FÁRMACOS

ANTICOAGULANTES
UNIVERSITARIO: JOSÉ ÁLVARO QUINO LECOÑA
DOCENTE: DR. VLADHIMYR SILVA
FECHA: 01/05/21
 UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ÁNDRES
FACULTAD DE MEDICINA
CÁTEDRA DE HEMATOLOGÍA

ANTICOAGULACIÓN
DEFINICIÓN

La anticoagulación es un procedimiento que pacientes con prótesis valvulares

evita la formación de coágulos trombos,
aunque el organismo posee mecanismos
naturales de anticoagulación, se considera
la utilización de métodos externos en
circunstancias en las que se clasifica al
paciente con alto riesgo de formar trombos,
por ejemplo: Fibrilación auricular, angina
inestable, infarto agudo de miocardio,
mecánicas, pacientes con endoprótesis
coronaria (stent), tromboembolia
pulmonar, trombosis venosa profunda,
accidente vascular cerebral trombótico,
trombos intracavitarios en el ventrículo
izquierdo, alteraciones de la coagulación
protrombóticas.

FUNCIÓN
La función de la terapia anticoagulante es
disminuir la formación de fibrina inhibiendo
la formación y la acción de la trombina; casi
siempre se usa para prevenir la
embolización sistémica en pacientes con
fibrilación auricular y tratar la trombosis
arterial aguda (p. ej., infarto del miocardio o
trombosis arterial periférica), así como para
el tratamiento o prevención (secundaria) de
la tromboembolia venosa. La acción de los
agentes antiplaquetarios implica inhibir la
función plaquetaria; se emplean sobre todo
para la prevención de las complicaciones
trombóticas de la enfermedad
cerebrovascular y en la enfermedad de
arterias coronarias. También son útiles en el
tratamiento del infarto del miocardio. No
son efectivos para prevenir ni tratar la
tromboembolia venosa.

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTICOAGULANTES

ANTICOAGULANTES

INYECTABLES ORALES

Antagonistas de la Inhibidores directos

Heparinas de vitamina K del FXa
Inhibidores
bajo peso Rivaroxaban
indirectos del Warfarina
molecular Acenocumarol Apixaban
FXa
(HBPMs) (Sintrom)
Inhibidores
Enoxaparina Fondaparinux directos de la
Nadroparina Idrabiotaparinux trombina (IDTs)
Dalteparina
Bemiparina
Tinzaparina Ximelagatran
Dabigatran
Antiagregantes Acido acetil salicílico
plaquetarios Dipiridamol
Clopidogrel

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CRITERIOS A CONSIDERAR PARA PODER ABORDAR TERAPIA ANTICOAGULANTE

- Pacientes que han iniciado

Para iniciar tratamiento anticoagulante, el
paciente debe cumplir TODOS los criterios
siguientes:
1.- Presencia de fibrilación auricular NO
valvular con indicación de tratamiento
anticoagulante
2.- Ausencia de contraindicaciones
generales para anticoagulación
3.- Presencia de al menos una de las
situaciones clínicas que se detallan a
continuación:
- Pacientes con hipersensibilidad
conocida o con contraindicación
específica al uso acenocumarol o
warfarina.
- Pacientes con antecedentes de
hemorragia intracraneal (HIC) en
los que se valore que los beneficios
de la anticoagulación superan el
riesgo hemorrágico.
tratamiento con AVK en los que no
es posible mantener un control de
INR dentro de rango (2-3) a pesar de
un buen cumplimiento terapéutico.
4.- ausencia de contraindicaciones
específicas para los nuevos anticoagulantes
5.- Capacidad para entender el riesgo
beneficio de la anticoagulación y/o con
atención familiar/social que lo entienda
6.- Historia de buen cumplimiento
terapéutico previo que permita intuir de
forma razonable la buena adaptación a las
instrucciones del nuevo tratamiento
7.- Posibilidad fiable de seguimiento
periódico de los controles que sean
necesarios (clínicos, seguimiento de la
función renal)

- Pacientes con ictus isquémico que

presenten alto riesgo de
hemorragia intracraneal.

- Pacientes en tratamiento con AVK

que sufren episodios
tromboembólicos arteriales graves.

