Anticoagulación

Dr. Eduardo Ayala Díaz

Médico Internista
Hospital Nacional Hipolito Unanue
Definiciones y aspectos básicos

Hiper
Alteración del coagulabilidad
flujo

Lesión
endotelial
Mechanisms of Thrombus Formation. B Furie, Barb C. Furie. N Engl J Med
2008; 359:938-949
 Cascada coagulación
Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway
IX TF Pathway Tissue Factor + VII
Contact
XI TF-VIIa X

XIIa HKa PL Common Pathway

Prothrombin
XIa
PL (Tenas
IXa
e) PL
VIIIa
Xa XIII
Va
(Prothrombinase)
Thrombin
Protein C,
Protein S,
XIIIa
Antithrombin III Fibrinogen Fibrin Fibrin
(weak) (strong)
Clínica de Anticoagulación, Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular. 2005
Anticoagulantes orales
• Únicos viables prevención primaria y
AVK secundaria de eventos
tromboembolicos arteriales y venosos.

• Inhibidor directo trombina (dabigatran)

otros • Inhibidor directo del factor Xa

(rivaroxaban)
• apixaban
 Antagonistas de vitamina K

INHIBE LA
CARBOXILACION DE LOS
FACTORES DEP DE
VITAMINA K Y
PROTEINAS C, S Y Z
 Warfarina

Desarrollado como rodenticida (WARF).

 60 años de uso clínico.
 Bloqueo de la epoxidación de la vitamina K.
 S-Warfarina la forma más activa.
 Metabolismo hepático.
 Estable en pacientes con falla renal.
 Única probada en pacientes con válvulas mecánicas.
 Evaluada en pacientes embarazadas.
 Interacciones
INHIBEN LA ABSORCION
COLESTIRAMINA

POTENCIAN EL EFECTO DE LA WARFARINA

ENANTIOMERO S: ENANTIOMERO R: CIMETIDINA,
FENILBUTAZONA, OMEPRAZOL.
METRONIDAZOL,, TMP-SMX AMIODARONA INHIBE AMBAS

DISMINUYEN EL EFECTO DE LA WARFARINA

BARBITURICOS, RIFAMPICINA,
NAFCILINA, DICLOXACILINA
CARBAMAZEPINA
  Múltiples interacciones.
 Variación de niveles.
 Rango terapéutico estrecho.
 Anticoagulación no predecible,
necesidad de monitoría.
 Modificación de la respuesta
por variaciones genómicas del
CYP2C9 y VKORC1.
 Cefalosporinas de
2da y 3ra
generación: inhiben
la conversión de
vitamina k.
Inhibición de la
función plaquetaria:
AINES, penicilinas a
altas dosis

Sulfonamidas: Tiroxina:
Inhibiendo la incrementa
flora bacteriana metabolismo de Aumentando
aumentando el los factores de
efecto. coagulación. el riesgo de
sangrado.
INR
Frecuencia del monitoreo

• diario
HOSPITALIZADO • 2 días consecutivos al
alcanzar rango objetivo

• Al alcanzar el rango
objetivo cada 4 (6)
AMBULATORIO
semanas.
 RAM

 SANGRADO: rango INR, no experiencia en tto a largo

termino, tipo AVK, terapia antiplaquetaria.
 BUSCAR SITIO DE LESION CUANDO HAY SANGRADO.

VIAS
TGI URINARIAS
 Reversión Sangrados
 Fitometadiona: 5 mg vo / 1 mg iv, reduce el INR en 24 horas.
(reacciones anafilácticas)
 1–2.5 mg ( INR 5–9) or 3–5 mg (INR >9)
 Plasma fresco congelado: anti coagulación de urgencia.
 Concentrado de protrombina: mas efectivo

3 factores: II, IX, X 4 factores: II, IX,

X prot C y S

SANGRADO ACTIVO: FACTOR VII ACTIVADO.

