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Asociacion Psiquiatrica De America Latina
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Guía De
La Asociación Psiquiátrica
De América Latina
Para El Tratamiento De Las Personas Con
Depresión
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
E A Editores y Autores
EDITORES AUTORES
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
guridad y Servicios Sociales para los Trabajadores de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí,
del estado (ISSSTE), México D.F. México.
DR. OMAR KAWAS VALLES DR. DANIEL OJEDA TORRES
Médico psiquiatra. Médico Psiquiatra.
Profesor del Departamento de Psiquiatría del Director del Instituto Jalisciense de Salud Men-
Hospital Universitario de la Universidad Au- tal.
tónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo DRA. MARTHA ONTIVEROS- URIBE
León. México Médico Psiquiatra
DR. FERNANDO LOPEZ MUNGUIA Subdirectora del Servicio de Hospitalización,
Psiquiatra Forense Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la
Subdirector Médico de Hospitalización en el Fuente Muñiz”, Secretaria de Salud, México.
Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez” Profesora de Pregrado y Posgrado, Departamento
de la Secretaría de Salud. de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental,
Profesor Titular de Psiquiatría Forense en la Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
Autónoma de México. Presidenta de la Asociación Psiquiátrica Mexi-
Presidente Electo de la Asociación Psiquiátrica cana, bienio 2008-2009
Mexicana, A.C. M.C. EDILBERTO PEÑA DE LEÓN
Perito en Psiquiatría en diversos ámbitos lega- Médico Psiquiatra, Maestría en Ciencias Mé-
les. dicas
DR. EDUARDO ÁNGEL MADRIGAL DE Curso de Posgrado en Neuropsiquiatría.
LEÓN DR. HÉCTOR M. PINEDO RIVAS
Médico Psiquiatra y Psicoterapeuta. Socio Director de Interdisciplinas Cognitivo
Profesor Investigador Titular B del Centro Univer- Conductuales S.C.
sitario de Ciencias de la Salud de la Universidad Presidente de la Asociación Mexicana de Psico-
de Guadalajara. terapias Cognitivo Conductuales A.C.
Ex-presidente y Director del Consejo Mexicano DR JESÚS RAMÍREZ BERMÚDEZ
de Psiquiatría. Médico Psiquiatra.
Subdirector de Desarrollo Institucional del Ins- Jefe de Enseñanza, Instituto Nacional de Neuro-
tituto Jalisciense de Salud Mental. logía y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”,
DR. RICARDO IVAN NANNI ALVARADO Secretaría de Salud, México.
Médico psiquiatra, subespecialidad en Adicto- Profesor de los cursos de especialización en Psi-
logía, Maestría en Administración de Servicios quiatría y del posgrado para médicos especialistas
de Salud. en Neuropsiquiatría. Facultad de Medicina. Di-
Jefe de la Clínica de Trastornos Adictivos Instituto visión de Estudios de Posgrado de la Universidad
Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Nacional Autónoma de México.
Muñiz”, Secretaría de Salud, México. DRA. EVELYN RODRÍGUEZ
Exdirector Médico Clínica Psiquiátrica “San Médico Psiquiatra.
Rafael”, Orden Hospitalaria San Juan de Dios. Adscrita a la Clínica de Trastornos Afectivos, Ins-
DR. AMADO NIETO CARAVEO tituto Nacional de Psiquiatría “Dr. Ramón de la
Médico psiquiatra, Maestría en Ciencias Mé- Fuente Muñiz”, Secretaría de Salud, México.
dicas. DR. CARLOS SERRANO GÓMEZ
Secretario Académico, Profesor e Investigador Médico Psiquiatra.
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
A Agradecimientos
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Prologo:
Objetivos Y Declaración De Intenciones
Presentación, Desarrollo Y Metodología De La Guía 13
i) Elección Del Tratamiento 17
i.1 Fase Aguda 18
i.2 Fase De Continuación 18
i.3 Fase De Mantenimiento 19
ii) Información Basica Y Revisión 21
ii.1 Etiología Y Genética 21
ii.2 Epidemiología 25
ii.3 Manifestaciones Clínicas 26
ii.4 Dimension Física, SX Dolorosos 28
ii.5 Histor����������
ia Natural 31
ii.6 Criterios Diagnósticos 32
ii.7 Neurobiología 34
ii.8 Imagenología ---
iii) Tratamiento Farmacológico 37
iii.1 Uso De Antidepresivos 37
iii.2 Triciclicos Y Heterociclicos 39
iii.3 Imaos e Isrs 46
iii.4 Duales 57
iii.5 Suspensión Del Tratamiento 64
iii.6 Pacientes Refractarios, SX Residuales 66
iii.7 Estrategias De Potenciacion Y Combinacion (Polifarmacia Racional) 75
iii.8 Nuevos Antidepresivos En Desarrollo 88
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
P Prólogo
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novedoso de sus afirmaciones, pero a la luz de alguna postura particular, con el sesgo corres-
nuevas experiencias y descubrimientos pasaron pondiente que esto conlleva.
posteriormente al olvido y en algunas casos La Asociación Psiquiátrica de América Latina
inclusive al descrédito. a través de la Asociación Psiquiátrica Mexicana
Las reflexiones anteriores nos llevan a una se dio a la tarea de desarrollar, derivada del
conclusión ineludible, debemos ser siempre Consenso Mexicano sobre el “Uso y utilidad de
cautos en la interpretación de las publicaciones los antidepresivos”, esta “Guía de la APAL para
que leemos en las revistas. Ahora bien, todos el Diagnostico y Tratamiento de las Personas
sabemos que los libros, son un gran esfuerzo con Depresión”, que será un instrumento útil
de recopilar, analizar, sumar, sintetizar sobre un y práctico para el profesional que se enfrenta a
tema de interés (o de un grupo temas específicos diferentes vicisitudes cuando trata a un enfermo
con un común denominador), pero tienen la con depresión.
desventaja de ser publicados meses y a veces Los Coordinadores
años después de que fueron elaborados. Dado
lo vertiginoso desarrollo del conocimiento cien-
tífico en neurociencias, este hecho adquiere una PRESENTACION, DESARROLLO Y METODO-
mayor preocupación, para aquel que desea estar LOGIA DE LA GUIA
actualizado en sus conocimientos, al no encontrar
la debida frescura en los datos obtenidos. La carga de los trastornos mentales se ha incre-
Es por lo anterior, que desarrollar una guía, mentado en todas las sociedades, prevaleciendo,
representa una labor intermedia, entre lo que es al mismo tiempo, variaciones en su tratamiento
un artículo de reciente publicación y un libro que en un mismo país y entre los mismos.
sabemos puede tardar en promedio hasta cuatro En el caso de la depresión esto es particu-
años desde su concepción hasta que llega a las larmente válido para la prescripción de anti-
librerías. Aunque sus alcances son diferentes, lo depresivos, así como para la disponibilidad de
que pretende un libro en amplitud y profundidad, intervenciones psicosociales.
las guías tienen un uso práctico para el clínico, Por estas razones, en diferentes regiones
por dar elementos útiles y accesibles para la toma del mundo se han desarrollado guías prácticas
de decisiones en el campo de la medicina, sin para mejorar la atención de los pacientes con
perder su vigencia, por la relativa rapidez que depresión, las cuales difieren considerablemen-
existe desde su elaboración hasta el tiempo de te tanto en metodología como en contenidos,
su publicación. sin embargo, sin duda alguna, debiendo estar
La labor de un grupo de expertos en diferen- basadas en la evidencia científica.
tes áreas relacionadas con la depresión le da un El desarrollo de las guías basadas en la
valor agregado, ya que se suman conocimientos evidencia conlleva un cambio en la fuente uti-
de larga y honda experiencia. Otro factor que lizada para la elaboración de las recomenda-
de le da valor a este tipo de documentos, es la ciones, pasando de las opiniones de los exper-
posibilidad de intercambiar, disertar y consen- tos a un examen exhaustivo de la información
suar puntos de vista divergentes en una tema científica.
tan complejo como el de la depresión, entre un Estas guías han sido probadas en la clínica
grupo de expertos de alta calidad académica, y usadas como texto elemental para la orga-
y no limitarse a la opinión aislada de un solo nización de los sistemas de salud mental en
individuo que siempre puede estar influido por algunos países.
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La elección de un antidepresivo específico para así como las diferencias entre los fármacos de
el tratamiento de la depresión ha sido motivo cada clase en particular (Bauer y cols., 2002a;
de gran debate. La mayoría de las guías clíni- Bauer y cols., 2002b; Bauer y cols., 2007; Kelly
cas disponibles aceptan que la evidencia pu- y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001).
blicada en la actualidad no es suficiente para Es probable que exista un grupo de pacientes
determinar con total certidumbre cuales son los “buenos respondedores” en quienes cualquier
medicamentos de primera elección para cada antidepresivo pueda ser de beneficio, otro grupo
una de las fases del tratamiento de la depresión, de “respondedores especiales” en donde respon-
particularmente para la fase de tratamiento de derán sólo a algún tipo de medicamento y no
mantenimiento o profilaxis. La mayor parte de a otro, y finalmente un grupo de “no responde-
los estudios clínicos controlados son aplicables dores” en donde ninguna elección será exitosa
a las primeras semanas de tratamiento (Kenne- (Zimmerman y cols., 2007). Hasta el momento,
dy y cols., 2001; Ng y cols., 2006; Posternak no existe una manera de saber quien pertenece
y Zimmerman, 2001; APA, 2000; Rush y cols., a cuál grupo, aunque algunos perfiles clínicos
2006) y forman parte de los estudios de registro pueden sugerirlo.
de los medicamentos (estudios de eficacia), y no En general se acepta (Bauer y cols., 2002a,
compara a los diferentes medicamentos entre 2002b; Kennedy y cols., 2001; APA 2000) que la
sí. Sobra decir que además, la mayoría de ellos elección de un antidepresivo particular depende-
fueron financiados por la industria farmacéuti- rá de 5 factores, cada uno de los cuales tendría
ca y que se ha encontrado una tendencia que un peso similar en la decisión del médico:
favorece al fármaco propiedad del patrocinador
(Kelly y cols., 2006). Una excepción a lo anterior a) La seguridad y tolerabilidad del medica-
es el estudio STAR*D, diseñado para establecer mento en función de su perfil de efectos
alternativas de tratamiento para los pacientes secundarios y la vulnerabilidad del pa-
que no respondían al tratamiento inicial (Hu- ciente.
ynh y McIntyre, 2008). En general, existe un b) La preferencia del paciente.
consenso en que son mínimas las diferencias en c) La cantidad y calidad de evidencia acu-
la efectividad entre las clases de antidepresivos, mulada sobre la efectividad del medica-
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ta. Existe también amplia evidencia de que la cols., 2002a; Bauer y cols., 2002b; Posternak
presencia de síntomas residuales constituyen un y Zimmerman 2001). No obstante que es una
factor asociado a recurrencia y cronicidad, por lo práctica común, no se recomienda la disminu-
que se sugiere que estos síntomas sean resueltos ción de la dosis de antidepresivo durante esta
hasta lograr la remisión completa (Bakish, 2001), fase. Ello incrementa el riesgo de recurrencia
particularmente cuando se presentan síntomas incluso tomando el medicamento. En el estudio
somáticos (Berlim y cols., 2008). Algunos pa- STAR*D, la mayoría de los pacientes que res-
cientes respondedores podrían presentar pro- pondieron satisfactoriamente durante cada una
blemas de tolerabilidad que ameritarían ciertas de las fases, ya habían presentado recurrencia
intervenciones durante la fase de continuación. dentro del primer año de seguimiento (Zisook y
Por ejemplo, la disfunción sexual asociada al cols., 2008). En la actualidad, los datos apuntan
uso de ISRSs o IRNSs, pueden llevar al pacien- a que podría ser necesario un mayor tiempo de
te a solicitar una disminución de la dosis o un tratamiento del que se pensaba. Existen pacientes
cambio de medicamento. Aunque los datos no que previamente han remitido y que durante
son concluyentes, en el caso de pacientes con la fase de mantenimiento vuelven a presentar
disminución de la libido puede ser de utilidad síntomas. En estos pacientes podría aplicar-
agregar bupropión. se los resultados del estudio STAR*D: agregar
al tratamiento establecido un potenciador (T3
o litio), o bien agregar otro antidepresivo de
I.3 FASE DE MANTENIMIENTO distinto mecanismo de acción (ejem. Agregar
bupropion a un IRSN, agregar mirtazapina a un
No existe en este momento un acuerdo general ISRS, agregar un tricíclico o un IMAO, etc.) (Ng
acerca del tiempo que debe durar el tratamiento y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001;
de una persona con depresión mayor. Tampoco Schulberg , 1999).
datos concluyentes al respecto. La mayoría de
los estudios han mostrado que la depresión es,
en la mayoría de los casos, un trastorno con un
alto riesgo de recurrencia (Zisook y cols., 2008).
Ello sería la regla, más que la excepción. Tradi-
cionalmente, el tratamiento de mantenimiento
(que podría ir desde un año o varios años has-
ta un tiempo indefinido) se ha reservado para
pacientes con un claro patrón de recurrencia o
cronicidad (distimia residual), (Berlim y cols.,
2008). En ellos no hay duda de que es necesario
mantener el mismo medicamento a la misma
dosis de la utilizada durante la fase aguda y de
continuación. En los paciente con un primer o
segundo episodio depresivo no hay una regla
definitiva respecto al tiempo, aunque la mayo-
ría de los clínicos se inclinan por prolongar el
tratamiento por lo menos hasta los 12 meses
(mismo medicamento, misma dosis) (Bauer y
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teza suprarrenal. La secreción de ACTH es tan El sistema inmune y el SNC están interrela-
importante que en algunos pacientes deprimi- cionados en su actividad, se ha demostrado una
dos se puede observar aumento del tamaño alteración del eje Hipotálamo-Hipófisis- Suprar-
de la glándula suprarrenal por medio de to- renal (HHS) mediada por citoquinas, que son
mografía axial computarizada (TAC) (Escobar, mensajeros químicos diversos y potentes secreta-
2004; Besedovsky y del Rey, 1996). dos por las células del sistema inmunológico,
La secreción normal de cortisol sigue un entre los cuales se encuentran los linfocitos, las
ritmo circadiano, alcanzando un pico máximo células T (Laberge y cols., 1996), las células B,
a las 8:00 AM, siendo menor en la tarde y en los monocitos y los macrófagos, estas pueden
la madrugada. Este ritmo se encuentra alterado activar el eje HHS, directa o indirectamente.
en el 50% de pacientes deprimidos, los cuales Directamente, a través de sus efectos sobre el
excretan grandes cantidades de cortisol a lo CRH (Escobar, 2004); indirectamente, por medio
largo de todo el día (Escobar, 2004; Besedovsky de la resistencia de los receptores a los gluco-
y del Rey, 1996), incluso mientras duermen. La corticoides, inducida por citoquinas, originando
administración oral de dexametasona no oca- hiperactividad del eje HHS y afectando así su
siona en los pacientes deprimidos la supresión inhibición por retroalimentación (Besedovsky y
normal de la producción de cortisol. Cerca de del Rey, 1996).
40 -50% de los pacientes continúan con niveles Las citoquinas proinflamatorias , como la
altos de cortisol después de recibir 1, 2 u 8 Mgs. IL-6, pueden alterar los neurotransmisores en
de este esteroidesintético. múltiples regiones del cerebro (Seidel, 1996;
El aumento de la secreción de cortisol es el Laberge y cols., 1996; Lanquillon, 2000), de-
resultado final de la hipersecreción de la hor- bido a que esta última contribuye a reducir la
mona liberadora de corticotropina (CRH) en el disponibilidad de L-triptófano (Aune y cols.,
hipotálamo. Recordemos que la CRH aumenta 1994), disminuyendo así la disponibilidad de
los niveles de ACTH, con las consecuencias ya serotonina en el SNC. Por otro lado, los recep-
mencionadas. Los niveles de CRH se correlacio- tores de citoquinas se expresan en neuronas del
nan con la depresión, pues la liberación de esta SNC, lo que genera la posibilidad de que las
hormona es estimulada por la noradrenalina y citoquinas funcionen como neurotransmisores
la acetilcolina. Por esta razón, se infiere que la (Faraj y cols, 1994) y ejerzan efectos directos
CRH y el sistema noradrenérgico se refuerzan sobre el SNC.
entre sí (Escobar, 2004; Besedovsky y del Rey, Se ha demostrado que la serotonina induce
1996; Besedovsky y del Rey, 1998). la secreción de Interleukina 16 (IL -16) en los
linfocitos humanos T CD8+, mas no en los T
CD4+ (Laberge y cols., 1996).
3.- Las Alteraciones del Sistema Inmune. En relación al transportador de serotonina, se
Se han documentado alteraciones significativas encuentran en las neuronas del sistema nervioso
en las funciones inmunológicas en la depresión central y también se pueden expresar en plaqu-
mayor , entre las cuales se halla un incremento etas, placenta, endotelio pulmonar, mastocitos
en el conteo de monocitos (Seidel, 1996). En los y linfocitos (Ferreire y cols., 1994; Hernández,
pacientes con esta patología, la respuesta favor- 2002; Faraj y cols, 1994). De esta forma, se ha
able a antidepresivos disminuye el número de descrito la importante relación entre el sistema
monocitos sanguíneos (Laberge y cols., 1996; inmune y la serotonina, evidenciándose así que
Aune y cols., 1994). el sistema nervioso central y el sistema inmu-
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nológico están íntimamente ligados. después del tratamiento (Maes, 1997). Se ob-
Esta interacción ha sido documentada en serva también un aumento de las células natural
distintos niveles, como por ejemplo, la modu- Killer (Hellstrand y Hermodsson; 1990). Cabe
lación del eje hipotalámico-pituitario-suprar- destacar que el tratamiento con amitriptilina
renal por neurotransmisores o por citoquinas y en pacientes con depresión mayor, en los que
también por la expresión de marcadores neurales se registran elevados niveles de IL-6 y del factor
en una variedad de células del sistema inmune de necrosis tumoral-? en sangre total, reduce los
(Solomon, 1987). niveles del último y sólo disminuye los de IL-6
Esta interacción no sólo es bidireccional, en los pacientes que responden clínicamente al
a nivel central, y directa, mediante inervación tratamiento (Maes, 1997).
autonómica; además, se ve afectada por la En la depresión mayor existe un compromiso
presencia de receptores de neurotransmisores inmunológico con repercusiones bidirecciona-
en células del sistema inmune, ya que se ha les, demostrado fehacientem ente (Irwin ,1999).
demostrado la presencia de receptores 5HT1A Por esta razón, resultaría interesante estudiar
y del correspondiente ARN mensajero en lin- los marcadores del sistema nervioso central
focitos humanos activados (Lanquillon, 2000), presentes en las células circulantes del sistema
así como la expresión de otros subtipos de re- inmune, debido a la poca información que se
ceptores de 5HT. tiene sobre sistemas de neurotransmisores en
Un antagonista de los receptores 5HT1A, el linfocitos de sangre periférica y sus funciones
pindobind, incrementa la producción de AMPc (Solomon, 1987).
en células T humanas (ídem), lo que indica un
efecto tónico de la 5HT sobre estos receptores
en el linfocito. La 5HT periférica influye sobre la 4.- Alteraciones neuroanatómicas de la
respuesta inmune a través de varios mecanismos. depresión.
Por otra parte, se ha reportado la existencia de Se ha propuesto un modelo neuroanatómico que
receptores 5HT1A en otros tipos celulares, y comprende la corteza prefrontal, el complejo
mediante estos receptores, la 5HT incrementa amígdala-hipocampinéo, el tálamo, los ganglios
la citotoxicidad de las células natural killer sobre basales y las abundantes conexiones de estas
células blanco como los mononucleares (19). estructuras. Se piensa que los dos principales
Además, los receptores 5HT2A estimulan la hip- circuitos neuroanatómicos involucrados en la
ersensibilidad retardada de las células T efectoras regulación de la afectividad son: el circuito lím-
al tiempo que disminuyen la secreción de IL-16 bico-talámico-cortical, que incluye la amígdala,
de linfocitos T CD8+ (Irwin ,1999). los núcleos dorsales del tálamo, y la corteza
En el trastorno depresivo mayor se ha dem- prefrontal tanto la medial como la ventrolateral;
ostrado la reducción en el número de transporta- así como el circuito límbico-estriado-palido-
dores de 5HT de linfocitos de sangre periférica talámico-cortical. De acuerdo con este modelo
de pacientes con depresión mayor, además de las alteraciones de la afectividad podrían ser el
la disminución del transportador de 5HT en resultado de disfunción o anomalías en diferentes
cerebro postmortem y en plaquetas de pacientes partes de estos circuitos.
con esta enfermedad (Irwin ,1999). Se han reportado anormalidades estructurales
Adicionalmente las citoquinas proinflamato- en ganglios basales, lóbulo frontal, lóbulo tempo-
rias, tales como la IL-1, la IL-6 y el IFN-gamma, ral y cerebelo, en estudios controlados hechos en
se incrementan, situación que persiste incluso pacientes con desórdenes afectivos, que sugieren
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problema de tipo vestibular; al no encontrarse con el estado de ánimo. No son raros los casos
una alteración estructural se hace el diagnóstico graves en donde la voz alucinatoria le repite
de “vértigo paroxístico idiopático”, lo que tiene constantemente a la persona que se quite la vida.
como consecuencia un tratamiento erróneo, ya Los cuadros depresivos con manifestaciones
que se prescriben vasodilatadores que agravan psicóticas se consideran una urgencia y deben
la sensación de falta de energía, la astenia y la ser tratados como tal.
adinamia características de la depresión. En el
caso de las oleadas de calor, (que casi siempre
alternan con escalofrío) si las padece una mujer II. 4 DIMENSION FISICA, SINDROMES DO-
que está por arriba de la cuarta década de la vida, LOROSOS
automáticamente la mayoría de los clínicos las
atribuye a la menopausia, existiendo mujeres de Es bien conocida la asociación entre la depresión
más de 70 años a las que el médico continúa y los síntomas físicos como manifestaciones clíni-
diciéndoles que dichos fenómenos son debidos cas de este trastorno, sobre todo en la población
a “su menopausia”, sin tomar en cuenta que esta añosa, así como la presencia de depresión aso-
se declaró hace más de 30 años. ciada a otras enfermedades crónicas discapaci-
También es característico que condiciones tantes que pueden o no cursar con dolor. Los
patológicas preexistentes (co-morbilidad), se manuales de clasificación diagnóstica incluyeron
descompensen o agraven cuando el individuo en sus criterios desde su concepción y diseño,
se deprime; en muchas ocasiones se produce ítems que hacen referencia a los síntomas físicos
un desenlace fatal. Muchas veces un episodio de la depresión (pérdida de peso o aumento de
depresivo es desencadenado por un estrés psi- peso, insomnio e hipersomnia, fatiga o perdida
cosocial (cualquier pérdida objetal) o biológico de energía) (APA, 2002).
(enfermedad física o parto). Los síntomas físicos que se presentan en los
Con relación a las complicaciones de los episodios depresivos corresponden o pueden
trastornos depresivos, el más grave de ellos es corresponder a enfermedades muy dispares que
el suicidio. Se considera que aproximadamente se presentan en enfermos en los que puede ser
el 15% de las personas con depresión severa aparente o no el trastorno del estado de ánimo
no tratada, con duración mayor de un mes, lo (Vallejo, 2002).
cometen y que éstas personas han solicitado Existen numerosas investigaciones que
ayuda médica antes de intentarlo, adquiriendo han asociado síntomas físicos como el dolor,
por este hecho una relevancia la identificación parestesias, trastornos gastrointestinales, sínto-
y tratamiento tempranos de la depresión, ya que mas neurológicos, neurovegetativos, anorexia,
de hacerse esto, el suicidio se convierte en una pérdida de peso, insomnio/hipersomnia, astenia
condición prevenible. y disfunciones sexuales (Abdel-Khalek, 2004;
En ciertos casos las personas con trastornos Barsky y cols., 2001; Haug y cols., 2004).
depresivos tienen manifestaciones psicóticas Hamilton en un estudio de 1989 describe
en las que los contenidos de las alucinaciones la frecuencia de síntomas depresivos en una
y las ideas delirantes están de acuerdo con el muestra de 239 hombres y 260 mujeres; describi-
estado de ánimo, a diferencia de lo que pasa endo la presencia de síntomas físicos, así en los
con las personas que sufren de esquizofrenia ya hombre el 83.7 % presento insomnio inicial,
que en ellas no hay relación entre el contenido 82% somatizaciones, el 80.3% trastornos gas-
de las alucinaciones y de las ideas delirantes trointestinales, 74.1% despertar precoz, 71.5%
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insomnio intermedio, el 69% pérdida de peso articular y el dolor cervical (Ruiz Flores y cols.,
y 59.8% trastorno de la libido; en el caso de 2007). La presencia de dolor genera dificultad
las mujeres el 94.2% presento somatizaciones, para diagnosticar depresión, hasta un 50 % de
el 83.5% trastornos gastrointestinales, 77.7% pacientes con dolor padecen depresión que no
insomnio inicial, 71.9 % despertar precoz, el es diagnostica (ídem). Parece ser que el género
68.8% refirió perdida de peso, 66.5% insomnio y la duración del dolor y no la intensidad del
intermedio y 49.6% con trastorno de la libido mismo condiciona la presencia de depresión,
(Hamilton, 1989). así, es frecuente encontrar síntomas depresivos
En un estudio reciente Abdel-Khalek en el en pacientes con enfermedades que cursan con
2004 en una muestra de 215 pacientes encontró dolor crónico (Bair, 2003; Munce y Stewart ,
un relación muy alta entre síntomas somáticos y 2007). Otro Aspecto importante de este fenó-
depresión; los síntomas que mas se relacionaron meno se refiere al tratamiento, la mayoría de
con depresión fueron: tensión, debilidad general, antidepresivos, sobre todo los tricíclicos mejo-
fatigabilidad, trastornos del sueño, agotamiento, ran considerablemente el síntoma doloroso en
migraña, insomnio, somnolencia, dolores gen- patologías crónicas, es decir la coexistencia de
eralizados del cuerpo y taquicardia, así mismo la dimensión dolorosa y la depresión es muy
encuentra que la presencia de algunos síntomas alta (Ruiz Flores y cols., 2007).
físicos tales como tensión, debilidad general, Así la presencia de síntomas físicos inespecí-
dolores de cabeza, trastornos del sueño, an- ficos, aislados, sin causa aparente debe hacernos
orexia, ganancia de peso y migraña predicen pensar en la posibilidad de depresión, además del
la aparición de depresión (ídem). diagnóstico negativo que descarta la causalidad
Muchos otros autores han estudiado este orgánica, el diagnóstico positivo de la depre-
fenómeno que han dado en llamar elementos sión se establece en función de los siguientes
somáticos en trastornos emocionales, preocu- puntos: a) comparación con los rendimientos y
pación somática, somatización, síntomas físicos actividades previos; b) presencia de síntomas
sin aparentes causa física, síntomas médicos depresivos mitigados (astenia, anorexia, trastor-
inexplicables (ídem), que los autores clásicos lla- nos del sueño, etc.); c) pluralidad sintomática
maron depresiones enmascaradas o equivalentes que contrasta con la parquedad y concreción
depresivos (Vallejo, 2002), y que son síndromes de síntomas de las enfermedades somáticas; d)
físicos que llegan a representar casi la mitad de atipicidad y ritmicidad de la presentación y e)
la totalidad de las depresiones y que constituyen buena respuesta al tratamiento antidepresivo
retos diagnósticos que llegan a desorientar a los (Vallejo, 2002).
