía paciente/ventilador, siempre y cuando el paciente tenga un buen control respiratorio. Se puede
utilizar entonces junto a SIMV y CPAP.

d) SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)

Modalidad mixta de ventilación:Espontánea con o sin Presión de Soporte, nivel basal más Controlada. Su
fundamento es ser una transición desde una modalidad A/C a una espontánea, permitiendo al paciente
respirar espontáneamente pero realizando respiraciones mandatorias determinadas entre las del paciente por
minuto, por lo que es importante verificar las respiraciones espontaneas del paciente para calcular las
controladas, para evitar la hipo o hiperventilación y la asincronía paciente/ventilador

P(cmH2O)

Tiempo

36
e) Niveles basales
 PEEP: Su principal utilización es en pacientes con disminución de la distensibilidad estática pulmonar,
ya que al producir un aumento la capacidad residual funcional, a través del reclutamiento de unidades
alveolares, aumenta CRF, mejora el intercambio gaseoso y disminuye el trabajo respiratorio. Se utiliza
en modos mandatorios
 CPAP: Es al igual que PEEP un soporte basal de la respiración con la misma utilidad, pero esta se utiliza
en modos espontáneos (SIMV, PS)

Comparaciones entre modos ventilatorios

Se muestra la presión y el flujo durante tres modalidades distintas. A la izquierda tenemos ventilación controlada por
volumen (VCV), con un flujo fijo y cuadrangular; al centro, la ventilación controlada por presión (VCP), con su típìco flujo
desacelerativo y variable; y a la derecha la ventilación con presión de soporte (PS), limitada por presión y ciclada cuando
el flujo del paciente cae al 25% del flujo máximo.

Comparación gráfica de ventilación volumen control y presión control (CMV)

Comparación entre Volumen control y Presión Control (CMV)

37
21.Complicaciones frecuentes y alteraciones en ventilación mecánica
a) Complicaciones

Se refiere a problemas con válvulas, mangueras, fuente de gases,


Derivadas del sistema conecciones, sistema de humidificación etc., y es tal vez la
mecánico primera causa de complicaciones evitables. Para prevenir las
consecuencias desastrosas que pudieran tener se requiere de
monitores y alarmas apropiados, un chequeo periódico de la
máquina y un personal altamente competente y entrenado que
sea capaz de detectar oportunamente estas complicaciones

Le sigue en frecuencia a los problemas mecánicos. Puede ocurrir


Derivadas de la vía aérea durante la intubación (trauma, aspiración de contenido gástrico,
arritmias,, mono-intubacion bronquial.), durante la VM
propiamente tal (malposición u obstrucción del tubo, extubación
accidental, etc.) o posterior a la extubación (compromiso de los
reflejos de la vía aérea y secuelas laringotraqueales
principalmente).

Ocurre en hasta más del 60% (habitualmente 30%) de los


Infección pulmonar pacientes con VM prolongada, con una mortalidad entre 50 y
80%. Es importante recordar que la alteración del clearence
mucociliar debido a la invasión del tubo endotraqueal y la
aspiración del contenido nasofaríngeo. El diagnóstico es complejo
y se basa en tres aspectos clínicos: signos de sepsis (taquicardia,
fiebre, leucocitosis), desgarro purulento, y Rx Tórax con una
sombra pulmonar compatible y persistente en el tiempo. Se ha
demostrado que sobre el 70% de los pacientes en las unidades de
cuidado intensivo tiene su faringe y vía aérea colonizada por
gérmenes Gram (-), Gram (+) y hongos, siendo los principales
patógenos en la neumonía nosocomial.

Complicación de la VM que tiene una prevalencia de 10%-35%.


Trauma sistema pulmonar: El barotrauma engloba una serie de patologías (enfisema
Barotrauma y Volutrauma intersticial alveolar, enfisema subcutáneo, pneumomediastino,
pneumoperitoneo y pneumotórax) que tienen en común la
presencia de aire fuera de las vías aéreas.
Si bien se ha asociado a un aumento en las presiones de vía
aérea, uso de PEEP y disminución con ciertos modos de VM, no
hay nivel de presión o modo de VM que nos asegure que no vaya
a ocurrir, por lo que se debe vigilar cualquier desadaptación del
paciente, aumento en las presiones de vía aérea o hipoxia
El volutrauma por su parte ocurre mediante la sobredistensión
alveolar producto de volúmenes corrientes elevados provocando
daño de la pared alveolar y provocando reacciones inflamatorias
locales hasta sistémicas, tal cual el barotrauma.

38
Considerar no usar presiones inspiratorias sobre 30 cm H2O prolongadamente como también
Volumen corriente mayores a 10 ml/kg peso ideal y/o según estado patológico

39
b) Alteraciones gráficas habituales en VM

I) Tiempo inspiratorio insuficiente

II) Tiempo inspiratorio insuficiente

III) Los esfuerzos inspiratorios del paciente ( 1 y 2);


producen el inicio de una ventilación mecánica
(trigger). Tal vez, el flujo inspiratorio de la ventilación
mecánica liberada, resulte inadecuado para satisfacer
las demandas inspiratorias del paciente y como
resultado, el mismo intente iniciar nuevas ventilaciones
espontaneas mientras el volumen tidal es liberado por
el ventilador, flecha 3. De esto resulta una disminución
transitoria (inflexión) en el trazo de las presiones en la
vía aérea

IV) Desadaptación al VM por flujo inspiratorio


insuficiente (re-esfuerzo inspiratorio, 2ble
trigger)

V) Obstrucción vía aérea (secreciones, broncoespasmo)


A: leve B: severa

40
Otros modalidades promisorias

22.Nuevas modalidades en ventilación mecánica


a) VAFO: Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria

La ventilación de alta frecuencia ventilatoria es una modalidad de ventilación mecánica que se caracteriza por
utilizar pequeños volúmenes corrientes a una frecuencia respiratoria elevada, disminuyendo las presiones
pico y con ello el riesgo de barotrauma El aparato de VAFO genera ondas oscilatorias depresión que
son de alta amplitud a nivel proximal, pero que se atenúan por las fuerzas resistivas del circuito y las fuerzas
conductivas de la vía aérea.

El volumen minuto es eficaz gracias a la utilización de frecuencias respiratorias muy altas y la existencia de un
sistema de espiración activa que dismiunuye el riesgo de atrapamiento de aire (Auto peep)

VAFO utiliza Vt bajos (1-2


ml/kg peso ideal) a una alta
frecuencia, suprafisiológica
de 180-900 ciclos/minuto

b) NAVA: Ventilación Asistida Ajustada Neuronalmente

La ventilación asistida ajustada neuronalmente (NAVA) es un nuevo modo de ventilación mecánica


asistida basado en la utilización de la señal obtenida de actividad eléctrica diafragmática (Edi) para el control
del ventilador. La Edi representa directamente el impulso ventilatorio central y refleja la duración y la
intensidad con que el paciente desea ventilar. Durante la NAVA la asistencia inspiratoria mecánica se inicia en
el momento en que el centro respiratorio lo demanda, y el disparo es independiente de cualquier componente
neumático. Durante la inspiración, la presión suministrada es proporcional a la Edi y la presurización
inspiratoria cesa cuando la activación neural del diafragma comienza a disminuir tras alcanzar un valor
máximo. Asi, NAVA podría mejorar la interacción con el VM y la descarga muscular efectiva en comparación a
otros tipos de ventilación mecánica.