Recomendaciones y evidencia
 Ambulatorios, iniciar Warfarina 10mg 2 dias y  INR, no
empezar dosis mantenimiento 2C
 No tests farmacogenéticos de rutina 1B
 TEV iniciar AVK dia 1 o 2, adicional a HBPM o HNF, no
esperar mas 2C
 AVK con INR estable, vigilar c 12 semanas, no 4 2B
 AVK con un solo INR fuera de rango igual dosis y control
en 2 sem 2C
 No HNF si un solo INR subterapéutico 2C
 No vit K en AVK 2C
 Educación al paciente
 Automonitoreo en pacientes seleccionados 2B
 Apoyo de herramientas y algoritmos para modificar dosis 2B
 En AVK evitar AINEs, incluidos COX2 selectivos y ciertos
antibióticos 2C
 Evitar terapia antiplaquetaria concomitante con AVK,
excepto SCA, PTCA + stent, Valv Mec, Cx bypass 2C
 AVK  INR 2.0 – 3.0 target 2.5 1B
 SAF con TEV previo  INR 2.0 – 3.0 2B
 Elegibles para suspender AVK  retiro abrupto, no gradual
2C
 HNF IV bolo y mant ajustado x peso :
TEV 80u/kg y cont 18/h
SCA y ACV 70u/kg y cont 15/h 2C
 Ambulatorio con TEV HNF SC 333u/kg 1ª dosis, luego
250u/kg 2C
 HPBM e IRC TFG<30ml/min < dosis 2C
 TEV peso>100 kg >dosis fondaparinux (7.5mg a 10d SC )
2C
 AVK con INR 4.5-10 SIN evidencia de sangrado  no vit K
2B
 AVK con INR>10  vit K VO, asi no haya evidencia de
sangrado 2C
 AVK con sangrado mayor  concentrado de 4 factores y
5 – 10 mg de vit K IV lento 2C
J. Javier Blanquer 2015
 Empezamos diciendo
WARFARINA sigue siendo el tratamiento de elección de
los pacientes con FA no valvular (FANV) con un razonable
buen control.
• Se necesitaban nuevos fármacos en este grupo dado
– Los clásicos tienen un estrecho margen terapéutico, con grandes variaciones
interindividuales, requieren control periódico y presentan interacciones frecuentes con otros
fármacos y con alimentos. Es el fármaco mas comúnmente asociado a ingreso por urgencias
en ancianos
• Es verdad que con las AVK existe una gran experiencia de uso, tienen bajo
precio y conocemos la forma de revertir su efecto en caso de respuesta
excesiva.
 TIEMPO DE RANGO TERAPÉUTICO

Control INR inadecuado:

– Porcentaje del Tiempo en Rango Terapéutico sea inferior al
65% (método Rosendaal).
– Porcentaje de valores de INR dentro del rango terapéutico
sea inferior al 60%.

El periodo de valoración ha de ser de los últimos

6 meses, excluyendo los del primer mes si se
inicia y/o cambia el tratamiento.
 Indicaciones autorizadas
NACO
• Prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes adultos con
fibrilación auricular (FA) no valvular, con uno o más de los siguientes
factores de riesgo de complicaciones tromboembólicas:
– Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica prévios.
– Fracción de eyección ventricular izquierda <40%.
– Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ Clase 2 escala New York Heart Association
(NYHA).
– Edad ≥75 años.
– Edad ≥65 años asociada a uno de los siguientes: diabetes mellitus,
enfermedad coronaria o hipertensión.
• Con anterioridad, dabigatrán estaba autorizado para la prevención primaria de episodios
tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de
cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla.
CHADS2- CHA2DS2VASC
HASBLEED
 Indicación TAO
Fibrilación Auricular No Valvular

Evaluación de riesgo trombótico

• Puntuación CHADS2 ≥ 2
• Puntuación CHADS2 < 2: debe individualizarse
– CHA2DS2-VASc
Evaluación de riesgo hemorrágico:
• Puntuación HAS-BLED