- Pacientes en tratamiento con AVK

que han presentado episodios
hemorrágicos graves a pesar de un
buen control de INR, salvo en el
caso de hemorragia
gastrointestinal, ya que dabigatrán
y rivaroxabán aumentaron el riesgo
de hemorragias gastrointestinales
en estudios comparativos con con
AVK.
Además: A la hora de iniciar tratamiento
con dabigatrán se deben seguir las
recomendaciones recientes de la AEMPS
con respecto a la evaluación de la función
renal:
Antes de iniciar el tratamiento debe
evaluarse la función renal en todos los
enfermos y no debe utilizarse en pacientes
con insuficiencia renal grave.

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Durante el tratamiento, debe evaluarse la

función renal al menos una vez al año y más
frecuentemente en determinadas
situaciones clínicas cuando se sospeche que
la función renal podría disminuir o
deteriorarse.
Como medida de precaución, se
recomienda el mismo grado de
monitorización de la función renal en el
caso de rivaroxabán, ya que se requiere
ajuste de dosis en presencia de insuficiencia
renal moderada-grave.

FÁRMACOS ANTICOAGULANTES

durante el tiempo de vida de la plaqueta.

• Las propiedades que hacen útiles a las
plaquetas para detener una hemorragia
también les permiten formar trombos en
vasos y válvulas cardiacas, las membranas
artificiales y los dispositivos protésicos, en
particular en situaciones con tensión de
rotura elevada.
• Por consiguiente, los fármacos que
inhiben la función plaquetaria pueden tener
aplicación clínica en el tratamiento y
prevención de la trombosis arterial (cuadros
88-6 y 88-7).
• Los fármacos que inhiben la función
plaquetaria incluyen ácido acetilsalicílico,
fármacos antiinflamatorios no esteroideos,
dipiridamol, derivados de la tienopiridina
(ticlopidina, clopidogrel y prasugrel), así
como inhibidores del receptor de la
glucoproteína (GP) Ilb/III plaquetaria.
Ácido acetilsalicílico
• Inhibe la síntesis de prostaglandina
mediante la acetilación irreversible de un
residuo crítico
de serina en la ciclooxigenasa y en
consecuencia bloquea la formación de
tromboxano A2 (TxA2). Debido a que las
plaquetas no pueden sintetizar nuevas
enzimas, la inhibición es permanente
• Inhibe la agregación plaquetaria inducida
por colágeno y la agregación secundaria a
agonistas
débiles, como la ADP y la adrenalina.
• Los efectos en la agregación y en el tiempo
de sangrado duran 7 días después de una
sola dosis oral.
• Inhibe la síntesis de la prostaglandina con
potencialidad antitrombótica, PGI2
(prostaciclina) en las células endoteliales,
pero la inhibición no es prolongada debido
a que el endotelio puede sintetizar nueva
enzima.
• No se ha encontrado una dosis de ácido
acetilsalicílicoque inhiba la producción de
TXA2 pero
no de PGI2, tampoco se ha definido la dosis
óptima para una indicación específica.
• La dosis para una indicación específica
debe tomar en cuenta la eficacia
determinada en estudios clínicos, así como
los efectos adversos, sobre todo
hemorragia gastrointestinal y apoplejía
hemorrágica.

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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

ACIDO ACETIL SALICÍLICO (ASPIRINA) La COX-1 de las plaquetas genera el

tromboxano A2, un potente vasoconstrictor
y agonista de las plaquetas. Los efectos de
La aspirina, el ester salicílico del ácido
la aspirina sobre la agregación plaquetaria
acético fué introducida en la clínica en 1899
tienen lugar con dosis mucho menores que
siendo utilizada como analgésico, anti-
las requeridas para un efecto analgésico o
inflamatorio, antipirético y antitrombótico.
antiinflamatorio.
Una vez en el organismo, el ácido
acetilsalicíco es hidrolizado a salicilato que
también es activo.

