UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICO
I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del Caso
1.1. Datos de Filiación:
Nombres Y Apellidos: Natividad López Calvo
Edad:69 años
Sexo: Femenino
Etapa de la Vida: adulta mayor
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Familiares:
1.2. Diagnóstico Médico:
1.3. Tratamiento Médico y farmacológico:
1.4. Examen físico general
Posición y decúbito:
Facie:
Examen Mental: optimo
Constitución y estado nutritivo:
Examen de la piel y sus anexos:
Sistema linfáticA
Pulsos arteriales: P02 56% Pco2 45 %
Respiración: 24 rpm
Temperatura: 37°c
Presión arterial: 140/80
Examen de la cabeza:
Ojos:
Nariz:
Boca y faringe:
Oído:
Cuello:
 Examen del tórax
 Pulmones: auscultación sibilancias en ACP (ambos campos pulmonares) con
mascarilla simple 6 litros

Corazón:

Mamas:
 Examen del abdomen: abdomen blando depresible

Examen de los genitales externos masculinos y de la próstata:

Examen de la columna y articulaciones:

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

• Natividad López Calvo, de 69 años, llega a la sala de medicina tras haber sido
atendida en el servicio de urgencias del Hospital por una dificultad
respiratoria notoria. La paciente al ingreso en la sala de medicina aún se le
observa con disnea, taquipnea, con respiración de 24 rpm. A la auscultación
Presenta sibilancias en ACP (ambos campos pulmonares) con mascarilla
simple 6 litros saturando 90 % Presenta tos y moviliza secreciones pero no
logra eliminarlas, Actualmente se le observa con vía periférica permeable en
MSD perfundiendo CLNA 9/00, abdomen blando depresible, no presencia de
edemas en MMII. Estado de higiene limpio.
• La paciente refiere que desde los dos últimos días tiene inapetencia por la
enfermedad y la disnea. Antes de este problema la ingesta de líquidos era
adecuada, bebía un litro y medio de agua al día, pero ahora la hidratación es
insuficiente. Así mismo refiere dificultad al caminar y sensación de
ahogamiento al hacerlo, también dice que le cuesta conciliar el sueño, se
siente angustiada por lo que le está pasando. La paciente muestra interés por
saber lo que le ocurre y hacer todo lo posible para que se solucione. Refiere
que tiene buena memoria y buena concentración. No existen factores que
limitan su aprendizaje.
P/A 140/80; FC 92 POR MINUTO FR 24 POR MINUTO
T 37 °c
Gases arteriales: P02 56% Pco2 45 % saturación de =“ 90 %
I. Valoración

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES subjetivos objetivos
1. Percepción - manejo No aplica  Estado de higiene
de la salud limpio
 con vía periférica
permeable

2. Nutricional -  Refiere:” que desde  Presenta tos y

metabólico los dos últimos días moviliza secreciones
tiene inapetencia por pero no logra
la enfermedad” eliminarlas
 Refiere: ”Antes de  abdomen blando
este problema la depresible
ingesta de líquidos  la hidratación es
era adecuada” “bebía insuficiente
un litro y medio de  T :37 °c
agua al día”
 Gases arteriales:
P02 56% Pco2 45 %

3. Eliminación No aplica No aplica

4. Actividad – ejercicio Refiere: “dificultad al  Disnea, dificultad

caminar y sensación de respiratoria.
ahogamiento al hacerlo”  taquipnea, con
respiración de 24
rpm
 auscultación
sibilancias en ACP
(ambos campos
pulmonares) con
mascarilla simple 6
litros
 saturando 90 %
 P/A :140/80 normal-
alto

5. Sueño – descanso  Refiere: “le cuesta  se siente angustiada

conciliar el sueño” por lo que le está
pasando

6. Cognitivo - - No aplica No aplica

perceptivo
7. Autopercepción -  Refiere: “que tiene No aplica
autoconcepto buena memoria y
buena concentración”

8. Rol - relaciones No aplica No aplica 

9. Sexualidad y No aplica No aplica

reproducción

10. Adaptación No aplica No aplica

tolerancia al estrés

11. Valores y creencias No aplica  Tiene interés por

saber lo que le
ocurre y hacer todo
lo posible para que
se solucione
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo De Datos Evidenciado Por
Análisis E Interpretación De
Significativos Por Base Teórica Problema Factor Relacionado (Características
Datos
Dominios Definitorias)
Datos subjetivos:
Inapetencia:
 Refiere:” que desde los
Individuo en cuestión no tiene o
dos últimos días tiene siente ganas de ingerir alimentos o
inapetencia por la de satisfacer necesidades o Paciente adulta mayor refiere
enfermedad” pretensiones a causa de factores presentar inapetencia por 2 (00027)
Aumento de la
tanto psicológicos como fisiológicos. días consecutivos a causa de su déficit de
 Refiere:” Antes de este Malnutrición frecuencia
padecimiento, también se volumen de
problema la ingesta de cardiaca
Lípidos: evidencia que la hidratación es líquidos
líquidos era adecuada” Reserva principal energética del insuficiente.
“bebía un litro y medio organismo, ayuda a la sensación de
de agua al día” saciedad al comer.