41
23.Ventilación Mecánica No Invasiva
La VMNI es un tipo de soporte respiratorio mecánico que no requiere intervención invasiva para poder
funcionar y lograr sus efectos.

a) Indicaciones VMNI

- Necesidad de asistencia respiratoria

- Reversibilidad potencial cuadro respiratorio

- Taquipnea

- pH < 7,35 por acidosis de origen respiratorio

- PaCO2 < 45 mm Hg

- PaO2/FiO2 < 200

- Signos trabajo respiratorio (Musculatura accesoria, respiración paradojal,


taquipnea, taquipnea) b)
Contraindicaciones

- Excesivas secreciones ( paciente broncorreico) (contraindicación relativa)

- Agitación o incapacidad para cooperar ( contraindicación relativa)

- Cirugía de vía aérea reciente

- Paciente con paro cardiorespiratorio (contraindicación absoluta)

- Inestabilidad hemodinámica (contraindicación relativa)

- Incapacidad para proteger vía aérea:

Disfagia severa (contraindicación absoluta)

Disfagia leve- moderada (contraindicación relativa)

- Inadaptabilidad a máscara

Lo más fundamental respecto a la aplicación de VNI, es aparte de cumplir criterios, es la precocidad de su uso
antes de la falla respiratoria en pacientes que potencialmente puedan desarrollarla.

c) Cuadros clínicos con amplio respaldo para uso VMNI

I. EPOC exacerbado
II. Weaning en EPOC
III. Edema Pulmonar Cardiogénico
IV. Inmunocomprometidos
42
Otros cuadros con uso frecuente

i. Patologías neuromusculares
ii. Asma
iii. SAOS

d) Factores de riesgo para VNI

Factores de riesgo para falla VNI pacientes Factores de riesgo para falla VNI pacientes
hipercápnicos hipoxémicos
Bajo score neurológico (GSC < 11) Diagnóstico SDRA o neumonía
Taquipnea > 35 Edad > 40
pH < 7.25 Hipotensión (presión sistólica < 90 mm hg)
APACHE > 29 Acidosis metabólica ( pH < 7.25)
Tipo de respiración PaFi < 200
Adentado SAPS II > 24
Excesiva fuga aérea Pacientes que en la 1° hora con VNI no
logran PaFi > 175
Agitación psicomotora
Secreciones excesivas
Mala tolerancia
Mala adherencia a la terapia
Sin reversibilidad después de 2 hrs de uso
de VNI (pH, taquipnea, hipercapnia)

24. Modos de VNI más usados


a) CPAP (Continous positive airway pressure)
Como ya se explicó anteriormente, no es un modo en sí, más bien un nivel basal de soporte, que
funciona mediante un flujo constante de aire hacia la vía aéra, a diferencia del PEEP que produce
presión contra la exhalación en VMI. Su utilidad radica en la posibilidad de mantener una óptima
capacidad residual funcional en el pulmón, evitando el desreclutamiento alveolar y aumentando la
compliance pulmonar. El Vt y la frecuencia respiratoria son controlados por el paciente. Su uso es
frecuente en SAOS y Edema pulmonar cardiogenico agudo

Modalidad Espontáneo
Variable control Presión
Trigger Flujo/Presión
Limitación Presión
Ciclaje Paciente

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b) Bi-Level
Es un modo análogo cualitativamente, no asi cuantitativamente al PEEP+PSV usado en VMI. La presión
de soporte es la resultante entre el IPAP (inspiratory positve airway pressure) y la EPAP (espiratory
positive airway pressure). Su función es otorgar un Volumen Corriente adecuado al paciente, mejorar
la ventilación y la oxigenación.
Su uso es frecuente en patologías neuromusculares, insuficiencia cardiaca, EPOC.

MODOS “S” o espontaneo “S/T” espontaneo tiempo


VARIABLE PRESION PRESION
CONTROL
TRIGGER FLUJO/PRESION FLUJO/PRESION/TIEMPO
LIMITACION PRESION PRESION
CICLAJE PRESION PRESION/TIEMPO

c) AVAPS (Presión soporte con volumen promedio asegurado)


Es una variante del Bilevel que tiene como característica el entregar al paciente un volumen corriente
determinado de forma asegurada en caso de variaciones en la complianza/resistencia del sistema
pulmonar, mediante 2 niveles de IPAP , uno mínimo que será 4 cm H2O mayor a la EPAP fijada, y un
IPAP máximo que variará desde el IPAP mínimo fijado hasta 30 cm H2O

Presion

Volumen

Gráfica Presion/tiempo y Volumen/tiempo en AVAPS

44
25.Interfaces: características

26.Propuesta de uso de VNI

45
27. ¿Cómo ventilar al paciente critico?
Si bien no existen recetas para ventilar a los pacientes críticos, existen protocolos que se hacen necesarios a la
hora de ventilar al paciente crítico. Estos protocolos describen que cualquiera sea el tipo de ventilación, esta
debe ser SIEMPRE protectora para el pulmón y corazón, siendo de necesario que la parte de pulmon sano no
sea sometida una sobredistencion.
a) Ventilación protectora:
- Se debe limitar el volumen corriente de acuerdo a la talla del paciente (ver ficha anexa), no porque un
paciente mueva mas volumen corriente quiere decir que su ventilación o intercambio mejoró.
- Si los gases muestran un aumento de la presión de CO2, Se debe conocer el origen de esta, Si es una
acidosis respiratoria no se debe generar una alarma, ya que en la ventilación mecánica se puede
permitir un hipercapnia a favor de una correcta oxigenación, pero si la acidosis es de tipo metabolica es
necesario que se revise si se esta corrigiendo esta, sino se debe avisar al médico de la unidad.
- Llevar al paciente a CPT a la fuerza no posee ningún beneficio para la función pulmonar, ya que si el
paciente posee una zona de intercambio menor en el pulmon, dada por un distress, edeme pulmonar,
atelectasia, etc. Este volumen generara un presión que elevara la presión plateau por sobre 35 CmH2o,
lo que de seguro generara una sobredistencion pulmonar.
- En adultos no a sido demostrado el beneficio de la ventilación de alta frecuencia, es mas este tipo de
ventilación realizado de mala manera generan mayor cantidad de atelectrauma.
- El uso de PEEP mayores a 10 se hacen necesarios en paciente con una hipoxemia refractaria, ya que no
hay una indicación real para pacientes que posean enfermedades de ocupación alveolar ya que el PEEP
no abrirá las zonas con ocupación sino que generara un sobredistencionen las zonas que un se
encuentran reclutables en el pulmon.
- Por último, en enfermedades cardiacas las cuales cursan con un problema de la cámara izquierda el uso
de PEEP se ha demostrado como un agente benéfico, ya que nivela la precarga con la postcarga, en
cambio en una falla de la cámara derecha el PEEP genera una disminución de la precarga, con una
generación de HTA pulmonar y un deterioro en la fracción de eyección.

b) Potencial de reclutamiento:
- Es la capacidad de poder reclutar mas unidades alveolares con el uso de presión positiva, cabe señalar
que en un paciente sano el potencial de reclutamiento es 0 y que en un paciente con SDRA, por mas
que aplique presión positiva no se van a reclutar mas unidades alveolares ya que primero de existir un
proceso fisiológico, guiado por macrófagos y el sistema inmune para que la ocupación alveolar sea
resuelta.
- En casos de hipoxemia, donde se ve zonas pulmonares que están con una ocupación difusa, signos de
colapso alveolar, podemos realizar maniobras de reclutamiento, las cuales consisten en subir el PEEP a
40 cmH2O por 40 segundos y posterior a eso ventilar el pulmón a 4 – 6 ml por kilo de peso ideal, con
un PEEP de 10 si observamos un aumento de la ventilación y un aumento de la saturación podemos ver
que el paciente poseía un potencial de reclutamiento positivo y que se logro “abrir” algunas zonas del
pulmón.
- Este potencial de reclutamiento mejora la PaFi, Baja los niveles de CO2 y mejora la mecánica
ventilatoria.