clínicos. Otra consideración importante que se Finalmente, con relación a la asociación
tiene que hacer es la asociación entre la enferme- entre enfermedades crónicas discapacitantes o
dad física crónica discapacitante y la depresión dolorosas y la depresión. Son muchos los cuadros
(Abdel-Khalek, 2004). clínicos asociados con esta patología. Entre los
En varios estudios han detectado dolor hasta más frecuentes se exponen en la tabla 1 (De la
en un 76 % de pacientes con trastorno depresivo Serna, 2000).
mayor (Ruiz Flores y cols., 2007), los síndromes La depresión se asocia con la enfermedad
dolorosos mas frecuentemente encontrados son de parkinson en el 40 al 50 % de los casos. En la
el dolor muscular, en especial la fibromialgia enfermedad de Alzheimer hay humor depresivo
(Gur y cols., 2006), dolor abdominal, dolor de de breve a severa intensidad en aproximadamente
espalda baja, dolor precordial, la cefalea, el dolor el 20- 40 % de los casos. La depresión asociada
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65 % R ec upe raci ón
R ec upe ra c ión
R emisió n R ec urre nci a
E utim ia
Aumento
R ec aída
+
de S íntomas R es pue s t 20-25%
a Distimia
severidad
+
S índ rome
2 años
A da p ta do d e:
D ir e ct ri ce s de P rá c tic a C lín i ca, 5 : D ep re sión en C ui d ado s P r im a ri os, 2: T r a ta mie nt o de D e p r e s ión M ay o r;
1 9 93 . publ i ca c ión d e AH CP R 9 3 -0 55 1 . Adaptado de:
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
realizados con animales de laboratorio, los trata- fenómeno de la depresión, existen estudios que
mientos que repletan la norepinefrina, provocan confirman la participación de polimorfismos
una regulación a la alta de los receptores alfa-2 funcionales en proteínas relacionadas con los
adrenérgicos (Ordway GA et al, 2003). A partir sistemas noradrenérgico y serotoninérgico. Uno
de estudios en modelos animales, existen así de los estudios más relevantes en este campo
mismo evidencias de una posible disfunción en fue publicado recientemente en la revista Sci-
la neurotransmisión glutamatérgica que podría ence (Caspi et al, 2003), el cual mostró que el
estar asociada con los cambios en la amígdala del genotipo de la proteína transportadora de sero-
lóbulo temporal que se observan en la depresión tonina influye notablemente en la respuesta al
(Reznikov LR et al, 2007). estrés ambiental (por ejemplo, maltrato infantil)
para determinar el desarrollo final de desen-
laces como la depresión mayor o el intento de
Genética de la depresión suicidio. En ausencia de estrés, los sujetos con
Si bien la investigación clínica de la depresión variantes diferentes de la proteína transportadora
no ha mostrado aún una alteración genética de de serotonina, no tienen diferencias importantes
transmisión mendeliana que explique todo el en cuanto a la incidencia de depresión, pero en
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presencia de estrés, los sujetos con la variante brales funcionales detectadas mediante estudios
“larga” de la proteína tienen una incidencia sig- de neuroimagen, las anomalías neuroquímicas
nificativamente menor de depresión o intentos y las características genéticas son los factores
de suicidio. biológicos mejor estudiados en la actualidad, y
en conjunto demuestran que, si bien la depresión
Lesiones cerebrales estructurales tiene influencias muy importantes psicológicas
En un estudio reciente publicado en la revista y sociales, es indiscutible la participación de
Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neu- sistemas neuroquímicos y redes neurales dis-
roscience, (Vataja R et al, 2004) se analizaron funcionales en la génesis y progresión de este
70 pacientes con un infarto cerebral. Fueron complejo fenómeno clínico.
estudiados 3 meses del ictus mediante IRM. Se
diagnosticó un cuadro de depresión mediante
criterios del DSM-III-R y DSM-IV. Las lesiones
cerebrales que afectaban estructuras dentro de
los circuitos fronto-subcorticales (incluyendo
estructuras como el núcleo caudado y el globo
pálido, principalmente del lado izquierdo) se
relacionaron la aparición clínica de depresión.
El tamaño de las lesiones en estos sitios, era
mayor en pacientes con depresión y EVC, en
comparación con pacientes con EVC pero sin
depresión.
Conclusión
La naturaleza multifactorial de la depresión está
dada por factores ambientales, biográficos y bi-
ológicos. Las alteraciones del sueño, las lesiones
cerebrales estructurales, las alteraciones cere-
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
B u prop io n
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Tabla 2. Teniendo en cuenta las af inidades con sus receptores, los 24 antidepresivos
disponibles para el tratamiento de la depresión pueden ser clasificados en 7 categorías
Saviñon Tirado y cols., 2007):
A. Inhibidores De
La Recapura De
Noradrenalina
Maprotilina
Nomifensín
Selectivos Amoxapina
1
noradrenérgicos Reboxetina
Amineptine (*)
Bupropión (*)
Preferentemente Desipramina
2
noradrenérgicos Viloxazina
B. Inhibidores De La
Recaptura De Serotonina
Fluvoxamina
Fluoxetina
Selectivos
Paroxetina
3 serotoninérgicos
Sertralina
globales
Citalopram
Escitalopram
Selectivos
serotoninérgicos
4 con bloqueo ¿En investigación?
de los receptores 5HT2 y
5HT3
Preferentemente
5 Clorimipramina
serotoninérgicos
C. Inhibidores De La
Recaptura De Serotonina
Y Noradrenalina
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Imipramina
Amitriptilina
Nortriptilina
Serotoninérgicos
6 Doxepína
& Noradrenérgicos
Venlafaxina
Milnaciprán
Duloxetina
D. Antidepresivos
Atipicos
Inhibidores de los
Auto-receptores Mirtazapina
7
Noradrenérgicos Mianserina2
& Serotoninérgicos
T A B L A Tabla
3 3 Alternativas
AlternativasFarmacológicas Para El
Farmacológicas Tratamiento
para De La Depresión
el tratamiento de la
Amitriptilina Fluoxetina
Reboxetina Sertralina
Citalopram
Clomipramina
Desipramina Imipramina Paroxetina
Escitalopram
Mirtazapina
Duloxetina
0.001 0.01 0.1 1 10 100 1000
(Kii Recaptura
K iS (K NA /Uptake
Uptake NA/Ki Ki Recaptura
5-HT) 5HT)
Depresión 41
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IRSN
Duloxetina 30 mg 50 mg / qd 60 mg qd
ISRS
Misceláneas
ATC
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Los ATC también tienen una moderada y selec- tivos de la recaptura de serotonina (ISRS) o con
tiva afinidad por los receptores α1 adrenérgicos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
menos para los α2 y virtualmente nada para los La combinación de inhibidores del transporte de
receptores β. Los receptores α2 incluyen autore- 5-HT con ATC puede tener un efecto más rápido
ceptores presinápticos que limitan la actividad de desensibilización de los receptores β adre-
neurofisiológica de las neuronas ascendentes nérgicos. Los β bloqueadores tienden a inducir o
noradrenérgicas desde el locus coeruleus del empeorar la depresión en personas vulnerables,
tallo cerebral que dan proyecciones al cerebro esta es la única evidencia de que la disminución
medio y anterior. Las mismas neuronas nora- del efecto sobre el receptor β contribuye direc-
drenérgicas dan proyecciones descendentes a tamente al efecto del tratamiento antidepresivo
los cordones espinales preganglionares de los por elevación del ánimo. Sin embargo, la pérdida
eferentes colinérgicos al ganglio autonómico de la influencia inhibitoria β adrenérgica sobre
periférico. Las acciones sobre los autoreceptores las neuronas serotonérgicas puede aumentar la
también llevan a una reducción de la síntesis liberación de 5-HT y contribuir indirectamente
de NA, probablemente por disminución de la al efecto antidepresivo.
activación del AMP-PKA cíclico de la tirosina La terapia con ATC puede llevar inicial-
hidroxilasa, vía la inhibición de la adenilciclasa mente a la inhibición del receptor postsináptico
de los receptores α2 adrenérgicos. La activación α1 lo que probablemente contribuye al efecto
de estos autoreceptores también inhibe la libe- temprano de hipotensión observado con varios
ración del neurotransmisor. antidepresivos. Durante el tratamiento, los re-
Los mecanismos presinápticos de retroali- ceptores α1 están disponibles y pueden ser más
mentación negativa, mediados por los recep- sensibles a NA lo que puede relacionarse con el
tores α2 son rápidamente activados después de efecto clínico de elevación del ánimo. Sin bien,
la administración de ATC. Por limitación de la como el tratamiento antidepresivo gradualmente
disponibilidad sináptica de NA, estos mecanis- lleva a una efectividad clínica, la inactivación
mos normalmente tienden a mantener la función de la recaptura del neurotransmisor continua
homeostática. Sin embargo, con repetidas expo- siendo bloqueada, la producción presináptica
siciones al fármaco la respuesta de los receptores y la liberación de NA regresa o puede exceder
α2 eventualmente disminuye, posiblemente por los niveles basales y opera un mecanismo α1
desensibilización secundaria a la exposición adrenérgico postsináptico.
aumentada del agonista endógeno (NA) o de la Los cambios neurofarmacológicos adicio-
ocupación prolongada del transportador de NA nales que pueden contribuir al efecto clínico
vía un efecto alostérico. En un periodo de días de los ATC incluyen facilitación indirecta de la
o semanas, esta adaptación permite la produc- neurotransmisión de 5-HT (y quizá DA) a través
ción presináptica y la liberación de NA con un de los mecanismos excitatorios de los “heterore-
retorno a la línea basal o en ocasiones mayor. ceptores” 1 o de otras neuronas monoaminérgicas
Sin embargo el tratamiento a largo plazo even- o la desensibilización de los autoreceptores inhi-
tualmente puede reducir la expresión de tirosina bitorios 1 o los autoreceptores D2. La liberación
hidroxilasa así como el transporte de NA. de 5-HT y DA puede llevar secundariamente a
La densidad de los receptores funcionales una baja regulación (down-regulation) de los
adrenérgicos postsinápticos baja su regulación autoreceptores 5-HT1, los receptores postsináp-
gradualmente en las semanas de tratamiento ticos 5-HT2 y probablemente los autoreceptores
repetido con ATC, con algunos inhibidores selec- D2 y los receptores postsinápticos D2.
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ABSORCIÓN Y BIODISPONIBILIDAD.
Los antidepresivos se absorben bien y amplia- METABOLISMO, VIDA MEDIA Y DURACIÓN
mente después de la administración oral; la DE LA ACCIÓN.
nefazodona es una excepción, con una bio- Los ATC son oxidados por los citocromos P
disponibilidad de aproximadamente 20%. Los (CYPs) hepáticos y posteriormente conjugados
IMAO también se absorben adecuadamente por el ácido glucurónico. Los metabolitos hi-
por vía oral. Las altas dosis de ATC fuertemente droxilados frecuentemente mantienen alguna
anticolinérgicos pueden disminuir la actividad actividad farmacológica. La conjugación de los
GI y el vaciamiento gástrico, provocando una metabolitos con anillo hidroxilado con el ácido
absorción lenta y errática del fármaco y com- glucurónico termina alguna actividad biológica
plicando el manejo de la sobredosis aguda. La remanente. Los metabolitos N-desmetilados de
concentración sérica de los ATC es máxima en varios ATC son farmacológicamente activos y
varias horas. pueden acumularse en concentraciones cercanas
o que exceden a las del fármaco administrado
por vía parenteral y contribuyen en forma va-
riable a la máxima actividad farmacodinámica.
Los metabolitos 8-hidroxilados de amoxapina
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
son farmacológicamente activos, incluyendo frecuentemente con ISRS que los ATC. Algunas
interacciones antagonistas con los receptores veces esta pérdida de beneficios puede mejorarse
D2. La amoxapina tiene algún riesgo de provocar con el aumento de la dosis del antidepresivo,
efectos colaterales extrapiramidales, incluyendo por la adición temporal de litio o por una pe-
la disquinecia tardía. queña dosis de antipsicótico, o por cambio del
Con algunas excepciones, la inactivación y antidepresivo de otra clase. Para evitar la toxi-
la eliminación de los antidepresivos se presenta cidad y precipitar el “síndrome serotonérgico”
en varios días. Generalmente, los ATC con ami- se deben de extremar las precauciones cuando
nas secundarias tienen vidas de eliminación dos estas estrategias son empleadas.
veces mayores. Sin bien, varios ATC son casi Ocasionalmente, los pacientes muestran
completamente eliminados en 7-10 días. dependencia física con los ATC, con malestar,
Con relación a los adultos jóvenes, los niños escalofríos, coriza, dolores musculares y tras-
metabolizan más rápidamente los antidepresivos tornos del sueño, después de la interrupción
y los adultos mayores (arriba de los 60 años) abrupta, particularmente cuando se están uti-
más lentamente, por lo que la posología debe lizando dosis altas.
ajustarse de acuerdo a este concepto. En oca- Los efectos de abstinencia pueden reflejar
siones las dosis diarias en niños exceden a las aumento de la actividad colinérgica posterior a
comúnmente prescritas a los adultos. la inhibición por agentes como la amitriptina o
imipramina. Algunas de estas reacciones pueden
ser confundidas con un empeoramiento clínico
INTERACCIÓN CON CYPs. de los síntomas depresivos. La presencia de re-
El metabolismo de los antidepresivos depende acciones de agitación o manía también pueden
principalmente de la actividad del CYPs hepá- observarse después de la interrupción abrupta de
tico. En general, CYP1A2 y CYP2D6 median ATC, indicando que es necesario descontinuar
las reacciones de hidroxilación aromática y el antidepresivo gradualmente al menos en una
CYP3A3/4 media las reacciones de N-dealqui- semana o en más tiempo cuando es posible.
lación y N-oxidación en el metabolismo de los
antidepresivos. Algunos antidepresivos no sólo
son substratos para el metabolismo por CYPs EFECTOS ADVERSOS (Ver Sección VI).
sino también pueden inhibir el aclaramiento Los ATC comúnmente producen respuestas au-
metabólico de otros fármacos, algunas veces tonómicas adversas, en parte relacionadas a sus
produciendo interacciones farmacológicas clí- efectos antimuscarínicos relativamente potentes,
nicamente significativas. incluyendo boca seca y un sabor metálico, dolor
epigástrico, constipación, mareos, taquicardia,
palpitaciones, visión borrosa (dificultades de la
TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FÍSICA. acomodación y aumento del riesgo de glaucoma)
La tolerancia a los efectos sedantes y autonómi- y retención urinaria. Los efectos cardiovasculares
cos de los ATC tiende a desarrollarse con el uso incluyen hipotensión ortostática, taquicardia
continuo del fármaco. Varios antidepresivos han sinusal y prolongación variable del tiempo de
sido utilizados por meses o años por pacientes conducción cardiaco, con el riesgo potencial de
con depresión severa recurrente sin perdida arritmias, particularmente con dosis altas.
obvia de la eficacia, considerándose que la
tolerancia terapéutica puede presentarse, más
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Efectos colaterales:
Nombre poco significativo
Dosis Dosis
genérico Forma Efectos (0), mínimo 0/1, leve
recomendadas extremas
(Nombre farmacéutica aminérgicos (1), moderado (2),
(mg/día) (mg/día)
comercial) moderado a severo
(3), severo (4)
Agitación (0/1),
convulsiones (3),
sedación (2), hipo-
tensión (2), efectos
Maprotilina anticolinérgicos (2),
100-150 25-225 Oral NE
(Ludiomil) efectos gastrointesti-
nales (0/1), ganancia
de peso (1), efectos
sexuales (2), efectos
cardíacos (2)
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
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Inhibidores De La Monoamino-oxidasa
Efectos colaterales:
Nombre poco significativo
Dosis Dosis
genérico Forma Efectos (0), mínimo 0/1, leve
recomendadas extremas
(Nombre farmacéutica aminérgicos (1), moderado (2),
(mg/día) (mg/día)
comercial) moderado a severo
(3), severo (4)
Agitación (0),
convulsiones
(0), sedación
(0), hipotensión
(0), efectos
Selegilina DA, ?NE, ?5-
10 5-20 Oral anticolinérgicos
(Niar) HT
(0), efectos
gastrointestinales (0),
ganancia de peso (0),
efectos sexuales (1),
efectos cardíacos (0)
Agitación (0/1),
convulsiones
(0), sedación
(1), hipotensión
(1), efectos
anticolinérgicos
Fenelzina 30-60 15-90 Oral NE, 5-HT, DA
(0), efectos
gastrointestinales
(0/1), ganancia de
peso (1), efectos
sexuales (3), efectos
cardíacos (0)
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
N Fluoxetina (Prozac®)
H
Dosis inicial: 10 a 20 mg/ día
O Dosis media diaria: 20 a 80 mg
Vida media: 84 a 144 horas
Unión a proteínas: > 90 %
Pico plasmático (T max): 6- 8 horas
Estado estable: 28 a 35 días
Metabolitos activos: Norfluoxetina
CF3 Vida media: 7 a 14 días
Paroxetina (Paxil®)
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Sertralina (Altruline®)
HN
Dosis inicial: 25 a 50 mg/ día
Dosis media diaria: 50 a 200 mg
Vida media: 26 horas
Cl Pico plasmático: 6 a 8 horas
Unión a proteínas: > 90 %
Estado estable: 7 días
Cl
Metabolitos activos: N- desmetilsertralina
Vida media: 2 a 3 días
Citalopram (Seropram®)
Escitalopram (Lexapro®)
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
y Thase, 2006). Los receptores 5-HT2 acoplados igual que los pacientes con trastorno bipolar I y
a la proteína G inducen una cascada de efectos II (Monteleone y cols., 2008); el tratamiento con
bioquímicos que producen efectos celulares antidepresivos y con terapia electroconvulsiva
diversos. Estos receptores aumentan su sensibi- aumenta el nivel del BDNF y de otros factores
lidad (upregulation) cuando están expuestos a neurotróficos (Monteleone, 2008).
antagonistas serotoninérgicos y disminuyen su
sensibilidad (downregulation) con la exposición
a los agonistas. El tratamiento crónico con algu- Administración de los Antidepresivos ISRS
nos antidepresivos ISRS ocasionan su regulación Los antidepresivos ISRS pueden administrarse
hacia abajo, lo que coincide con la aparición desde el principio a dosis terapéuticas, sin em-
de la respuesta antidepresiva. bargo es recomendable iniciar con dosis bajas.
Las observaciones realizadas en la depresión Por ejemplo el citalopram, la fluoxetina y la
atípica han permitido proponer la influencia de paroxetina pueden iniciar con dosis de 10 o 20
las hormonas sexuales en las manifestaciones de mg diarios. En caso de que se necesite aumentar
la depresión y en la actividad de los receptores la dosis puede incrementar paulatinamente el
serotoninérgicos. Por ejemplo, las características citalopram hasta 40 mg, la fluoxetina hasta 80 mg
atípicas de los cuadros depresivos desaparecen y la paroxetina hasta 50 mg diarios. La paroxeti-
con la menopausia, lo que sugiere que las hormo- na de liberación controlada puede iniciarse con
nas sexuales influyen en los síntomas depresivos; 12.5 mg e incrementarse hasta 50 mg diarios.
por otro lado la hiperfagia y la hipersomnia están El tratamiento con escitalopram puede iniciarse
reguladas por el receptor 5-HT2C. Esta relación con dosis de 5 a 10 mg diarios e incrementarse
también está presente en la fisiopatología de la semanalmente en forma paulatina hasta 20 mg.
tensión premenestrual. Por ejemplo la irritabili- La administración de sertralina necesariamente
dad, el ánimo deprimido, el aumento del apetito es gradual, comenzando con 25 o 50 mg hasta
y el aumento de peso, las alteraciones de sueño llegar a una dosis máxima de 200 mg diarios.
y la labilidad emocional ocurren en la fase lútea
del ciclo menstrual cuando la progesterona y
los estrógenos se encuentran sus niveles séricos Metabolismo
más altos. El efecto serotoninérgico agudo de Los ISRS son eficaz y rápidamente absorbi-
los antidepresivos ISRS controla los síntomas dos, tienen alta unión a proteínas plasmáticas
de la tensión premenstrual inmediatamente y y pueden desplazar a otros fármacos de sus
no requiere un período de latencia como ocu- uniones plasmáticas y por lo tanto, elevar sus
rre en el tratamiento de la depresión (Landén y niveles séricos.
Thase, 2006). En general, no son afectados por la ingestión
El factor neurotrófico derivado del cerebro de alimentos, con excepción de la sertralina, que
(BDNF, brain derived neurotrophic factor), es un es preferible darlo con las comidas. Todos son
péptido neurotrófico crítico para la supervivencia fármacos de larga acción y pueden ser adminis-
neuronal, el crecimiento axonal y la plasticidad trados en una sola dosis diaria, generalmente
cerebral. Sus niveles se modifican en función al en la mañana, excepto fluvoxamina, que por su
estrés y por lo mismo a los niveles de cortisol efecto sedante, es mejor darla en la noche.
(Davidson 2006). Se ha confirmado que los No hay correlación entre su vida media y el
pacientes deprimidos, aún durante la eutimia, tiempo de inicio de la acción terapéutica; tienen
tienen niveles bajos de este neuropéptido, al una curva de dosis respuesta plana, por lo que
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resistente al tratamiento responden a ella (Nie- ocasionar náuseas con una frecuencia un poco
renberg y cols., 1994). mayor que algunos ISRS. La disfunción sexual
Dos metaanálisis señalan que el tratamiento se presenta en aproximadamente con la misma
con venlafaxina proporciona mas remisiones de frecuencia que con los ISRS.
los síntomas que los ADT o los ISRS (Einarson y En cambio, y a diferencia de los ISRS, la
cols., 1999; Thase y cols., 2001) venlafaxina puede causar hipertensión. Este
La segunda indicación de la FDA para la efecto secundario está mediado por vías nora-
venlafaxina XR es el tratamiento del TAG. Los drenérgicas y afecta aproximadamente al 5% de
estudios que han abarcado 6 meses de trata- los pacientes que toman dosis inferiores a 200
miento indican que la eficacia de venlafaxina mgs/día y al 13% con dosis superiores a 300
XR es significativamente mayor que el placebo y mg/día. El aumento de la TA suele ser moderado
que numerosos pacientes continúan mejorando y solo un 1% de los pacientes se ve obligado a
respecto a sus respuestas iniciales (Gelenberg y interrumpir la administración del medicamento
cols., 2000). por esa causa., no obstante, la FDA señala que
Dado que el mecanismo de acción de la aún un incremento sostenido de esta magnitud
venlafaxina es semejante al de los ADT, desde podría tener consecuencias adversas por lo que
hace varios años se ha venido estudiando su uti- todos los casos de TA elevada requieren de
lidad en el tratamiento de enfermedades crónicas tratamiento inmediato, también advierte que
que cursan con dolor. Parece ser eficaz contra la hipertensión preexistente deberá estar bajo
el dolor neuropático, la fibromialgia y otras control previamente al inicio del tratamiento
afecciones crónicas que cursan con dolor (Davis con venlafaxina y que debe ser monitorizada
y Smith, 1999; Kiaytias y cols., 2000; Pernia y regularmente, sobre todo durante los dos pri-
cols., 2000), a dosis que frecuentemente deben meros meses. La reducción de la dosis o su
ser superiores a 150 mg/día. descontinuación podrían ser consideradas en
También se ha estudiado el uso de la venla- aquellos pacientes que experimentan un incre-
faxina en otros trastornos, p. ej., diversos estudios mento sostenido de la TA.
indican que puede ser eficaz para tratar el TDAH Las sobredosis letales, al igual que con los
tanto de niños como de adultos a dosis de 150 a ISRS, son sumamente raras, aunque se han noti-
300 mg/día. Varios estudios abiertos e informes ficado algunos casos. Las sobredosis moderadas,
de casos indican que la venlafaxibna es eficaz menos de 30 veces la dosis diarias suele provocar
contra la ansiedad social (Altamura y cols., 1999); molestias gastrointestinales con mayor frecuencia
Lenderking y cols., 1999). Esta indicación está que otros síntomas, estos casos suelen resolverse
siendo motivo de estudio. Del mismo modo, se con lavado gástrico, en tanto que las mayores a
ha demostrado que la venlafaxina tiene cierta 10g pueden dar lugar a convulsiones y, en un
eficacia en el tratamiento del TEPT, incluso con caso, síndrome serotoninérgico.
pacientes que no respondían a un ISRS (Hamner De acuerdo a datos generados en los sistemas
y Frueh, 1998). La gama de aplicaciones clínicas de farmacovigilancia así como en algunos estu-
de la venlafaxina todavía no se ha determinado dios retrospectivos, la sobredosis de venlafaxina
por completo. puede estar asociada a eventos cardiovasculares
El perfil de eventos adversos de la venlafaxina graves que incrementan el riesgo de muerte en
es muy similar al de los ISRS. La principal causa comparación a los ISRSs. También se aclara que
de interrupción del tratamiento en los ensayos este riesgo es menor al observado con el uso de
de precomercialización fue el insomnio. Puede antidepresivos tricíclicos. La mayor parte de los
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a los estabilizadores del estado de ánimo. depresivos, pareciendo ser superior en pacientes
La segunda indicación de la FDA para el con antecedentes de trastornos convulsivos,
bupropión es el abandono del tabaquismo (Golds- lesiones craneoencefálicas, bulimia o anorexia
tein, 1998). Como ocurre con la depresión, los (Bhattacharjee y cols., 2001; Gittelman y Kirby,
beneficios del bupropion de liberación sostenida 1993; Mainie y cols., 2001). El uso concomitan-
no son inmediatos y solo se observan al cabo te de alcohol, estimulantes o cocaína también
de algunas semanas o incluso más. aumenta el riesgo con tales pacientes.
