Nombre del caso Clínico: “Hemorragia inducida por uso de antidepresivo

y anticoagulante”

Caso clínico (Resumen):

Nuestro siguiente caso clínico describe a un paciente de sexo masculino de

tercera edad con 79 años, tiene complicaciones morbidas, destacando
hipertension arterial, fibrilacion auricular paroxística y depresión. Asume su
tratamiento desde febrero de 2016 con medicamentos: Enalapril 10 mg/día,
Atenolol 50 mg/día y Sertralina 25 mg/ día. El día 28 de abril del mismo año
se agrega otro fármaco para su tratamiento de la fibrilación auricular:
Acenocumarol 30 mg/semana.
El 19 de mayo del mismo año llega hacer consulta al centro asistencial por
problemas de rectorragia, hematuria por cuatro días consecutivos. Suspende el
tratamiento con el fármaco anticoagulante dos días antes de su consulta. segun
los examenes de laboratorio se encuentra anemia e INR incoagulable, también
se detallan otros resultados como %protrombina, tiempo de protrombina,
hematocrito y creatinina.
Se decide hospitalizar al paciente por problemas de hemorragia y recibe un
tratamiento con medicamento de vitamina K vía endovenoso. Las medicinas
que venía tomando para las otras enfermedades se mantiene, exceptuando al
acenocumarol que quedó suspendido antes de su hospitalización. El 23 de
mayo 2016 se controla en cuadro hemorrágico y los parámetros hematológicos
empiezan a normalizarse y el paciente entra en recuperación.

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 MODELO PARA REALIZAR PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

DATOS ANTECEDENTES SIGNOS Y

EXÁMENES DE LABORATORIO
GENERALES MÓRBIDOS SÍNTOMAS
V.N V.E

Edad: ● Hipertensió ● Hematuria 9.6g/dl

79 años n arterial
Hemoglobina 14g/dl
● Rectorragi
Sexo: INR 1.10
● Fibrilación a >1.10
masculino
auricular incoagulable
paroxística
La fibrilación Hematocrito 42% 29.9%
auricular es una
frecuencia cardíaca
irregular y a menudo Tiempo de 12 seg >12 seg
rápida que ocurre
cuando las dos protrombina incoagulable
cavidades superiores
del corazón presentan TTPK 33 seg >33 seg
señales eléctricas
caóticas. Y el incoagulable
resultado es un ritmo
cardíaco acelerado e creatinina 0.7- 1.56mg/dl
irregular
1.3mg/dl
● Depresión

Anamnesis farmacológica

MEDICAMENTOS ANTES MEDICAMENTOS ACTUAL

ENALAPRIL
ENALAPRIL

ATENOLOL ATENOLOL

SERTRALINA SERTRALINA

-
ACENOCUMAROL
Acenocumarol es un VITAMINA K

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 anticoagulante, similar a la
warfarina,

Clasificación de PRM según Minnesota

DOSIFICACIÓN RESULTADOS
INDICACIÓN MEDICAMENTO
Dosis Frec Vía Dur

TRATAMIENTO DE LA C/24 ORA NO

ENALAPRIL 10MG EFECTIVO:SI
HIPERTENSIÓN H L INDICA
USADO PARA
C/24 ORA NO
HIPERTENSIÓN Y ATENOLOL 50MG EFECTIVO:SI
H L INDICA
ATAQUES CARDÍACOS.
USADO EN LA C/24 ORA NO EFECTIVO:SI
25MG
DEPRESIÓN SERTRALINA H L INDICA SEGURO: NO
FUE USADO EN
FIBRILACIÓN ACENOCUMAROL
SEMA ORA NO EFECTIVO:SI
AURICULAR, 30MG
NAL L INDICA SEGURO: NO
CON PROPIEDAD
ANTICOAGULANTE
NO
TRATAMIENTO DE LA NO EFECTIVO. SI
VITAMINA K 1 AMP. INDIC I.V.
HEMORRAGIA. INDICA SEGURO: SI
A