46
28.1 Selección de volumen corriente (Vt)
en relación al peso ideal en varones
Vt (ml) Vt (ml) Vt (ml) Vt (ml)
TALLA PESO IDEAL (kg) 4 ml/kg 6 ml/kg 8 ml/kg 10 ml/kg
(cm)
150 47,8 191 287 383 478
152 49,6 199 298 397 496
153 50,5 202 303 404 505
154 51,5 206 309 412 515
155 52,4 209 314 419 524
156 53,3 213 320 426 533
157 54,2 217 325 433 542
158 55,1 220 331 441 551
159 56,0 224 336 448 560
160 56,9 228 341 455 569
161 57,8 231 347 463 578
162 58,7 235 352 470 587
163 59,6 239 358 477 596
164 60,6 242 363 484 606
165 61,5 246 369 492 615
166 62,4 250 374 499 624
167 63,3 253 380 506 633
168 64,2 257 385 514 642
169 65,1 260 391 521 651
170 66,0 264 396 528 660
171 66,9 268 402 535 669
172 67,8 271 407 543 678
173 68,7 275 412 550 687
174 69,7 279 418 557 697
175 70,6 282 423 565 706
176 71,5 286 429 572 715
177 72,4 290 434 579 724
178 73,3 293 440 586 733
179 74,2 297 445 594 742
180 75,1 300 451 601 751
181 76,0 304 456 608 760
182 76,9 308 462 615 769
183 77,8 311 467 623 778
184 78,8 315 473 630 788
185 79,7 319 478 637 797
186 80,6 322 483 645 806
187 81,5 326 489 652 815
188 82,4 330 494 659 824
189 83,3 333 500 666 833
190 84,2 337 505 674 842

*Peso ideal varones = 50+ 0,91 (altura (cm) – 152,4)


Si ALI/SDRA, prefiera Vt = 6 ml/kg Limite Pmes< 30-35 cmH2O y Vt< 10 ml/kg
Si no ALI/SDRA, prefiera Vt = 8 ml/kg Si presión distensión (Pmes – PEEP) > 20,
disminuya Vt

47
28.2 Selección de volumen corriente (Vt)
en relación a peso ideal en mujeres.
Vt (ml) Vt (ml) Vt (ml) Vt (ml)
TALLA (cm) PESO IDEAL (kg) 4 ml/kg 6 ml/kg 8 ml/kg 10 ml/kg
145 38,8 155 233 310 388
146 39,7 159 238 317 397
147 40,6 162 244 325 406
148 41,5 166 249 332 415
149 42,4 170 254 339 424
150 43,3 173 260 347 433
151 44,2 177 265 354 442
152 45,1 181 271 361 451
153 46,0 184 276 368 460
154 47,0 188 282 376 470
155 47,9 191 287 383 479
156 48,8 195 293 390 488
157 49,7 199 298 397 497
158 50,6 202 304 405 506
159 51,5 206 309 412 515
160 52,4 210 314 419 524
161 53,3 213 320 427 533
162 54,2 217 325 434 542
163 55,1 221 331 441 551
164 56,1 224 336 448 561
165 57,0 228 342 456 570
166 57,9 232 347 463 579
167 58,8 235 353 470 588
168 59,7 239 358 478 597
169 60,6 242 364 485 606
170 61,5 246 369 492 615
171 62,4 250 375 499 624
172 63,3 253 380 507 633
173 64,2 257 385 514 642
174 65,2 261 391 521 652
175 66,1 264 396 529 661
176 67,0 268 402 536 670
177 67,9 272 407 543 679
178 68,8 275 413 550 688
179 69,7 279 418 558 697
180 70,6 282 424 565 706
181 71,5 286 429 572 715
182 72,4 290 435 579 724
183 73,3 293 440 587 733
184 74,3 297 446 594 743
185 75,2 301 451 601 752

*Peso ideal mujeres = 45,5 + 0,91 (altura (cm) – 152,4)


Si ALI/SDRA, prefiera Vt = 6 ml/kg Limite Pmes< 30-35 cmH2O y Vt< 10 ml/kg
Si no ALI/SDRA, prefiera Vt = 8 ml/kg Si presión distensión (Pmes-PEEP) > 20,
disminuya Vt

48
29.Estrategia Ventilatoria de máximo Reclutamiento
“Open lung Ventilation”

Usada principalmente el pacientes con hipoxemia refractaria, donde el pulmón se encuentre ventilable sin
signos de distress u edema pulmonar.
Cursa con PaFi menor a 100, disminución de la CRF.
Se debe:
- No entrar en pánico
- Aplicar la mejor evidencia (Protocolos de máximo reclutamiento, LOV study 2008)
- Limite el volumen corriente
- Uso técnicas paralelas, Prono, relajación muscular, bloqueo neuromuscular.

Algoritmo del uso de LOV:


1) VM-> - 6-9 Ml/Kg
- PEEP 5-10
- Fr para normocapnia

2) Pafi < 200 -> - Protocolo SDRA NET


- 6-8 ml/Kg
3) PaFi < 150 – 100 -> - Bloqueo NM.
- Protocolo de alto PEEP o max reclutamiento.
- Realizar maniobra de reclutamiento “Best PEEP”.
- Utilizar el PEEP de acuerdo a la tabla.

49
30. Trastornos Ventilación/ Perfusión

- Cabe recordar que la relación V/Q ideal es 0.8, ubicada en la zona 2 de west. Ahí encontramos una
ventilación alta, con los alveolos pre insuflados y con gran capacidad de expansión en una inspiración,
además la perfusión es buena ya que por la columna de agua tiende a pasar más sangre por estos
capilares que por los de la zona 1 west.
- Los trastornos se puede agrupar de la siguiente forma:
- V/Q Baja: Hay un perfusión mayor y una muy baja ventilación; esto ocurre por aumento en el retorno
venoso, aumentos regionales de la perfusión y/o aumentos regionales de la movilidad torácica.
- V/Q Alta: Existe una perfusión pobre con una gran ventilación; Ocurre en casos de aumento del
espacio muerto, vasoconstricción pulmonar, shock.
- Shunt: Existe perfusión pero no ventilación; Ocurre en asfixia, ocupación alveolar, edema cardiogenico
o no cardiogenico, atelectasias.
- Generacion de espacio muerto: Existe ventilación sin perfusión; ocurren en casos donde hay
tromboembolimo pulmonar.