Otra de sus aplicaciones cada vez mas ha- Es relativamente seguro en casos de sobre-
bitual es el tratamiento del TDAH, tanto de ni- dosis, no obstante se han notificado intentos de
ños como de adultos, con eficacia demostrada suicidio consumado (Rohrig y Ray, 1992), tam-
(Cantwell, 1998), pareciendo ser una alternativa bién se han reportado alteraciones neurológicas
segura a los estimulantes para el tratamiento de significativas como convulsiones y estatus api-
este trastorno, además, parece ser el tratamien- lépotico (Spiller y cols., 1994; Storrow, 1994).
to de primera elección para adolescentes con Las interacciones farmacológicas graves
problemas comórbidos de abuso de fármacos son poco frecuentes ya que es metabolizado
(Riggs y cols., 1998). por la isoenzima 2B6 del citocromo P450 que
Existen otros dos usos importantes del bu- degrada un número muy reducido de fármacos
propion como coadyuvante, en ambos casos (orfenadrina, ciclofosfamida, ifosfamida), en
combinado con ISRS: para aumentar el efecto tanto que la carabamacepina, el fenobarbital y
antidepresivo y para contrarrestar los efectos la fenitoína inducen su metabolismo. Cualquier
secundarios sexuales que ocasionan estos fár- sustancia que disminuya el umbral convulsivo
macos. debe administrarse con cautela o evitarse junto
El bupropion es singular entre los antidepre- con el bupropion (clozapina, teofilina, clorimi-
sivos por su probable ineficacia en los trastornos pramina). Igual procedimiento con pacientes
de ansiedad (Sheehan y cols., 1983), además de adictos al alcohol o a benzodiacepinas pues su
que muchos pacientes ansiosos lo consideran interrupción brusca durante el uso concomitante
demasiado activador, por lo que prefieren otros con bupropion puede aumentar el riesgo de con-
medicamentos. vulsiones. Su uso concomitante con IMAOs está
El bupropion tiene un buen perfil de efectos contraindicado y con fenelzina aumenta el riesgo
adversos, en parte gracias a su baja afinidad por de toxicidad general y de crisis hipertensivas.
los receptores muscarínicos, ά-adrenérgicos e La dosis inicial es de 150 mg/día, dosis única
histamínicos, ocurriendo con mayor frecuencia diaria, de preferencia por la mañana, dosis ma-
insomnio, sequedad bucal y temblor. No causa yores deberán administrarse con un intervalo de
hipotensión ortostática ni aumenta el apetito. 8 horas, puede ser aumentada hasta un máximo
Cuatro de cada 1,000 pacientes sufren con- de 300 mg/día
vulsiones durante el tratamiento con la presen-
tación de liberación inmediata a dosis inferiores
a 450 mg/día, aumentando hasta 4 de cada 100 MIRTAZAPINA
cuando la dosis se incrementa por arriba de la Químicamente relacionada con la mianserina,
mencionada. Con la presentación de liberación es una piperazinoazepina, mezcla racémica
prolongada a dosis menores de 400 mg/día el de la formas enantioméricas R-mirtazapina y
riesgo es de aproximadamente 1 por cada 1,000, S-mirtazapina, farmacológicamente activas. El
semejante al asociado a la mayoría de los anti- compuesto tetracíclico primario es responsable
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somnolencia, temblor, insomnio y disminución C, y cols., 1985; Moret y Briley, 1990; Briley M,
de la líbido. 1996), teniendo mínimas propiedades sedantes,
También parece ser útil para tratar algunos sin inducir cambios en el peso corporal y sin
síntomas somáticos y dolorosos (Detke y cols., afectar las funciones cognoscitivas ni potenciar los
2002). Es probable que el alivio del dolor sea efectos del alcohol en voluntarios sanos (Palmier
independiente de los beneficios obtenidos en la y cols., 1986; Palmier y cols., 1989).
depresión, como ocurre con los ADT. Puede ser No presenta afinidad directa por los re-
eficaz en dolor neuropático y en dolor lumbar ceptores adrenérgicos, serotoninérgicos ni do-
crónico, independientemente de si existe o no paminérgicos, por lo que sus efectos clínicos
un diagnóstico de depresión mayor. pueden ser explicados por el incremento de
Otra posible aplicación es en el tratamiento las concentraciones de neurotransmisor en el
de la incontinencia urinaria por estrés. (Norton espacio sináptico resultante de la inhibición de
y cols., 2002). la recaptura de monoaminas.
Sus efectos secundarios son muy parecidos El hidroclorato de milnacipran se absorbe
a los de la venlafaxina. Entre los más habituales rápida y ampliamente con una biodisponibilidad
destacan la náusea, dependiente de la dosis, la de más de 85%, presentando una farmacocinética
sequedad bucal y la somnolencia. Puede pro- lineal. Su vida media es de 8 horas y se une dé-
ducirse aumento de la TA con dosis elevadas bilmente a proteínas plasmáticas (13%). El estado
(120 mg/día), lo que no es habitual con dosis de equilibrio se alcanza dentro de los 2 a 3 días
menores. Es probable que los efectos secundarios siguientes a la dosis de dos veces por día. 50%
sexuales se presenten con la misma frecuencia es excretado sin cambios y no tiene metabolitos
que con los ISRS o con la venlafaxina. clínicamente activos. Carece de efectos sobre el
La dosis media es de 60 mg/día, sin embargo sistema enzimático del citocromo P450, lo que
algunos pacientes pueden requerir dos tomas al reduce marcadamente el riesgo de interacciones
día. Las dosis por arriba de 120 mg/día no han medicamentosas, especialmente con benzo-
sido evaluadas de forma sistem´tica. diacepinas, antipsicóticos y antidepresivos Su
La experiencia clínica con su sobredosis farmacocinética no se modifica en pacientes con
es limitada, en estudios clínicos previos a su deterioro hepático ni en ancianos; en casos de
comercialización no se reportaron casos de insuficiencia renal severa se recomienda ajustar
sobredosis fatal. la dosis. (Montgomery, 2003; Puozzo y cols.,
Su interrupción brusca puede ocasionar 1987; 1998; 2002).
síntomas de abstinencia, por lo que es necesario No tienen efectos sobre la conducción car-
llevar a cabo una reducción gradual durante al- díaca o sobre la despolarización ventricular, sin
gunas semanas y no hacerlo de forma brusca. modificar particularmente el QT ni la longitud
del QTc (Rouet y cols., 1989). Los efectos de
una dosis única superior a 50 mg/kg fueron
MILNACIPRAN evaluados en roedores, mostrando solo síntomas
Es un inhibidor de la recaptura de serotonina y no- inespecíficos como apatía, postración, temblor
radrenalina, sin presentar afinidad por alrededor y, ocasionalmente, convulsiones.
de 40 subtipos diferentes receptores postsinápti- La base de datos clínicos de milnacipran
cos, particularmente colinérgicos, histaminérgi- incluye 15 estudios que han sido conducidos
cos,.serotoninérgicos y noradrenérgicos, lo que a la dosis recomendada de 100 mg/día, versus
predice un buen perfil de tolerabilidad (Moret placebo (3 estudios); versus TCA´s (imipramina, 6
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puede prolongarse más tiempo. pleta, y cerca del 20% al termino de dos años
no tienen una recuperación y el 10% persisten
deprimidos a pesar de múltiples intervenciones
III.6 DEPRESION RESISTENTE AL TRATA- (Nemeroff, 2007).
MIENTO
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
una reducción del 50% en el valor total del HAM con una evaluación clínica, como con
–D; HAM – D menor de 7 al final del tratamiento; la aplicación de instrumentos adecuados
CGI – de mejoría menor o igual a 2. (validados, con una buena confiabilidad
No respuesta al tratamiento y especificidad); también es importante
Una respuesta pobre, que obliga a cambiar de evaluar y registrar la severidad del padeci-
tratamiento. Una reducción menor del 50% en el miento, tanto para conocer la gravedad del
HAM- D; CGI menor de 1, únicamente mínima episodio como para evaluar la respuesta
mejoría o empeoramiento en la condición. al tratamiento, en cuanto la mejoría de
severidad como del tipo de síntoma.
Depresión resistente al tratamiento Resulta importante determinar las caracte-
Ha habido una respuesta parcial al trata- rísticas del cuadro depresivo, y considerar
miento, los pacientes reúnen criterios de los diferentes subtipos de depresión, de-
no respuesta. bido a que la respuesta a los tratamientos
Depresión refractaria al tratamiento varía. La DM melancólica responde mejor
No ha habido respuesta al tratamiento, a los antidepresivos tricíclicos y al TEC. La
los síntomas no han cambiado o han em- DM atípica responde mejor al tratamiento
peorado. con antidepresivos duales o con IMAOS.
Remisión La DM con síntomas psicóticos requerirá
Estado asintomático por dos meses conse- de la combinación de AD con antipsi-
cutivos. HAM –D menor de 7. cóticos o tratamiento con TEC (Parker y
Recuperación cols., 2005).
Remisión de por lo menos 6 meses con-
secutivos. Diagnósticos diferenciales y diagnósticos
(O’Reardon, 2001) de comorbilidades. Considerar especial-
mente el diagnóstico de Trastorno bipolar
en un episodio depresivo, los trastornos
EVALUACION Y CONSIDERACIONES PARA por ansiedad y los trastornos psicóticos no
EL DIAGNOSTICO DE DEPRESION RESIS- afectivos. Las comorbilidades psiquiátricas
TENTE AL TRATAMIENTO mas frecuentes con la DM son el abuso o
Antes de realizar el diagnóstico de DR se deben dependencia de alcohol y sustancias, los
de considerar una serie de factores que permitan trastornos de personalidad, los trastornos
hacer la evaluación adecuada, el descarte de de alimentación, el trastorno por ansiedad
otras patologías, y la presencia de comorbilida- generalizada, las crisis de angustia y el
des médicas y psiquiátricas que interfieran con trastorno obsesivo compulsivo (Sharma y
la respuesta al tratamiento inicial. cols., 2005Cuando un tratamiento falla,
es importante evaluar el diagnóstico y las
1. Un diagnóstico preciso de DM, en comorbilidades. Cuando la depresión se
base al entrenamiento y la práctica del da en comorbilidad con otros padeci-
clínico y con la utilización de los ins- mientos, el tratamiento se debe enfocar
trumentos adecuados para la validez del al complejo sindromático (Forty y cols.,
diagnóstico, de los subtipos de depresión y 2008).
de la severidad del cuadro. Es importante
confirmar el diagnóstico de DM, tanto 2. Evaluación de condiciones medicas
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Enfermedades endocrinológicas
Enfermedad tiroidea
Hipercortisolismo
Infecciosas
Síndromes postvirales (Epstein –Barr, citomegalovirus, influenza)
HIV
Tuberculosis
Sífilis
Borreliosis
Síndromes Neoplásicos
Neoplasia cerebral
Carcinoma pancreatico
Enfermedades Neurológicas
Infartos cerebrales
Enfermedad de Parkinson
Trastornos del sueño
Enfermedades autoinmunes
Medicamentos
B Bloqueadores
Inmunosupresores
Esteroides
Sedantes
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Star*D Algoritmo
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manas, con 30% mas de remisión total de los síntomas. (Trivedi y cols., 2006).
llegando a 8 semanas de tratamiento. Debido a que el tratamiento para la DR
Y con un abandono del 16% por in- puede resultar largo y difícil, y alcanzar la meta
tolerancia al medicamento. de la remisión total del cuadro puede ser compli-
• Nivel 2: una remisión entre el 25% cado, será de mucha ayuda para el clínico tener
al 27%, con una intolerancia entre el estrategias específicas de manejo. Las propues-
21% al 27%. tas de los diferentes algoritmos de tratamiento
• Nivel 2ª: con una remisión del 7% y coinciden en:
con una intolerancia del 23%.
• Nivel 3: remisión hasta del 14% con
una intolerancia hasta del 26%. Mejor 1. Un tratamiento inicial con dosis altas
tolerado el cambio a mirtazapina; y del AD elegido, y por tiempo prolon-
como potenciador mejor tolerado T3. gado ( 8 semanas). Verificar eficacia.
• Nivel 4:una remisión del 13%, con 2. Al confirmar la falta de respuesta, ini-
una intolerancia del 40% para trani- ciar un nuevo tratamiento con un AD
lzipromide y la velafaxina con una diferente del mismo grupo o de un
intolerancia del 20%. grupo diferente.
3. Cambio de medicamento (switching)
Se considera una remisión de hasta el 50% a un AD de otro grupo, o potencia-
con 2 tratamientos y una remisión hasta del ción (augmentation) con otro tipo de
70% con 4 tratamientos. Se asociaron altas tasas medicación.
de recaída con no remisión del cuadro. Como 4. Combinar 2 AD (combination).
factores de buen pronóstico: ser mujer, blanca,
con un alto nivel educativo, con trabajo y con- Se recomienda hacer una valoración conti-
tando con seguro medico. Y como factores de nua; si no se consigue la remisión en el primer
pobre pronóstico la comorbilidad medica y la nivel de tratamiento, se recomienda hacer eva-
comorbilidad psiquiatrita, especialmente con luaciones a la 4, 6, 8, 10 y 12 semana. En cada
trastornos de ansiedad y abuso de alcohol y evaluación medir respuesta, mejoría, y tolerancia
drogas (Zisook y cols., 2008). al tratamiento; las guías dan pautas de tratamien-
to, pero el medico y el paciente pueden elegir
dentro de lo propuesto en el algoritmo (Trivedi
ALGORITMOS DE TRATAMIENTO: los estudios y cols., 2001).
de DR han coincidido en que una intervención
temprana y un tratamiento hasta conseguir la
remisión total del episodio depresivo, son críti- Algoritmo de TEXAS (TMAP):
cos para reducir la frecuencia de la depresión Algoritmo de TEXAS (TMAP): los algoritmos
resistente y de la depresión crónica. El uso de fueron desarrollados en reuniones de consenso
Algoritmos de tratamiento facilita al clínico el entre expertos, las opciones de tratamiento fue-
uso de medicamentos y alternativas frente a la ron basadas en las investigaciones disponibles,
in efectividad o intolerancia al tratamiento, per- eligiendo los medicamentos incluidos sobre los
mitiendo la búsqueda estructurada de opciones datos de eficacia, efectos secundarios y acep-
terapéuticas que ayuden al medico y al paciente tabilidad de los pacientes. La evaluación de los
a perseverar en conseguir la meta de la remisión tratamientos se realizo con aproximadamente
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1400 pacientes y se dio seguimiento por más Verificar dosis y tiempo del tratamiento
de dos años (Crismon y cols., 1999). Verificar adherencia
Evaluar factores individuales de farmacoci-
nética, tomar niveles séricos del AD
MANEJO DEL TRATAMIENTO Evaluar otros factores en el metabolismo
El tratamiento de la depresión resistente verdade- del fármaco (pruebas de función he-
ra debe de contemplar el seguir un tratamiento pática)
sistemático (algoritmo), optimizar el tratamiento Maximizar y optimizar las dosis del tra-
al mismo tiempo que los factores que contribu- tamiento
yen a la falta de respuesta son identificados y 2. ESTRATEGIAS DE CAMBIO (SWIT-
corregidos. (Nierenberg y cols., 2007). CHING):
Cambiar de un AD a otro AD
1. OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO: Cambiar a otro AD del mismo grupo
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substancial en disminuir los scores en la seve- la respuesta clínica, Este efecto acelerador fue
ridad de la depresión y por lo tanto que posee mayor conforme se incrementaba el porcentaje
una efectividad clínica como un agente poten- de mujeres participantes (Altshuler, 2001). Y se
ciador en los pacientes que no responden a la observo que esta estrategia de potenciación es
monoterapia antidepresiva. Las tasas de respuesta efectiva en el 50ª 60% de los pacientes que no
varían considerablemente desde un 25% hasta responden a los ADT.
un 100% (Aronson y cols., 1996). El conocimiento de la eficacia de la adi-
En los estudios de tratamiento de depresión ción de T3 a los ISRS se basa en estudios no
resistente, la triiodotironina (T3) ha demostrado ser controlados. Agid y Lerer, 2003, desarrollaron
superior en eficacia a la tetrayodotironina (T4). un algoritmo de tratamiento para los paciente
Una ventaja de utilizar la potenciación deprimidos no psicóticos. Primero incrementaban
con T3 es que la respuesta puede ser evidente dosis de un ISRS (usualmente fluoxetina) de 20
desde los primeros días de tratamiento, aunque a 40mg-día en los pacientes que no respondían
los efectos terapéuticos deben de ser evidentes a la dosis inicial. Los no respondedores a la
en el plazo de 3 semanas. Muy pocos pacientes nueva dosis se les potenciaba con T3 (25–50
responden después de este periodo de tiempo. La mg), esta acción fue efectiva en el 62.5% de los
dosis de 25 mcrg-día generalmente no produce pacientes. Se notó que aunque todos calificaban
efectos colaterales (no existe una relación dosis para eutiroideos al inicio del tratamiento, los
efecto en la potenciación antidepresiva demos- pacientes que respondieron a la potenciación
trada hasta este momento). Una desventaja es con T3 tenían niveles mas elevados (dentro de
que requiere un monitoreo sérico frecuente (con parámetros normales) de TSH que los que no
cada cambio de dosis de T3 se debe dejar pasar respondieron (Agid y Lerer, 2003).
3 meses para solicitar perfil tiroideo ampliado, Iosifescu y cols. (2005) evaluaron en un
debido al tiempo en que tarda el Eje HHT en ensayo clínico abierto a 20 pacientes con TDM
regularse). según criterios del DSM-IV a quienes se les agregó
La potenciación con T3 es efectiva para una 50 mg-día de T3 durante 4 semanas después de
variedad de clases de antidepresivos, y su eficacia que no respondieron a un curso de tratamiento
es comparable a la potenciación con litio. Una de mínimo 8 semanas de duración con un ISRS.
vez que un paciente responde a la potenciación El 35.0% presentaron respuesta clínica y 30.0%
con T3, no existen datos empíricos que nos remitieron (según criterios de HAM-D 17 items).
indiquen cuanto tiempo debe de permanecer Los pacientes con depresión atípica fueron los
con el tratamiento antidepresivo. Ni tampoco que presentaron mayor respuesta clínica. Una
existen factores clínicos o bioquímicos que pue- tasa del 42% de respuesta (incluidos pacientes
dan pronosticar una respuesta a la potenciación en remisoin), fue reportado por Abraham al
antidepresiva con hormona tiroidea utilizar T3 como potenciador de diferentes ISRS
Debido a que todos los estudios controlados (sertralina, citalopram y fluvoxamina), (Abraham
publicados involucran la potencialización con T3 y cols., 2006).
y ADT. Seis estudios doble ciego, placebo con- La respuesta a la potenciación con litio y
trolado valoran la eficacia de la administración T3 no se encuentra relacionada con el grado de
concomitante de T3 y ADT en acelerar la res- no respuesta del antidepresivo utilizado previa-
puesta en pacientes con depresión no refractaria. mente, ya que los respondedores parciales y los
Cinco de estos seis estudios encontraron que la no respondedores tienen grado equiparable de
T3 fue más eficiente que el placebo en acelerar posibilidad de responder (Joffe y Levitt, 1999).
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15, 21, 25, 31, 60, 120 y180. En el día 10, los de pindolol con ISRS puede en un subgrupo de
pacientes que recibieron pindolol respondieron pacientes acelerar y en algunos casos potenciar
en mayor grado que los que recibieron place- la respuesta antidepresiva (Blier y Bergeron,
bo (48% vs 26%), sin embargo esta diferencia 1998). Sin embargo, al utilizar PET se demos-
desapareció a partir del día 15. Esto respalda tró que las dosis de pindolol utilizadas en la
la hipótesis del receptor presináptico 5-HT1A mayoría de los ensayos clínicos antes descritos
(Bordet, 1998). fueron insuficientes para ocupar un porcentaje
Pérez y cols. (1999), en un estudio doble cie- significativo de los receptores 5-HT1A. Se sugirió
go placebo controlado, incluyeron a 88 pacientes que una dosis de 5 mg tres veces por día es la
que no respondieron a un curso de tratamiento de mínima necesaria para obtener ocupar un 20%
al menos 6 semanas de duración con fluoxetina de los receptores 5-HT1A (Rabiner y cols., 2001).
(40mg-día), fluvoxamina (200mg-día), paroxe- La magnitud de la ocupación de receptores 5-
tina (40mg-día) y clomipramina (150mg-día), a HT1A para potenciar el efecto antidepresivo no
quienes se les agregó placebo (3 veces por día) ha sido definida, aunque es estudios en ratas se
o pindolol (2.5mg 3 veces por día) durante 10 estima que un 75% de ocupación es lo ideal,
días, con la finalidad de observar si el pindolol sin embargo al aumentar la dosis de pindo-
rducia el tiempo de respuesta a antidepresivos lol, no solamente se aumentan los efectos beta
en pacientes con depresión resistente. La tasa adrenérgicos colaterales, si no que también se
de remisión fue de 12% para el grupo placebo pierde la selectividad por los receptores 5-HT1A
vs 10% para el de pindolol, no hubo una dife- presinápticos que se observa con dosis bajas. (El
rencia significativa en los pacientes tratados con bloqueo de los receptores postsinápticos 5-HT1A
placebo vs pindolol. Tampoco hubo diferencias no es deseable, ya que forma parte de una de las
al considerar los subgrupos de ISRS de forma vías principales de acción de los antidepresivos),
individual y la clorimipramina. Concluyeron que (Segrave y Nathan, 2005).
aunque el pindolol puede acelerar la respuesta
terapéutica en pacientes con depresión no tra-
tada, no provoca una respuesta clínica rápida ANTIPSICOTICOS
en los pacientes con depresión resistente en un Entre 1960 y 1976, la clorpromazina y tioridazina
periodo de 10 días. se estudiaron para el tratamiento de la depresión
El pindolol se encuentra contraindicado en en 17 estudios doble ciego, que incluían a un
pacientes con historia de asma y alergias severas, total de 1700 pacientes. En conjunto, la eficacia
ya que puede desencadenar broncoespasmo que de los antipsicóticos del tipo de la fenotiazina fue
puede ser difícil de tratar porque bloquea tanto superior a placebo y comparable con la de los
los receptores beta adrenérgicos subtipo 1 y 2. antidepresivos. Sin embargo, se asoció con una
También debe ser utilizado con cautela en pa- incidencia elevada de efectos extrapiramidales
cientes con defectos de la conducción cardiaca (Thase, 2002). Por lo que antes de la aparición
y pacientes diabéticos, ya que puede enmascarar de los nuevos antipsicóticos, el uso de los mis-
los síntomas de una hipoglicemia. En general, mos en los trastornos afectivos se ha limitado a
el pindolol es bien tolerado y raramente genera la depresión psicótica y manía. Debido a que
abandono del tratamiento. los nuevos antipsicóticos atípicos poseen menos
Los resultados de uso del pindolol han sido riesgo de generar síntomas extrapiramidales y
conflictivos, los estudios doble ciego, placebo discinesia tardía, su uso en la depresión no psi-
controlados sugieen que la coadministracion cótica resistente, como agentes potenciadores
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grupos de monoterapia, olanzapina (6-12 mg- observó después de la quinta semana. El trata-
día), fluoxetina (25-50mg-día) y nortriptilina (25- miento con quetiapina disminuyó la subescala
175 mg-día). Todos los grupos de monoterapia de insomnio del HAM-D significativamente
recibieron una tableta placebo con la finalidad para la segunda semana de tratamiento (Šagud,
de conservar el ciego. Al final de la semana 8, el 2006). Otro estudio naturalístico en series pa-
grupo que recibió la combinación de olanzapina/ cientes respaldan el efecto antidepresivo de la
fluoxetina presentó una respuesta antidepresiva quetiapina (Devarajan y cols., 2006).
mas rápida que se diferenció significativamente En un estudio abierto de potenciación para
de los tres grupos restantes dentro de las primeras evaluar la eficacia de la quetiapina en el trata-
tres semanas de tratamiento y se sostuvo hasta miento de los síntomas ansiosos recalcitrantes
el final del mismo; aunque el resultado final al en pacientes tratados con ISRS, se observo una
comparar todos los grupos no difirió significati- mejoría significativa tanto de los síntomas an-
vamente (Shelton y cols., 2005). siosos como de los depresivos en 10 de los 11
Con la finalidad de evaluar si la ausencia de pacientes evaluados (Adson y cols., 2004).
una diferencia significativa en la efectividad de El aripriprazol es un agonista parcial potente
la combinación olanzapina/fluoxetia dependía del receptor D2 bajo condiciones hiperdoma-
del tiempo de medición en los resultados (los ninérficas, mientras que actua como agonista
estudios antes señalados tienen un seguimiento D2en condiciones hipodopaminérgicas; también
de 8 semanas), Corya y cols, realizaron el primer actúa como un agonista parcial del receptor pre-
estudio en evaluar la respuesta a largo plazo (76 sináptico 5-HT1A y es antagonista del receptor
semanas) del uso de esta combinación en 552 5-HT2A y 5-HT7. Papakostas y cols, en estudio
pacientes con depresión (que incluyó un subgru- abierto reportaron un 58.5% de respuesta al
po de pacientes con depresión resistente 26%), y agregar aripripazol como potenciador a pacientes
se observó que los pacientes que recibieron esta que no respondieron a la monoterapia con ISRS
combinación mantuvieron la mejoría observada (Papakostas y cols., 2005).
en los estudios previos de menor duración antes La ziprazidona actúa como un potente
señalados (Corya y cols., 2003). agonista del receptor 5-HT1A, además de su
La quetiapina pose una afinidad moderxada afinidad hacia los receptores D2, 5-HT2A, 5-
por los receptores 5-HT2A, alfa1-adrenérgicos, HT2C y 5-HT2D; su actividad como agonista
muscarinicos e histaminicos, una menor afinidad 5-HT1A se ha ligado al mecanismo de poten-
por los receptores D2 y 5-HT1A y una afinidad ciación antidepresiva con ISRS, similar al que
baja por los 5-HT2C, alfa2-adrenergicos y D1 tiene la buspirona. Reportaron que el 50% de
(DeVane y Nemeroff, 2001). los pacientes potenciados con ziprazidona con
La eficacia de la quetiapina en la depresión depresión resistente a ISRS respondieron (HAM-
resistente en adolescentes se observó en una serie D disminución mayor al 50%), y uno de cada
de casos retrospectivos con una eficacia del 70% cuatro remitieron (Papakostas y cols., 2004).
(Pathak y cols., 2005). También se ha reportado No hay estudios de aripripazol y ziprazidona
la eficacia de la quetiapina en la depresión re- placebo controlados.
sistente en adultos; en un estudio naturalístico, Las dosis de los antipsicóticos típicas utili-
se observó que mejoraba significativamente zadas en los estudios ara la potenciación anti-
los síntomas ansiosos y depresivos. El efecto depresiva con de 0.5-2 mg-día de risperidona,
antiansioso se obtuvo después de 4 semanas 5-20mg-día de olanzapina, 50-300 mg-día de
de tratamiento, mientras que el antidepresivo se quetiapina, 10-30 mg-día de aripriprazol y 40-
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ADT + ISRS
BUPROPION + ISRS Estudio doble ciego placebo controlado que
La combinación de bupropión con ISRS o con comparo la eficacia de fluoxetina, desimipra-
tricíclicos parece ser efectiva para los pacientes mina y la combinación de ambos, reportó que
con depresión refractaria a tratamiento o seve- la combinación de desimipramina –fluoxetina
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fue significativamente mas eficaz con respuesta de interacciones farmacológicas que conlleven a
53.8% de respuesta en comparación con 7.1% más efectos colaterales, esquemas de tratamien-
de fluoxetina (Nelson y cols., 2004). Sin embar- to más complejos que disminuyan el apego al
go, dos estudios de tratamiento combinado con mismo por parte del paciente, datos limitados de
desipramina y fluoxetina no han demostrado la eficacia comparada de las combinaciones y
ser mejores que realizar el incremento en dosis ausencia de datos de evolución a largo plazo.
de fluoxetina en pacientes que no responden Las estrategias para aumentar la respuesta
a tratamiento de 8 semanas con 20mg-día de antidepresiva inadecuada incluyen el uso de
fluoxetina (Fava, 2001; Fava y cols., 2002). potenciadores y de tratamiento combinado.
Lo ADT son substrato del citocromo P450 Todas han demostrado algún grado de eficacia
2D6, por lo que sus niveles séricos se pueden terapéutica, sin embargo la ausencia de ensayos
elevar cuando se administran en conjunto con clínicos controlados que comparen estas estra-
un ISRS que inhiba esta vía metabólica, gene- tegias entre si impide que podamos evaluarlas
rando potencial de toxicidad cardiaca, efectos y realizar algoritmos de tratamiento.
anticolinérgicos e hipotensión ortostatica. Las decisiones acerca de las intervenciones
deben de tomar en cuenta el estado clínico del
paciente y los beneficios y riesgos asociados
REBOXETINA + ISRS con cada medicamento extra adicionado al
La Reboxetina (Edronax®) es un inhibidor de tratamiento antidepresivo.
la recapture de norepinefrina. Existen estudios La depresión sin tratamiento o con pobre
clínicos abiertos que reportan eficacia de en la respuesta se asocial a una alta mortalidad y
combinación de Reboxetina (8-10 mg-día) con morbilidad.