Paciente adulta mayor de (00088) Resistencia física Dificultad para

Dificultad para caminar: 69 años refiere que tiene deterioro de la insuficiente caminar la
 Refiere: “dificultad al
Problema de locomoción más dificultad al caminar y ambulación distancia
caminar y sensación común que afecta a las personas ahogamiento al momento requerida
de ahogamiento al de avanzada edad, en ocasiones de realizarlo.
provoca caídas o graves
hacerlo” consecuencias

 Refiere: “le cuesta Insomnio: Paciente adulta mayor (00198) Alteraciones del Dificultad para
conciliar el sueño” Falta anormal del sueño, de 69 años refiere que Trastorno del entorno conciliar el
patrón del sueño
dificultad para conciliarlo, le cuesta conciliar el sueño
que se sufre en el momento sueño por las noches.
en que corresponde a
dormir a causa potencial a
un problema.
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
III PLANIFICACION IV. EJECUCION: Plan de Cuidados de Enfermería

DIAGNÓSTICOS DE NOC NIC

CRITERIO DE
ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL Y INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) ESPECIFICOS ENFERMERÍA

 
 
 

 
V.-EVALUACIÓN
EVALUACION
DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA

Dominio=3 Dominio: Salud Diarrea Escala Diana -Se logró alcanzar el Se continua con el
Clase 2 Diarrea F/R fisiológica resultado plan
Función Proceso Clase: Líquidos Ingesta (2-4) Se formula nuevos
Gastrointestina infeccioso y electrolitos adecuada de -El criterio de resultado objetivos o
l evidenciado NOC: líquidos. no cambio resultados
por presencia HIDRATACION Se replantea los
de moco en P/A -El criterio de resultado diagnsticos
las diarreas y cambio pero el paciente
leucocitos en F/C no mejoro
heces

Ojos hundidos
 2. SOAPIE (POR CADA DXE IDENTIFICADO – REALIZADO)
Realizar el SOAPIE por cada diagnóstico de Enfermería
S
O
A
P
I
E

O
A
P
I
E

S
O
A
P
I
E

VALORACION Se realizó la valoración según del examen físico general,

regional y por sistemas, entrevista, registro de la historia
clínica.

DIAGNOSTICO DE 1. Dolor agudo r/c lesión por agentes biológicos ev/p

conducta expresiva y expresión facial del dolor.
ENFERMERIA
2. Trastorno del patrón del sueño r/c patrón de sueño no
 reparador ev/p dificultad para conciliar el sueño e
insatisfacción del sueño.
3. Desequilibrio Nutricional: Ingesta inferior a las necesidades
r/c ingesta insuficiente de alimentos ev/p ingesta de
alimentos inferior a las cantidades diarias recomendadas y
pérdida de peso.
PLANEAMIENTO Se plantearon actividades de intervención respecto a los
diagnósticos priorizados en el paciente.

1.Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de

medición valida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad
de comunicación.
2.Asegurse de que el paciente reciba atención analgésica
inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las
actividades que lo inducen.
3.Evitar el uso de analgésicos que puedan tener efectos
adversos en ancianos.

1.Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño

del paciente.
2.Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las
circunstancias físicas (dolor/molestias) y/o psicológicas que
interrumpen el sueño.
3. Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.

1.Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales

2.Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en
función de su enfermedad.
3.Monitorizar las tendencias de perdida y aumento de peso.
EJECUCION Se realizaron las actividades de intervención en el paciente
para mantener o mejorar dichos diagnósticos ya priorizados.

EVALUACION Con las intervenciones se logró mejorar dos de los tres

diagnósticos, el diagnostico de Desequilibrio Nutricional:

Ingesta inferior a las necesidades r/c ingesta insuficiente de
alimentos ev/p ingesta de alimentos inferior a las cantidades
diarias recomendadas y pérdida de peso, se encuentra en
proceso de mejora.

3. BIBLIOGRAFÍA
1. Craven, R. F.,y Hinrle, C.J.(2009).Nutrición en fundamentación del
enfermero( 6ta edición pg.98).Filadelfia,Editorial wiliams y wikins.

2. CSIC.Madrid:Pilar, G.L 2001[actualizado 17 mayo 2014; citado 5 de dic 2019].

 Disponible:https://www.google.com/search?
q=libro+del+dolor&oq=libro+del+dolor&aqs=chrome..69i57j0l7.4145j0j7&source
id=chrome&ie=UTF-8#

3. Vitalia.es [internet]. Madrid: vitalia;2010[actualizado viernes 17 de dic, citado

martes 10 de 2019]. Disponible: https://vitalia.es/b13m93/nutricion-que-es

4. Nutrición y salud [internet]. Lima: Cuidateplus;2012[actualizado miércoles 23 de

mayo, citado martes 10 de 2019].
Disponible:https://www.google.com/search?
q=nutrcion&oq=nutrcion&aqs=chrome..69i57j0l7.4095j0j7&sourceid=chrome&ie=UT
F-8#

5. Instituto del sueño[internet]. Barcelona: Institutodelsueño;2015[actualizado 6 de

abril,citado martes 10 de 2019]. Disponible: https://www.iis.es/que-es-como-se-
produce-el-sueno-fases-cuantas-horas-dormir/

6. Salud y vida sana[internet]. Madrid: todo en salud ;2010[actualizado 10 de

dic,citado martes 10 de 2019].
Disponible: http://todo-en-salud.com/2010/07/perdida-y-aumento-de-peso

7. Elsevier[internet]. Bogotá: Farmacia profesional ;2016[actualizado 18 de feb, citado

martes 10 de 2019].
Disponible:https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-
analgesicos-X0213932415442083