Grafica de las zonas pulmonares de west.

Cuando existe uso de ventilación mecánica se genera una alteración en la relación V/Q, ya que el aire
Ingresa en forma pasiva, por lo cual se dirige a las zonas de menor resistencia (zona apical) dejando las
zonas más basales sin entrada de aire, además el diafragma al no excursionar limita las zonas que son
capaces de generar intercambio.

50
31. Protocolo Weanning HGGB
Algoritmo protocolizado para el proceso de weanning:

51
Según las consideraciones del flujograma anterior se propone el siguiente protocolo

 Evaluación en la mañana y tarde de todos los pacientes con soporte de VM, en búsqueda de
potenciales candidatos para el proceso de weaning.

 Aquellos pacientes que cumplan los criterios de resolución de la insuficiencia respiratoria (pág. 52),
serán puestos a prueba en “Tubo T” (con soporte de O2 hacia el tubo) por 30-60 minutos y
eventualmente extubados en caso de tolerar la prueba.

 En caso de presentar intolerancia a la prueba (revisar parámetros de falla), reconectar al VM en el


modo que garantice mayor comodidad al paciente, con Vt > 5 ml/kg y Fr < 35 rpm, con IRRS
calculado < 100, todo esto por un periodo de 24 horas, sugiriéndose el modo más espontáneo
posible (idealmente CPAP/PSV). Cautelar que la sedación no sobrepase Ramsay 3.

 Pasada ya las 24 hrs. Retomar prueba en Tubo T, considerando exitosa la prueba al superar los 60-
120 minutos. Opcionalmente, realizar prueba con VM (Brochard), en modo CPAP/PSV con 5-7 cm
H2O y 5-7 cm H2O respectivamente por 120 minutos.

 Aquellos que fallasen la prueba en Tubo T, medir Pimáx una vez al día

 Aquellos usuarios de VM superior a 7 días con diagnóstico de EPOC o Insuficiencia Cardiaca


Congestiva, que hayan fallado una prueba de ventilación espontánea, son potenciales candidatos al
uso de VMNI post-extubación

32. Desconexión Progresiva


Protocolo de 8 días.

52
a) Criterios de Reversión de la Insuficiencia respiratoria y realización de prueba en Tubo T

1) Oxigenación PaO2/FiO2 > 150 con PEEP < 8 cm H2O

2) Ventilación pH >7,3, Vt 5 ml/kg, Fr <35 , IRRS <101 con CPAP 5


cm H2O o Peep/PS con 5/8 cm H2O respectivamente

3) Nivel Conciencia Glasgow > 11

4) Estabilidad Hemodinámica PA sistólica > 90 mm Hg con bajas


dosis de DV, ausencia de arritmias complejas o angina inestable

5) Control infección y anemia Tº axilar < 38º y Hb > 8 g/dL

6) Otros : Pimáx >20 cm H2O, Pemáx >40 cm H2O,


P0,1 < 6 cm H2O, Pa O2/Fi O2 > 200

b) Parámetros De Falla
 Fr > 35.
 Volumen corriente < 5ml/kg
 SatO2 < 90% por más de 30 seg.
 FC > 140 ppm o aumento del 20% de su basal.
 P◦ Sistólica > 180 o < 90 mm Hg
 Alteración estado conciencia: Somnolencia, agitación o ansiedad
 Sudoración, diaforesis
 Trabajo respiratorio: Tiraje intercostal, musculatura accesoria, movimiento
paradojal abdominal

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El weaning como proceso, sobrepasa al simple hecho de retirar la asistencia del VM, ya que este debe
tener una duración sobre 48 hrs (diferenciando la VM protectora en pacientes sedados post cirugía)
Se puede clasificar:
1) Weaning Simple, donde se realiza una PVE, la que es exitosa (70% casos)
2) Weaning dificultoso, donde hay 2 o más PVE fallidas en 2 o más días consecutivos, con extubación
dentro de 7 días desde la primera PVE (15% casos)
3) Weaning prolongado donde hay 2 o más PVE fallidas en 2 o más días consecutivos, con extubación
posterior a los 7 días desde la primera PVE
4) Weaning en progreso corresponde a la transición entre el destete (cualquiera de los anteriores) del
VM hasta la independencia respiratoria del paciente, considerando aquí el uso de VMNI

33. Técnicas Kinesicas

La KTR y sus efectos benéficos sobre el árbol traqueobronquial, es una elección importante para favorecer
el TMC y evitar o tratar enfermedades de la obstrucción bronquial y evitar complicaciones secundarias,
en pacientes que por circunstancias intrínsecas no logran por medios naturales mantener permeables
sus vías aéreas.

Tradicionalmente las técnicas utilizadas en KTR se clasifican de la siguiente manera:


- técnicas de desobstrucción bronquial o de permeabilización de la vías aérea
- técnicas de re-expansión pulmonar o ventilatorias
Según el Consenso de Lyon (1994) las técnicas se clasifican:
- La gravedad
- Las ondas de choque
- La compresión del gas.

Dentro de las técnicas que ocupan la GRAVEDAD tenemos:


- Drenaje postural
- Posicionamiento.

Las técnicas que ocupan COMPRESION DE GAS ocupan la modulación del flujo de aire, o sea, flujos altos y
rápidos y flujos bajos:
- TEF (técnica de espiración forzada)
- DA (drenaje autógeno)
- ELTGOL: espiración lenta total con glotis abierta en decúbito lateral.
- PRESIONES

Dentro de las técnicas que ocupan las ONDAS DE CHOQUE se encuentras:

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- Vibraciones
- Percusiones

34. Técnicas Influenciadas Por La Gravedad

a) POSICIONAMIENTO: Consiste en girar el tronco sobre su eje, o modificar la posición del paciente con
los objetivos de:
- Mejorar la expansión pulmonar y la oxigenación arterial, variando desde los decúbitos laterales a
prono.
- Favorecer y optimizar la relación ventilación/perfusión.
- Los pacientes deben rotar por sus medios o con asistencia del personal del equipo de salud.
Actualmente se usa que en patologías unilaterales, por ejemplo un drenaje pleural, una atelectasia lobular,
izquierda o derecha; se utiliza el posicionamiento lateral en donde el pulmón que tiene la patología se deja NO
DEPENDIENTE, (en decúbito lateral, el pulmón dependiente es el que está contra la gravedad y se ubica abajo
y el no dependiente es el que está más lejos de la cama o arriba). Se utiliza la técnica “pulmón enfermo arriba
o sano abajo”,
Cuando ponemos un pulmón enfermo arriba:
- Se mejora la V/Q, la perfusión es mejor en el pulmón dependiente,
- Ventila más el pulmón dependiente también, (porque la cúpula del diafragma tiene mayor
excursión) y
- Protegemos el alveolo en el no dependiente (por el volumen pre inspiratorio debido a las
diferencias de presiones).

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b) DRENAJE BRONQUIAL: Tiene como objetivo utilizar la gravedad para poder movilizar mejor las
secreciones de áreas específicas del pulmón verticalizando el bronquio segmentario o lobar.