Desarrollo de un plan de seguimiento farmacoterapéutico

TIPO DE PRM DESCRIPCIÓN PRIORIDAD

SEGURIDAD PACIENTE DE SEXO MASCULINO, 79 AÑOS,

CON DIAGNÓSTICO HTA, FIBRILACION
Reacción Adversa al
AURICULAR Y DEPRESIÓN. Presenta
Medicamento ALTA
hemorragia inducida por uso de
antidepresivo y anticoagulante.
- Interacción
medicamentosa

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Lista de PRM

PRM: SEGURIDAD: REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO/ INTERACCIÓN

MEDICAMENTOSA / HEMORRAGIA PROVOCADA POR INTERACCIÓN ENTRE
SERTRALINA Y ACENOCUMAROL

CASO CLÍNICO: “Hemorragia inducida por uso de antidepresivo y

anticoagulante”

Sangre en la orina
S
Sangre en las heces

Exámenes de hemograma:
- INR: incoagulable
- % Protrombina: incoagulable
- Tiempo de protrombina ( seg): incoagulable
O
- Hemoglobina (g/dl): 9.6 ↓
- % Hematocrito: 29.9 ↓
- TTPK ( seg): incoagulable
- Creatinina (mg/dl): 1.56 ↓

A
Del Paciente:

PACIENTE DE SEXO MASCULINO, 79 AÑOS, CON DIAGNÓSTICO HTA, FA Y DEPRESIÓN.

Presenta hemorragia inducida por uso de antidepresivo y anticoagulante.

Del Medicamento: SERTRALINA Y ACENOCUMAROL

1. “Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)

producen disminución de los niveles de serotonina en las plaquetas
dado que también inhiben la recaptación de serotonina a nivel del
transportador localizado en la membrana celular. Las plaquetas no son
capaces de sintetizar serotonina y se altera la agregación plaquetaria.
Es un efecto dosis dependiente y de grupo. El riesgo de sangrado
puede ser a cualquier nivel. Con el uso de estos fármacos el riesgo de
sangrado se incrementa entre 1,6 y 3 veces según los distintos
estudios. Dentro de los factores de riesgo planteados figuran la edad,
los antecedentes de sangrado previo o de úlcera, comorbilidades como
cáncer, alcoholismo, diátesis hemorrágica o que reciben AINE, AAS,

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 corticoides, anticoagulantes o antipsicóticos”. [SCIELO]

2. “Uno de los factores que aumentan el riesgo de hemorragia es el inicio

de la interacción con fármacos que potencian a los anticoagulantes
cumarínicos. Los compendios de interacciones medicamentosas de uso
común en los EE. UU. advierten sobre las posibles interacciones entre
anticoagulantes y varios inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina-
noradrenalina (ISRS) y antidepresivos tricíclicos (ATC). Estos agentes
pueden aumentar el riesgo de hemorragia al inhibir el CYP2C9”.
[MEDSCAPE]

3. “Los anticoagulantes cumarínicos son fármacos eficaces para la

prevención y el tratamiento de enfermedades tromboembólicas. Sin
embargo, su uso se complica por un estrecho rango terapéutico y su
sensibilidad a las interacciones con otros fármacos. En varios estudios
poblacionales, el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) también se ha asociado con un mayor riesgo de
hemorragia” [ELSEVIER]

4. “Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

aumentan el riesgo de hemorragia, posiblemente secundaria a la
liberación de serotonina, que es importante para la agregación
plaquetaria. La hipótesis de que la inhibición de la recaptación de
serotonina por los ISRS podría inducir hemorragia fue confirmada por
una asociación significativa entre el grado de inhibición de la
recaptación de serotonina y el riesgo de hemorragia. En un estudio, las
usuarias de cumarinas, los ISRS pueden aumentar aún más el riesgo
de hemorragia ya aumentado. Además de esta interacción
farmacodinámica, también los ISRS interactúan farmacocinéticamente
con las cumarinas a través de la inhibición competitiva de CYP2C9, la
principal enzima metabolizadora de las cumarinas”. [PUBMED]