MECANISMO DE ACCIÓN

El ácido acetilsalicílico interfiere con la

síntesis de las prostaglandinas inhibiendo
de forma irreversible la ciclooxigenasa, una
de los dos enzimas que actúan sobre el
ácido araquidónico. La ciclooxigenasa existe
en forma de dos isoenzimas: la
ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la
ciclooxigenasa-2 (COX-2). Estas isoenzimas
están codificadas por genes diferentes,
presentes en lugares diferentes (la COX-1 CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
está presente sobre todo en el retículo
endoplásmico, mientras que la COX-2 se La aspirina ha sido asociada al síndrome de
encuentra en la membrana nuclear) y Reye en niños con varicela o gripe. Induce
tienen funciones diferentes. La COX-1 se ulceraciones gástricas o intestinales que
expresa en casi todos los tejidos y es pueden ir acompañadas de anemia.
responsable de la síntesis de
prostaglandinas en respuesta a estímulos Se ha dicho que los salicilatos pueden
hormonales, para mantener la función renal causar o agravar la hemólisis en pacientes
normal, así como la integridad de la mucosa con deficiencia en G6PD, y algunos autores
gástrica y para la hemostasis. La COX-2 se indican que se debe usar con precaución en
expresa sólo en el cerebro, los riñones, los estos pacientes.
órganos reproductores y algunos tumores.
Sin embargo, la COX-2 es inducible en La aspirina y otros fármacos
muchas células como antiinflamatorios deben evitarse en
respuesta a algunos pacientes con hipersensibilidad a los
mediadores de la salicilatos o con reacciones alérgicas (por
inflamación como ejemplo, urticaria) sobre todo en el caso de
son la interleukina-1, asma, ya que la aspirina puede inducir una
el TNF, los severa broncoconstricción.
mitógenos,
lipopolisácaridos y La función hepática debe ser monitorizada
radicales libres. cuando se administran grandes dosis de
aspirina o en pacientes con historia de
afecciones hepáticas. La función renal o la
deficiencia en vitamina K también se
EFECTOS ANTITROMBÓTICOS deberán controlar si se van a administrar
grandes dosis de salicilatos.