A pesar de tener muchas indicaciones, esta técnica es muy antigua y ya no se utiliza mucho.
En los niños las secreciones drenan contra la gravedad.
Principales complicaciones
• Desaturación temporal, que puede ser grave si el paciente no está bien posicionado.
• Aumento de la demanda metabólica.
• Disminución de los volúmenes pulmonares.
• Hipotensión en pacientes hemodinámicamente inestables.

Contraindicaciones (Cristancho, W. 2003)


1. Para la posición de Trendelemburg
-Pacientes con hipertensión endocraneana, patologías del SNC y en estados hemodinámicos marginales.
-Pacientes con patología de columna vertebral y/o paciente politraumatizado.
-No realizarla en paciente ha recibido alimentación enteral durante las 2 horas previas al procedimiento.
-No realizarla en el recién nacido.
-Como la posición compromete la mecánica diafragmática,.
-Paciente con tórax inestable, edema pulmonar, SDRA, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural,
obstrucción de la VA superior y broncoespasmo, debido a que la dificultad respiratoria puede agravarse.
-Tampoco en paciente con reflujo gastroesofágico.

2. Para la posición prono:


-Pacientes con tórax inestable, crisis asmática, lesión vertebral y/o medular, quemaduras de la cara anterior
del tórax y fracturas de pelvis.
-Paciente politraumatizado, en general traumas.
-Puede producirse lesión del muñón umbilical en el recién nacido.
3. Para el decúbito lateral
-Debe procederse con precaución en el paciente con tórax inestable.
-Si existe lesión vertebral y/o medular, el paciente debe ser movilizado en bloque.

35. Técnicas De Ondas De Choque


1) Percusiones:, Necesitamos de 25 a 35 hertz para poder movilizar secreciones de la pared bronquial y
nuestras solo realizan de 1 a 8 hz.
La maniobra de percusión tiene como objetivos principales (Cristancho, W. 2003):

-Auspiciar el desprendimiento de secreciones adheridas a las paredes de la vía aérea.


-Promover el desalojo de tapones de moco.
-Favorecer el desplazamiento de secreciones hiperviscosas.

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Van derSchansy col., concluyen que las percusiones manuales son RELATIVAMENTE INEFECTIVAS en pacientes
con obstrucción crónica del flujo aéreo estable, pero puede ser útil cuando el paciente no tiene una tos
productiva y no puede asumir la posición apropiada de drenaje bronquial.

2) Vibraciones: Aplicación de ondas vibratorias que van desde los 3 a 75 hertz sobre la caja torácica
durante la FASE ESPIRATORIA o al final de ésta. La razón de que se apliquen en la fase espiratoria es
porque se necesita eliminar secreciones, movilizar secreciones y llevarlas a una via aérea más proximal
en donde puedan ser eliminadas por la tos, por eso es tan importante la TOS, las técnicas harán que el
paciente tosa y si no puede ser la tos se aspira. Algunos autores suelen llamarla ACELERACION DEL
FLUJO ESPIRATRIO.

Limitaciones:
•Fatiga del fisioterapeuta:
- Maniobra suele ser agotadora cuando se realiza durante períodos prolongados puesto que ella
exige una contracción "casi tetánica" de los miembros superiores.
- Los vibradores mecánicos resuelven esta limitación.
- La frecuencia mínima de vibración oscila entre 4 y 25 hertz. Cifras difíciles de conseguir
manualmente. Los vibradores mecánicos pueden alcanzar hasta 60 hertz resolviendo la limitación.

36. Técnicas Kinésicas De Compresión De Gas


a) Tos: La tos es una espiración forzada, explosiva, que forma parte del mecanismo de defensa del aparato
respiratorio.
•Es utilizada para expulsar del árbol traqueobronquial proximal (que estén en vía aérea central) el exceso de
moco, partículas inhaladas y, en general, todo material indeseable del árbol respiratorio.
•Se utilizan dos tipos de tos, la refleja (tos provocada) y voluntaria (tos dirigida) (Postiaux, 2000).
Reflejos expulsivos: TOS
- La TOS puede ser desencadenada por estímulos irritativos en nariz, tráquea y bronquios, a través
de receptores epiteliales.
LA EFECTIVIDAD DE LA TOS DEPENDE DE LA PRESIÓN INTRAPLEURAL ALCANZADA Y DE LA PROFUNDIDAD DE
LA INSPIRACIÓN FORZADA PRECEDENTE.

a) Tos Dirigida (TD) :Se trata de un esfuerzo de tos voluntaria que se logra cuando se le pide a aquel
paciente capaz de cooperar.

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Se basa en el principio de un aumento de la velocidad de las partículas de aire en el segmento con flujo
limitado que resulta de la existencia del punto de igual presión sobre el trayecto bronquial (Postiaux, 2000).
La tos eficaz debiera generar un pico flujo tosido de 160 l/min mínimo, con una presión no menor a 60
cmH20.
Los efectos de la TD se manifiestan principalmente en las vías respiratorias proximales hasta la 8va ó 9na
generación bronquial.
b) Tos Provocada (TP):Se trata de una tos inducida por estimulación de los mecanorreceptores situados
en la pared de la tráquea extratorácica (mecanismo de tos refleja).

•Indicaciones de la Tos:
- Acumulación de secreciones proximales objetivadas.
- En el bebe y en el niño pequeño cualquiera sea la etiología de la acumulación de secreciones

•Efectos secundarios:
- Trauma laríngeo
- Aplastamiento epiglótico
- Riesgo de ruptura alveolar
- Riesgo de fractura costal (osteoporosis)
- Aumento de la presión arterial
- Aumento de la presión intracraneana
•Contraindicaciones:
- T.E.C
- Maniobra de valsalva que aumenta la presión intrabdominal entonces la intratorácica es menor.
- Hernia abdominal
- Neumotórax no drenado
- Niño con vomito reflejo de vómito sistemático
- Afecciones laríngeas (estridor laríngeo es señal de estrechamiento).
-
b)_Presión Espiratoria: Es una fuerza aplicada manualmente sobre una parte del tórax o abdomen o
toracoabdominal, con la FINALIDAD DE AUMENTAR EL FLUJO ESPIRATORIO. La mano se aplica sobre el tórax
respetando la movilidad costal.
•A nivel abdominal la mano se apoya en sentido cefálico para la ascensión del diafragma o por detrás para
retener la masa abdominal.
•Objetivos de las compresiones torácicas:
- Permite incrementar la presión intratorácica para favorecer la tos
- Aumentar los volúmenes pulmonares en fase espiratoria y el tiempo espiratorio.
- Incrementar los flujos espiratorios.
•Contraindicaciones:
- La realización de la maniobra de compresión del tórax está contraindicada en:
- Osteoporosis y/o osteomielitis costal
- Quemaduras y/o lesiones cutáneas
- Tórax inestable

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- Enfisema subcutáneo
- Hemoptisis
“PRECAUCIÓN EN SUJETOS CON TUBOS DE DRENAJE. PACIENTES CON BRONCOESPASMO LA COMPRESIÓN
INCREMENTE LA PRESIÓN ALREDEDOR DE LA VÍA AÉREA FAVORECIENDO EL COLAPSO BRONQUIAL.”