ISRS a dosis subterapéuticas, con respuesta de
40%; los pacientes con síntomas psicóticos no
mejoraron con la combinación (Lucca y cols., III. 8 NUEVOS ANTIDEPRESIVOS EN
2002). DESARROLLO
Los datos sugieren que combinar antide-
presivos con diferentes mecanismos de acción La necesidad actual en el desarrollo de Anti-
es una estrategia valida, se han obtenido bue- depresivos es que tengan un inicio de acción
nos resultados con combinaciones como bu- más rápido, antes de 2 semanas, y una tasa de
propión + ISRS, reboxetina + ISRS y mirtazapi- respuesta y remisión mayor al 65%. Además
na + venlafaxina. se buscan sustancias con efecto ansiolítico y en
general útiles en comorbilidades como síntomas
físicos y trastornos del sueño (Lader, 2007).
CONCLUSIONES En su mayoría se están desarrollando antide-
En ausencia de algoritmos de potenciación bien presivos relacionados con los mecanismos de
establecidos, cada intervención debe ser con- acción conocidos modulando la acción de los
siderada en vista de las circunstancias clínicas, neurotransmisores serotonina, noradrenalina y
que incluyen la condición clínica general del dopamina. Otros lo intentan a través de meca-
paciente y los beneficios y riesgos asociados con nismos de acción novedosos y finalmente un
cada agente extra adicionado al tratamiento. grupo de sustancias que intentan modular los
Las desventajas de utilizar un tratamiento sistemas de los péptidos.
combinado o de potenciación incluye el riesgo Revisaremos algunos de las sustancias y
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Respaldo Consideraciones
Tratamiento Seguridad Tolerancia
literatura especiales
Niveles de litio,
Litio +++ ++ ++ monitoreo de función
tiroidea y renal.
Monitoreo de function
Hormonas tiroideas +++ ++ ++
tiroidea.
Ningún monitoreo o
Buspirona ++ +++ +++
examen especial
Monitoreo de T/A y FC.
Precaución en pacientes
Pindolol ++ + ++ con asma, alergias
severas y problemas de
conducción cardiaca.
Psicoestimulantes Potencial de abuso.
y agonistas + + + Cambios en la T/A.
dopaminérgicos
Interacciones
Anticonvulsivantes + + ++
farmacológicas.
Combinaciones Varía según el tipo de
+ + +
antidepresivas combinación.
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IV IV Poblaciones Especiales
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acuerdos. Uno de ellos es el que estos peque- heredofamiliares son de suma importancia. Pa-
ños tienen antecedentes de TB en la familia de rece que en los niños lo que más predomina es
origen, el otro es que la sintomatología se va una intensa irritabilidad acompañada a menudo
diferenciando con el paso de los años, y como de ataques de cólera de violentos a muy vio-
resultaría lógico, el cortejo sintomático se va lentos, que pueden durar mucho tiempo (más
semejando más al de la vida adulta cuando se de 15 minutos). Durante estos arrebatos es casi
acerca la adolescencia. Hay puntos de discusión imposible calmar al niño. Obviamente pueden
críticos y diferencias en los reportes epidemio- confundirse los cuadros de manía con TDAH,
lógicos. Los europeos en general encuentran que más adelante se tocará a más detalle.
menos frecuente el trastorno que los americanos.
En Latinoamérica prácticamente no existen es-
tudios estadísticamente significativos como para Trastorno Bipolar en la Adolescencia
citarlos. Esto refleja la falta de acuerdos entre los En la infancia y la adolescencia el TBP o la ma-
expertos para definir los criterios operativos para nía se asocian, a menudo, con una presentación
hacer los diagnósticos. Más recientemente, en atípica y un historial clínico confuso, donde las
los estudios, se han aplicado a los niños en los alteraciones del comportamiento, la aparición
que se sospecha el diagnóstico, escalas hechas ex de conductas explosivas, la hiperactividad tem-
profeso para medir cualitativa y cuantitativamente prana y la presencia de síntomas psicóticos van
la respuesta a los psicofármacos manejados con a jugar un papel mucho más importante que el
el TB, que seguro nos darán luz en el estudio que ocupan en las descripciones clínicas típicas
fascinante de este complejo síndrome. del adulto. Sólo en el DSM-IV, en el apartado
“Síntomas dependientes de la cultura, la edad y
el sexo”, se especifica que los episodios maníacos
Las Dificultades Diagnosticas de los adolescentes son más proclives a incluir
Los últimos estudios demuestran que este pro- síntomas psicóticos y pueden asociarse a mal
blema se diagnóstica hasta 10 años después comportamiento escolar, comportamiento antiso-
de las primeras manifestaciones clínicas. Se ha cial, fracaso escolar o consumo de sustancias.
esto le sumamos el subdiagnóstico o las “equi- Los niños con trastornos del estado de ánimo
vocaciones” en los tratamientos. Representa son referidos la mayoría de las veces al médico
años de calidad de vida perdidos tanto para el a cusas de su comportamiento. Los tipos de
niño como para la familia afectada. A pesar de niños remitidos con más frecuencia tienes los
un número importante de datos indique todo siguientes cuadros clínicos:
lo contrario, la depresión aún se considera un
defecto personal o moral en lugar de una en- • Niños que muestran irritabilidad, actitu-
fermedad grave. Particularmente si se trata de des desafiantes y negativistas; se niegan
niños aún es más acentuado este escepticismo. a participar en la escuela, y presentan
Algunos autores dicen que cualquier cuadro de arrebatos emocionales intensos en el
difícil manejo, donde la irritabilidad, con crisis hogar y en el aula.
de llanto incontrolable, hostilidad y autoestima • Niños con quejas físicas no explicadas,
mermada puede considerarse depresión. Pero la como cefaleas o gastralgias, y cuyo gra-
mayoría de los autores coinciden que hay subti- do de incapacidad es excesivo respecto
pos, y que el diagnóstico diferencial es un reto. a las posibles causas médicas claras
Para la mayoría de los autores los antecedentes existentes.
94
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Hiperactivos,
impulsivos
y
gran
actividad motora
Pueden existir serias confusiones entre la manía del trastorno bipolar, el TDAH, los
trastornos de conducta y los trastornos de ansiedad. Sin embargo un examen acucioso
• puede
Niñosllevar a un diagnóstico
hiperactivos, deautoresembargo
exacto. yLos
impulsivos un examen
en su revisión acucioso
concluyeron que:puede llevar a un
gran actividad motora que alteran el diagnóstico exacto. Los autores en su revisión
• Puede ser comorbidos estos
mundo que les rodea, a menudo con trastornos. concluyeron que:
• pueden ser subtipos aun no clasificados.
agresividad grave, y que niegan desde
Ellesiguiente
principiocuadro
tener tomado
algún problema. • Puede
de la “Guía Práctica para ser comorbidos
el Diagnóstico estos del
y Tratamiento
Trastorno Bipolar UNAM (Universidad Nacional Autónoma trastornos.
de México)” nos da una visión
esquemática del espectro y amplitud de manifestaciones clínicas ser
• Pueden del subtipos
TBP. aun no
Características particulares de TBP clasificados.
y su Comorbilidad.
Pueden existir serias confusiones entre la manía El siguiente cuadro tomado de la “Guía
del trastorno bipolar, el TDAH, los trastornos Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento del
de conducta y los trastornos de ansiedad. Sin Trastorno Bipolar UNAM (Universidad Nacio-
95
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Espectro Espectro
Unipolar Bipolar
Episodio
Distimia Depresivo
Bipolar II Bipolar I
Único Crónico Atípico Psicótico
96
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Trastornos Trastorno
de Oposicionist
a
Ansiedad
Desafiante
D eesafiante
saf
Trastorno
Trastornos
s d
dee Bipolar TTD
TDAH
D AH
DAH
Conducta
nuestras categorías, que no es otra cosa que la la cronicidad, ciclicidad, psicosis y suicidalidad.
“funcionalidad” con que estas operan. Esto es, De hecho las formas típicas son más severas en
una categoría diagnóstica es buena mientras el trastorno de inicio en la infancia. Luego del
funciona y cuando deja de servir habrá que tratamiento, 65.2% se recuperaron al cabo de
buscar otras nuevas. La pregunta es ¿Es válido 2 años de tratamiento. El factor predictivo para
(funcional) seguir hablando de Trastorno Bipolar, recuperación más importante fue vivir con la
particularmente en una población como los niños familia intacta. El factor predictivo más impor-
y los adolescentes? Sin una adecuada respuesta tante para recaída luego de la recuperación,
a estas preguntas será difícil poder definir las fue tener bajo “calor materno” en el cuidado.
mejores intervenciones para estos pacientes. Hay hallazgos muy interesantes. Por ejemplo el
Una revisión de la universidad de Navarra 43% de los casos presentaban hipersexualidad,
encontró prevalencias que iban desde el 1.9% aunque sólo el 1% sufrieron abuso sexual previo.
al 0.8%, en los países nórdicos entre otros. Esto hace pensar que en niños con hipersexua-
Según Kowatch, Emslie, Kennard las pre- lidad debe incluirse la manía en el diagnóstico
valencias van en estos rangos para estas tres diferencial.
entidades nosológicas: La Dra. Geller, evalúa prospectivamente a
dos años la evolución de un grupo de 89 niños
– Trastorno Depresivo Mayor del 1 al (10.9 años en promedio) con diagnóstico de
2%. trastorno bipolar, utilizando los criterios clásicos,
– Distimia entre 10 y el 14%. esto es, basados en la presencia de síntomas
– TBP entre el 0.24 y el 1.2% cardinales de manía (euforia y grandiosidad). El
65% de los pacientes mejoraron luego del trata-
Este último estudio se realizó a finales de la miento, aunque la mayoría de estos recayeron en
década de los 80s, sin embargo la revisión de la un promedio de 28 semanas. Se hizo un análisis
literatura en cuanto a las prevalencias no se ha para determinar cuáles eran los predictores de
modificado ostensiblemente. A mi juicio, estos buena y mala respuesta. El mejor predictor de
porcentajes no tendrán un verdadero significa- buena respuesta fue vivir en un hogar “intacto”,
do hasta que los clínicos lleguen a acuerdos y mientras contar con un “bajo calor materno” fue
consensos en cuanto las categorías diagnósticas, el mejor predictor de mala respuesta. Quizás
sus perfiles, criterios y desde luego su comor- una limitación del estudio es que la rigidez en
bilidad. el criterio de inclusión deja fuera a muchos otros
El fenotipo “temprano” para manía se de- pacientes, incluyendo aquellos con trastorno
finió utilizando los criterios del DSM-IV pero bipolar tipo II.
condicionando el diagnóstico a la presencia de Benjamin I. Goldstein B.I. et al 2006 . rea-
“elación” o “grandiosidad”, para evitar el traslape lizan un análisis secundario de la National
con el TDAH y con la irritabilidad tan común Epidemiologic Survey on Alcohol and Related
en otros trastornos psiquiátricos en la infancia. Conditions llevada a cabo en 2001-2002 El
Los resultados de estas investigaciones sugieren total de adultos detectados con trastorno bipo-
que la definición es válida y que puede hablarse lar, el 8% tuvo un inicio en la infancia, 24%
propiamente de manía y trastorno bipolar en estos en la adolescencia y el 68% en la adultez. Si
niños. La edad de inicio promedio fue de 6.8 bien el inicio temprano es menos frecuente, los
años. La evolución longitudinal de estos casos es datos apuntan a que estas formas son mucho
muy parecida a la de los adultos, en relación a más graves, persistentes y difíciles de tratar no
98
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
solo en la infancia, sino en la adultez. Son más mente menor del primer episodio de manía y de
frecuentemente hombres, con mucha mayor trastorno bipolar, que se acompañaba también,
frecuencia de abuso de sustancias. ¿Se trata de de forma significativa, de un comportamiento
un subtipo relacionado con el neurodesarrollo, antisocial durante la infancia.
o hay factores confusores, como el abuso de
sustancias, los que provocan un peor pronóstico?. ANTES DE LOS 7 AÑOS
No tenemos todas las respuestas. • Llanto inmotivado.
En el siguiente esquema se da una idea de • Quejas somáticas.
las enfermedades o “Trastornos” que pueden • Irritabilidad.
acompañar al trastorno Bipolar: • Trastornos del desarrollo.
• Fobia escolar.
• Encopresis.
Clínica del Trastorno Bipolar
Los especialistas en infancia y su psicopatología DE LOS 7 AÑOS A LA EDAD PUBERAL
conocen sobre la importancia de tomar en cuenta • Quejas somáticas.
le edad mental y la edad cronológico en cuanto • Agitación psicomotriz y ansiedad
la naturaleza de las manifestaciones psicopatoló- (no reactivas a nada en concreto).
gicas. Un niño de 10 años, con una edad mental • Agresividad.
superior debido a un CI más alto al promedio
podría estar manifestando rasgos propios de un ADOLESCENCIA
niño de 14 o más. Este hecho siempre deberá • Conducta negativista o claramente
ser tomado en cuenta en la práctica clínica, ya antisocial.
que podría existir confusión a tomar la pie de • Hurtos.
la letra las manifestaciones clínicas propuestas • Agresividad.
según la edad cronológica. Sin embargo los si- • Consumo de alcohol y/o drogas.
guientes síntomas son lo que la mayoría de los • Deseos de marchar de casa.
autores describen con mayor frecuencia: • Sentimiento de no ser comprendido
(alienación) o aprobado.
SÍNTOMAS CARDINALES EN LA MAYORÍA DE • Malhumor e irritabilidad.
LOS NIÑOS: • Desgana para cooperar en activida-
• Desánimo. des familiares
• Astenia inmotivada (sin causa orgá- • Tendencia a recluirse en la propia
nica ni atribuible a cansancio “nor- habitación.
mal”). • Desinterés por el aseo personal.
• Irritabilidad. • Dificultades escolares.
• Indecisión. • Retraimiento social con hipersensi-
• Sentimientos negativos acerca de bilidad; especial respuesta al recha-
uno mismo. zo en relaciones amorosas.
• Sensación de incapacidad y de fra- • Trastorno del estado de ánimo, des-
caso. moralización y falta de alegría.
• Desinterés por cosas que antes le
El análisis multifactorial reveló que los va- atraían
rones tenían una edad de inicio significativa- • Alteraciones en la esfera sexual, hi-
99
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Causas Médicas de la Manía en niños panorámica del trastorno, más que una obser-
y adolescentes vación fragmentada que nos pueden confundir.
Una realidad de la práctica de la psiquiatría y Para acabar de complicar aun más las cosas
particularmente en el área de la infancia es el ahora sabemos que el TBP y el TDAH pueden
olvido de determinadas entidades nosológicas ser comorbidos, y en ocasiones nos podemos
que pueden generar cuadros que se confunden percatar de ello al ver la respuesta parcial con
con manía, en el siguiente cuadro se describen los estimulantes del SNC, como es el caso de el
la que más frecuentemente se confunden: metilfenidato o las metanfetaminas (estas últimas
no disponibles en México y muchos lugares de
Latinoamérica). Al agregar neuromoduladores
Diagnostico Diferencial como el litio o el acido valproico la respuesta
Estos trastornos son un reto para el clínico, mejora ostensiblemente. Nuevamente enfati-
dado que comparten muchos síntomas con otros zamos la importancia de tener un mapa de los
100
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Exaltación, Júbilo x
Grandiosidad X
Taquipsiquia x x
Irritabilidad x x x x
Hostilidad x x
Impulsividad x x x
Hipersexualidad x x
Distractibilidad x x x
Hipermotricidad x x x
101
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realidad es que cuando se compara de como los utilidad en combinación con estabilizadores
antidepresivos disminuyen el riesgo de suicidio en del estado de ánimo. En manía, depresión con
grandes poblaciones de adolescentes, en contra síntomas mixtos, agresión. Los estabilizadores
de los hallazgos aislados, en donde no quedaba del estado de ánimo conocidos por su uso en
claro si los pacientes había tomado con regula- adultos se han utilizado exitosamente en niños
ridad y a dosis suficientes los antidepresivos. con TBP. La mayoría de los autores recomien-
En los últimos tiempos a raíz de recientes da en un inicio le uso de Litio en el episodio
investigaciones se identifica claramente los pro- maniaco en niños, lo que confirma que esta sal
blemas que pueden tener los hijos de padres sigue siendo el estándar de oro en el manejo de
con trastorno bipolar. Acentúan la importancia esta fase del TBP y como una segunda opción se
de tener intervenciones tempranas para evitar el debería utilizar el Valproato. En algunos casos la
desarrollo de patología psiquiátrica más grave. utilización de las dos sales pueden dar buenos
Identificaron también síndromes subclínicos en resultados cuando una sola no ha sido efectiva.
los que probablemente se hubieran hecho otros Agentes más nuevos tales como gabapentina
diagnósticos. (Neurontin), lamotrigina (Lamictal), topirimato
(Topomax) y otros están actualmente siendo
investigados. Si un niño está experimentando
Tratamiento síntomas psicóticos y/o comportamiento agre-
Una realidad del tratamiento farmacológico de sivo, la risperidone (Risperdal), la olanzapine
los niños con Depresión, Distimia y Trastorno (Zyprexa), la quetiapina (Seroquel), y el Aripi-
bipolar es que no hay muchos de datos sobre prazole (Abilify) antipsicóticos más nuevos se
su uso en la niñez, fenómeno que se repite con prescriben comúnmente. Como sucede con la
varias patologías que durante mucho tiempo se mayoría de los psicofármacos, entre más tiempo
consideraron privativas de la vida adulta. llevan en el mercado más experiencia se tiene con
La primera línea del tratamiento es estabili- niños, que en este caso serían los dos primeros
zar el humor del niño, tratar los trastornos sueño de esta lista. Con los años tendremos una idea
y síntomas psicóticos si estos están presentes. más clara del comportamiento de estos últimos
Una vez que el niño se encuentre estable, una antipsicóticos con base a sus efectos colaterales
terapia que te ayuda a entender la naturaleza de adversos así como sus ventajas y desventajas
la enfermedad y cómo afecta sus emociones y comparativas.
comportamientos es un componente crítico de un Una revisión exhaustiva de la literatura
plan integral del tratamiento. Los estabilizadores encuentra que prácticamente todos los antide-
del humor son el apoyo principal del tratamiento presivos han sido útiles para el tratamiento de
para un desorden bipolar, pero muchas de estas la distimia, la depresión unipolar, y para la fase
medicaciones han comenzado recientemente a depresiva del trastorno bipolar, si bien es cierto
ser utilizadas en estos niños. que la Drug and Food Administración sólo incluye
Los antipsicóticos más viejos tales como el a la sertralina para el manejo de la depresión
haloperidol (Haldol), son viejos recursos seguros. en la infancia, la realidad es que todos los anti-
Clonazepam y el lorezapam también se utilizan depresivos, principalmente los tricíclicos y los
para tratar estados de la ansiedad, para inducir ISRS ha sido utilizados con éxito, sin embargo
sueño, y para poner una rotura en rápido-comple- en últimas fechas los duales también han dado
tar un ciclo hace pivotar en actividad y energía. buenos resultados.
Los antipsicóticos atípicos han demostrado su IV.2 TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
102
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
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104
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
que se prescriben con frecuencia por ejemplo, para uso de antidepresivos en el anciano?
ß-bloqueadores, acarrean el riesgo de un tras- Antes de administrar un fármaco, resulta conve-
torno depresivo mayor. El clínico debe evaluar niente tener en cuenta una serie de considera-
cuidadosamente si un fármaco determinado está ciones, tales como: (Sosa-Ortíz, 2000)
contribuyendo al trastorno depresivo.
Se ha reportado que la depresión contribuye 1. Puede ser más largo el período de
a la mortalidad tanto como el Infarto al Miocardio latencia de respuesta a tratamiento
y la Diabetes Mellitus. (Gallo y cols. 2005). (4-6 semanas), aunque algunos tar-
daran más en responder, hasta 12
semanas.
¿Qué sabemos sobre los ensayos clínicos para 2. Evitar el uso de antidepresivos con
tratamiento antidepresivo en los ancianos? efecto anticolinérgico.
Al revisar la literatura para dar recomendaciones 3. Hay que iniciar el tratamiento te-
en el tratamiento de la depresión en el anciano, niendo claro el objetivo a conseguir
surgen dificultades que limitan el logro de con- y sin rechazar de entrada ningún
sensos y la generalización de resultados. (NIH recurso terapéutico debido a la edad
Consensus Panel , 2002; Lebowitz y cols., 2007; del paciente.
APA, 2006) Dentro de estas se destacan: 4. Es imprescindible analizar las posi-
Diferencias en la definición de caso y de las bles interacciones y disminuir la po-
muestras. Las cuales son dudosamente represen- lifarmacia al mínimo indispensable.
tativas de la realidad clínica del paciente anciano. 5. Debemos simplificar el número de
Las cohortes de estos estudios suelen estar sobre dosis y asegurarnos de que el pa-
representadas de viejos-jóvenes (60 a 75 años), ciente ha comprendido las indica-
con carencias en estudios de viejos – viejos (76 ciones médicas.
a 85 años) y más aún de viejos muy viejos (86 6. Hay que elegir la presentación far-
años y más). La mayoría de los pacientes ancianos macológica más adecuada a la edad
en estos estudios no cursan con comorbilidad, y recursos económicos del paciente,
lo que no es representativo para la mayoría de así como, la forma más fácil de ad-
los ancianos que presentan depresión, quienes ministración.
generalmente tienen además una o más enfer- 7. Debemos comenzar poco a poco,
medades, en forma comórbida. tan despacio como sea preciso, has-
Dosis y duración de tratamiento no unifor- ta alcanzar la dosis óptima, vigilan-
mes, así como el uso de instrumentos de diag- do la aparición de posibles efectos
nóstico y severidad diversos y en ocasiones no adversos.
adecuados para esta población, muestras insu- 8. Podemos aprovechar los efectos se-
ficientes. Hay estudios en los que el número de cundarios de algunos antidepresivos
casos estudiados o la duración del tratamiento en beneficio del paciente, por ejem-
en estudio, son insuficientes para obtener con- plo, el efecto sedante de la trazodo-
clusiones sólidas. na para el insomnio, el incremento
de peso y apetito causado por la
¿Cuáles son las principales recomendaciones mirtazapina para pacientes con hi-
porexia y baja de peso.
Se sabe que todos los antidepresivos son
105
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iguales en su eficacia, al tomar la decisión de ción preparatoria (menores dosis) y del estímulo
cual antidepresivo usar, es importante tener en (el umbral convulsivo se incrementa) de acuerdo
cuenta, la interacción farmacológica, los efectos a los cambios propios de la edad.
colaterales y vida media de estos. Ver cuadro 1
y 2. (Reynolds y cols., 2006; Jacobson y cols.,
2007) Conclusiones.
En cada consulta debe reevaluarse la eficacia En conclusión, el tratamiento de los trastornos
e investigar si el cumplimiento es adecuado. Es afectivos en los ancianos no es homogéneo, se
importante optimizar la comunicación con el requiere de un abordaje altamente individuali-
enfermo y sus familiares, sobre el diagnóstico, zado donde, la historia personal, la presencia de
tratamiento, evolución en relación a la latencia diversas patologías concomitantes (enfermedades
de la respuesta y los posibles efectos secundarios cardiovasculares, hepáticas, renales o endocri-
del tratamiento. nológicas, entre otras), matizan el cuadro clíni-
Debido a los cambios sensoriales como co, así mismo se pueden alterar los parámetros
disminución de la agudeza auditiva y visual y farmacocinéticas y farmacodinámicos, tanto por
algunas alteraciones cognoscitivas secundarias los cambios propios del proceso del envejeci-
a la depresión, se puede alterar la atención y la miento, como por otras patologías asociadas y
memoria, por lo que es recomendable contar su respectivo tratamiento, modificando así, la
con la supervisión de un familiar responsable respuesta a los antidepresivos. Por otra parte, se
para apoyar la adecuada administración de los diferencian cada vez más situaciones especiales
medicamentos. en este grupo etareo, como por ejemplo, depre-
siones con síndrome demencial añadido o en el
contexto con accidente vascular cerebral, donde
¿Cuál debe ser la duración del tratamiento distintas situaciones pueden potencializarse y
antidepresivo? causar discapacidad, la cual a su vez favorece
La duración debe ser de un mínimo de un año, la sintomatología depresiva.
en ocasiones se debe prolongar a dos años o Es importante recordar que la psicoterapia es
más, algunos autores refieren que se puede un recurso útil y debe ser parte del tratamiento
requerir su mantenimiento para el resto de la integral para la depresión en este grupo etareo,
vida. (Taylor, 2007) como en cualquier otro grupo de edad. Así como
la inclusión de la familia como parte del equipo
terapéutico.
¿Cuál es el papel del TEC en el tratamiento de
la depresión en el anciano?
El TEC juega un papel muy importante en el tra- IV.3.1 USO DE LOS ANTIDEPRESIVOS
tamiento de la depresión, el cual puede utilizarse
independientemente de su edad. Su eficacia no
disminuye con la edad, algunos autores señalan
que su eficacia se potencializa con los años.
Se sugiere que esta modalidad de tratamiento
pudiera tener menor riesgo de complicaciones
que otras formas de farmacoterapia.
Se tendrán que hacer ajustes de la medica-
106
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
ISRS*
Citalopram 10 a 40 mg 35 a 90 horas
Escitalopram 10 mg
Sertralina 25 a 200 mg 36 horas
Fluoxetina 5 a 40 mg 5 días
Paroxetina 5 a 40 mg 31 horas
ISRSN*
Velafaxina 150 a 225 mg 15 horas (XR)
Duloxetina 30 a 60 mg 12 horas
NASSA*
Mirtazapina 7.5 a 45 mg 31 a 39 horas
ATIPICO
Trazodona 50 a 400 mg 12 horas
Bupropion 75 a 225 mg 30 horas
PSICOESTIMULANTE
Metilfenidato 2.5 a 10 mg 2 a 7 horas
107
Cuadro 2 : Efectos secundarios a considerar en el uso de
108
antidepresivos en el anciano
Principalmente
farmacodinámicos,
Todos, por Doxepina y con:
Variable:
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Fluvoxamina,
Efectos gastroin-
fluoxetina y pa-
Seguros con testinales y cefa-
Mucho me- roxetina son po-
Paroxetina y la posible ex- lea, hiponatremia,
nos, pero se tentes inhibidores
La paroxetina Especialmente posiblemente cepción del incrementa el
han asocia- de varias enzimas
ISRS incrementa la con la paroxe- con el citalo- citalopram (un riesgo de sangra-
do a mayor (citocromos) hepá-
boca seca tina pram metabolito do de tubo diges-
riesgo de ticos. La sertralina
puede ser car- tivo. Paroxetina se
caídas es segura y el cita-
diotóxico) asocia a discine-
lopram es todavía
cia orofacial.
más segura.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
109
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y Fármacos (FDA) clasifica en cinco grupos a los 5.7 % de las mujeres que dieron a luz habían
fármacos de acuerdo a la evidencia de riesgo recibido antidepresivos y en 2003 la frecuencia
de teratogénesis: había subido a 13.4%, principalmente ISRS. Los
antidepresivos más utilizados son la sertralina
A. No hay evidencia de riesgo en ensa- y la fluoxetina, seguidas de la paroxetina y el
yos clínicos controlados. citalopram, (Cooper y cols., 2007).