J. Javier Blanquer 2015

¿qué son y cómo funcionan?
 Nuevos anticoagulantes

• Eficacia • Tienen menos indicaciones que

– Ensayos clínicos los clásicos
– Indicaciones • Han demostrado que son no
aprobadas inferiores a warfarina
– Control del efecto • Carecemos de métodos de
• Seguridad control biológico
– RAM • No hay ensayos comparativos
– Interacciones directos.
• Costo • Comparación indirecta de los
estudios pivotales.
 Nuevos anticoagulantes

• Eficacia • Existen pocos ensayos clínicos

– Ensayos clínicos • No disponemos de antídotos en
caso de sobredosis
– Indicaciones
• Pueden ser menos eficaces en
aprobadas
pacientes incumplidores
– Control del efecto
• Presentan ventaja clara sobre los
• Seguridad clásicos en cuanto a la aparición
– RAM de hemorragia cerebral
– Interacciones • Tienen un coste muy superior al
de los clásicos
• Coste
 Indicaciones de los nuevos anticoagulantes

Indicación Fármaco Dosis

Dabigatran 75/110mg
Prevención TEV tras cirugia cadera o rodilla Rivaroxaban 10/15mg
Apixaban 2,5/5mg

Dabigatran 110/150mg
Prevención ictus en FA no valvular con FR Rivaroxaban 10/15/20mg
Apixaban 2,5/5mg

Dabigatran 110/150mg
Tratamiento TVP y EP y prevención recurrencias
Apixaban 2,5/5mg

Prevención TE en SCA Rivaroxaban 2,5mg con antiagregantes

TEV: Tromboenbolismo Venoso; FA: Fibrilación Auricular; FR: Factores de riesgo;

TVP: Trombosis venosa profunda; EP: Embolismo pulmonar; SCA: Síndrome Coronario
Agudo;
FANV: Fibrilación Auricular No Valvular
Uso de anticoagulantes en pacientes con diagnóstico de FANV

II Jornadas de buenas prácticas clínicas en la prescripción y visado de nuevos

anticoagulantes orales. Organizadas por FAISS-CV. Valencia junio 2014
 Otras características…
Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán
(PRADAXA) (XARELTO) (ELIQUIS)
Pauta 150 mg/12 h 20 mg/día 5 mg/12 h
(conservar en el embalaje original para (con alimentos)
protegerlo de la humedad)

Ajuste de dosis en 110 mg/12 h en ≥ 80 años, 15 mg/día en 2,5 mg /12 h si existen

las siguientes gastritis, esofagitis, o reflujo insuficiencia renal dos o más de los
situaciones gastroesofágico. moderada-grave (ClCr: siguientes criterios:
15-49 ml/min) edad >80 años, peso
<60 kg o creatinina
sérica >1,5 mg/dl)

Contraindicaciones IR grave (ClCr < 30 ml/min) Hepatopatía asociada a Sangrado activo.

Hemorragia activa clínicamente
significativa, lesiones orgánicas
con riesgo de hemorragia,
alteración de la hemostasia,
enfermedad hepática que pueda
afectar a la supervivencia
coagulopatía y con riesgo
relevante de hemorragia,
incluidos pacientes
cirróticos con Child Pugh B
yC
Hepatopatía, asociada a
coagulopatía y a riesgo
relevante de sangrado