c)_Técnica De Espiración Forzada (Tef o Huff) O Aceleración Del Flujo Espiratorio (Afe):
•Consiste en una espiración forzada realizada a alto, medio o bajo volumen pulmonar (OJALÁ ALTO), obtenida
gracias a la contracción enérgica de los músculos espiratorios, esencialmente los abdominales.
OBJETIVO: poner en máximo estiramiento los músculos inspiratorios (por eso se hace la inspiración primero),
para que se ponga en tensión el diafragma que se contrae hacia abajo y luego en la espiración la cúpula del
diafragma tendrá más excursión..
•Se realiza a glotis abierta, continuando con respiraciones diafragmáticas y relajación. •Mecanismo de
limpieza de alta presión, que facilita el clearencebronquial.
Técnica de ejecución
•Inicialmente el paciente realiza una inspiración lenta y profunda mediante patrón diafragmático (para lo cual
ha sido previamente instruido).
•Esta fase se realiza lentamente para favorecer el llenado de las zonas declives del pulmón puesto que si se
ejecuta de manera rápida se privilegia la ventilación en las zonas elevadas.

•Se realiza profundamente por tres razones:


- IMPONER UN MÁXIMO ESTIRAMIENTO A LOS MÚSCULOS accesorios de la espiración lo cual
potencia su contracción en fase espiratoria.
- AUMENTAR LA FUERZA DE RETROCESO ELÁSTICO del pulmón el cual se incrementa a volúmenes
pulmonares altos.
- AUMENTAR LA TRACCIÓN RADIAL sobre los bronquios, la cual dilata los conductos y minimiza la
resistencia de las vías aéreas durante al espiración subsiguiente.
d)_Espiración Lenta
Las técnicas espiratorias lentas son de reciente aparición y han sido propuestas por 2 grupos de estudios
belgas:
- Potiauxy col, en lo que respecta a la ELPr y la ETGOL
- Equipo de Zeepreventoriumy col para el drenaje autogénico DA.
Fundamentos: Los efectos depurativos de las espiraciones lentas son óptimas en las vías respiratorias distales,
e incluso en las periféricas, región más sensible que las vías aéreas proximales, en las cuales la acumulación no
es, la mayoría de las veces, más que la manifestación remota de una afección distal.
Modo de acción de las espiraciones lentas en el proceso de limpieza bronquial (Postiaux2000)
•Interacción gas-líquido: ayuda a movilizar las secreciones de la vía aérea.
- Acción de cizallamiento en las vías respiratorias distales.
- Efectos de interacción gas-liquido incluso con débitos espirados débiles y no se limitan a los débitos
elevados, resultando eficaces sobre todo en las vías respiratorias proximales.
- Flujo vortical (flujo organizado en remolinos)

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•La hiperventilación (regional) produce una estimulación nerviosa simpática que PRODUCE TASAS ELEVADAS
DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES.
ES IMPORTANTE SABER:
 Se comienza en Capacidad Residual Funcional , es decir, parte de una espiración normal.
 Después se continúa hasta el Volumen Residual
e)_Espiración Lenta Total Glotis Abierta En Decúbito Lateral (Eltgol)

La espiración lenta total con glotis abierta en decúbito lateral (DL), utiliza el incremento del flujo espiratorio
para movilizar secreciones desde vía aérea distal hacia la tráquea
- Comienza en CRF
- Continúa hasta volumen residual
- Se debe tener la precaución de situar la región con la acumulación de secreciones, localizada
gracias a la detección durante la auscultación, en el lado del plano de apoyo, es decir, en
infralateral.
•Fundamento: ELTGOL es una espiración lenta y una técnica activo-asistida o activa. Se basa en dos hipótesis:
1. Movilización contragravitatoria de las secreciones bronquiales en decúbito lateral, basándose en la
fisiología de la ventilación y en la respiración de las regiones dependientes en DL.
2. Depuración efectiva de las secreciones que ocupan el árbol respiratorio distal y periférico por medio de
las técnicas de espiración lenta.
MODO DE APLICACIÓN:
- Paciente decúbito lateral
- Klgo por detrás del paciente con una mano en el tórax y otra en el abdomen
- Se le pide al paciente que tome aire y bote por la boca porque es con glotis abierta.
- Una mano va hacia abajo (la del torax) y la que esta en la zona abdominal va hacia arriba (ambas
hacen presiones).

f)_Espiración Lenta Prolongada (Elpr)

La ELP res una técnica pasiva de ayuda espiratoria, obtenida por medio de una presión manual toraco
abdominal lenta que se inicia al final de una espiración espontánea y continua hasta volumen residual.
NO necesita posicionamiento pero se puede hacer en supino.
Su objetivo es obtener un volumen espiratorio mayor que el de una espiración normal a la que no hace más
que prolongar y completar (Postiaux, 2000)
Fundamento: ELPr busca la MEJORA DE LA DESINSUFLACIÓN PULMONAR, gracias a un tiempo espiratorio
prolongado (trabajo en el VRE) evitando la aparición de una zona de estrechamiento bronquial, como se
observa en las técnicas de espiración forzadas (TEF) con el riesgo de secuestro de aire que suponen. El efecto
que aquí se busca es la depuración preferente de la periferia broncopulmonar obtenida por las espiraciones
lentas.

El lugar de acción sistemática de la ELPrse sitúa en las 5 O 6 PRIMERAS GENERACIONES bronquiales del bebé.
Sin embargo, se ha podido observar una acción ocasional en la periferia del aparato respiratorio.
MODO DE APLICACIÓN:

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- No necesita posicionamiento pero se puede hacer en decúbito supino.
- Se le pide al paciente que tome aire y bote lento
- Terapeuta coloca una mano en el tórax y otra sobre el abdomen en niños pequeños.

37 . Técnicas Kinésicas Respiratorias Instrumentales

1.Técnicas Que Utilizan Pep


Las técnicas que utilizan PEP son 2:
a) PEP baja presión: (5 -20 CmH2O).
b) PEP alta presión: (25-102 CmH2O). Suelen ser alcanzados con maniobras de espiración forzada.

Fundamento: El beneficio teórico de la terapia PEP es la CAPACIDAD DE MEJORAR Y PROMOVER LA LIMPIEZA


DE MOCO mediante la prevención del colapso las vías respiratorias por colocación de presión intratorácica
distal a las secreciones retenidas
La ventaja del PEP:
- Adecuados para la auto-administración después de recibir instrucciones apropiadas.
- Simplicidad de estos dispositivos mejora la aceptación del paciente.
- Adecuados para el tratamiento en el hogar.
Las válvulas de presión espiratoria positiva están clasificadas en dos grandes tipos: los resistores de flujo y los
resistores de umbral.
•Resistor de flujo produce presión imponiendo una resistencia ajustable de orificio al valor de flujo exhalado.
La presión varía directamente con la resistencia y el flujo. Los dispositivos de este tipo consisten en una válvula
unidireccional conectada a una boquilla o a una máscara facial (Peepmask).
•Resistor de umbral provee presión independiente del flujo espiratorio. Los dispositivos de este tipo ejercen
presión como fuerza sobre el área de superficie, a través por ejemplo, de una compresión de resortes.
- .
a. Peep Mask: La presión positiva espiratoria se obtiene por medio de una máscara que incluye una
válvula unidireccional no resistiva inspiratoria y un freno calibrado sobre la salida espiratoria que se
puede intercambiar.
•El freno espiratorio se comprime de una selección de varios tubos de diámetros variable.
•Se puede interponer un manómetro entre el tubo y la máscara para poder medir la presión producida en las
vías respiratorias.
Fundamento: La eficacia de esta técnica se apoya en la disminución relativa de la resistencia al flujo en los
circuitos de ventilación colateral.
•Indicaciones de peepmask:
- Tratamiento de Atelectasias postoperatorias
- Acumulación de secreciones en enfermedades como Fibrosis Quística.