B. No hay evidencia de riesgo en hu- Se publicaron diversos reportes de uso de
manos, pero si hay hallazgos de ISRS en el embarazo: citalopram, fluvoxamina,
riesgo en animales. paroxetina, sertralina y venlafaxina en los que no
C. No se excluye la posibilidad de se encontró un aumento en el riesgo de malfor-
riesgo. No hay estudios en humanos mación en los productos expuestos vs productos
pero si hay evidencia de riesgo en no expuestos. Con lo que se les consideró como
animales. “seguros” para ser usados durante el embarazo.
D. Hay evidencia clara de riesgo en (Kulin 1998).
humanos. Sin embargo han ido apareciendo reportes
X. Evidencia de riesgo en humanos. de complicaciones en los recién nacidos (RN)
Fármacos teratogénicos contraindi- cuyas madres han recibido tratamiento antide-
cados en el embarazo. presivo durante el embarazo.
La tasa de abortos espontáneos en población
Al administrar un psicofármaco a una pa- general de acuerdo a un estudio meta- analítico
ciente embarazada hay que considerar que los de seis estudios de cohorte, es de 8.7 %. Si la
psicofármacos son moléculas pequeñas, solubles mujer ha sido tratada con antidepresivos ISRS
en lípidos que atraviesan rápido la barrera pla- la tasa aumenta a 12.4 % y el riesgo de tener
centaria (Hendrick y cols., 2003). En las mujeres un aborto espontáneo es 1.45 veces mayor in-
embarazadas hay un aumento en el volumen dependientemente del ISRS usado. Hay repor-
plasmático con una disminución en la concen- tes de abortos espontáneos en el 13.5% de las
tración de albúmina plasmática de 4.3 a 3 g/dl lo mujeres embarazadas tratadas con fluoxetina
que aumenta la fracción libre del fármaco. En el vs el 12.2% de las tratadas con antidepresivos
embarazo aumenta la actividad de las enzimas tricíclicos vs el 6.8% de las tratadas con fármacos
hepáticas y aumenta la filtración glomerular, calificados como no teratogénicos, es decir la
ambos factores aumentan la depuración del fluoxetina aumenta 1.9 veces el riesgo de abortos
fármaco. Y en el feto hay una inmadurez de las espontáneos.
enzimas hepáticas y una depuración renal lenta, Chambers en 1996 publicó un estudio pros-
ambas situaciones condicionan una vida media pectivo que realizó de 1989 a 1995 comparando
del fármaco más prolongada. a 228 mujeres embarazadas deprimidas tratadas
Los antidepresivos más comúnmente pres- con fluoxetina comparadas con 254 mujeres no
critos en la actualidad son los ISRS. Alwan pu- deprimidas. No encontró diferencias significativas
blicó en 2007 un estudio que realizó de 1999 en cuanto a malformaciones mayores entre los
a 2003 en más de 100 mil mujeres. Encontró recién nacidos expuestos a fluoxetina (5.5%)
que 8.7 % habían tomado antidepresivos, 6.2 vs los no expuestos (4%). Pero si encontró una
% antidepresivos ISRS. Las mujeres caucásicas diferencia significativa en malformaciones meno-
mayores de 25 años y de nivel educativo alto res en los recién nacidos expuestos a fluoxetina
fueron las que más los utilizaron. En 1999 el (15.5%) vs los no expuestos (6.5%) con una
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V V. COMORBILIDAD
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Fatiga
Disfunción sexual
Dolor
Malestar gastrointestinal
Retardo psicomotor
Afecto depresivo
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Trastor����������������������
nos Gastrointestinales Síndrome de Cólon Irritable
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Inmunomoduladores (interferón)
Etanol (abstinencia)
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V.2 DEPRESION Y USO DE SUSTANCIAS que en la población general era del 13.5% llegaba
al 21.8% entre los que tenían antecedentes de
INTRODUCCION trastornos afectivos. Es decir que la depresión
La Depresión, en todos los tipos de dependien- sería 1.9 veces más probable en los dependientes
tes, tiene una alta prevalencia y la presencia de que entre la población general. Los datos del
esta comorbilidad (Diagnóstico Dual) se asocia Nacional Longitudinal Alcohol Epidemiological
a un peor pronóstico, a una mayor intensidad Survey (NLAES, Grant, 4) también demuestran
en el deseo de consumo y a un aumento en el el alto grado de comorbilidad, de forma que los
número de recaídas (Rounsaville. 1). sujetos con un trastorno depresivo tenían cuatro
Los trastornos afectivos tienen una elevada veces más riesgo de tener trastornos por uso de
prevalencia en población general y también alcohol. La prevalencia de síntomas depresivos
entre dependientes a alcohol y otras sustancias en dependientes de alcohol es muy heterogénea
psicoactivas. Tradicionalmente, se ha considerado oscilando entre el 30 y 89% (Santo-Domingo, 5)
que los síntomas depresivos llevan a los suje- y dependen de factores como: a)Composición
tos a automedicarse con las sustancias. Varios y procedencia de la muestra, b)Momento de la
investigadores hacen referencia a la Teoría de evaluación, c)Instrumento utilizado para evaluar
la Automedicación, en la que presuponen que los síntomas depresivos y punto de corte y final-
algunos dependientes cursan con un trastorno mente d)Criterios de dependencia aplicados.
afectivo previo y que con el consumo de sustan- Un punto relevante de enfocar es el riesgo
cias experimentarían una mejoría por lo menos de tentativas suicidas en sujetos dependientes a
transitoria del estado de ánimo. Este impulso a alcohol que va de un 11 a un 15%. Los depen-
consumir la sustancia, para aliviar la depresión, dientes a alcohol representan el 15-25% de todos
conduciría a la dependencia. Si esta hipótesis los suicidios consumados. Los dependientes a
fuese cierta, el tratamiento antidepresivo mostra- alcohol que realizan tentativas de suicidios, sue-
ría una mejoría simultánea del estado del ánimo len haber atravesado, en días o semanas previas,
y de la dependencia (Khantzian, 2). alguna situación de aislamiento social. Entre los
factores relacionados con los intentos suicidas
en estos pacientes se han señalado los efectos
PREVALENCIA DE LA COMORBILIDAD tóxicos del alcohol, la desinhibición conductual,
ENTRE DEPENDENCIA AL ALCOHOL Y los síntomas depresivos, las pérdidas sociales y
TRASTORNOS DEPRESIVOS la presencia de rasgos de personalidad de tipo
La prevalencia de trastornos depresivos en es- antisocial y límite (Murphy, 6).
tudios epidemiológicos constituye un elemento
más de la relación entre ambos trastornos. (Re-
gier, 3) a partir del Estudio ECA (Epidemiolo- ETIOLOGIA DE LOS SINDROMES
gical Catchment Area) encontró antecedentes DEPRESIVOS ASOCIADOS A LA
de comorbilidad psiquiátrica en el 36.6% y de DEPENDENCIA A ALCOHOL
trastorno afectivo en el 13.4% de los pacientes Determinantes factores genéticos pueden au-
con dependencia a alcohol, alcanzando una tasa mentar la vulnerabilidad para ambos trastornos.
casi dos veces mayor a la prevalencia esperada en Pero también los factores ambientales, como la
la población general para cada uno de los tras- disciplina dura e inconsistente de los padres o
tornos. De manera parecida, la prevalencia a lo determinados factores ambientales específicos
largo de la vida para los dependientes a alcohol, de cada persona, como ciertos acontecimientos
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lizan en más ocasiones y en edades también más psicoterapia por separado (50% a 85 % versus
tempranas, la sintomatología es más grave (Abela, 35 a 55 %) (Thase y cols, 1997; Thase, 1999;
Payne y Moussaly, 2003; Stanley y Wilson, 2006), Keller y cols, 2000; de Jonghe y cols, 2001;
de mayor duración (Rothschild y Zimmerman, Dunner, 2001; Nemeroff y cols, 2003; Hollon
2002) han tenido mayor número de eventos de y cols, 2005)
la vida adversos (Daley, Rizzo y Gunderson, Los estudios en pacientes deprimidos con
2006), su funcionamiento psicosocial es menor trastorno de personalidad han dado resultados
y han tenido más intentos suicidas (Kool y cols, distintos. Kool y cols (2003) demostraron que la
2000; Schiavone y cols, 2006). eficacia del tratamiento antidepresivo (fluoxetina,
amitriptilina o moclobemida) y el tratamiento
combinado de estos antidepresivos con la psi-
Comorbilidad de la Depresión con los coterapia de apoyo es similar (44 % versus 51
Trastornos de Personalidad: Implicaciones %, p= ns) tras 40 semanas. Su muestra estuvo
Terapéuticas constituida por 72 sujetos, 58 % de los cuales
Existe controversia respecto a la interferencia tenía un trastorno de la personalidad (DSM- III- R)
que los trastornos de la personalidad pueden principalmente tipo dependiente, límite, para-
generar en el tratamiento del trastorno depresivo noide, evitativo y obsesivo compulsivo. En este
mayor. En los estudios realizados por Fava y cols estudio la adición de la psicoterapia no resulta
(2002) y más recientemente Schiavones y cols en un efecto antidepresivo mayor. Sin embargo
(2006) la evolución de los pacientes deprimidos una observación no prevista fueron los cambios
portadores de algún trastorno de personalidad en la patología del carácter en los trastornos per-
no fue distinta a la de pacientes sin alteración tenecientes a los tres clusters de personalidad (A,
de la personalidad. B y C). Este cambio ocurrió inclusive en aquello
Mulder (2002) después de realizar una re- pacientes que no mejoraron de la depresión
visión sistemática de 50 estudios concluyó que aunque de manera diferenciada. Los pacientes
usando sólo los resultados de los mejores ensayos con trastornos de personalidad esquizoide, evi-
clínicos no parece que la existencia de un tras- tativo, dependiente y pasivo agresivo mostraron
torno de la personalidad influya negativamente mayor mejoría cuando recibieron psicoterapia de
en la respuesta a tratamiento. apoyo, además del fármaco antidepresivo. Los
Tratamiento Combinado: La adición de psi- trastornos de personalidad esquizoide, límite y
coterapia al tratamiento con antidepresivos pasivo agresivo no mostraron cambios, excepto
La adición de la psicoterapia no sólo consti- cuando existió mejoría en el estado de ánimo.
tuye una herramienta útil sino indispensable en En los pacientes que recibieron sólo an-
el tratamiento de los pacientes con trastornos de tidepresivos sin psicoterapia la mejoría en la
la personalidad y depresión mayor. Sin embargo patología del carácter sólo se observó cuando
existen pocos estudios al respecto pues la mayoría la depresión mejoraba.
de los estudios en que se compara la utilidad Debe resaltarse que la psicoterapia (psico-
del tratamiento combinado se ha realizado en terapia de apoyo) utilizada en este estudio no
pacientes sin trastornos de personalidad. tenía fines reconstructivos. La conclusión a la que
La respuesta de los pacientes sin trastorno de llegan los autores después de observar el efecto
personalidad a la combinación de psicofármacos benéfico de la psicoterapia de apoyo sobre la
y alguna forma de psicoterapia puede ser mayor patología caracterológica, inclusive en aquellos
a la observada con el uso de antidepresivos o que no mejoraron anímicamente con los anti-
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Cuadro 1. Asociación de los Trastornos de Personalidad (DSM- IV- TR) con los
Trastornos Mentales
Uso de
Trastorno de Depresión Otros
Alcohol o Psicosis
Personalidad Mayor Trastornos
Sustancias
Paranoide + + + -
Esquizoide + - + -
Esquizotípico + - + -
Ansiedad,
juego
Antisocial + + -
patológico y
somatización
Síntomas TDA-H,
Límite + + pseudo- bulimia y estrés
psicóticos postraumático
Somatización y
Histriónico + - -
conversión
Distimia y
Narcisista + Cocaína - anorexia
nervosa
Ansiedad y
Dependiente + - -
adaptativos
Ansiedad
Evitativo + - -
(fobia social)
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Cualquier
DSM- III- R DSM- III- R DSM- III- R DSM- IV DSM- IV
Trastorno de
243 (64 %) 27 (21.6 %) 472. % 51.3 % 63.6 %
Personalidad
Obsesivo
115 (30 %) 5 (4.0 %) 2.8 % 8.6 % 14.2 %
Compulsivo
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
miento del trastorno de ansiedad generalizada y tanto de eficacia como de seguridad. La mejor
se utilizan al inicio junto con los antidepresivos fórmula para administrarlos es empezar con do-
pues mejoran los síntomas ansiosos en lo que sis bajas, aumentarlos lentamente y administrar
los antidepresivos empiezan a actuar (Fricchio- la dosis más alta tolerada. La idea es evitar el
ne, 2004). aumento de la ansiedad que en ocasiones se
Los antidepresivos ISRS constituyen el trata- observa cuando se administra desde el principio
miento de elección para los síntomas depresivos el antidepresivo a dosis terapéuticas y a la vez
y los síntomas de ansiedad generalizada. Deben lograr buena adherencia. La venlafaxina también
administrarse inicialmente a dosis bajas para ha demostrado su utilidad (Thase, 2006).
evitar que se incremente la ansiedad. Entre un La respuesta a antidepresivos se observa a
60 y un 80 % de los pacientes responden a las partir de la cuarta, la sexta o la octava semana
dosis terapéuticas de escitalopram, paroxetina por lo que es conveniente administrar simultá-
y sertralina (Ball, Kuhn, Wall y cols, 2005; Lam neamente clonazepam o alprazolam para lograr
y Annemans, 2007; Goodman, 2004; Rickels, una mejoría a un plazo más corto (Chávez- León,
Zaninelli, McCafferty y cols, 2003). 2004; Roy Byrne, Craske, Stein, 2006).
Los antidepresivos ISRSN (duloxetina y ven- El tratamiento debe mantenerse por espacio
lafaxina) también pueden ser utilizados (Koponen, de 6 a 12 meses e intentar descontinuar el anti-
Allgulander, Erickson y cols, 2007). El 66 % de depresivo sólo si los síntomas están completa-
los pacientes mejoran y 39 % remiten cuando mente controlados. Las benzodiacepinas deben
se les ha tratado con venlafaxina a dosis de 175 administrarse durante aproximadamente dos o
mg (Hartford, Kornstein, Liebowitz y cols, 2007; tres meses y posteriormente descontinuarse en
Thase, 2006). forma gradual a lo largo de 2 meses de acuerdo
La pregabalina es un anticonvulsivante con a la dosis utilizada (disminuir no más del 10 %
efecto ansiolítico y analgésico que puede admi- semanalmente) (Chávez- León, 2004).
nistrarse a dosis de 75 mg dos veces al día e ir
escalando la dosis hasta llegar a 300 mg diarios.
Dado que no tiene efecto sobre la depresión, Depresión mayor + fobia social
siempre debe adicionarse un antidepresivo (Ka- El tratamiento de la fobia social se basa en el uso
voussi, 2006). de antidepresivos ISRS (sertralina y paroxetina),
El tratamiento con antidepresivos debe mirtazapina y de venlafaxina.
mantenerse por 6 a 12 meses, evitando en lo Más del 50 % de los pacientes responden
posible usar por tiempo prolongado las benzo- a sertralina (50 a 200 mg diarios), paroxetina
diacepinas. (20 a 50 mg diarios), escitalopram ( 5 a 20 mg/
día) o fluvoxamina (200 mg/ día); la remisión se
observa en un porcentaje menor (Muller, Koen,
Depresión mayor + trastorno de angustia Seedat y Stein, 2005; Schneier, 2006). La fobia
(crisis de angustia) social, o trastorno de ansiedad social, puede
Los antidepresivos tricíclicos, como la clomi- tratarse también con venlafaxina (75 a 225 mg/
pramina y la imipramina resultan útiles en el día). La respuesta se acerca al 70 % y puede
tratamiento de esta forma de comorbilidad. Sin conseguirse con la dosis más baja. Habitualmente
embargo debido a sus efectos secundarios su el efecto del tratamiento antidepresivo es mayor
uso ha disminuido. En cambio los antidepresivos sobre los síntomas depresivos que sobre los de
ISRS son los más indicados debido a su perfil ansiedad social.
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
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solo hecho de tener BN. Conforme a lo anterior, de la calificación basal), ambas se pueden lograr
cuando hay concurrencia diagnóstica con de- con una dosis de 20 mg/día en las personas con
presión mayor, el mismo tratamiento sirve para BN, sin embargo, la dosis requerida de éste psi-
ambas condiciones. La fluoxetina es el único cofármaco para lograr un efecto anti-bulímico
medicamento anti-bulímico reconocido por la aceptable puede duplicar o triplicar esta canti-
Food and Drug Administration estadounidense dad (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative
(Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Stu- Study Group., 1992). Es importante saber que
dy Group., 1992), sin embargo, es importante éste se presenta habitualmente después de dos
señalar que este medicamento no es el único o tres semanas de haber iniciado la toma regu-
antidepresivo útil en el manejo de la BN, ya que lar de éste psicofármaco, con los incrementos
prácticamente cualquiera de éstos ha demostrado indicados por el criterio del clínico. El aumento
utilidad clínica en la disminución de la frecuencia en la dosis debe ser paulatino, y de acuerdo
de los ciclos atracón-conducta compensatoria, tal a la respuesta observada en la sintomatología
y como se ha visto en los estudios doble-ciego bulímica. Ahora bien, debemos recordar que si
comparados con placebo (Bacaltchuk y Hay, sólo esta presente la BN, entonces la opción del
2003), con excepción, quizás, de la amitriptilina. tratamiento farmacológico puede constituirse
Los únicos medicamentos antidepresivos que, en una táctica adjunta, ya que es conocido y
por sentido común, no se recomiendan en esta fundamentado que la terapia cognitivo-conduc-
entidad alimentaria son los inhibidores de la tual puede tener el poder suficiente de remitir el
monoamino-oxidasa, por la obviedad de que, cuadro alimentario. En el caso de estar ante una
cuando estas personas cursan con un atracón, concurrencia BN-depresión mayor, el tratamiento
pudieran ingerir, durante este, alimentos ricos en con un medicamento antidepresivo puede estar
tiramina, con las consecuencias, potencialmente bien indicado desde el principio, y más aún,
letales que esta combinación tiene. En este tenor, la combinación de ambas estrategias desde el
el uso de la anfebutamona (también conocido inicio habiendo o no un trastorno depresivo de
como bupropión) no es recomendable, sobre por medio queda a criterio del médico tratante,
todo cuando se detecta que existe un riesgo de ya que la presente guía no exime ni excluye de
que la persona presente una ingestión impulsiva manera alguna la mejor decisión del médico de
de medicamentos (con o sin intención suicida), acuerdo a su experiencia. Por último, el inter-
por lo que cuando se ingiere una dosis mayor a namiento psiquiátrico es una táctica indispen-
300 mg de éste fármaco, el riesgo de presentar sable, cuando en la concurrencia diagnóstica
crisis convulsivas se eleva considerablemente. existe ideación suicida inminente y/o intento(s)
En contraste, los inhibidores de la recaptura de suicida(s) reciente(s). En esta condición, es pro-
la serotonina son los fármacos más seguros, y de bable que el padecimiento depresivo adquiera
todos ellos, la fluoxetina es la que presenta un preponderancia sobre el trastorno alimentario,
mejor perfil, tanto por su vida media prolongada, por lo que el foco de tratamiento debe incluir
como por su perfil de seguridad en el caso de todas las herramientas terapéuticas actualmente
una sobredosis. Tomando en cuenta el concepto utilizadas en la depresión grave o en la depresión
de respuesta antidepresiva (50% de disminución psicótica, incluyendo la utilización de la terapia
de la severidad de los síntomas en relación a la electro-convulsiva, la cual, dicho sea de paso,
basal con la escala de depresión de Hamilton- no está indicada en el tratamiento de ningún
17) y de remisión clínica (una calificación ≤ 7 trastorno alimentario por sí mismo. En el enfo-
puntos en la misma escala, independientemente que interdisciplinario que se lleva a cabo en el
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
tratamiento de las personas con TCA, la duración se puede indicar un medicamento antidepresivo
del tratamiento psicofarmacológico antidepresivo sin que exista la justificación clínica necesaria
no difiere de lo recomendado para disminuir para ello. Es decir, estos síntomas pueden remitir
la probabilidad de recaídas, sin embargo, para conforme la recuperación nutricional se lleve a
ello, la dosis utilizada podría ser menor que la cabo. De esta forma, la única indicación para
que se pudo haber indicado para alcanzar un iniciar un medicamento antidepresivo en el caso
efecto anti-bulímico en un inicio. de la anorexia nervosa activa (i.e. desnutrición,
amenorrea, trastorno de la imagen corporal, mie-
do a subir de peso) en cualquiera de sus tipos,
Anorexia Nervosa (AN) y sus peculiaridades es en la presencia de ideación suicida inminente
afectivas (i.e. las manifestaciones afectivas de o intento suicida reciente, sobre todo, cuando
la desnutrición). tras un interrogatorio exhaustivo sobre sus an-
Cuando estamos frente a una persona con todos tecedentes, se detecta la presencia de episodios
los criterios necesarios para el diagnóstico de depresivos previos, intentos suicidas anteriores o
AN, el examen mental concerniente a la esfera la existencia de algún tipo de trastorno bipolar.
afectiva puede darnos condiciones que se confun- En este sentido, aunque el efecto antidepresivo
den fácilmente con un trastorno depresivo mayor esperado en un cerebro desnutrido puede ser
concurrente. Desde 1950, el clásico estudio de tórpido, fluctuante y dudoso, la maniobra far-
Keys y cols., sobre las observaciones clínicas en macológica puede ganarnos tiempo y mejorar
las esferas somática y psicológica de un proceso el pronóstico del paciente en cuestión. Aún
de desnutrición controlada llevado a cabo en 36 más, es recomendable que el internamiento
hombres estadounidenses objetores de concien- psiquiátrico de la persona afectada se lleve a
cia a participar en la Segunda Guerra Mundial, cabo como primera maniobra terapéutica, ya que
se reportó que, durante la fase de desnutrición, estas condiciones requieren de una vigilancia y
estos sujetos mostraron características clínicas in- de un monitoreo temprano. Cuando la persona
distinguibles de la depresión (Keys y cols., 1950). con AN ha mejorado su estado nutricional y las
En la práctica las personas con grados severos características depresivas continúan, entonces es
de desnutrición, como los que se observan en la necesario iniciar el tratamiento farmacológico
AN, presentan anhedonia, hipodinamia, tristeza, específico. En estas condiciones, el clínico debe
disminución en la energía física, hipoprosexia elegir el antidepresivo tomando en cuenta tan-
hacia el entorno (quizás hiperprosexia hacia las to las características de la depresión como los
sensaciones internas y hacia la apariencia física), efectos ponderales que tienen muchos de éstos
irritabilidad, enlentecimiento psicomotor, fatiga psicofármacos. El aumento ponderal que pueden
o pérdida de la energía, sentimientos intensos provocar ciertos antidepresivos, puede resultar
de ineficacia (que se confunden fácilmente, o en una intensificación del cuadro anoréxico o
bien, confluyen con sentimientos de inutilidad en la facilitación de una recaída. Nuevamente,
y de culpa), con un malestar psicológico clí- la fluoxetina ha sido la sustancia más estudiada
nicamente significativo, además del deterioro en este padecimiento alimentario. Existen a la
social, escolar y laboral. Con un cuadro así, si el fecha dos estudios, por cierto, con resultados
clínico hace caso omiso del criterio D del DSM contradictorios, sobre la posible utilidad de este
IV-TR (ídem): “(síntomas) no debidos a efectos antidepresivo en la prevención de las recaídas
fisiológicos directos de una sustancia (droga o en la AN (Kaye y cols., 2001; Walsh y cols.,
medicamento) o enfermedad médica”, entonces 2006).
135
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136
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
VI VI EVENTOS ADVERSOS
Los antidepresivos al igual que otros medicamen- relacionada a la acción anti α1 adrenérgica. La
tos producen efectos adversos e interacciones far- hipotensión puede ser severa con caídas y lesio-
macológicas que pueden generar en el paciente nes. Dentro de los ATC, nortriptilina puede tener
recelo, preocupación, miedo e incluso les hace menos efectos de inducir cambios posturales de
tomar la decisión de suspender su consumo, la presión sanguínea.
generando mal apego al tratamiento. Los ATC pueden provocar infartos al miocar-
Los efectos adversos pueden ser al comienzo, dio sobre todo cuando el paciente tiene defectos
o durante el tratamiento de sostén con los anti- en la conducción cardiaca o repolarización
depresivos, suelen ser leves y de corta duración lenta, o cuando otros depresores cardiacos han
y en raras ocasiones es necesaria la interrupción. sido administrados.
En la mayoría de los casos aparece tolerancia a Por sí mismos, tienen acciones depresoras
los efectos indeseables. La incidencia de efec- cardiacas directas como las de algunos antia-
tos secundarios adversos se puede minimizar rrítmicos relacionadas a los canales rápidos de
iniciando el tratamiento con una dosis baja sodio (Na), acción Qunidinica, que abarca la
y aumentando gradualmente la titulación del lentificación de la conducción cardiaca con
fármaco (Alexopoulos y cols., 2005). aumento del ritmo cardiaco y una disminución
de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, en
el ECG producen prolongación del intervalo
VI.1 CARDIOVASCULARES. PR, QRS, QT, aplanamiento de la onda T. Los
problemas de conducción se manifiestan por
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) tienen por bloqueo de rama fascicular o bloqueo Auriculo-
excelencia un mayor número de efectos inde- ventricular. Todos los efectos son dependientes
seables riesgosos, pero que no contraindican de la dosis, por lo que estas alteraciones en
su uso. estados de intoxicación son severas y pueden
En ausencia de enfermedad cardiaca, el llevar a la muerte.
principal problema asociado con fármacos pa- La falla congestiva cardiaca moderada y la
recidos a la imipramina es la hipotensión postu- presencia de algunas arritmias cardiacas no es
ral, especialmente en ancianos, probablemente una contraindicación absoluta para el uso por
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corto tiempo de los ATC, cuando la depresión encaja su mecanismo de acción con los gru-
es severa, cuando otras alternativas más segu- pos anteriores pero tienen numerosos efectos
ras no funcionan y se tienen cuidados médicos cardiovasculares como taquicardia, aumento
adecuados. de la presión arterial diastólica e hipertensión
La debilidad y la fatiga se atribuyen al efecto arterial (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y
central de los ATC, con aminas terciarias, ya cols., 1998; Gram y cols., 2005; García-Gómez
que presentan un potente efecto central anti- y cols., 2007).
histamínico.
Otros efectos sobre el SNC incluyen riesgo
variable de confusión y delirio, debido amplia- VI.2 HEMATOLÓGICOS
mente al efecto atropínico de los ATC.
El riesgo de intoxicación cerebral o cardia- Rara vez se ha comunicado agranulocitosis,
ca puede aumentarse si los ATC se dan en altas trombocitopenia, leucopenia y eosinofilia con
dosis, o en combinación con ISRS. el uso de ATC.