Efectos adversos Dispepsia, sangrado Hemorragia, anemia Hemorragia

más relevantes gastrointestinal
Precaución en pacientes con
insuficiencia renal
 Otras características…
Dabigatrán
(PRADAXA)
Interacciones Contraindicados: ketoconazol
sistémico, ciclosporina, itraconazol,
tacrolimus, dronedarona
Evitar inductores de la gp-P**
Estrecha monitorización con
amiodarona, quinidina,
claritromicina
Precaución con antiagregantes,
AINE, claritromicina
Con verapamilo ajustar la dosis
a 110 mg /12 h
Antídoto
Actitud ante cirugía Cirugía urgente: interrumpir al
menos 12 horas antes
Cirugía programada: según
riesgo hemorrágico de la
intervención y función renal del
paciente
Rivaroxabán
(XARELTO)
Evitar dronedarona por falta
de información
Evitar inhibidores potentes
del CYP3A4 y de la gp-P***
Precaución con los inductores
potentes del CYP3A4 y de la
gp-P****
Precaución con AINE,
antiagregantes, otros
antitrombóticos.
No se dispone de antídoto
Interrumpir por lo menos
24 horas antes de la
intervención
Apixabán
(ELIQUIS)
Evitar inhibidores potentes
del CYP3A4 y de la gp-P ***
Precaución con los
inductores potentes del
CYP3A4 y de la gp-P****
Precaución con AINE y
aspirina. Evitar otros
antiagregantes
Interrumpir por lo menos
24 horas antes de la
intervención
 Otras características…

Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán

(PRADAXA) (XARELTO) (ELIQUIS)
Cambio de cumarínico Iniciar cuando el INR sea Iniciar cuando el INR sea Información no
al nuevo <2,0 <3,0 disponible
anticoagulante
Cambio del nuevo - ClCr ≥50 ml/ min: iniciar Administrar simultáneamente Información no
anticoagulante a cumarínico 3 días antes de hasta que el INR sea ≥ 2,0 disponible
cumarínico suspender dabigatrán.
- ClCr 30-50 ml/ min: iniciar
cumarínico 2 días antes de
suspender dabigatrán

Cambio de Iniciar dabigatrán de 0 a 2 Iniciar rivaroxabán de 0 a 2 Información no

anticoagulante horas antes de la siguiente horas antes de la siguiente disponible
parenteral al nuevo dosis programada del dosis programada del
anticoagulante anticoagulante parenteral anticoagulante parenteral

Cambio del nuevo Esperar 12 horas Administrar el anticoagulante Información no

anticoagulante al parenteral en el momento en disponible
anticoagulante que se tomaría la siguiente
parenteral dosis de Rivaroxabán
Suspensión tratamiento antes de cirugía

• Cirugía de urgencia: al menos 12 h antes.

• Cirugía programada: considerar función renal y riesgo de
sangrado.
 Consideraciones finales

• No se dispone de estudios comparativos entre estos

medicamentos, ni de datos suficientes sobre su
eficacia y seguridad a largo plazo.
• Es difícil establecer conclusiones sobre las posibles
ventajas de un medicamento frente a otro y frente a
warfarina debido a las diferencias en:
– el diseño de los estudios
– el riesgo basal de las poblaciones incluidas
– el tiempo de permanencia en rango de INR en los grupos con warfarina.
 Consideraciones finales

• Situaciones especiales como edad avanzada o

patología hepática o renal significativa:
– La información disponible es más escasa que en el
caso de los cumarínicos.
• La no necesidad de monitorización presenta ventajas
pero también ciertos inconvenientes:
– imposibilidad de medir el nivel de anticoagulación
– imposibilidad de determinar la adherencia al tratamiento
– imposibilidad de detectar posibles interacciones
– podría además repercutir sobre la adherencia
• No se dispone de un ANTÍDOTO
 Consideraciones finales

• Con todos los NACO debe valorarse la función renal

antes de iniciar el tratamiento y hacer controles una
vez al año.
• La no necesidad de monitorización rutinaria de la
actividad anticoagulante para los NACO no es
justificación para relajar el seguimiento clínico.
– Dado su menor duración de la acción, las complicaciones tromboembólicas relacionadas con
el mal cumplimiento terapéutico podrían ser más frecuentes y tempranas que con los AVK.
 Recomendaciones de uso

• Pacientes con hipersensibilidad conocida o

contraindicación específica al uso de acenocumarol
o de warfarina
• Pacientes con antecedentes de hemorragia
intracraneal (HIC) en los que se valore que los
beneficios de la anticoagulación superan el riesgo
hemorrágico
• Pacientes con ictus isquémico que presenten
criterios clínicos y de neuroimágen de alto riesgo de
HIC.
 Recomendaciones de uso

• Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos

arteriales graves a pesar de buen control de INR
• Pacientes en tratamiento con AVK que han presentado episodios
hemorrágicos graves a pesar de un buen control de INR (excepto en el caso de
hemorragia gastrointestinal)
• Pacientes en los que no es posible mantener un control de INR dentro de
rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico (< 60% de valores
de INR dentro de rango en los últimos 6 meses)
• Imposibilidad de acceso al control de INR convencional
Que tanto se ha avanzado?
 Anticoagulación parentereal

• No requierecofactoresplasmáticos para funcionar

• Actúan sobre la trombina
Directa • Hirudina
• Bivalirudina
• Argatroban

• Requierecofactoresplasmáticos para funcionar

• Potencian la antitrombina

Indirecta • Heparina
• HBPM
• Fondaparinux
• Danaparoid
 Heparina
Actúa sobre antitrombina III

Cambia la conformación de la antitrombina

No se absorbe por víaenteral

Dosis profiláctica
• 5000 U SC cada 12 horas

Dosis anti coagulación IV

• TEP
• 80 U/Kg en bolo, 18 U/Kg/H
• SCA
• 60 a 70 U/Kg en bolo (5000 U), 12 a 15 U/Kg/H (1000U/Kg/H)
• 60 U/Kg en bolo (4000 U), 12 U/Kg/H (1000U/Kg/H)
• Considerar disminuir mas si setrombolisa
 Heparina
Dosis inicial 80 U/kg en bolo,
• PTT 18 units/kg/h
Monitorización • 1.5 y 2.5 el control PTT < 35 s 80 U/kg en bolo,
• 50 – 70seg incrementar en
4U/kg/h
• Dosis inusualmente PTT 35-45 s 40 U/kg bolo,
altas incrementar
• Deficiencia de AT 2U/kg/h
Resistencia • Aumento de PTT 46-70 s Sin cambios
eliminación
• Niveles altos de factor PTT 71-90 s Disminuir 2U/Kg/h
VIII y/o fibrinógeno
PTT > 90 s Hold Detener por 1 hora
y luego disminuir
en 3U/Kg/h
• Protamina
Antídoto
• 1 mg 100 U
Limitaciones manejo con heparina

Resistencia a heparina TIH y osteoporosis

 Pacientes que requieren anticuerpos contra el
dosis inusualmente altas complejo heparina-factor
 Deficiencia de AT plaquetario 4
 Aumento en la aclaración caída del 50%
de heparina,
5 a 14 días
 Aumento en los niveles de
Inactivación Hep y
proteinas fijadoras
sobreexpresión de trombina
 Aumento del factor VIII y/o
IAM, TVP, TEP
fibrinógeno
hemorragias son infrecuentes
Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1071-82 4T
Heparina Bajo Peso Molecular
 Menor adherencia a proteínas no especificas
 Depolimerización enzimática
 Las unidades no son intercambiables
 Mas seguras y efectivas que la heparina
 Mejor biodisponibilidad que la heparina SC
 Depuración renal
 No es necesario la monitorización pero se hace con
niveles de anti-Xa 0,6 – 1U/ml
 HBPM
Dosis Especiales

Enoxaparina
• 2 v/d a 1 mg/kg
• 1 mg / kg al día
Enoxaparina enTFG&lt;30mLmin
• 1 v/d a 1.5 mg/kg
• 0,75/kg /12h &gt;75a
• 40 mg cada día para profilaxis

Antídoto
• 1v/d a 200 IU/kg • Sulfato deProtamina
Dalteparina
• 2v/d 100 IU/kg
• 1 mg por 1 mg (50mg)
• 0.5 mg por 1 mg
 Fondaparinux
Pentasacarido con afinidad a la AT

Depuración renal

Dosis
• 2.5 mgdiapara profilaxis y SCA
• 5mg (&lt;50 kg)
• 7.5 mg (50 - 100 kg) TEV y TEP
• 10 mg (&gt;100kg)