61
Máscarilla

Válvula resistora PEP

b. Terapia Oscilatoria Pep (Opep): Combina la terapia típica PEP con vibraciones y oscilaciones en las vías
aéreas.
Existen tres tipos de dispositivos de ese tipo:
1. Flutter
2. Quake
3. Acapella
• La Terapia oscilatoria PEP facilita la eliminación de secreciones ya que disminuye propiedad visco-elástica o
reologicas.

I. Flutter-Vrp 1
•Se basa en presión positiva espiratoria arrítmica, lo que significa que hay una oscilación de los flujos y
además se transmite presión positiva y se aceleran los flujos para poder remover las secreciones.
Su característica principal es la CAPACIDAD DE GENERAR UNA ONDA VIBRATORIA DENTRO DE LA VÍA AÉREA,
FACILITANDO LA MOVILIZACIÓN DE SECRECIONES. Hace que los pacientes tosan.
•Indicaciones:
- Acumulación de secreciones en los que el paciente es capaz de colaborar y en las que se sospecha
una inestabilidad de la pared bronquial y un colapso espiratorio.

II. Sistema Pep Oscilante Bucal: Rc-Cornet


Dispositivo terapéutico de las vías aéreas que entrega:
- Presion Espiratoria Positiva (PEP)
- Oscilaciones de flujo de aire a los pulmones.
- El RC-Cornet representa un desarrollo adicional del principio oscilante del PEP, en el cual la presión
y las fluctuaciones de flujo son generadas usando un principio físico diferente.
.
•Al sacar y rotar la boquilla, el rango de presión puede variar entre 10 y casi 50 cmH2O, el rango de frecuencia
entre 9 y aproximadamente 50 Hz y la cantidad de flujo hasta de aproximadamente 0.7 l/s.

62
Indicaciones:El RC-Cornet sirve para pacientes con tos y clearence mucociliar poco eficaz y limitación del flujo
aéreo

III. Terapia Pep Vibratorio: Acapella: Combina los beneficios de la terapia PEP y de las vibraciones en las
vías aéreas para movilizar secreciones bronquiales. Si se hace sola no sirve de nada.
•Ventajas:
- Puede usarse casi en cualquier posición, trabaja independiente a la gravedad.
- Mejora la eliminación de secreciones, es más fácil de tolerar que la KNT-R
- Requiere menos de la mitad del tiempo utilizado en las sesiones convencionales
- Facilita la apertura de las vías aéreas en pacientes con enfermedades pulmonares con secreciones
muy adherentes (EPOC, asma, FQ).
El ajuste de la frecuencia se regula simplemente girando el dial, graduado con números.

Técnicas instrumentals de Hiperinsuflacion

a) Coughassist-In Exsufflator:
Es un incentivador y asistente mecánico del mecanismo tusígeno

Funcionamiento: El dispositivo utiliza dos etapas


1. Etapa de ventilador centrífugo que aplicará gradualmente presión positiva a las vías respiratorias
2. Rápidamente cambia a presión negativa lo que produce un alto flujo espiratorio de los pulmones, lo
cual simula una tos.
PUEDE SER LOGRADO UN FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO DE 6-11 L/S.
Se puede aplicar a través de máscara o un tubo de traqueotomía. La presión positiva de insuflación y la
presión negativa de exsuflación, la duración y la velocidad de flujo inspiratorio son preestablecidas
Un tratamiento se compone de ciclos de 3-5 in-exsuflación (con o sin un empuje abdominal durante
exsuflación), seguido de cerca 30 segundos de descanso.
Esto se repite varias veces o hasta que las secreciones han sido suficientemente expulsados.

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Frecuencia de Utilización:
En el modelo, un flujo espiratorio mínimo clínicamente eficaz de 2,7 L/s requiere presiones de In-exsuflación
de 30/-30 cm. H2O, independientemente del tiempo de ciclo.
Los tiempos de Insuflación deberían ser más largos (2-4 segundos) que el tiempo de exsufflación (1-3
segundos), pero el tiempo de ciclo total no debe exceder de 7 segundos.

b)_Incentivo Inspirómetro:

Incentivador flujo – dependiente: Posee tres columnas, cada una posee un orificio en la parte superior y una
esfera, posee un corrugado de 20 centímetros de longitud aproximadamente al que se le une una boquilla de
plástico. La gracia es mantener las pelotitas en el aire mediante inspiraciones lentas
La bolita sube según el flujo inspiratorio del paciente, es decir, es flujodependiente.
1º columna  600 cc/sg 2º columna  900 cc/seg 3º columna1200 cc/seg

Fundamento: Se basa en un aumento de la presión transpulmonar con el fin de obtener la inspiración del
mayor volumen de aire posible.
Los objetivos de este procedimiento son:
- Aumentar presión transpulmonar y volúmenes inspiratorios.
- Promover y optimizar el funcionamiento de la musculatura inspiratoria aunque para entrenar la
musculatura respiratoria necesitamos PRESION, por lo tanto NO mejora función pulmonar.
- Restablecer o simular el patrón normal de hiperinflación pulmonar (suspiros y bostezos). Los
patrones respiratorios son muy difíciles de cambiar.
- Realizar, supervisar y evaluar inspiraciones profundas (inspirometría), y ofrecer metas o retos que
el paciente debe tratar de superar (incentivo)
.
Efectos: Los efectos del inspirómetro incentivo como dispositivo útil en la prevención o resolución de
atelectasias útil en pacientes restrictivos como post-quirurgicos

64
38. Sepsis

65
66
39. Shock

40. Paciente Neurocritico


40. Paciente neuro-crítico
67
68
41. Prueba de tolerancia ortostatica

69
42. Monitoreo del ritmo cardiaco

70
71
43.Monitorización capnografíca
Capnografía: Medición y representación gráfica en tiempo real del CO2 al final de la espiración (ETCO2)

A: inicio de la espiración

A-B: fase espiratoria

B-C: meseta máxima espiración de CO2


alveolar (ETCO2)

C: comienza inspiración

C-D: fase inspiratoria


Valor normal : 38 mm Hg (5,1 kPa) (a 760 mm Hg atm)