Los Inhibidores selectivos de la recaptura Con los ISRS se ha reportado alteración de la
de serotonina (ISRS) aunque son más seguros y función y agregación plaquetaria (Alexopoulos
tienen pocos efectos en el sistema cardiovascu- y cols., 2005; Hansen y cols., 2005).
lar, se ha reportado bradicardia e hipotensión La serotonina liberada por las plaquetas faci-
postural en pacientes gerontes. lita la agregación plaquetaria. Los antidepresivos
Los Inhibidores de la Monoaminooxidasa ISRS disminuyen los niveles de serotonina en las
(IMAOS) en algunos países de Latinoamérica plaquetas pues inhiben la recaptura de serotonina
no se encuentran en el mercado, pero debemos por el transportador localizado en su membrana.
conocer su principal efecto cardiovascular como Por ello pueden ocasionar hemorragias en la
lo es, la crisis hipertensiva ya que es una con- piel (equímosis) aunque las más frecuentemente
dición mortal que afortunadamente no es muy reportadas son las del tubo digestivo. Con los
frecuente con el uso de estos medicamentos. ISRS el riesgo de sangrar aumenta entre un 1.71
Merecen especial mención los inhibidores y 3.6 veces; el uso concomitante de aspirina lo
mixtos de la recaptura de serotonina y noradre- aumenta hasta 7.2 veces y con el de antiinflama-
nalina (Venlafaxina y Duloxetina) los cuales no torios no esteroideos (AINES) hasta 15.6 veces.
138
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
También se han reportado sangrado uterino, pero sequedad bucal, constipación, visión borrosa,
no parece aumentar el riesgo a nivel del sistema retención urinaria y aumento de la presión in-
nervioso central. La edad y el antecedente de trocular.
sangrados constituyen igualmente factores de En los IMAOS también se han reportado
riesgo y aunque no está del todo definido también efectos anticolinérgicos como el estreñimiento,
la potencia de los antidepresivos para inhibir la boca seca, visión borrosa y la retención urinaria
recaptura de serotonina. Los antidepresivos con (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y cols.,
mayor efecto inhibidor de recaptura de seroto- 1998).
nina son la paroxetina, clomipramina, sertralina Tanto los ISRS como los inhibidores mixtos
y fluoxetina, seguidos por la fluovoxamina y el no se les ha asociado con estos efectos indesea-
citalopram, que producen una inhibición inter- bles (Hansen y cols., 2005).
media (Cuadro 4). En los inhibidores mixtos se ha reportado
No parece existir relación entre las variantes sobre todo sequedad de boca. Con la Mitarza-
genéticas del transportador de serotonina, el uso pina y Mianserina los pacientes se quejan de
de ISRS y la aparición del sangrado. Aunque al sequedad de boca y constipación (Alexopoulos
suspender el tratamiento con ISRS el riesgo de y cols., 2005).
sangrado desaparece, debe comentarse al pacien-
te y recomendarle que evite usar medicamentos
que puedan contribuir al sangrado. También es VI.4 AUMENTO DE PESO
recomendable, dado que un sangrado frecuente
es el del tubo digestivo, tomar un medicamento El aumento de peso es un efecto molesto y
supresor de la acidez gástrica como el omeprazol, frecuente, cuyo mecanismo de acción es poco
pantoprazol o esomeprazol. El uso de bloquea- claro; en los IMAOS este aumento de peso se
dores de la secreción ácida disminuye el riesgo asocia con un mayor apetito; algunos antidepre-
de sangrado inclusive en aquellos pacientes sivos como los ISRS pueden aumentar hasta 9
que toman anti- inflamatorios no esteroideos o kilogramos en el curso del tratamiento antide-
antiagregantes plaquetarios. Los pacientes me- presivo (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y
dicados con antidepresivos ISRS o venlafaxina cols., 1998; Hansen y cols., 2005).
y un anti-inflamatorio no esteroideo presentan
sangrado de tubo digestivo alto (STDA) 9.1 más
frecuentemente que los que reciben además algún VI.5 NAUSEAS Y VOMITO (EFECTOS
medicamento bloqueador de la acidez; los que GASTROINTESTINALES)
están medicados con ISRS o venlafaxina y un
antiagregante plaquetario tienen 4.7 veces más Los pacientes que toman ATC y los IMAOS
riesgo de STDA que los que además toman un pueden presentar anorexia, nauseas, vómito,
medicamento supresor de la acidez gástrica. diarrea, dolor abdominal, molestia epigástrica y
sabor peculiar en la boca (Alexopoulos y cols.,
2005; Vanderkooy y cols., 2002).
VI.3 ANTICOLINERGICOS Los efectos secundarios habituales con los
ISRS son gastrointestinales como las nauseas,
Los efectos adversos más comunes y más molestos vómito, diarrea y anorexia (Trindade y cols.,
de los ATC son de índole anticolinérgico a nivel 1998).
central y periférico. Los efectos periféricos son La nausea es un efecto molesto y frecuente
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140
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Síndrome serotoninérgico
VI.12 SINDROME SEROTONINÉRGICO Y DE El síndrome serotoninérgico es el resultado de
DESCONTINUACION una estimulación excesiva de los receptores se-
rotoninérgicos (Sternbach, 1991). Su incidencia
Los antidepresivos con actividad serotoninérgica espontánea es muy baja, se estima en 0.4 casos
(Tabla 1) son actualmente el grupo farmacológico por cada 1000 pacientes-mes de tratamiento
más utilizado en el manejo de la depresión. Se regular (Mackay y cols., 1995), pero bastante
considera que su perfil de eficacia y seguridad es mas frecuente en los casos de sobredosis de estos
mejor que el de sus antecesores los antidepresi- fármacos e donde se presenta en el 15% de los
vos tricíclicos, no obstante, en fechas recientes casos (Isbister y cols., 2004). Si bien es cierto que
se han asociado a diferentes complicaciones la mayor parte de los psiquiatras estan familiariza-
médicas y psiquiátricas de entre las que cabe dos con la interacción entre los inhibidores de la
destacar el síndrome de secreción inapropiada monoamino oxidasa (IMAOs) y los ISRSs, pocos
de hormona antidiurética, hemorragias, efectos conocen el amplio espectro de medicamentos
adversos durante el embarazo, problemas con su y los mecanismos mediante los cuales se puede
uso en adolescentes, síndrome serotoninérgico y presentar el síndrome serotoninérgico(Tabla 2)
síndrome de descontinuación de serotoninérgi- Varias sustancias, d eprescripción y de venta libre
cos. Es conveniente tener presentes estas posibles ttienen efectos serotoninérgicos yson capaces de
complicaciones para identificarlas oportunamen- desencadenar el síndrome, entre ellas tenemos
te y establecer tratamiento precoz. analgésicos opioides, , dextrometorfano (Navarro
Con el desarrollo de los antidepresivos con y cols., 2006), el hiepericum perforatum y la 3,4
actividad serotoninérgica, debida a su capacidad metilendioximetanfetamina (Galhinger, 2004)
de inhibir selectivamente la recaptación de sero- El síndrome serotoninérgico egeneralmente se
tonina (ISRSs), se dio un salto hacia adelante en presenta poco después de iniciar o aumentar
141
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la medicación y debe diagnosticarse clíinica- cols., 2003; Mills, 1997; Fink, 1996)
mente ya que no hay examenes de laboraorio o La interacción entrelos sistemas serotoninér-
gabinete que auxilien en el este caso.El cuadro gico y dopaminérgico se hace evidente cuando
clínico generalmente consiste en cambios e el observamos signos extrapiramiadles con el uso
examen mental, oscilaciones en el estado de de antidepresivos (Sternbach, 1991) y ha sido
conciencia, alteraciones neuromuscularesdatos demostrado fisiológicamente por la inhibiciónde
de disrregulación autonómica y oscilaciones en las proyecciones serotoninérgicas que parten de
los signos vitales(Tabla 3), (Sternbach, 1991; los núcleos del rafé mesencefálico hacia múl-
Boyer y cols., 2005; Radomski y cols., 2000; tiples sitios del sistema dopaminérgico (Kapur
Keck y Arnold, 2000; Mills, 1997; Dunkley y y Remington; 1996). Para disminuir el riesgo
cols., 2003). De todos estos datos clínicos los de aparición del síndrome serotoninérgico es
mas comunes para establecer el diagnóstico conveniente que el médico este familiarizado
son: clonus, hiperreflexia,agitación psicomotriz, con las sustancias que tienen ese eecto y que
diaforesis y temblor, según datos obtenidos de explique a sus pacientes la posibilidad de que
un estudio que incluyó a 2222 casos de sobre- ese problema se presente, incluyendo antigri-
dosis con sustancias serotoninérgicas (Dunkley pales, sustancias ilícitas y otros fármacos que
y cols., 2003). pueden ejercer efecto por la vía del citocromo
Las alteraciones en los examenes de la CYP450
boratorio se detectaron en ua minoría de los
casos y ninguna fue específica, se identificaron
leucocitosis, aumento en la creatincinasa y en Síndrome de descontinuación de
aminotransferasas hepáticas y acidosis metabólica serotoninérgicos
(Boyer y cols., 2005) El síndrome de descontinuación provocado por
No hay tratamiento específico y las medi- cesar fármacos no adictivos no es un fenómeno
dads de soporte son fundamentales: manejo de desconocido en la Medicina Interna y la Psi-
líquidos, asistencia ventilatoria o intubaciónen quiatría, ya que se sabe que lo pueden provocar
caso de compromiso ventilatorio severo y es antihipertensivos (Reid y cols., 1984; O´Brien
recomendable prescribir analgésicos ,antipiré- y Mac Kinnon, 1972) y antidpresivos tricíclicos
ticos y sedantes. Existe un fármaco específico (Bialos y cols., 1982; Kramer y cols., 1961),
con accioón antagonista de la serotonina que es respectivamente.La amyor parte de los pacientes
la ciproheptadina y con su aplicación se puede ue dejan de tomar sustancias serotoninérgicas
revertir el síndrome (Boyer y cols., 2005). En un presentan vagas molestias somáticas y psíquicas,
estudi de revisiónde la literaturaal respecto se especialmente en el estado de ánimo, pero el
encontró que la ciproheptadina fue el fármaco síndrome de descontinuación completo se pre-
mas eficaz en el manejo del síndrome (Keck y senta entre el 20-25% de los casos (Coupland
Arnold, 2000). Debido a que el cuadro clínico y cols., 1996; Bogetto y cols., 2002).
puede confundirse al principio con síndrome El cuadro clínico consiste en un conjunto
maligno por neurolépticos, es recomendable de sígnos y síntomas neuropsiquátricos, físicos
evitar a toda costa el uso de antagonistas dopa- y emocionales que se incluyen en la Tabla 4.
minérgicos en pacientes que han tomado tanto Las manifestaciones habitualmente se presentan
sustancias serotoninérgicas como antagonistas en los días sigientes aa disminuir o suspender
dopaminicos, ya que o bien se confunden los las dosis y en general dura 1-2 semanas, pero
cuadros o bien se pueden superponer (Ener y en ocasiones puede persistir durante varias más
142
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
(Coupland y cols., 1996; Perahia y cols., 2005; médico conoce los riesgos de su uso, sus inte-
Fava, 2006). Los iSRs con mayor vida media, racciones medicamentosas y advertir al paciente
como la fluoxetina y la sertralina, se asocian de la posibilidad de presentar algunade estas
con menor frecuencia de presentación del sín- complicaciones, también lo lo es la identifica-
drome (Price y cols., 1996; Sir y cols., 2005), ción temprana y el establecimiento del manejo
sin embargo este patrón no ha sido corroborado y tratmiento apropiados.
en todos los estudios, lo cual indica que hay
otros factores que juegan papelen el problema
(Hindmarch y cols., 2000), como puede ser la VI. 13 RIESGO SUICIDA (“SUICIDALIDAD”)
duración del tratamiento.Aquellos pacientes en
quienes la duración del síndrome se les puede El envenenamiento agudo con ATC es potencial-
masnejar con fluoxetina para mitigar las moles- mente peligroso para la vida. Las muertes han sido
tias (Schatzberg y cols., 2006), sin embargo las reportadas con dosis agudas de aproximadamente
manifestaciones pueden reaparecer cuando se 2 g de imipramina y las intoxicaciones severas
suspende éste medcamento.Este síndrome es pueden presentarse a dosis >1 g o en semanas de
común y muy molesto para los pacientes. Todo administración. Si un paciente está severamente
paciente que recibe medicaciónserotoninérgica deprimido, potencialmente suicida, impulsivo o
debe ser advertido de la posibilidad de presen- tiene una historia de abuso de substancias, pres-
tarloy deben ser informados e instruidos para no cribir un antidepresivo relativamente seguro con
suspender abruptamente la prescripción. Todos un seguimiento clínico estrecho es lo apropiado.
los medicamentos con esta acición deben ser Si un fármaco potencialmente letal es prescrito,
disminuidos paulatinamente y bajo cuidadosa es mejor prescribirlo en cantidades pequeñas y
supervisión médica. Es importante que el médico subletales, con el riesgo de que la adherencia
monitorice cuidadosamente a los pacientes que constante del tratamiento recomendado puede
tengan síntomas , ya que en esta fase el probable estar comprometida.
que aumenten los comportamientos impulsivos Las muertes por suicidio enh pacientes con
y autolesivos (U.S. FDA Public Health Advisory, tratamiento antidepresivo son mucho menos co-
2005; Antidepressant Discontinuation Syndrome: munes desde que los modernos antidepresivos
Current perspectives and Consensus Recommen- han remplazado ampliamente a los ATC.
dations for Management, 2006). En ese sentido, de 1985 a 1999 la prescrip-
ción anual de antidepresivos se había cuadrupli-
cado, el índice de suicidios se había reducido
Conclusiones 22.5 % en las mujeres y 12.8 % en los hombres
Si bien es cierto que los antidepresivos ISRSs y la tasa de prescripción de los antidepresivos
han mejorado considerablemente el manejo y mostraba una asociación inversa con la tasa
tratmiento de las personas depimidas, su uso no nacional de suicidios en los Estados Unidos.
está exento de riesgos. Mientras mayor informa-
ción se acumule y se tenga mas experiencia en Pero ya en 1990 habían surgido informes
su manejo, se estará en mejores condiciones de de casos de que los antidepresivos ISRS podían
identificar tempranamente las complicaciones inducir pensamientos o comportamientos sui-
derivadas de su uso, entre ellas el sínrome se- cidas. Aunque un meta- análisis de 17 ensayos
rotoninérgico y el síndrome se descontinuación clínicos no encontró relación entre el uso de la
de serotoninérgicos. El tarea fundamental del fluoxetina y la “suicidalidad”, en el año 2003 el
143
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
British Comittee on Safety of Medicines alertó y fueron tratados con antidepresivos si se nota
contra el uso de dos antidepresivos en niños: que en los menores de 17 años aumenta 2.2
la venlafaxina y la paroxetina. Poco después, veces la ideación y el comportamiento suicidas
en 2004, la FDA señaló que los pacientes en los ensayos clínicos con un intervalo de confianza de 1.40 a 3.60,
que recibían tratamiento antidepresivo tenían ideación suicida esto es aumenta cuando menos 1.4 veces la
(suicidalidad) en un 4 %, en comparación con solo el 2 % de los “suicidalidad” y este incremento puede llegar
que recibían placebo. Aunque estas observaciones se basaron en a ser de hasta 3.6 veces más que con placebo.
estudios en que se utilizaron cinco antidepresivos ISRS (citalopram, En cambio en el grupo de adultos más jóvenes
fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y otros cuatro an- (18 a 24 años), aunque la razón de momios es
tidepresivos (bupropión, mirtazapina, nefazodona y venlafaxina), de 1.55, esto es aumenta la “suicidalidad” ese
se decidió que todos los antidepresivos tuvieran un aviso impreso número de veces, el intervalo de confianza va
en la caja (“black box”) en que se describiera que el uso en niños de 0.91 a 2.70. Aunque el número mayor hace
aumentaba el riesgo suicida. Esta medida hizo que disminuyera referencia a que el tratamiento antidepresivo
la tasa de diagnóstico de depresión en niños en un 32 % (63) y aumenta la “suicidalidad” 2.7 veces en compa-
también la prescripción de antidepresivos en niños y adolescen- ración con el placebo, el número inferior (0.91)
tes.
Sin embargo el índice de suicidios entre los debe interpretarse en el sentido opuesto, que
jóvenes aumentó de 1.26 por 100 mil a 1.4 por la disminuye. Fuera de estos grupos de edad el
100 mil, poco más de un 11%, después de que fenómeno desaparece: Los adultos entre 25 y
durante tres años consecutivos había mostrado 30 años tienen una razón de momios de 1.00
descenso. En diciembre de 2006 cuando la FDA revisó la relación (IC95% de 0.60 a 1.69), los de 31 a 64 años de
del uso de antidepresivos con la suicidalidad en adultos encontró 0.77 (IC95% de 0.60 a 1.00) y los mayores a estas
que la suicidalidad de los pacientes entre 18 y 24 años era ma- edades de 0.39 (IC95% de 0.69 a 1.02).
yor en comparación con el placebo. La evidencia se hizo patente El riesgo de suicidio asociado al uso de ISRS
después de haber analizado a 77, 380 pacientes de 295 ensayos en ancianos fue estudiado en Ontario, Canadá.
clínicos controlados. Al principio dos grupos independientes con Los autores identificaron los casos de suicidio
dos metodologías distintas observaron que la tasa de suicidalidad ocurridos en un período de 9 años (años 1992
era similar entre pacientes tratados con antidepresivos (62%) y los a 2000) en ancianos mayores de 65 años. En él
tratados con placebo (72%). Al dividir a los pacientes por edades se observó que el riesgo de suicidio durante el
encontraron que en los ancianos (65 años o más) los antidepresivos primer mes de tratamiento con ISRS aumentaba
tenían un efecto protector, en cambio en los adultos más jóvenes hasta cinco veces, en comparación con otros
(18 a 24 años) el riesgo de suicidalidad se duplicaba. A partir antidepresivos; del segundo mes de tratamiento
de estos hallazgos la black box incluyó también a los adultos en adelante este fenómeno desaparecía. También
Anticipando el efecto negativo de esta
jóvenes. durante el primer mes los ISRS se asociaron, en
nueva medida, la FDA, añadió una descripción referencia a otros tratamientos antidepresivos,
de las consecuencias dañinas de no tratar a la a suicidios “violentos” (ahorcamiento, arma de
depresión, con la finalidad de promover el uso fuego, saltar al vacío, arma blanca, choques,
cuidadoso y monitorizado de los antidepresivos, explosión, electrocución y auto-inmolación).
en especial durante los primeros uno o dos meses Aunque no se conoce el mecanismo por
de tratamiento en que la ideación suicida ocurre el que el tratamiento con antidepresivos ISRS
con más frecuencia. ocasionalmente condiciona “suicidalidad” du-
Al revisar con detalle las razones de momios rante las primeras semanas de tratamiento, se ha
(odds ratios) únicamente de los estudios donde propuesto que la mejoría de algunos síntomas
los pacientes tuvieron diagnóstico psiquiátrico depresivos, como el impulso y el retardo psico-
144
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
motor, puede estar relacionada. La aparición de También en el análisis de los datos de más
síntomas de inquietud, agitación (jitteriness) o de 200 mil sujetos de la Administración de Salud
disforia pueden provocar ideación suicida. de Veteranos (Veterans Health Administration
Las diferencias genéticas en el metabolismo Data Set) se observaron menos intentos suici-
de estos antidepresivos, o bien, el polimorfismo das en aquellos veteranos deprimidos tratados
de los receptores de serotonina también partici- con antidepresivos ISRS y tricíclicos en com-
pan en su seguridad y tolerabilidad. paración a los que no se trataron; el número
Dada la contraindicación de los antidepresi- de intentos suicidas también disminuyó con el
vos ISRS en el tratamiento de niños y adolescentes tratamiento con estos antidepresivos como bu-
se realizó un meta-análisis de 27 ensayos clíni- propión, mirtazapina, nefazodona y venlafaxina.
cos controlados de población específicamente El estudio de la “suicidalidad” con un tipo espe-
pediátrica, en donde se incluyeron los estudios cífico de antidepresivo ISRS sólo se ha realizado
usados en el meta- análisis de la FDA además en el caso de la fluoxetina. En el se analizan 18
de siete estudios adicionales de pacientes con ensayos clínicos de 2200 pacientes tratados con
depresión, trastorno obsesivo compulsivo y otros fluoxetina y se demuestra que el tratamiento an-
trastornos de ansiedad halló resultados distin- tidepresivo disminuye y resuelve rápidamente la
tos. Los hallazgos fueron alentadores, ya que ideación suicida. Cuando se han comparado a
además de comprobar que los antidepresivos los antidepresivos ISRS (fluoxetina y citalopram)
eran eficaces en el tratamiento de los trastornos con un antidepresivo inhibidor selectivo de la
mencionados, la frecuencia de “suicidalidad” recaptura de serotonina y norepinefrina (venla-
asociada al uso de estos psicofármacos fue de faxina), se ha observado que la ideación suicida
3%, un índice 25% más bajo que el calculado es menor con los antidepresivos ISRS, aunque no
por la FDA y 2% con placebo, similar al de la hay diferencia en el suicidio consumado.
FDA. A partir de estas observaciones se hacen
Para poder determinar si el beneficio del las siguientes recomendaciones al iniciar tra-
tratamiento antidepresivo era superior al riesgo tamiento antidepresivo en general y en adultos
de “suicidalidad” los autores calcularon primero jóvenes en particular: Iniciar el tratamiento con
el número necesario a tratar (NNT), esto es, el la mitad de la dosis habitual de los antidepresi-
número de pacientes que deben ser tratados vos ISRS(citalopram 10 mg, escitalopram 5 mg,
para tener una respuesta terapéutica que no fluoxetina 10 mg, fluvoxamina 25, paroxetina
habría ocurrido con placebo; resultó de 3 a 10. 10 mg sertralina 12.5 mg), programar citas sub-
Posteriormente hicieron el cálculo del número secuentes semanales por lo menos durante 6
necesario para dañar (NNH), número de pacien- semanas consecutivas, recomendar y facilitar el
tes que deben ser tratados para que ocurra un contacto telefónico por parte del paciente y sus
caso de ideación suicida/intento no mortal de familiares, no prescribir otros medicamentos en
suicidio que no habría ocurrido con placebo; cantidades grandes (por ejemplo si se prescribe
este se encontró en el rango de 112 a 200. La alguna benzodiacepina, la receta debe hacerse
interpretación para los autores fue que la dife- por la menor cantidad posible), prohibir el uso
rencia entre estos dos índices era “indicativo de de alcohol y sustancias que pudieran empeorar
un perfil riesgo/ beneficio total favorable para la depresión o inducir ansiedad o impulsividad,
los antidepresivos en el tratamiento del trastor- evaluar en cada ocasión los pensamientos y
no depresivo mayor, obsesivo compulsivo y de comportamientos suicidas o automutilatorios,
ansiedad en pediatría”. documentar en el expediente la información
145
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
146
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
La eficacia del tratamiento y la adherencia al prescripciones, sea por olvido, error, falta de
mismo constituyen dos factores fundamentales comprensión o falta de acuerdo con los men-
para determinar el buen pronóstico de una en- sajes recibidos.
fermedad. Hasta la década de los años 80s del siglo
El informe de la OMS sobre adherencia a pasado, la mayoría de los trabajos sobre el com-
tratamientos de larga duración reporta una cifra promiso del paciente con los regímenes tera-
global de alrededor de 50% en países desarro- péuticos lo describían como “cumplimiento”,
llados (Sabaté, 2003). término que sigue utilizándose en investigación
El incumplimiento de las prescripciones tera- pero que en la práctica clínica se cuestiona su
péuticas farmacológicas es muy relevante debido uso debido a que hace referencia al grado en
a que en al actual modelo de salud constituyen que los pacientes obedecen y siguen las ins-
el tipo de intervención más frecuente y porque trucciones y prescripciones del profesional de
supone un aumento de los costos al implicar un la salud; Haynes y cols. (1979), lo define como
aumento innecesario de las visitas, revisiones y “la medida en que el comportamiento de la
hospitalizaciones. persona coincide con las instrucciones médicas
Además, genera un incremento de los riesgos o de salud que se le han dado”, de tal manera
para aquellos pacientes cuyo pronóstico depende que denota un rol pasivo y sumiso por parte
del cumplimiento adecuado de las prescripciones de los pacientes, quienes siguen fielmente las
farmacológicas recibidas, así como un aumento instrucciones del profesional (Meinchenbaum y
de la morbilidad y mortalidad, como puede ser Turk, 1991; Osterberg y Blaschke, 2005; Myers
en el caso de la diabetes, epilepsia, esquizofre- y Midence, 1998; Salicrú, 1997).
nia, etc. (Gili M y Roca M, 2007). Este modelo paternalista de interacción
Los estudios al respecto enfrentan dificulta- médico-paciente en el cual el paciente debe-
des metodológicas, principalmente en cuanto a ría seguir el consejo de su médico sin hacer
la medición del concepto cumplimiento (Hyas y preguntas y en el que la falta de cumplimiento
DiMatteo, 1987; Roca y cols., 2004); no obstante, es igual a “mal comportamiento” (Hamann y
los datos de Fajardo y Cruz (1995), revelan que cols., 2003) ha observado un cambio en años
un 15-94% de los pacientes incumplen dichas recientes con la consiguiente preferencia por la
147
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utilización del término “adherencia”, llegando situación de adherencia, así como la revisión de
algunos autores todavía mas allá defendiendo el su “acuerdo” para lograr mantener el compromiso
término “conformidad” (McGavock, 1996). del paciente de aceptación del tratamiento.
Adherencia es un concepto más amplio que En una revisión, Haynes (1976) identificó
se refiere a una serie de conductas o al cambio más de 200 variables relacionadas con la adhe-
de las mismas como consecuencia de cualquier rencia, pero solo algunas de ellas mostraron una
recomendación proporcionada por los profesio- relación consistente, entre ellas, el diagnóstico
nales de la salud (Myers y Midence, 1998), siendo psiquiátrico (enfermedades crónicas como la
un compromiso voluntario y de colaboración esquizofrenia); la complejidad (número de fárma-
por parte del paciente con el objetivo mutuo de cos y de dosis), duración y cantidad de cambio
conseguir el resultado preventivo o terapéutico derivados del régimen o programa terapéutico
deseado, por lo que, una definición aceptable (modificación del estilo de vida); la inadecua-
del término sería la de Wrigth (1993): “la acep- da supervisión por parte de los profesionales;
tación y compromiso del paciente para adoptar insatisfacción del paciente; creencias de salud
comportamientos saludables”, y ampliada por equivocadas; no adherencia a otros regímenes
la OMS en el año 2003, “Situación en la que o programas e inestabilidad familiar.
el comportamiento de una persona, toma de Otros factores relacionados lo son: la pre-
medicamentos, seguimiento de una dieta y/o sencia de apoyo social y la calidad de la relación
cambio en el estilo de vida, se corresponde con médico-paciente, analizada en función de la
las recomendaciones acordadas con el profesio- satisfacción del paciente (Sabaté, 2006), por
nal de la salud”. ejemplo, tiempo de espera en la consulta, trato
Noble (1998) analizó en detalle este concep- recibido, actitud del personal, tipo de comuni-
to y señaló que los pacientes que hacen uso de cación (comprensión y recuerdo de las prescrip-
los sistemas de salud modernos son más activos ciones determinadas por la forma de transmitir
en el cuidado de su propia salud, proponiendo la información al paciente y la confianza de este
al médico un programa de trabajo complejo en para preguntar, su nivel cultural).
lugar de una simple visión “medicocéntrica” de Existe otra serie de factores ligados a la
su enfermedad, sugiriendo que es el paciente enfermedad y a los síntomas que la acompa-
el que modifica o distorsiona los regímenes de ñan que también determinan la adherencia,
tratamiento (adherencia parcial) en lugar de por ejemplo, si un paciente obtiene alivio a sus
aceptarlos o rechazarlos por completo. síntomas de forma inmediata es más probable
De esta manera, la noción de adherencia que cumpla las prescripciones que un paciente
incorpora la idea de que este comportamien- con una enfermedad asintomática al que la toma
to es dinámico y puede ir cambiando con el de medicamentos no alivia los síntomas a corto
tiempo. Así, el patrón de adherencia individual plazo, así como la percepción subjetiva que
puede entenderse mejor como un “espectro de tiene el paciente de la gravedad de su problema
comportamientos” y es probable que varíe de (Meichenbaum y Turk, 1991).
forma continua entre individuos e incluso en un En ocasiones se ha señalado que los efec-
mismo individuo a lo largo del tiempo (Tacchi tos secundarios indeseables podrían provocar
y Scott, 2005). disminuciones en la tasa de adherencia, pero
Es pues, responsabilidad tanto de los pa- en este caso serían las características de la en-
cientes como de los profesionales de la salud fermedad las que actúan de mediador para es-
efectuar revisiones regularmente acerca de la tablecer relaciones entre efectos secundarios de
148
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
un tratamiento y adherencia al mismo (Gili M y similares, mostrando que el 42% estima que los
Roca M, 2007). pacientes no cumplen las recomendaciones y el
Más resultados de estudios revisados mues- 71% considera que este es el principal factor de
tran que, aunque no de manera significativa y recaída (Morón y cols., 2007).
sin ningún valor predictivo, las personas que no Maddox y cols. (1994) concluyeron que el
cumplen las prescripciones tienden a puntuar 48% de los pacientes abandona el tratamien-
más alto en las escalas de ansiedad, depresión to durante las doce primeras semanas, siendo
y preocupación acerca de su salud (Murray y menos frecuente hacerlo en las dos primeras
Mcmillan, 1993). semanas.