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INTOXICACION Y SU TRATAMIENTO
La sintomatología de sobredosificación
incluye cefalea, mareos, zumbidos de oídos,
visión borrosa, somnolencia, sudoración,
náuseas, vómitos y ocasionalmente diarrea.
El tratamiento es sintomático, incluyendo
CLOPIDOGREL
El clopidogrel es un agente antiagregante
plaquetario oral con una estructura y un
mecanismo de acción parecidos a los de la
ticlopidina. El clopidogrel se caracteriza por
una menor incidencia de reacciones
secundarias que la ticlopidina, en particular
a nivel cutáneo, gastrointestinal o
dermatológico. Además, a diferencia de la
ticlopidina, el clopidogrel no requiere una
monitorización hematológica rutinaria. El
clopidogrel se utiliza para prevenir
episodios arterioscleróticos (infarto de
miocardio,
ictus, y muerte
vascular ) en
pacientes con
historia reciente
de accidente
cerebrovascular, cardio o perivascular. El
estudio CAPRIE, mostró que el clopidogrel
era más afectivo que la aspirina reduciendo
el número de eventos arterioscleróticos en
sujetos de alto riesgo.
MECANISMO DE ACCIÓN:
El clopidogrel es inactivo in vitro y requiere
una activación hepática para ejercer sus
efectos como antiagregante plaquetario. El
metabolito activo inhibe selectiva- e
irreversiblemente la agregación plaquetaria
inducida por el ADP, impidiendo la unión de
la adenosina difosfato al receptor
plaquetario. De esta manera la activación
del complejo glicoproteico GIIb/IIIa resulta
alterada. Como este complejo es el receptor
más importante para el fibrinógeno, su
inactivación impide la unión del fibrinógeno
a las plaquetas, lo que finalmente inhibe la
agregación plaquetaria. Dado que el
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emesis, lavado gástrico, administración de
carbón activado. En casos graves,
administración de cantidades adecuadas de
líquidos intravenosos. Hemodiálisis en
adultos y niños mayores y diálisis peritoneal
en lactantes
metabolito activo del clopidogrel modifica
de forma irreversible el receptor
plaquetario, las plaquetas expuestas al
fármaco permanecen alteradas el resto de
su vida. El metabolito activo del clopidogrel
también inhibe la agregación plaquetaria
inducida por otros agonistas. Sin embargo,
no inhibe la fosfodiesterasa.
INDICACIONES
Prevención de accidentes arterioscleróticos
(profilaxis del infarto de miocardio o del
ictus): Administración oral
Adultos: 75 mg una vez al día. En los
pacientes con disfunción renal no es
necesario un reajuste de las dosis.
CONTRAINDICACIONES
El clopidogrel está contraindicado en
cualquier paciente con hemorragias
patológicas tales como las hemorragias
gastrointestinales, las hemorragias retinales
o las hemorragias intracraneales. Al igual
que con otros agentes antiagregantes
plaquetarios, el clopidogrel debe ser
utilizado con precaución en pacientes que
tengan el riesgo de un aumento de
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hemorragias debidas a trauma, cirugía, y
otras condiciones patológicas. En el caso de
que un paciente bajo tratamiento con
clopidogrel vaya a ser sometido a cirugía, el
clopidogrel deberá ser discontinuado siete
días antes de la cirugía.
El clopidogrel se usará con precaución en
individuos con lesiones propensas a
hemorragias tales como la úlcera péptica.
Además, los fármacos que inducen estas
lesiones deberán ser usados con precaución
en los sujetos tratados con este fármaco. El
clopidogrel se utilizará con precaución en
pacientes con la disfunción hepática. En
estos pacientes puede existir una díatesis
hemorrágica especialmente en casos de
enfermedad hepática grave, lo que puede
aumentar el riesgo de hemorragias.
Además, una disfunción hepática grave
puede impedir la conversión del clopidogrel
en su metabolito.
REACCIONES SECUNDARIAS
El Clopidogrel 75 mg/día fue bien tolerado
en comparación con AAS 325 mg/día en un
amplio estudio clínico controlado (CAPRIE).
En este estudio, la tolerancia global de
clopidogrel fue similar a AAS,
independientemente del sexo, edad o raza.
Los efectos adversos clínicamente
relevantes observados en el estudio CAPRIE
fueron:
- Trastornos hemorrágicos: la
incidencia global de hemorragia
para pacientes tratados tanto con
ANTAGONISTAS DE IA VITAMINA K
• Las cumarinas inhiben la carboxilación-7
postraduccional dependiente de la vitamina
K de
los resi duos de ácido glutámico en los
dominios Gla de los factores de coagulación
II, Vil, IX
y X y de las proteínas anticoagulantes C y S.
• La carboxilación-7 requiere la forma
reducida de la vitamina K como cofactor.
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clopidogrel como AAS fue del 9,3%.