Alteraciones en la curva

72
Factores que aumentan ETCO2 Factores que disminuyen ETCO2
Fiebre Hipotermia (GC)
Hipertermia maligna Hipotensión
Sepsis Hipovolemia
Embolismo venoso CO2 Embolismo pulmonar
Convulsiones Paro cardíaco
Aumento del GC y perfusión sanguínea Hiperventilación
(perfusión pulmonar)
Hipoventilación Apnea
Intubación bronquial Obstrucción vía aérea
EPOC Extubación
Parálisis muscular Desconexión del circuito
Depresión respiratoria Fuga
Obstrucción parcial vía aérea Mal funcionamiento del ventilador
Reinhalación
Flujo de gas fresco inadecuado
Fugas en el sistema
Ventilación defectuosa
Válvulas defectuosas
Absorbedor de CO2 saturado
PEEP, óxido nitroso, condensación

44. Elementos accesorios invasivos usuales en UCI


Debemos considerar que dentro de una Unidad de Cuidados Intensivos el manejo de los pacientes
incluye una serie de herramientas de monitorización de parámetros fisiológicos, que serán muy útiles a la hora
del manejo y decisiones del equipo médico. También encontramos otros elementos terapéuticos invasivos que
debemos tener en consideración al entrar en contacto con el paciente.

a) Catéter venoso central:

Sitios de punción más comunes: Vena yugular interna / Vena subclavia / Vena femoral

Utilidad: Requerimientos de múltiples accesos venosos / limitación capital periférica / Monitorización PVC /
Nutrición parenteral / Entrega de grandes cantidades de fuidos o sangre / Muestras sanguíneas constantes
Diálisis / Infusión hiperosmolar, valores de pH extremos, sustancias cáusticas.

b) Catéter venoso periférico

Sitios de punción más comunes: Vena cefálica / Vena basílica / Vena cubital

Utilidad: Administración de fármacos intravenosos / Nutrición parenteral / Derivados hemáticos/ Extracción


sanguínea

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c) Vía arterial periférica

Sitios de punción comunes: Arteria radial/Arteria tibial posterior/ Arteria temporal

Utilidad: Monitorización continua de la presión arterial / Tomar muestras de sangre arterial sin necesidad de
puncionar reiteradas

d) Cateter Swan-Ganz

Sitios de punción comunes : Vena subclavia/Vena yugular interna/ Vena femoral

Utilidad: medir presión en aurícula derecha/Presion ventrículo derecho,/Presión arteria pulmonar


(enclavamiento) / Presión capilar pulmonar / Gasto cardiaco/Muestra venosa (saturación venosa)

e) Dren pleural y mediastínicos:

Utilidad : Facilitar la remoción de líquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el mediastino /Evitar la entrada
de aire atmosférico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de agua / Restaurar la presión
negativa del espacio pleural / Promover la reexpansión del pulmón colapsado mejorando su ventilación y
perfusión / Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.

f) Sonda Foley

Ubicación: Uretra hasta vejiga (fijada por balón de látex)

Utilidad: Drenaje continuo de orina hacia bolsa de almacenaje

g) Sonda Nasogástrica

Ubicación: Desde nasofaringe hasta estómago

Utilidad: Nutrición enteral/Administración de medicamentos/ Extracción contenido gástrico (diagnóstico o


terapéutico)

h) Sonda Nasoyeyunal

Ubicación: Desde nasofaringe hasta intestino delgado (yeyuno)

Utilidad: Medir presión en aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y capilar pulmonar y calcula
el gasto cardiaco.

74
45. Movilización del paciente crítico en UCI

Revisión de antecedentes médicos

 Historia médica antigua, o síntomas de disfunción


cardiovascular/respiratoria reciente
 Medicamentos que podrían afectar la respuesta a la movilización
 Nivel previo de movilidad y capacidad de ejercitarse

¿Hay suficiente reserva cardiovascular?

 Frecuencia cardíaca de reposo < al 50% de edad de la frecuencia cardíaca


máxima
 Variabilidad de la presión arterial < 20% recientemente
 ECG normal (sin evidencia de IAM o arritmia)
Aplazar la Discutir con
movilización o NO Inseguro fisioterapeutas
discutir con y el equipo
fisioterapeutas y médico
el equipo médico SÍ

¿Están todos los factores favorables?

 Hemoglobina estable y > 7 gramos/Dl


 Conteo de plaquetas estables y > 20.000 cels/mm3
 Conteo de células blancas 4.300-10.800 cels/mm3
 Temperatura corporal < 38°C
 Nivel de glucosa en sangre 3.5- 20 mmol /L
 Apariencia del paciente, dolor, fatiga, respiración
rápida, estado emocional estable
 Estado de conciencia estable
 Sin otras contraindicaciones neurológicas u
ortopédicas
 Sin injerto de piel reciente que solape las
extremidades inferiores o el tronco
 Embolia pulmonar y/o trombosis venosa profunda, si
es medicamente estable
 Sobrepeso u obesidad que es posible manejar con
toda seguridad
 No hay historial que contraindique el movimiento
 Ambiente seguro, equipo apropiado y experiencia
 Consentimiento del paciente
75
NO Inseguro

Aplazar la
movilización o Conversar con
conversar con SÍ fisioterapeuta o
fisioterapeuta o equipo médico
equipo médico

SELECCIONAR MODO E INTENDIDAD DE MOVILIZACIÓN APROPIADO, MONITORIZANDO


EL EQUIPO Y EL PROCEDIMIENTO

¿Está el paciente tolerando la intervención de movilización?

SÍ NO INSEGURO
-Incremente -Aumento excesivo de la -Aumento excesivo en frecuencia
progresivo y frecuencia cardíaca cardíaca y presión arterial, además de
apropiado de la signos y síntomas de estrés
frecuencia cardíaca Y… -Aumento excesivo en
cardiovascular
presión arterial
-Rápida ascensión -No hay cambio o disminución en la
inicial en la presión -Aumento de latidos
frecuencia cardíaca y/o presión
sistólica Y… ectópicos, arritmias
sistólica, además de signos y síntomas
- Disminución de de estrés cardiovascular
-Leve y aumento
estable de la presión PaO2/FiO2, > ó = 4% de
-Aumento de latidos ectópicos,
diastólica Y… SpO2 disminuido, patrón
arritmias, además de inestabilidad
ventilatorio inaceptable
hemodinámica o signos y síntomas de
-Ritmo sinusal Y…
isquemia miocárdica
-PaO2/FiO2 estable, <
-Disminución de PaO2/FiO2, >ó= 4%
al 4 % de disminución
de disminución de SpO2, patrón
de SpO2, patrón
respiratorio inaceptable más signos y
ventilatorio aceptable
síntomas de dificultad respiratoria
-Paciente aparenta
- Paciente aparenta estar
estar desestresado
desestresado

76
Continuar movilización, Disminuir No continuar con la
aumentar intensidad, intensidad de la movilización. Volver a la
modo, frecuencia y movilización posición de reposo.
duración, como sea Monitorizar hasta
tolerada estabilizarse. Buscar
asistencia si se requiere.
Conversar con equipo médico
La condición se Condición no se
estabiliza estabiliza

Volver a
posición de
reposo

Monitorizar hasta que los parámetros hayan vuelto a estar cerca de los previos al
tratamiento

77
45. Escalas de riesgo de mortalidad

a) EUROSCORE

b) Indice de riesgo para mortalida,tiempo estancia en UCI y post-operatoria,


Ontario, Canadá

78
c) APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

79
d) Infarto agudo Miocardico c/SDST: Escala de Killip

-
-

80

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