5. “El uso combinado de anticoagulantes cumarínicos y antidepresivos, en

particular los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,
pueden dar lugar a interacciones fármaco-fármaco a través de
mecanismos farmacodinámicos y farmacocinéticos. El riesgo de
hemorragia asociado con los antidepresivos no depende de la dosis
para todas las clases, pero los ATC, en particular, pueden estar
asociados con aumentos dependientes de la dosis en el riesgo de
hemorragia”. [SCIELO]

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6. “En pacientes mayores de 65 años es frecuente el uso simultáneo de
antidepresivos con otros fármacos como los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) o los anticoagulantes. El uso concomitante puede
aumentar hasta 15 veces el riesgo de hemorragia, según estudios
publicados. Estos hallazgos merecen especial atención, porque en estos
grupos de edad, las situaciones que requieren un AINE o un
anticoagulante y un antidepresivo son muy frecuentes. Por tanto,
habría que extremar las precauciones y la vigilancia cuando se
prescriben ambos grupos de fármacos, por separado o de manera
concomitante”. [SCIENCE DIRECT]

7. “La asociación de los inhibidores selectivos de la recaptación de la

serotonina (ISRS) y de los antagonistas de la vitamina K (AVK) puede
aumentar el riesgo de sangrado. Aunque el mecanismo de esta
interacción no está del todo claro, la inhibición vía isoenzimas del
citocromo P450 (interacción farmacocinética ya que la fluoxetina, la
fluvoxamina y la sertralina son inhibidores del CYP2C19) y la alteración
de la agregación plaquetaria, mediada por la serotonina (interacción
farmacodinámica), podrían ser las causas de esta interacción”.
[SCIELO]

8. “Es biológicamente plausible que los ISRS puedan aumentar los riesgos
de hemorragia, dado que la inhibición de la captación de serotonina
dentro de las plaquetas influye en la hemostasia. El riesgo de
hemorragia aumenta con la combinación de ISRS y anticoagulantes, en
comparación con el uso de anticoagulantes solos. Un hallazgo
constante en muchos estudios es que los pacientes que reciben
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o
anticoagulantes (o ambos), las personas de edad avanzada y las
personas con antecedentes de hemorragia digestiva alta tienen un
mayor riesgo”. [MEDSCAPE]

9. “El uso concomitante de varios medicamentos es una práctica común

en pacientes con problemas cardiovasculares, que a menudo también
presentan depresión; por lo tanto, la probabilidad de que ocurra una
interacción entre la anticoagulantes y los antidepresivos es alta y puede
resultar en un aumento o disminución de la actividad anticoagulante.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son
los antidepresivos más recetados y tienen las mayores posibilidades de
interactuar con los anticoagulantes. Los signos que se pueden
presentar son hemorragia con aumento de INR. Por ello, es
conveniente que el efecto anticoagulante se controle con mayor
frecuencia en pacientes que utilizan múltiples fármacos o que han

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 cambiado alguno de los fármacos de tratamiento”. [SCIELO]

10. “La liberación de serotonina por las plaquetas desempeña un

papel importante en la regulación de la respuesta homeostática a las
lesiones vasculares. La serotonina no se elabora en las plaquetas, pero
estas poseen en la superficie moléculas especializadas que ligan y
transportan la serotonina que circula en la sangre. A dosis terapéuticas,
los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina han mostrado
la capacidad de bloquear esta actividad, lo cual conduce a un
agotamiento de las reservas plaquetarias de serotonina al cabo de
varias semanas de tratamiento. Por lo tanto es posible que estos
medicamentos interfieran con la función hemostática, al menos en
ciertas circunstancias, y que aumenten el riesgo de hemorragia, y más
aún si está en un tratamiento con anticoagulantes”. [SCIELO]

11. “Los ISRS interfieren la agregación plaquetaria aumentando el

riesgo de sangrado a cualquier nivel, por lo que hay que tener especial
cuidado a la hora de prescribirse en pacientes con que estén tomando
antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes, ya que aumenta el
riesgo de sangrado a 15 veces”. [ELSEVIER]