La incidencia de los casos graves fue
del 1,4% para clopidogrel y del 1,6%
para AAS.
- Hematológicos: se observó
neutropenia grave (<0.45x109/l) en
4 pacientes (0,04%) tratados con
clopidogrel y en 2 pacientes del
grupo AAS (0,02%).
- Gastrointestinales: la incidencia
global de efectos gastrointestinales
(por ejemplo: dolor abdominal,
dispepsia, gastritis y estreñimiento)
en pacientes que recibieron
clopidogrel fue significativamente
menor que en aquellos que
recibieron AAS (27,1% versus
29,8%).
- Trastornos de piel y anejos: la
incidencia global de trastornos de
piel y anejos fue significativamente
superior con clopidogrel (15,8%) en
comparación con AAS (13.1%).
- Trastornos del sistema nervioso
central y periférico: la incidencia
global de los trastornos del sistema
nervioso central y periférico
(cefalea, mareos, vértigos y
parestesias) fue significativamente
menor en pacientes con clopidogrel
en comparación con AAS (22,3%
versus 23,8%).
- Trastornos hepáticos y biliares: la
incidencia global de los trastornos
hepáticos y biliares fue similar tanto
en pacientes tratados con
clopidogrel como en pacientes
tratados con AAS (3,5% versus
3,4%).
Durante la carboxilación--y, dicha vitamina
se oxida. Para reciclar la vitamina K a su
forma reducida, se necesitan
lasenzimasreductasaepóxidode vitamina K y
reductasa de vitamina K. Las cumarinas
inhiben a estas reductasas, de modo que se
agota la vitamina K reducida.
• La disminución del número de residuos de
carboxiglutamato-'y resulta en
modificaciones de
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la actividad de los factores de coagulación
porque son incapaces de fijar calcio y
experimentar
los cambios conformadonales necesarios.
• La producción de factores de coagulación
afectados se interrumpe de manera rápida,
pero el
WARFARINA
La warfarina y otros anticogulantes
cumarínicos actúan inhibiendo la sintesis de
los factores de la coagulación dependientes
de la vitamina K, entre los que se
encuentran los factores II, VII, IX y X, y las
proteínas anticoagulantes C y S.
INDICACIONES Y POSOLOGIA
La warfarina está indicada en la profilaxis
y/o tratamiento de la trombosis venosa y de
la embolia pulmonar. Está indicada en la
profilaxis y/o tratamiento de las
complicaciones tromboembólicas asociadas
a la fibrilación auricular y a las prótesis
valvulares. La warfarina reduce el riesgo de
muerte, infarto de miocardio recurrente y
otros episodios tromboembólicos como el
ictus o los ataques isquémicos transitorios.
Tromboembolismo venoso (incluyendo
embolia): la evidencia clínica indica que un
INR de 2.0-3.0 es suficiente para la
prevención de un tromboembolismo
venoso, minimizando el riesgo de
hemorragia asociada a un INR más elevado.
Embolia sistémica recurrente: si el riesgo de
tromboembolismo es muy elevado, puede
ser necesario un valor del INR algo más
elevado, aunque se ha comprobado que un
INR > 4.0 no aporta ningún beneficio
adicional y está asociado a una mayor
incidencia de sangrado. administración
intravenosa: la vía
intravenosa es una
alternativa en
pacientes que no
pueden ser tratados
por vía oral. Las dosis
i.v. son las mismas que
las que se
administrarían por vía
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efecto anticoagulante se prolonga hasta
que los factores de coagulación formados
previamente
salen de la circulación. El factor VII es el que
tiene la semivida más breve, 6 horas,
mientras que en los otros fluctúa entre 24 y
72 horas.
oral. La warfarina inyectable se administra
en un bolo de 1 o 2 minutos en una vena
periférica.
CONTRAINDICACIONES
La anticoagulación está contraindicada en
cualquier situación en la que el riesgo de
una hemorragia potencial sea mayor que los
beneficios potenciales de la misma. La
warfarina está contraindicada en casos de
tendencia hemorrágica o discrasia
sanguínea, cirugía reciente o próxima,
ulceraciones de los tractos digestivo,
genitourinario o respiratorio, hemorragias
cerebrales, aneurismas de aorta u otras
localizaciones, pericarditis y endocarditis
bacteriana. También está contraindicada en
la hipertensión maligna y en casos de
anestesia o punción espinal o epìdural.
La warfarina se clasifica dentro del grupo X
de riesgo durante el embarazo. Está
contraindicada en mujeres embarazadas o
en situación de quedar embarazadas dado
que el fármaco atraviesa la barrera
placentaria y puede causar hemorragias
fatales en el feto. Además, se han
comunicado casos de malformaciones en
los niños cuyas madres fueron tratatas con
warfarina durante el embarazo
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(condrodisplasia punctata, agenesis del SOBREDOSIS