En cuanto a la autoeficacia, entendida como De su parte, Ashton y cols. (2005), encontró
la percepción de poder ejecutar de manera que el 60% de los pacientes que habían sus-
exitosa una acción requerida para producir un pendido el tratamiento antidepresivo lo hizo sin
resultado, esta podría mediar positivamente la consultar a ningún profesional, siendo las razones
adherencia en determinadas intervenciones sobre mas frecuentemente argumentadas por ellos: el
conductas de salud (Gili M y Roca M, 2007). olvido recurrente de la toma de alguna dosis, la
Finalmente, con respecto al apoyo social, la falta de eficacia y los efectos adversos (cansancio,
experiencia acumulada sugiere que no necesa- sequedad de boca, disfunción sexual, sobrepeso),
riamente es un predictor de mayor adherencia a además, se debe considerar que se ha estimado
las recomendaciones médicas, aunque la mayoría que el 33% de los pacientes que abandonan el
de los estudios si señalan un papel positivo en la tratamiento siguen acudiendo al psiquiatra y no
ejecución de las recomendaciones de salud. se lo informan (Mullins y cols., 2005), por lo que
Enfocándonos específicamente en la depre- sería conveniente interrogarlo propositivamente
sión, en la actualidad se considera un objetivo en la práctica clínica cotidiana.
primordial de su tratamiento que los pacientes Las características clínicas de la depresión
no lo abandonen cuanto se han estabilizado, por pueden ejercer una influencia negativa en la
lo que es importante promoverlo y facilitarlo a motivación del paciente de ayudarse a sí mismo
largo plazo, para lo que es necesario disponer o al no albergar la esperanza de la recuperación,
de fármacos eficaces pero también seguros y con asimismo, en la depresión resistente es común
formas de administración sencillas y cómodas, la terapia de potenciación o coadyuvante lo
siendo conveniente, entonces, individualizar que va asociado a mayor complejidad de las
los tratamientos. recomendaciones y mayor incidencia de efectos
Demytteare y cols. (1996), concluyen que el secundarios, todo lo cual, sumado al factor eco-
55% de los pacientes abandonan el tratamiento nómico y la comorbilidad, dificulta la adherencia
por mejoría de los síntomas, 23% por efectos (Morón y cols., 2007).
adversos, 10% por temor a la farmacodepen- Entre los factores inherentes al paciente
dencia, 10% por considerarlo ineficaz y 9% con depresión tenemos: percepción de falta de
por así haberlo determinado el médico, también mejoría (por el período de latencia o por el uso
encontrón en el año 2000, que entre el 15 y de dosis subterapéuticas), temor a la farmaco-
el 25% de los pacientes demoran mas de dos dependencia, estigma, falta de red de apoyo
semanas en iniciar el tratamiento una vez que social, desconfianza en el medicamento (mitos
se les ha prescrito. y creencias), (ídem).
En España, los resultados de las encuestas Entre los inherentes al médico y que, po-
aplicadas a los médicos de atención primaria son tencialmente, son los que mas contribuyen a
149
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
150
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
VIII
Viii Diagnostico Y Tratamiento De La Depresion En El Primer
Nivel De Atencion
Se estima en 400 millones el número de perso- imaginábamos hace cincuenta años. Hemos
nas a nivel mundial que actualmente sufren de dominado enfermedades que parecían insupe-
trastornos mentales o neurológicos, o de ciertos rables. Hemos librado a millones de personas
problemas psicosociales como son los derivados de una muerte prematura y de la discapacidad.
del abuso del alcohol y de las drogas. Muchas Y nuestra búsqueda de medios para mejorar la
personas los sufren en silencio, y muchas en salud es, como debe ser, incesante. No es difícil
soledad. Además de la aflicción y la falta de hallar las soluciones para los problemas de salud
asistencia, deben afrontar el estigma, la sensación mental, y ya hemos encontrado muchas de ellas.
de vergüenza, la exclusión y, más a menudo de Lo que necesitamos es centrar nuestros esfuerzos
lo que queremos reconocer, la muerte. en este objetivo como imperativo fundamental.
La verdad es que tenemos medios para tra- Debemos buscar soluciones y proporcionar
tar numerosos trastornos. Tenemos los medios atención de salud mental de modo sistemático
y conocimientos científicos necesarios para en nuestra aspiración de lograr una vida mejor
ayudar a afrontar el sufrimiento. Los gobiernos para todos. Solo así tendrá sentido el éxito que
han sido negligentes, al no proporcionar a la alcancemos.
población los medios adecuados de tratamiento En las próximas líneas nos enfocaremos al
y se ha seguido discriminando a las personas primer nivel de atención, a los médicos fami-
aquejadas de esos trastornos. Cabe citar, la pres- liares y la forma de abordar a la depresión. Su
tación insuficiente de servicios de salud mental importancia estratégica es definitiva, son ellos
en la comunidad, los planes de seguros poco quienes la mayoría de las veces se enfrentan a
equitativos, y las prácticas discriminatorias en este grave trastorno, pero no siempre se desa-
materia de empleo. rrollan las estrategias preventivas y curativas
Durante el último siglo se han producido necesarias como se debiera. La tarea no es fá-
cambios espectaculares en nuestra manera de cil, pero tampoco imposible. Partamos con las
vivir y pensar, El ingenio humano y la tecno- siguientes preguntas:
logía han propuesto soluciones que apenas
151
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
¿Por que no han sido efectivos los por si larga y penosa enfermedad.
programas de salud mental en el Uno de los trastornos al que con más fre-
primer nivel de atención? cuencia se enfrenta el médico familiar es la
Rara es la familia que no se ha visto afectada por depresión, en sus variadas y múltiples manifes-
un trastorno mental o que no vaya a necesitar de taciones. Su detección es escasa, ya sea por falta
cuidados y asistencia a su salud mental durante de tiempo o por la falta de capacidad resolutiva.
un período difícil de su vida. Y, sin embargo, Los servicios de atención primaria de muchos
fingimos no darnos cuenta o cerrarnos conscien- países de Latinoamérica, África y Asia, carecen
temente los ojos ante esa realidad. Esto puede de los suficientes facultativos, lo que obliga a
deberse a la falta de datos o conocimientos tratar a grandes filas de pacientes en períodos
suficientes para empezar a abordar el proble- cortos de tiempo, y lo peor, se carece por parte
ma. Dicho de otro modo, no sabemos cuántas de los facultativos de los conocimientos básicos
personas no reciben la ayuda que necesitan, sobre el trastorno. Los datos de la OMS son
una ayuda que potencialmente existe y puede estremecedores en cuanto al tiempo promedio
obtenerse a un costo no muy alto. para que un paciente deprimido reciba un trata-
Los esfuerzos de las naciones no ha siem- miento eficaz, ya que pueden pasar en promedio
pre han sido los indicados para entender con hasta 10 años.
mayor claridad el problema de los trastornos En la Encuesta Nacional de Salud Mental
mentales y su manejo. No obstante, los estu- realizada en el 2003 en la República Mexicana,
dios serios que han dedicado sus esfuerzos a nos percatamos que casi en 80% de los casos los
cuantificar y cualificar a los trastornos mentales pacientes portadores de trastorno mental eran
en los servicios de primer contacto, o en lo de tratados por religiosos, chamanes, charlatanes,
primer nivel de atención son apabullantes. médicos que practican la medicina alternativa
Conservadoramente podríamos presumir que o simplemente por la propia familia. Esta última
una de cada tres personas que son atendidas consolando o apoyando (en el mejor de los ca-
en estos servicios ha padecido o padecen un sos), porque en otros sólo priva la desorientación
trastorno mental. Si sumamos este último dato y la aplicación de medidas erráticas.
al hecho de que muchos enfermos (llamados La experiencia nos ha enseñado que es-
físicamente enfermos en algunos escritos sobre tas alternativas existen, y podríamos decir que
el tema) sufren a consecuencia de su discapaci- amortiguan el grave problema de los trastornos
dad ,absoluta o relativa, el problema adquiere mentales. El problema de estas alternativas es
una mayor dimensión. Sabemos hoy en día que no encuentran límites precisos en sus al-
que cualquier paciente con una enfermedad cances. Se tiene claro que es el efecto placebo
crónica en el que no se enfoca y abordan sus y la finitud natural del propio proceso mórbido
trastornos emocionales, tendrá peor futuro, por en su historia natural de toda enfermedad, estos
no enfrentar su proceso adaptativo en su ya de son dos factores que hacen ver como efectivos
En algunos textos de administración pública existe confusión en la definición entre los que medicina de primer nivel
y la medicina de primer contacto, y suelen utilizarse en forma indistinta. El primer término hace alusión a la capacidad
resolutiva del equipo médico, es decir a las habilidades diagnósticas y terapéuticas del medico familiar o general (que se
diferencian por si nivel de capacitación) y su equipo paramédico para tratar las enfermedades cuando se dan los primeros
signos y síntomas o aquellas que según su gravedad son leves o moderadas. El primer contacto no tiene que ver con el
nivel de atención, si no con un proceso o acto médico en donde por primera vez se ve al enfermo.
152
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
estos tratamientos. Muchos trastornos leves se importancia a la salud mental por el simple hecho
resuelven con o sin tratamiento. El problema es de que estos mismos formadores carecieron de
cuando el trastorno es de tal característica que la información suficiente sobre el área. Así pues,
estas alternativas son ineficaces o insuficientes, se ha creado un círculo vicioso difícil de romper
y las consecuencias pueden ser graves para el y que deberá ser uno de los retos a vencer en
individuo, la familia y la comunidad. Prueba de los próximos años.
ello es que cuando se desarrollan programas de Segundo, en Latinoamérica se observa la
prevención en los consultorios de las comunida- falta de continuidad de los programas dirigidos
des lejanas o marginadas de diferentes regiones a la capacitación de los médicos familiares.
del orbe, a través de la aplicación de instrumen- Cambian los gobiernos y cambian los planes,
tos sencillos para la detección de depresión por peor aún, cambian las personas y cambian las
sanitaristas o técnicos, lo índices de depresión y ideas. Si el gobierno en turno tiene la suerte de
suicidio bajan ostensiblemente. Un ejemplo de conocer más a fondo el grave problema de la
lo anterior fue el hecho de que en el Estado de atención a los trastornos mentales, es posible
Tabasco, pequeño estado tropical del sureste de que algo se haga, de lo contrario se interponen
México, donde se habían disparado los índices otros intereses políticos “prioritarios”. Ahora
de suicidio a finales de la de décadas de los 90s., bien si el principal actor, es decir el ministro
se capacitó a las enfermeras, médicos familiares de salud en turno, poco conoce sobre el tema,
y técnicos en las regiones más distantes de este la mayoría de las veces los planes se esfuman y
Estado y se logró disminuir la tasa de suicidios caen en el olvido.
a un punto. Otro problema no menos importante es la
carencia de capacitadores. Hasta hace poco mu-
chos países de esta región tenían un promedio de
¿Cuál es la mejor forma de capacitar al médico 1 psiquiatra por cada 200,000 habitantes. Países
familiar para tratar los trastornos mentales? como Bolivia no pasa de los 50 profesionales
De acuerdo a la Organización Panamericana de y con esta proporción difícilmente se puede
la Salud, en lo que a Salud Mental corresponde, desarrollar una labor educativa eficaz.
los programas de capacitación dirigidos a los En ocasiones tenemos que reconocer que
médicos familiares no han dado los resultados las prioridades de salud pueden ser otras en mo-
esperados. En México se han hecho algunas mentos específicos, y esto se entiende cuando
consideraciones sobre las posibles causas y sus por ejemplo existen pandemias (cólera, sida,
soluciones. dengue, etc.), sin embargo, esto no excluye a los
Primero, existe una gran desinformación en trastornos mentales como factores secundarios,
los años de formación de pregrado del médico acompañantes o precipitantes. Por ejemplo, la
latinoamericano en lo que a salud mental se atención a la Diabetes Mellitus, grave problema
refiere; poco tiempo académico y rotación por de salud pública en Latinoamérica, no puede
3 a 5 semanas por un hospital psiquiátrico no ser completo si no se contemplan los trastornos
permite al médico tener una idea clara de lo que mentales que lo acompañan, como los trastornos
son los trastornos mentales. Peor aun, lo que se de ansiedad, trastornos depresivos y trastornos
ve en los hospitales psiquiátricos no es a lo que adaptativos que impiden al paciente afrontar en
se enfrentarán en años venideros en sus propios forma adecuada su enfermedad. Probado está
consultorios. Por otro lado, la masa crítica de que cuando se atienden los trastornos mentales
profesores en otras áreas de la medicina le resta secundarios a la DM los pacientes tienen un
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Nuestra Misión
El no reconocer estas realidades nos lleva a perpetuar un círculo vicioso de ignorancia,
sufrimiento, miseria e, incluso, muerte. Disponemos de la capacidad necesaria para superar
la próxima frontera, en nosotros mismos, en la sociedad y en el gobierno, pero tendremos
que trabajar juntos para lograr este cambio en los servicios de atención primaria.
No es difícil hallar las soluciones para los problemas de salud mental, y ya hemos
Nuestra Misión problemas de salud mental, y ya hemos encon-
encontrado muchas de ellas. Lo que necesitamos es centrar nuestros esfuerzos en este
El no reconocer estas realidades nos lleva a
objetivo como imperativo fundamental. Debemos trado muchas
buscardesoluciones
ellas. Lo que necesitamos es
y proporcionar
perpetuar un círculo vicioso de ignorancia,
atención de salud mental de modo sistemático en nuestra aspiración de lograrobjetivo
centrar nuestros esfuerzos en este como
una vida
sufrimiento,
mejor miseria e, incluso,
para todos. Solo así muerte. Dispo-
tendrá sentido imperativo
el éxito fundamental. Debemos buscar solu-
que alcancemos.
nemos de la capacidad necesaria para superar ciones y proporcionar atención de salud mental
la próxima frontera, en nosotros mismos, en la de modo sistemático en nuestra aspiración de
sociedad y en el gobierno, pero tendremos que lograr una vida mejor para todos. Solo así tendrá
trabajar juntos para lograr este cambio en los sentido el éxito que alcancemos.
servicios de atención primaria.
No es difícil hallar las soluciones para los
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IX IX OTRAS INTERVENCIONES
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integral o como dos dimensiones independientes. ción médico-paciente y una de las metas de la
De hecho, cuando los cuidados de salud y lo so- atención médica es lograr una atención centrada
cial corren por políticas o sistemas administrativos en el paciente, entonces se deben contemplar
diferentes existe un riesgo de falla, de hecho, los sus necesidades, preferencias y valores, por lo
pacientes pueden ser apartados de un servicio que se deben considerar los siguientes puntos:
u otro con las obvias consecuencias negativas
sobre la continuidad de los cuidados. • El primer paso está dirigido a esclarecer
En algunos casos el sector salud se queda la naturaleza misma del padecimiento
solamente con el componente médico del trata- a través de un enfoque psicoeducativo
miento, siendo el resultado de este abordaje, por que valora una perspectiva multifacto-
un lado, un servicio de salud mental reducido a rial de la depresión, eje sobre el cual
tratamiento biomédico en hospitales por un pe- se propiciarán los demás cambios.
ríodo corto de tiempo, y por el otro, un precario • El médico no debería dar por sentado
servicio de rehabilitación consistente usualmente que establecer el diagnóstico correcto
en un número aislado de intervenciones genéricas y proporcionar la medicación que dis-
de bienestar igualmente precarias. ponga del máximo soporte científico
La ayuda que puede prestar el tratamiento garantiza el establecimiento de una
psicosocial se debe ofrecer en forma conjunta al alianza terapéutica sólida.
tratamiento con medicamentos y demás medios • Ningún tratamiento tendrá éxito sino
de atención que son indispensables. se establece una relación terapéutica
Si en definitiva, cumplimiento en la toma segura, no crítica y categórica entre el
del medicamento, dosis y duración son tres médico y el paciente.
elementos básicos a considerar para llevar a • Para administrar un tratamiento in-
cabo el correcto tratamiento prolongado de la tegral eficaz es vital hacer preguntas
depresión, de lo reseñado hasta el momento se específicas sobre la probabilidad de
comprende porque el abordaje de tratamiento de que el paciente tome la medicación,
la depresión debe ser integral, siendo una repre- dando tiempo suficiente para explorar
sentación del mismo la prescripción simultánea sus miedos y fantasías sobre este com-
de farmacoterapia y psicoterapia (tratamiento ponente del tratamiento y aportando
combinado), sin embargo, en los cuidados pri- una información exhaustiva sobre las
marios las opciones de tratamiento médico se indicaciones, efectos secundarios y
restringen habitualmente a la prescripción de ventajas de tomar la medicación.
fármacos antidepresivos. • El médico también debe comentar con
En este orden de ideas, la educación es parte el paciente la literatura científica que
fundamental del tratamiento psicosocial, cuando apoya el uso de la intervención farma-
nos valemos de ella para apoyar a una persona cológica recomendada.
mentalmente enferma le llamamos psicoeduca- • Se debe prestar atención a las preguntas
ción, la cual consiste en proporcionar al paciente que hace el paciente sobre los efectos
y a sus familiares información específica acerca secundarios, los cambios en el tipo y
de la enfermedad así como entrenamiento en dosis de la medicación y la interrupción
técnicas para afrontar el problema. de la medicación.
Considerando todo lo anterior, si la eficacia • Los problemas de la adherencia al tra-
de cualquier tratamiento requiere de la coopera- tamiento son frecuentes y aumentan en
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tiempo, economía y esfuerzo. Pero cuando un en comparación con los neurolépticos inde-
tratamiento farmacológico es ineficaz, los médi- pendientemente a su etiología. En el DSM IV,
cos habitualmente cambian por otro fármaco de la catatonia se reconoce como una entidad
diferente familia química, hacen combinación separada: el trastorno catatónico debido a una
de medicamentos o prescriben el fármaco de condición médica general, como es el caso del
más reciente aparición. Se considera el empleo provocado en el curso del lupus eritematoso, la
de la TEC como “el último recurso” y en muchas fiebre tifoidea, o el provocado por la toxicidad
ocasiones se prescribe por periodos demasiado de neurolépticos en el síndrome neuroléptico
breves. maligno. Adicionalmente, se describe el subtipo
Si se sigue a los criterios de diagnóstico de la esquizofrenia o también como un especi-
publicados por la Asociación Psiquiátrica Ame- ficador tanto de la depresión mayor como del
ricana en el DSM IV, (Weiner y Coffey, 1988) trastorno bipolar.
puede afirmarse que la TEC resulta útil como Otras categorías diagnósticas en que la TEC
tratamiento en todo el espectro de los trastornos se ha empleado con éxito, pero cuyos reportes
afectivos; entre éstos, la indicación primaria son más de casos aislados que de poblaciones
para referir a un paciente a TEC es la depresión amplias, incluyen a los trastornos orgánicos
mayor. Tradicionalmente se ha creído que hay delirantes y afectivos, la distimia, los cuadros de
dos fuertes predictores de buena respuesta en agitación que se presentan en el retraso mental
la depresión mayor: la melancolía y los delirios profundo, el parkinsonismo y la discinesia tardía
congruentes con el estado afectivo (Fink, 1994). producida por los neurolépticos.
La evidencia actual señala que la presencia de Este margen de aplicación tan amplio y en
melancolía no tiene importancia predictiva pero trastornos tan diversos, abre la posibilidad de al
los delirios sí, y que la respuesta a TEC es espe- menos dos explicaciones respecto a su mecanis-
cialmente favorable en individuos que padecen mo de acción. (Small y cols., 1988) Por una parte
un episodio depresivo mayor primario y grave; podría entenderse a la TEC como un tratamiento
esto es, no complicado por una enfermedad física inespecífico, al estilo del efecto analgésico de la
o mental coexistente. En estos casos el índice de aspirina, o bien, como un tratamiento eficaz en
remisión esperado alcanza el 80 o 90% contra el un grupo psicopatológico que tiene un genotipo
60 o 70% observable con esquemas terapéuticos homogéneo con una diversidad de expresiones
farmacológicos (Sajatovic y Meltzer, 1993). fenotípicas.
La eficacia de la TEC en manía ha sido menos La Asociación Psiquiátrica Americana en
estudiada, sin embargo los estudios recientes 1990, (Abrams y Swartz, 1989) publicó las re-
indican que es útil tanto como tratamiento de comendaciones de su grupo de estudio para la
primera elección como en casos refractarios a TEC en que describe indicaciones primarias y
fármacos. Otras de sus indicaciones primarias son secundarias para el tratamiento. En las primarias
las psicosis atípicas y las esquizofrenias, debido se menciona:
a que su eficacia en los trastornos agudos está
razonablemente bien documentada (Sackeim y • Las situaciones en que es necesaria
cols., 1992). la respuesta rápida y definitiva, prác-
Los trastornos catatónicos merecen men- ticamente cuando el uso de la TEC
ción especial ya que desde hace muchos años significa salvar la vida del enfermo
se ha reconocido la mayor eficacia de la TEC y • Cuando el riesgo de otros tratamientos
las benzodiacepinas para aliviar estos estados excede al de la TEC.
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
• Cuando la historia del paciente señale del riesgo sustancial que comporte la intervención
superioridad en la respuesta a TEC so- y el cociente riesgo/beneficio en función de la
bre los tratamientos farmacológicos enfermedad existente. La situación del paciente
• O finalmente, por que sea preferido (sobre todo la gravedad y duración de su proce-
por el propio paciente. so), la amenaza para la vida que represente el
trastorno, la respuesta a otras terapias o a TEC
Aquí se ubicarían los pacientes depresivos previamente, los efectos adversos o contraindi-
graves con ideación suicida intensa, los estados caciones de otros tratamientos y el peligro de
de delirium maníaco y el estupor o la agitación la abstención terapéutica determinan el riesgo
catatónicas. Algunos psiquiatras se inclinan por relativo del paciente. Los pacientes de alto riesgo
la TEC como tratamiento primario de la depre- médico y psiquiátrico son los que precisamente
sión mayor delirante, la esquizofrenia aguda en más beneficios suelen recibir de la TEC.
primer episodio del adulto joven o en el episodio En cuanto a los efectos secundarios, el más
maníaco de los pacientes con ciclos rápidos, ya destacado es la presencia de un período de
que su eficacia puede ser mayor que la de los confusión inmediatamente posterior a las con-
fármacos. vulsiones, acompañado de amnesia anterógrada
Las indicaciones secundarias se dirigen a y retrógrada que permanece durante todo el
aquellas situaciones donde el resultado de un tratamiento. Las alteraciones neuropsicológicas
esquema farmacológico ha sido insuficiente por de La TEC configuran un patrón bien definido.
falla del mismo, por la intensidad de sus efec- En general, se observa un período variable de
tos adversos o por el deterioro en la condición desorientación que sigue inmediatamente a las
general del paciente. convulsiones. Después del estado confusional,
Al estudiar al grupo de los trastornos psicó- se observa la alteración de la memoria retrógrada
ticos se puede observar un fenómeno similar al y amnesia anterógrada. La desorientación aguda
descrito con los trastornos afectivos. El grupo de y los defectos mnésicos son sensibles a un con-
condiciones psicóticas en que la TEC es demos- junto de parámetros de la TEC. Por ejemplo, las
trablemente útil resulta muy amplio. Las psicosis TEC unilateral tiene menos consecuencias que
de inicio agudo que no responden a la sedación la bilateral. Otra variable a tener en cuenta en
o al uso de antipsicóticos pueden controlarse las consecuencias producidas es el número de
con TEC. Algunas de ellas son consideradas es- tratamientos, el espacio entre tratamientos y la
quizofrénicas, otras esquizofreniformes y otras intensidad del estímulo. Por lo general, estos
esquizoafectivas. Pueden ser parte de un trastorno síntomas secundarios suelen desaparecer de
afectivo grave como es el caso del delirium ma- forma gradual tras la finalización del tratamiento.
níaco, la psicosis maníaca, la depresión mayor Concretamente, se ha observado que la norma-
con psicosis o el delirium tóxico. El tratamiento lización de la función cognitiva tras TEC oscila
ha demostrado eficacia en todas estas condicio- entre 24 horas y 7 días, aunque se han descrito
nes independientemente de su sintomatología fallos de memoria hasta 6 meses después de
asociada y a su causa funcional. la TEC, pudiendo quedar una amnesia perma-
Actualmente se considera que no existen nente que abarca los meses inmediatamente
contraindicaciones absolutas para la TEC, aunque precedentes, inmediatos y posteriores al curso
sí situaciones de riesgo relativo, de manera que de la TEC.
la indicación para el tratamiento debe basarse en Otro efecto adverso puede ser la aparición,
una cuidadosa valoración del grado de riesgo o durante el tratamiento, de cuadros hipomaníacos
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que requieren un diagnóstico diferencial entre especial atención al sistema nervioso central,
la euforia orgánica y la manía emergente en al corazón, al sistema músculo- esquelético y
pacientes con procesos afectivos. al tracto gastrointestinal superior. Nunca debe
Las enfermedades médicas coexistentes (por pasarse por alto la historia relativa a cirugías o
ejemplo, trastornos neurológicos y cardiovas- traumatismos craneales, sintomatología neuroló-
culares) y su tratamiento pueden afectar ambos gica focal o generalizada, angina, insuficiencia
la probabilidad del resultado y los riesgos de cardiaca congestiva, fracturas, osteoporosis,
la TEC. Al proponer y administrar la TEC, es traumatismos en columna y reflujo esofágico.
crítico reconocer las interacciones potenciales Es necesario determinar la dominancia he-
entre las condiciones médicas coexistentes, los misférica ya que la TEC unilateral es el procedi-
efectos fisiológicos asociados con la anestesia, miento preferible; no basta con saber cual es la
el estímulo eléctrico, y la actividad de la con- mano con la que el paciente escribe, puesto que
vulsión inducida. es un indicador falible. Es útil preguntar por la
Los pacientes ancianos pueden recibir la preferencia del paciente para usar una mano al
TEC sin importar su edad. La eficacia del trata- lanzar una pelota o cortar con un cuchillo, una
miento no disminuye con la edad avanzada. La minoría de pacientes zurdos y otros con domi-
TEC puede tener un riesgo más bajo de compli- nancia mixta pueden tener el centro del lenguaje
caciones que algunas formas de farmacoterapia localizado en el hemisferio derecho. Por esta
en los ancianos. razón, si un paciente zurdo muestra un estado
Las mujeres embarazadas y las madres que confusional intenso después de la primera sesión
lactan pueden recibir la TEC durante todos los de TEC unilateral derecha, deberá considerarse
trimestres del embarazo, puerperio y lactación. para las siguientes sesiones el empleo de la TEC
La TEC puede conllevar menos riesgo que el bilateral o la unilateral izquierda. Para decidir
tratamiento farmacológico alterno o la falta de la técnica asociada con menor confusión, es
tratamiento de la enfermedad mental durante indispensable medir el tiempo que requiere el
el embarazo. enfermo para recuperarse totalmente.