12. “El uso de un ISRS se asocia con un mayor riesgo de hemorragia

en pacientes anticoagulados, por lo que los pacientes que requieren
tratamiento con esta combinación de medicamentos pueden requerir un
control hematológico más atento”. [REDALYC]

13. “Los antidepresivos ISRS bloquean la reabsorción de serotonina

en las células nerviosas del organismo y en las plaquetas de la sangre.
La serotonina, un compuesto químico natural del cuerpo, es necesaria
para el correcto funcionamiento de las plaquetas. Cuando los niveles de
serotonina en las plaquetas descienden por debajo de cierto nivel, la
capacidad de unión de las plaquetas para formar un coágulo es menor.
Esta capacidad de unión de las plaquetas para formar un coágulo es
una parte extremadamente importante de la capacidad del organismo
para controlar las hemorragias. Si las plaquetas no pueden unirse y
formar el coágulo adecuadamente, entonces aumenta el riesgo de
hemorragias graves. De este modo, cuando se toman ISRS o
inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), se
reduce la capacidad del organismo para controlar las hemorragias”.
[PUBMED]

14. “Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de

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 serotonina (ISRS) son ampliamente utilizados en el tratamiento de
cuadros depresivos y otros trastornos psiquiátricos. Sus efectos
adversos más frecuentes son gastrointestinales (náusea, vómitos,
dispepsia, diarrea) y neuropsiquiátricos (ansiedad, cefalea, insomnio).
Recientemente se han publicado varios casos de alteraciones
hemorrágicas (hematoma espontáneo, equimosis, petequias, púrpura,
epistaxis, menorragias y hemorragias digestivas) en pacientes tratados
con fluoxetina, paroxetina, sertralina y fluvoxamina”. [SCIELO]

15. “La serotonina liberada por las plaquetas facilita la agregación

plaquetaria. Los antidepresivos ISRS disminuyen los niveles de
serotonina en las plaquetas pues inhiben la recaptura de serotonina por
el transportador localizado en su membrana. Por ello pueden ocasionar
hemorragias. La edad y el antecedente de sangrados constituyen
factores de riesgo y, al parecer, también la potencia de los
antidepresivos para inhibir la recaptura de serotonina. Los
antidepresivos con mayor efecto inhibidor de recaptura de serotonina
son la paroxetina, clomipramina, sertralina y fluoxetina, seguidos por la
fluovoxamina y el citalopram, que producen una inhibición intermedia”.
[SCIELO]

16. “La serotonina es necesaria para el agrupamiento de placas

sanguíneas que permiten la coagulación normal. Los ISRS bloquean la
capacidad de las placas para obtener la serotonina necesaria del flujo
sanguíneo, según afirman los autores, lo que aumenta el riesgo de
hemorragias”. [SCIELO]

17. “Independientemente de los datos disponibles y sus posibles

implicaciones, los pacientes a los que se les prescriben anticoagulantes
y un antidepresivo merecen un control cuidadoso de su estado de
coagulación”. [PUBMED]

18. “Existe una mayor probabilidad de sangrado cuando se toma

ISRS junto con medicamentos que bloquean las plaquetas o
medicamentos que diluyen la sangre. Los ejemplos incluyen AINEs y
anticoagulantes”. [MEDICAL NEWS TODAY]

19. “El uso de ISRS se asocia con un mayor riesgo de hemorragia,

particularmente en los primeros 30 días de uso y cuando se usa
concomitantemente con anticoagulantes orales”. [MEDIGRAPHIC]

MECANISMO DE ACCIÓN DE LA RAM:

La asociación de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina

(ISRS) y de los antagonistas de la vitamina K (AVK) puede aumentar el riesgo

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 de sangrado. Aunque el mecanismo de esta interacción no está del todo claro,
la inhibición vía isoenzimas del citocromo P450 (interacción farmacocinética
ya que la fluoxetina, la fluvoxamina y la sertralina son inhibidores del
CYP2C19) y la alteración de la agregación plaquetar, mediada por la
serotonina (interacción farmacodinámica), podrían ser las causas de esta
interacción. [SEFH]