cuerpo calloso, malformación de Dandy-
Walker y atrofia cerebelosa). También se En la hemorragia grave: fitomenadiona
han comunicado abortos espontáneos y una (vitamina K1) 5 mg por inyección
mayor incidencia de mortalidad infantil. intravenosa lenta y un concentrado de
La administración de warfarina deberá ser factores II, IX, X (con el concentrado del
vigilada cuidadosamente en pacientes con factor VII) sí es posible. Si no es obtenible el
senilidad, alcoholismo, demencia o otras concentrado, debe administrarse plasma
condiciones en las que el paciente no congelado fresco (aproximadamente 1 l
coopera para un adulto). En la hemorragia menos
grave: interrumpir la administración de
REACCIONES ADVERSAS warfarina y administrar fitomenadiona
(vitamina K1) 0,5-2 mg por inyección IV
Entre las reacciones adversas potenciales a lenta.
la warfarina están incluídas las hemorragias
en cualquier tejido u órgano. Los signos,
síntomas y severidad de los mismos
dependen de la localización de la
hemorragia. Las complicacions de la
hemorragia pueden incluir parálisis,
parestesias, cefaleas, dolor torácico,
abdominal o muscular; mareos, jadeos,
dificultad para respirar o para tragar,
debilidad, hipotensión y shock inexplicable

HEPARINA Y DERIVADOS DE LA HEPARINA

La heparina no fraccionada consiste en una • La inhibición del factor Xa por la heparina-

mezcla heterogénea de antitrombina no implica la unión directa de
glucosaminoglucanos sulfatados de la heparina con el factor Xa, de modo que la
cadenas de longitud diferente, masa actividad antifactor Xa de las heparinas de
molecular promedio de 15 000 daltones y LMW es relativamente mayor respecto de la
longitud de cadena promedio de 50 actividad antifactor Ha.
residuos de azúcar. • La unión de los pentasacáridos sintéticos
• La heparina de LMW se prepara mediante (p. ej., fondaparinux) con la antitrombina es
despolimerización de heparina no muy
fraccionada con selectiva y presenta sólo actividad anti
métodos químicos o enzimáticos. La masa factor Xa
molecular promedio es de 4 000 a 6 000
daltones,
con un rango de 1 000 a 10 000 daltones.
• La heparina refuerza la desactivación de la
trombina y de los factores Xa y IXa.
• La inhibición de la trombina con heparina-
antitrombina implica la formación de un
complejo
temario en el que la heparina se une tanto
a la trombina como a la antitrombina.
• La formación del complejo ternario
requiere una cadena de heparina de cuando
menos 18 unidades de sacárido.

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ENOXAPARINA
La enoxaparina es una heparina de bajo
peso molecular. Se caracteriza por un peso
molecular medio de 4.500 daltons (3.500-
5.500). La distribución del peso molecular es
la siguiente: fracciones <2.000: <20%,
fracciones de 2.000 a 8.000: >68% y
fracciones >8.000: <15%. Posee una
actividad anti-Xa elevada (alrededor de 100
UI/mg) y una débil actividad anti-lla o
antitrombínica (aproximadamente 28
UI/mg). La relación entre estas dos
actividades es de 3,6, aproximadamente.
MECANISMO DE ACCION
El hígado es probablemente el lugar
principal de biotransformación. La
enoxaparina se metaboliza por
desulfatación y/o despolimerización hasta
tipos con peso molecular más bajo,
consecuentemente con potencia biológica
muy reducida. Excreción: en voluntarios
varones sanos, con dosis única de
enoxaparina de 20 mg (2.000 UI) o 40 mg
(4.000 UI), por vía subcutánea, la excreción
urinaria basada en actividad anti-Xa es del
7,4% y 9,3%, respectivamente, de la dosis
administrada. La eliminación de la
enoxaparina y sus metabolitos sucede por
las vías renal y biliar.
Ancianos: la vida media de eliminación de
actividad anti-Xa se prolonga ligeramente,
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. El danaparoid es una mezcla de
glucosaminoglucanos que contiene heparán
sulfato, dermatán
sulfato y condroitín sulfato. El efecto
anticoagulante predominante es sobre el
factor Xa.
• El danaparoid se emplea para
anticoagulación terapéutica en pacientes
con trombocitopenia
aguda inducida por heparina o profiláctica
en aquellos sujetos con antecedentes de
trombocitopenia
inducida por heparina.
hasta las 6 ó 7 horas. Ello no requiere un
ajuste de dosis o de frecuencia de inyección.
Insuficiencia renal: en pacientes con
insuficiencia renal grave (aclaramiento de
creatinina inferior a 15 ml/min.), la vida
media de eliminación aparente de la
actividad anti-Xa se prolonga en una hora,
tras la administración única subcutánea de
una dosis profiláctica de 40 mg (4.000 UI).
Ello no requiere un ajuste de dosis o de
frecuencia de inyección.
Hemodiálisis: la velocidad de eliminación
permanece inalterada en pacientes con
insuficiencia
renal sometidos a
diálisis. En los
estudios clínicos
realizados, los
niveles de actividad anti-Xa oscilaron entre
0,25 y 1 UI/ml, en los pacientes en los que
las pautas de tratamiento recomendadas
fueron eficaces y seguras.
INDICACIONES y POSOLOGIA
Profilaxis de la trombosis venosa en
pacientes quirúrgicos sometidos a cirugía
ortopédica o cirugía general y en pacientes
no quirúrgicos inmovilizados, cuya situación
pueda definirse como de riesgo moderado o
elevado. enoxaparina 20 mg (2.000 UI
jeringas y ampollas) y enoxaparina 40 mg
(4.000 UI jeringas y ampollas). Prevención
de la coagulación en el circuito de
circulación extracorpórea en la
hemodiálisis. enoxaparina 60 mg (6.000 UI),
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enoxaparina 80 mg (8.000 UI) y enoxaparina
100 mg (10.000 UI), enoxaparina 20 mg
(2.000 UI) ampollas y enoxaparina 40 mg
(4.000 UI) ampollas. Tratamiento de la
trombosis venosa profunda establecida
(con o sin embolia pulmonar). enoxaparina
60 mg (6.000 UI), enoxaparina 80 mg (8.000
UI) enoxaparina 100 mg (10.000 UI),
enoxaparina 20 mg (2.000 UI) ampollas y
enoxaparina 40 mg (4.000 UI) ampollas.
Tratamiento de angina inestable e infarto
de miocardio sin onda Q, administrada
conjuntamente con aspirina. enoxaparina
60 mg (6.000 UI), enoxaparina 80 mg (8.000
UI), enoxaparina 100 mg (10.000 UI),
enoxaparina 20 mg (2.000 UI) ampollas y
enoxaparina 40 mg (4.000 UI) ampollas.
CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS
Hipersensibilidad a la enoxaparina;
hipersensibilidad a la heparina o sustancias
de origen porcino; hemorragias activas;
historia de trombocitopenia o trombosis
secundaria a la enoxaparina; endocarditis
séptica; lesiones orgánicas que puedan
determinar hemorragia, como la úlcera
péptica activa y el ictus hemorrágico no
debido a embolismo sistémico; trastornos
hemorrágicos importantes ligados a
alteraciones de la hemostasia, salvo la
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA Y FACTOR Xa
HIRUDINA Y DERIVADOS
• La hirudina es un péptido de 65
aminoácidos producido por la glándula
salival de la sanguijuela;
es el inhibidor específico de la trombina más
potente que se encuentra en la naturaleza.
• La hirudina desactiva directamente la
trombina al formar un complejo de 1:1.
• La hirudina de usoclínico se produce
mediante tecnología de DNA recombinante.
La hirudina
recombinante no está sulfatada en el
residuo de tirosina, de modo que es notable
la disminución
de su afinidad por la trombina respecto de
la hirudina nativa (cuadro 88-5).
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coagulación intravascular diseminada no
relacionada con la heparina.
No administrar por vía intramuscular. Al
igual que otros anticoagulantes, la inyección
de enoxaparina debe usarse con extrema
precaución en las situaciones con aumento
de riesgo de hemorragia, tales como
alteraciones de la coagulación, insuficiencia
hepática, historia de úlcera péptica,
hipertensión arterial grave no controlada,
retinopatía hipertensiva o diabética,
anestesia espinal o epidural, permanencia
de catéteres intratecales o postoperatorio
inmediato oftalmológico o neurológico.
TOXICIDAD
Tras inyección única IV, en ratón y rata, la
DL50 de la enoxaparina es de 2.000 mg/kg,
aproximadamente. En el ratón, tras
inyección única por vía SC la DL50 es de
7.000 mg/kg, aproximadamente. En estas
especies el producto genera una mortalidad
tardía e irregular debida a hemorragias
gastrointestinales.
En el perro, la enoxaparina es no tóxica y
bien tolerada hasta 1.000 mg/kg IV. En
administración repetida, la enoxaparina por
vía SC en rata (13 semanas), perro (13