SE RECOMIENDA:

P
1. SUSPENDER EL USO DEL ANTICOAGULANTE
2. NO INDICAR SERTRALINA CON ACENOCUMAROL, NI CON AINES NI CON ASPIRINA.
3. ORIENTAR AL PACIENTE SOBRE LA PRECAUCIÓN DEL CONSUMO DE ANTICOAGULANTES

DESCRIPCIÓN OBJETIVOS ACCIONES

PRIORIDAD
DE PRM TERAPÉUTICOS PROPUESTAS

PACIENTE DE SEXO
MASCULINO, 79 DETENER LA 1. SUSPENDER EL USO DEL

AÑOS, CON HEMORRAGIA ANTICOAGULANTE

DIAGNÓSTICO HTA,
MONITORIZAR 2. NO INDICAR SERTRALINA CON
FA Y DEPRESIÓN.
PARÁMETROS DE ACENOCUMAROL, NI CON AINES
Presenta ALTA
COAGULACIÓN NI CON ASPIRINA.
hemorragia
inducida por uso
de antidepresivo y 3. ORIENTAR AL PACIENTE SOBRE
anticoagulante. LA PRECAUCIÓN DEL CONSUMO
DE ANTICOAGULANTES

OBJETIVOS REVISIÓN DEL

ACCIONES PROPUESTAS RESULTADOS
TERAPÉUTICOS PLAN

SUSPENDER EL USO DEL

DETENER LA ANTICOAGULANTE
HEMORRAGIA NO INDICAR SERTRALINA CON
PRM
ACENOCUMAROL, NI CON AINES NI DESAPARECE LA RAM
MONITORIZAR RESUELTO
CON ASPIRINA.
PARÁMETROS DE
COAGULACIÓN
ORIENTAR AL PACIENTE SOBRE LA
PRECAUCIÓN DEL CONSUMO DE
ANTICOAGULANTES

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 Evaluación de Causalidad
PRM:
A.- Criterio de
Descripción del caso clínico Núm Punt
Evaluación

COMPATIBLE
a) Secuencia
1 +2
temporal
PACIENTE CON HEMORRAGIA DESPUÉS DE LA INTERACCIÓN
MEDICAMENTOSA ENTRE SERTRALINA Y ACENOCUMAROL

RAM BIEN CONOCIDA

b) Conocimiento
1 +2
previo REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: MEDSCAPE, SCIELO, ELSEVIER,
PUBMED, SCIENCE DIRECT, MEDIGRAPHIC

LA RAM MEJORA
c) Efecto de
1 +2
retiro
SE SUSPENDE USO ACENOCUMAROL Y LOS PARÁMETROS
HEMATOLÓGICOS DEL PACIENTE SE COMIENZAN A ESTABILIZAR
d) Efecto de
NO HAY REEXPOSICIÓN O INFORMACIÓN INSUFICIENTE 3 0
reexposición
e) Causas NO HAY INFORMACIÓN PARA ESTABLECER UNA EXPLICACIÓN
3 0
alternativas ALTERNATIVA

SI HAY FACTORES CONTRIBUYENTES

f) Factores
EDAD, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, FIBRILACIÓN AURICULAR 1 +1
contribuyentes
PAROXÍSTICA

g) Exploraciones SI HAY EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

1 +1
complementarias
HEMOGRAMA
Puntaje total 8

4. 5.
1. GRUPO 2. ÓRGANOS Y 3. 6.
CAUSALID GRAVED
ATC FARMACOLÓGICO OMS SISTEMAS RAM TIPO
AD AD
SISTEMA
B01A SEGUR
ANTICOAGULANTES 1230 CIRCULATORIO DEFINIDA GRAVE A
A07   IDAD
SANGUÍNEO

CONCLUSIONES:
Se concluye según el algoritmo un puntaje de +8 puntos que
significa definida de gravedad grave y de tipo A.

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