semanas) y primate (4 semanas), resulta no
tóxica hasta dosis de 15 mg/kg.
• La bivalirudina es un péptido de 20
aminoácidos, análogo de la hirudina, que
inhibe transitoriamente la trombina, pero
con potencia.
• La lepirudina es una forma recombinante
de la hirudina aprobada para usarse en
pacientes con trombocitopenia inducida
por heparina.
• La hirudina se ha evaluado clínicamente
en pacientes con síndromes coronarios
agudos y no parece un avance importante.
La bivalirudina se comparó con la heparina
en pacientes con angina, pero no resultó
más eficaz que ésta para disminuir el
pronóstico grupal de mortalidad en el
hospital en caso de infarto de miocardio,
tampocoen el cierre repentino de vasos.
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FACULTAD DE MEDICINA
CÁTEDRA DE HEMATOLOGÍA
Todos los derivados de la hirudina se
eliminan a través de los riñones, y es
notable la prolongación de su se mi vida en
caso de insuficiencia renal. Los derivados de
ARGATROBAN
El argatrobán es una pequeña molécula
derivada de la arginina que inhibe de
manera reversible la trombina al unirse
directamente con el sitio de actividad
catalítica. El argatrobán se aprobó para el
tratamiento y la profilaxis de la
trombocitopenia inducida por heparina, así
como para las intervenciones percutáneas
en pacientes en esa situación. En estudios
clínicos también se demostró su utilidad
para pacientes con apoplejía trombótica El
efecto anticoagulante puede evaluarse con
el aPTT, que se correlaciona con las
concentraciones
plasmáticas del fármaco. Su
metabolismo es
principalmente
hepático; la eliminación
y la semivida se
prolongan en pacientes
con trastornos
hepáticos funcionales
que exigen reducir la
dosis. La función renal
es menos efectiva en la
farmacocinética del
argatrobán. Como sucede con otros
inhibidores directos de la trombina, el
principal efecto secundario es
la hemorragia; no se dispone de un agente
específicoque revierta su acción.
MECANISMO DE ACCION
El argatroban es un inhibidor directo de la
trombina derivado de la arginina que se une
reversiblemente al sitio activo de la
trombina. El argatroban no necesita del
cofactor antitrombina III para ejercer su
actividad antitrombótica. El argatroban
ejerce sus efectos anticoagulantes
inhibiendo las reacciones inducidas o
catalizadas por la trombina: formación de
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la hirudina conllevan un riesgo alto de
hemorragia; no hay actualmente un
antídoto.
fibrina, activación de los factores de
coagulación V, VIII, y XIII; activación de la
proteína C y agregación plaquetaria. El
argatroban es altamente selectivo hacia la
trombina con una constante de inhibición Ki
de 0.04 µM. A las concentraciones
terapeúticas, el argatroban no tiene ningún
efecto sobre otras serina-proteasas que
actuán en la coagulación de la sangre
(tripsina, factor Xa, plasmina, y kalikreína).
El argatroban inhibe la acción de la
trombina libre y asociada al cáogulo y no
interfiere con los anticuerpos inducidos por
la heparina. No se han observado en ningún
caso, anticuerpos al argatroban.
INDICACIONES Y POSOLOGÍA
Anticoagulante en la profilaxis y
tratamiento de la trombosis en los
pacientes con trombocitopenia inducida
por la heparina:
La dosis inicial recomendada es de 2
µg/kg/min., administrados en forma de
infusión continua para pacientes sin
disfunción hepática
En general, el tratamiento con argatroban
es controlado mediante la determinación
del TTPa. Usualmente, los niveles
anticoagulantes deseados se consiguen
entre 1 y 3 horas después del comienzo de
la infusión. Después de una dosis inicial de
argatroban, las dosis se pueden ajustar
hasta conseguir un TTPa 1.5 a 3 veces mayor
que el basal, sin exceder los 100 segundos.
En ningún caso, las dosis debe ser mayores
de 10 µg/kg/min.
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
El argatroban está contraindicado en
pacientes con hemorragias graves o en
pacientes con hipersensibilidad al producto.
Antes de la administración del argatroban,
se deben discontinuar todos los
tratamientos anticoagulantes parenterales.
Hemorragias: pueden producirse
hemorragias en cualquier parte de cuerpo
en los pacientes tratados con argatroban.
Cualquier disminución inexplicable del
hematocrito, caída de la presión arterial o
síntoma inexplicable debe ser considerado
como un acontecimiento hemorrágico. El
argatroban debe ser utilizado con
precaución extrema en algunas situaciones
patológicas y circunstancias en las que
existe la posibilidad de hemorragias. Entre
estas, destacan la hipertensión severa, la
necesidad de practicar una punción lumbar,
la anestesia espinal, la cirugía mayor (en
especial la que implica el cerebro, la médula
BIBLIOGRAFIA:
1.- Jesús Flores, FARMACOLOGIA DE LA
HEMOSTASIA, Sec. VIII.
FARMACOLOGÍA HUMANA, SEXTA
EDICION Ed. Elseiver 2009. p.725-746.
2.- Marshall, Kenneth TROMBOSIS Y
TERAPIA ANTITROMBOTICA, Cap. 88.
WILLIAMS “Manual de hematología”
LA PAZ – BOLIVIA – 2021
espinal o los ojos), condiciones
hematológicas asociadas a una tendencia al
sangrado o lesiones y ulceraciones
gastrointestinales.
REACCIONES ADVERSAS
Pacientes con trombocitopenia inducida
por la heparina: las reacciones adversas en
568 pacientes se clasificaron según su
naturaleza hemorrágica y no hemorrágica.
Sangrado severo: se define como una
hemorragia ostensible asociada a una
disminución de la hemoglobina a 2 g/dL lo
que obliga a una transfusión de dos
unidades de sangre o a una hemorragia
intracraneal, retroperitoneal o en una
articulación importante.
OCTAVA EDICION Ed. Mcgraw-hill.
U.S.A 2014. p. 643-654.
3.- Carrasco Expósito TRATEMIENTO
CON ANTICOAGULANTES ORALES;
Revista Avances en Hematología,
Unidad de trombosis y hemostasia
España Barcelona 2009.
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