Los niños y adolescentes deberán recibir Es fundamental la evaluación cuidadosa de
la TEC sólo cuando es evidente que otros trata- los estados cognoscitivo y afectivo. Las escalas de
mientos viables no han sido eficaces o si otros evaluación como Hamilton, Montgomery Asberg
tratamientos no se pueden administrar con y el examen breve del estado mental (Mini Mental
seguridad. (APA pp. 31-52) State), son ejemplos de instrumentos sencillos
Evaluación del paciente. en su aplicación y de gran utilidad para seguir
Todo paciente que es referido para TEC debe con- el curso del tratamiento con objetividad.
tar con una detallada evaluación que comienza Entre los estudios de laboratorio y gabinete
por la indicación del tratamiento basada en el que no deben faltar en la evaluación pretrata-
diagnóstico así como en los factores de riesgo miento figuran: la citología hemática, electrolitos
inherentes al procedimiento. El éxito del trata- y urea séricos especialmente en los enfermos que
miento se basa en gran medida en la correcta estén bajo tratamiento con diuréticos y en quie-
valoración previa. nes se observen datos de deshidratación -nada
Se debe revisar el estado mental del enfermo, infrecuente en pacientes psicóticos agudos- o
su historia neuropsiquiátrica incluyendo todos los en quienes sufran de enfermedades cardiacas,
tratamientos somáticos recientes. En la evaluación renales o hepáticas, el examen general de ori-
de los factores de riesgo médico se debe prestar na para descartar la presencia de eritrocitos,
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vez con conexiones indirectas hacia otras zonas frecuencia (desde 1 a 30 Hz), ancho de la onda
del sistema límbica y la corteza prefrontal. Las de pulso eléctrico (desde 130 a 500 µs), duración
proyecciones vagales al locus coeruleus y el del estímulo (30 segundos) e intervalo entre es-
rafé son de especial importancia para la neuro- tímulos (5 minutos). Es importante recalcar que
transmisión noradrenérgica y serotoninérgica. aún los parámetros de uso estandarizado del
Por lo tanto, el nervio vago a través del núcleo dispositivo ENV están por definirse.
solitario alcanza estructuras que tienen que ver Un estudio piloto con sesenta pacientes
con la regulación del afecto y las emociones, la y duración de diez semanas, al que siguió una
actividad convulsiva, ansiedad, actividad intesti- fase aleatorizada con tratamiento inactivo de
nal, saciedad, y percepción del dolor. (Berthoud la misma duración pero con población de 235
2000, George 2000). individuos, y el estudio de seguimiento a largo
El sistema ENV consiste en un generador plazo de las dos cohortes,(Rush 2000 y 2005,
implantable (del tamaño de un marcapasos) Nahas 2005) no demostró al corto plazo dife-
que es conectado a electrodos que liberan pul- rencias significativas entre los dos grupos (15.2
sos eléctricos intermitentes de baja frecuencia % vs. 10.0% de respondedores entre ENV y
en el nervio vago izquierdo a nivel cervical. El tratamiento inactivo), pero al igual que en los
dispositivo se ajusta a través de procedimientos reportes de epilepsia refractaria a tratamiento, la
telemétricos, de la misma forma en que se pro- tendencia a mejorar al paso del tiempo. Al primer
duce la obtención de datos desde el mismo. Los año los respondedores alcanzaron el 44.1%, y
parámetros del generador junto con sus unidades al segundo año 42.4%. Los efectos secundarios
de uso habituales son: intensidad (0.75 mA), mas frecuentemente reportados son: Alteración
Sistema endócrino
(Hormonal)
Aferencias vagales:
- Cardíacas
- Vascular
- Pulmonares
- Gastrointestinales
Figura 1. Aferencias vagales desde las projecciones viscerales hacia el núcleo solitario y desde los sistemas afecti-
vo, hormonal, autonómico y conductual, que influencían secundariamente a estructuras cerebrales superiores.
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ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA
TRANSCRANEAL REPETIDA.
A diferencia del sistema ENV, los dispositivos
de estimulación magnética transcraneal repe-
tida (EMTr) se componen de elementos que no
tocan la piel del individuo: Un capacitor que
genera pulsos magnéticos, una bovina y una
unidad enfriadora del sistema. Esta tecnología Figura 3. Dispositivo de aplicación Neurostar ™, Neu-
ya era utilizada, aunque en pulsos simples, para ronetics, Philadelphia, PA.
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Revisiones Prospectiva
naturalista
Ensayos
clínicos
controlados
aleatorizados
Retrospectiva
Modelos naturalista
BASES DE LA METODOLOGÍA
• Estudios
o Observacionales
Investigación donde se asignan inter- o Aleatorización
o Investigaciones
venciones en pacientes sin asignarles • observación
una Disminuye el sesgo de selec-
o Seres humanos: Ensayo• Series de casos ción
• Estudios
o Retrospectivas: Dirección de la bús- de casos y controles • Distribuye equitativamente las
• Transversales
queda es hacia el pasado, donde los
y de cohorte variables de confusión
• Estudios Experimentales o Cegamiento
eventos de interés ocurrieron antes
o Investigación donde se asignan intervenciones• El cegamiento de los investiga-
del inicio del estudio
o Seres humanos: Ensayo dores disminuye el sesgo del
o Prospectivos: Búsqueda de la informa-
o Retrospectivas: Dirección de la búsqueda es hacia el pasado, donde los
ción se produce hacia delante desde la evaluador
eventos de interés ocurrieron antes del inicio del estudio
integración del cohorte
o Prospectivos: y los eventos
Búsqueda de la información se produce hacia delante desde la
de interés ocurren después del inicio VALIDEZ DE LA INVESTIGACIÓN
integración del cohorte y los eventos de interés ocurren después del inicio
del estudio El Sesgo, la Confusión y el Azar conducen a
del estudio
• Estudios Transversales
• Estudios Transversales Conclusiones Falsas.
o Conocer los eventos
o Conocer en un punto
los eventos de
en un punto Llamamos “sesgo” al error sistemático no
de tiempo
tiempo Longitudinales
• Estudios aleatorio en el diseño o ejecución de un estudio,
Siguen a los mismos pacientes enesmúltiples
• Estudios oLongitudinales un efecto notorio
puntos delque se puede encontrar en
tiempo
o los mismos pacientes en diferentes fases: Selección de pacientes, respues-
Siguen aProspectivos
• Estudios
múltiples puntos del
o Selección tiempo
de pacientes ta, recuerdo, entrevista, seguimiento, etc.
• Estudios oProspectivos
Calidad de la información La “confusión” es una variable con asocia-
o Selección de pacientes
o Recuerdo de la información ción independiente con la variable de predicción
o Calidad de la información
o Pérdida (independiente) y la de resultado (dependiente),
de individuos durante el seguimiento
o Recuerdo de la información
o Aleatorización alterando esta relación. Ejemplo: Sexo, edad,
o Pérdida deindividuos
Disminuye el sesgo
durante estado socio-económico, enfermedades aso-
de selección
el se-
guimiento Distribuye equitativamente ciadas
las variables de confusión
o Cegamiento
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TOTAL
(0= sin variación; 1= presencia dudosa de variación diurna;
Variación diurna 0-2 2= presencia clara de variación diurna, anotar si los síntomas
son más intensos en la mañana (M) o en la tarde).
La calificación final se obtiene de la suma de los resultados parciales en los primeros 17 rubros.
De acuerdo con la mayoría de las investigaciones clínicas un resultado de 15 o mayor señala un trastorno depresivo
de intensidad moderada a severa.
Por otro lado, conviene destacar que ésta es una de las escalas más utilizadas para evaluar la eficacia terapéutica
de los agentes antidepresivos. En estos casos, es más importante optener una reducción significativa del valor inicial
después de un período determinado de tratamiento. Si en una evalución posterior se llega a obtener un resultado de
10 o menor, o una reducción del 50% del puntaje, se considera que la respuesta ha sido adecuada.
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Inventario de Beck
NOMBRE DEL PACIENTE EDAD
Describa cómo se ha sentido desde la semana pasada, incluso hoy. le todas las frases en cada grupo antes de hacer su
elección y marque una.
0 Tengo tanta satisfacción de las cosas como siempre 0 No he perdido el interés en otra gente
1 No disfruto de las cosas como antes 1 Estoy menos interesado (a) en otra gente que antes
D L
2 No encuentro satisfacción real en nada 2 He perdido mi interés en otra gente
3 Estoy insatisfecho (a) o aburrido (a) de todo 3 He perdido todo mi interés en otra gente
0 No siento que he sido castigado (a) 0 No siento que me vea peor que antes
1 Siento que podría ser castigado (a) 1 Me preocupa verme viejo (a) o poco atractivo (a)
F 2 Espero ser castigado (a) N 2 Siento que existen cambios permanentes en mí que me
hacen lucir feo (a)
3 Siento que he sido castigado (a)
3 Creo que me veo feo (a)
0 No me siento desilusionado (a) de mí 0 Puedo trabajar tan bien como antes
1 Estoy desilusionado (a) de mí 1 Me cuesta un esfuerzo extra empezar a hacer algo
G O
2 Estoy disgustado (a) conmigo 3 Tengo que impulsarme muy fuerte para hacer algo
3 Me odio 4 No puedo hacer nada
0 Puedo dormir tan bien como siempre
0 No me siento peor que nadie 1 No puedo dormir tan bien como antes
1 Me critico por mi debilidad o por mis errores 2 Me despierto 1 ó 2 horas más temprano que lo usul y
H P
2 Me culpo todo el tiempo por mis faltas me cuesta trabajo volver a dormir
3 Me culpo por todo lo malo que sucede 3 Me despierto varias horas más temprano de lo usual y
no puedo volver a odrmir
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K TOTAL
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
X X Aspectos Transculturales
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
XI XI Farmacoeconomia
El Costo de las Enfermedades Mentales
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mantenido casi invariables durante tres cuartos puede afirmarse des los programas deportivos y
de siglo. No es pues extraño que en el ámbito utilización adecuada del tiempo libre, dos acti-
internacional la psiquiatría sea considerada la vidades que tienen un impacto directo sobre la
«cenicienta» de la medicina. salud mental de la población. Todas estas obras
En los últimos años, el renovado interés obviamente tienen un costo, y generalmente no
por la salud mental se ha plasmado en la pro- se contemplan como gastos dirigidos a atender
moción de la política de salud mental en el la salud mental de la población.
ámbito europeo (Lehtinen et al. 2000) e im- Obviamente esto depende del nivel de in-
portantes inversiones, tanto en servicios como tervención del que estemos hablando. Viviendas
en programas de evaluación de los sistemas amplias, parques, centros de recreo, programas
asistenciales en algunos países. Estos cambios deportivos son propios de modelos preventivos
han coincidido con una presión importante de y no directamente asistenciales.
las asociaciones de familiares y usuarios y con
un aumento significativo de los fondos para in-
vestigación en salud mental. Así, en Italia se ha ¿QUÉ SE NECESITA Y COMO SE CALCULAN
aprobado una línea prioritaria de investigación LOS COSTOS?
con financiación específica sobre salud mental Ahora tenemos herramientas útiles, indicadores
para el año 2001. y otros instrumentos para realizar los cálculos
de los gastos que generan las enfermedades
mentales.
LOS ACTORES INVOLUCRADOS EN La OMS define tres conceptos claves para
LA ATENCIÓN DE LOS TRASTORNOS el cálculo de costos que son:
MENTALES
Las necesidades asistenciales pueden ser múlti- Efectividad: el efecto de la actividad y
ples y muy variables en todo el proceso asisten- de los resultados finales, consecuencias o
cial, con implicación de los servicios sociales beneficios para la población en relación a
y de otras administraciones (vgr. Educación y los objetivos establecidos. Esta implica la
Justicia).Analicemos la elevada dependencia de elección de los objetivos más apropiados,
los servicios sanitarios. Los resultados del proceso los métodos más apropiados para alcan-
asistencial son en muchos casos la consecuencia zarlos y los resultados esperados.
de un conjunto de actuaciones asistenciales que Eficacia: el beneficio o la utilidad
exigen la participación integrada de diferentes para el individuo, de los servicios y los
recursos y profesionales, lo que aumenta nota- regímenes de tratamiento, medicamentos,
blemente la complejidad de su evaluación. De medidas de prevención, de protección o
ahí la afirmación muy fundada de que la aten- de control aplicados. Como se podrá ver,
ción a los trastornos mentales es tarea de todos. aquí lo que importa son los resultados,
Pero la precisión de las tareas es complicada. sin importar mucho el método. Algunos
Quizás los ministerios de los diferentes países autores consideran que la eficacia la mide
encargados de realizar obras de vivienda, vías el individuo, ya que sin importar como
de comunicación y área de esparcimiento no el médico actúa o lo que hace, ve los
tienen plena conciencia de que estas obran resultados satisfactorios en él (ella) o su(s)
impactan en la calidad de vida de loa ciudada- familiar(es). Queda aclarar que el proble-
nos y por ende en su salud mental. Lo mismo ma es que un tratamiento puede ser eficaz
188
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
pero el costo muy alto. Lo cual limita su objetivos que nos hemos planteado. Este
aplicación a grandes sectores de la pobla- concepto da un alcance casi final de lo
ción. Un ejemplo sería la utilización de que debe ser un programa ideal o de
caballos o delfines en el tratamiento de excelencia en salud mental. Bajo costo,
las desviaciones profundas del desarrollo, alto impacto es el objetivo a perseguir.
como es el caso del autismo. Aunque los Cuando un sistema sanitario tiene recursos
resultados pueden ser alentadores el costo (financieros y humanos) extremadamente
impide su generalización en la población limitados y hay que escoger cuáles progra-
afectada. mas o intervenciones darán los mayores
Eficiencia: los efectos o resultados fi- beneficios a la población.
nales logrados con relación a los esfuerzos En el siguiente cuadro se esquema-
empleados en términos de dinero, recursos tiza en forma muy sencilla lo que bus-
y tiempo. Aquí si importa el uso correcto camos.
de los métodos que deben alcanzar los
Uso de Recursos
EFICIENCIA EFECTIVIDAD
EFICACIA
Logro de Metas +
Cuando en una población dada los principales problemas de salud son crónicos,
irreversibles y/o son de tal severidad que el efecto de los tratamientos empleados es
pequeño. Las consecuencias de ello son altísimos cosos del tratamiento y pocos beneficios.
En estos casos, es necesario que la aparición de un nuevo tratamiento produzca un 189
beneficio sustantivo (o una reducción del costo). Es el caso de la diabetes, el cáncer, la
hipertensión, la esquizofrenia y las demencias.
El análisis farmacoeconómico suele ser comparativo, esto es, más que determinar el costo
bruto de las intervenciones sirve al propósito de evaluar si una es más costo-eficiente que
otra. El análisis estará determinado por el tipo de costos incorporados en el modelo, por el
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Cuando en una población dada los prin- DATOS SOBRE COSTOS DE LA DEPRESIÓN
cipales problemas de salud son crónicos, irre- Así, las enfermedades del sistema nervioso oca-
versibles y/o son de tal severidad que el efecto sionan más del 20% del gasto sanitario en los
de los tratamientos empleados es pequeño. Las países desarrollados y suponen el 9% de la carga
consecuencias de ello son altísimos cosos del asociada a las enfermedades incapacitantes.
tratamiento y pocos beneficios. En estos casos, Concretamente la depresión es “una de las ma-
es necesario que la aparición de un nuevo trata- yores preocupaciones para los sistemas sanitarios
miento produzca un beneficio sustantivo (o una europeos, empleadores y familias”, ha señalado
reducción del costo). Es el caso de la diabetes, Patrik Sobocki, del centro de Economía de la
el cáncer, la hipertensión, la esquizofrenia y las Salud de Estocolmo, durante su intervención.
demencias. El mismo autor estima la carga económica que
El análisis farmacoeconómico suele ser com- genera la depresión en 120.000 millones de
parativo, esto es, más que determinar el costo euros al año. “Esta situación demanda, sin duda,
bruto de las intervenciones sirve al propósito de esfuerzos a nivel europeo para salvaguardar la
evaluar si una es más costo-eficiente que otra. salud mental de la población”, añade.
El análisis estará determinado por el tipo de
costos incorporados en el modelo, por el tipo de LOS ELEVADOS COSTOS DE LA DEPRESIÓN
diseño y por la perspectiva evaluadora, bien sea Ya en líneas anteriores se ha explicado conceptos
el pagador (cuando es un tercero), el proveedor como eficacia, eficiencia, efectividad, así como
del servicio o quien recibe el beneficio. el de costos directos e indirectos, conceptos clave
Atención Primaria
Morbilidad
Medicamentos
Mortalidad
Atención
Secundaria
para la comprensión cabal del cálculo de costos. sólo tercio eran costos directos del tratamiento
En el caso de depresión, estos incluirían costos médico.
de atención primaria, secundaria y el costo del
los medicamentos antidepresivos. Los costos
indirectos incluyen el impacto económico por CONCLUSIONES
la mortalidad prematura (disminución de años – La carga económica que genera la
productivos) y desde luego por la inactividad depresión no es exclusiva de los servi-
económica, ausentismo y el famosos “presen- cios sanitarios de los diferentes países
tismo”, es decir estar presente pero no tener y regiones, si no que abarca el gasto
ningún tipo de actividad productiva. total expresado en un porcentaje del
producto interno bruto del estado o
nación involucrada.
DATOS DUROS DEL COSTO DE LA – Es necesario involucrar a los actores y
DEPRESION líderes mundiales en la toma de de-
En Inglaterra se estimo que en el año 2000 que cisiones en la comprensión cabal de
el costo de la depresión unipolar estuvo por los costos a la atención a la depresión
encima de los 9,000 millones de euros, de los en lo particular y de las enfermedades
cuales sólo 370 millones representan costos de mentales en lo general.
tratamiento directo. En pérdida de productividad – Los costos de la depresión no sólo
en el lapso de un año se registraron perdidas deben ser medidos en función de
de 109.7 millones de días laborales perdidos los costos directos que se derogan
y, la muerte de 2.165 personas a causa de la en la atención a la enfermedad, si
depresión. no que debe abarcar las pérdidas
El costo de los trastornos afectivos en los en productividad, por ausentismo y
25 países de la Unión Europea más Islandia, pérdida de la eficacia y eficiencia de
Noruega y Suiza, estudiado por Andlin-Sobocki cualquier trabajador de las diferentes
y sus colaboradores en el 2004 estimaron una áreas o niveles involucrados.
derogación de 10.566 millones de euros. El costo – Al calcular los costo de la atención
de la depresión en la región del Pacífico Asiático de la depresión, nos hemos dado
también ha sido estudiado. Hu revisó en 2004 cuenta que la atención directa a la
que el costo de la depresión en Australia era enfermedad sólo se lleva el 30% de
de 1,800 millones de dólares en 1997, de los los costos totales, el resto se mide en
cuales un 22% representaban los costos directos perdidas económicas no fácilmente
del tratamiento, mientras que en Taiwan era de medibles, como cuando un hombre
1,400 millones de dólares americanos en 1994, por suicidio y deja de producir para
de los cuales una cuarta parte lo formaban los una organización.
costos directos de tratamiento. Otro estudio de – Por ultimo es necesario que los países
este mismo autor está estudiando en costo de con economías emergentes inicien un
la depresión en China que está en proceso de proceso de medición sistemática de
publicación. los costos de las enfermedades men-
En los EEUU el costo total que se invirtió tales, en donde se deberá contemplar
en el tratamiento de la depresión fue de 8,310 a la depresión, por su alta prevalencia
millones de dólares americanos, de los cuales creciente en los años venideros.
191
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
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194
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
medios de tratamiento ordinarios, en términos Artículo 4° Constitucional, por tanto es una ley
de su libertad prescriptiva, él mismo determinará federal que aplica a la totalidad de la República,
cuales son éstos y se verá obligado a respetarlos al respecto refiere:
de acuerdo a su lex artis, es decir, a los conoci-
mientos que le son exigibles a los de su especie, LEY GENERAL DE SALUD
la Psiquiatría por ejemplo. En caso de la falta de TÍTULO DUODÉCIMO
adopción de los mismos invariablemente será CONTROL SANITARIO DE
tenida como un hecho ilícito. PRODUCTOS
En el segundo grupo, las obligaciones de Y SERVICIOS Y DE SU IMPORTACIÓN
seguridad, consideradas como el deber de evitar Y EXPOTACIÓN.
daños, riesgos o lesiones al paciente cuando se
le prescribe, por tanto el facultativo está obli-
gado a conocer todos y cada uno de los efectos CAPÍTULO IV Medicamentos
secundarios o indeseables de la sustancia que Artículo 221.- Para los efectos de esta Ley, se
indica, guardando las observaciones respectivas. entiende por:
De la misma forma, en caso de incumplimiento I. Medicamentos: Toda sustancia o mezcla
se estará ante la posibilidad de un hecho con- de substancias de origen natural o sintético que
trario a la ley. tenga efecto terapéutico, preventivo o rehabilita-
Las obligaciones de resultados, también torio, que se presente en forma farmacéutica y se
llamadas determinadas, son menos frecuentes en identifique como tal por su actividad farmacoló-
cuanto al tratamiento médico, ya que difícilmente gica, características físicas, químicas y biológicas.
se puede obligar al personal de salud a obtener Cuando un producto contenga nutrimentos, será
un resultado en su atención, salvo en casos considerado como medicamento, siempre que se
como en los servicios auxiliares de diagnóstico trate de un preparado que contenga de manera
y tratamiento, en la suministración de insumos individual o asociada: vitaminas, minerales,
para la salud y en la cirugía de resultados. electrólitos, aminoácidos o ácidos grasos, en
La exigibilidad de resultados se sustenta en concentraciones superiores a las de los alimentos
la protección de los derechos de contratación de naturales y además se presente en alguna forma
las partes. Se trata de evitar el engaño del que farmacéutica definida y la indicación de uso
podría hacerse víctima a quien obtiene bienes contemple efectos terapéuticos, preventivos o
y servicios, es decir, el facultativo está obligado rehabilitatorios.
a cumplir lo que prometió en la contratación de II. Fármaco: Toda sustancia natural, sintética
sus servicios. No obstante, debe considerarse o biotecnológica que tenga alguna actividad
la posibilidad de incumplimiento real por el farmacológica y que se identifique por sus pro-
propio paciente o la conocida “idiosincrasia” piedades físicas, químicas o acciones biológicas,
en que por razones biológicas, genéticas, etc, que no se presente en forma farmacéutica y que
pero siempre individuales y particularísimas el reúna condiciones para ser empleada como me-
paciente no responde satisfactoriamente a pesar dicamento o ingrediente de un medicamento;
de medicamentos, dosis y tiempos adecuados. III. Materia prima: sustancia de cualquier
Una vez revisado el acto médico como acto origen que se use para la elaboración de medi-
jurídico, vayamos a la esencia del presente texto, camentos o fármacos naturales o sintéticos;
los medicamentos y su prescripción. La Ley Ge- IV. Aditivo: toda sustancia que se incluya
neral de Salud (4) que emana directamente del en la formulación de los medicamentos y que
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
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CAMAZEPAM
CIANURO DE BENCILO CLOBAZAM
Cualquier otro producto, derivado o prepa- CLONAZEPAM
rado que contenga las sustancias señaladas en CLORACEPATO DIPOTASICO
la relación anterior y cuando expresamente lo CLORDIAZEPOXIDO
determine la Secretaría de Salud o el Consejo de CLOTIAZEPAM
Salubridad General, sus precursores químicos y CLOXAZOLAM
en general los de naturaleza análoga. CLOZAPINA
II.- Las que tienen algún valor terapéutico, DELORAZEPAM
pero constituyen un problema grave para la salud DIAZEPAM
pública, y que son: EFEDRINA
ERGOMETRINA (ERGONOVINA)
AMOBARBITAL ERGOTAMINA
ANFETAMINA ESTAZOLAM
BUTORFANOL 1- FENIL -2- PROPANONA
CICLOBARBITAL FENILPROPANOLAMINA
DEXTROANFETAMINA FLUDIAZEPAM
(DEXANFETAMINA) FLUNITRAZEPAM
FENETILINA FLURAZEPAM
FENCICLIDINA HALAZEPAM
HEPTABARBITAL HALOXAZOLAM
MECLOCUALONA KETAZOLAM
METACUALONA LOFLACEPATO DE ETILO
METANFETAMINA LOPRAZOLAM
NALBUFINA LORAZEPAM
PENTOBARBITAL LORMETAZEPAM
SECOBARBITAL. MEDAZEPAM
NIMETAZEPAM
Y sus sales, precursores y derivados quí- NITRAZEPAM
micos. NORDAZEPAM
OXAZEPAM
III.- Las que tienen valor terapéutico, pero OXAZOLAM
constituyen un problema para la salud públi- PEMOLINA
ca, y que son: PIMOZIDE
PINAZEPAM
BENZODIAZEPINAS: PRAZEPAM
ACIDO BARBITURICO (2, 4, 6 PSEUDOEFEDRINA
TRIHIDROXIPIRAMIDINA) QUAZEPAM
ALPRAZOLAM RISPERIDONA
AMOXAPINA TEMAZEPAM
BROMAZEPAM TETRAZEPAM
BROTIZOLAM TRIAZOLAM
198
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
ZIPEPROL CARBIDOPA
ZOPICLONA CARBROMAL
CLORIMIPRAMINA CLORHIDRATO
Y sus sales, precursores y derivados quí- CLOROMEZANONA
micos. CLOROPROMAZINA
CLORPROTIXENO
Otros: DEANOL
ANFEPRAMONA (DIETILPROPION) DESIPRAMINA
CARISOPRODOL ECTILUREA
CLOBENZOREX (CLOROFENTERMINA) ETINAMATO
ETCLORVINOL FENELCINA
FENDIMETRAZINA FENFLURAMINA
FENPROPOREX FENOBARBITAL
FENTERMINA FLUFENAZINA
GLUTETIMIDA FLUMAZENIL
HIDRATO DE CLORAL HALOPERIDOL
KETAMINA HEXOBARBITAL
MEFENOREX HIDROXICINA
MEPROBAMATO IMIPRAMINA
TRIHEXIFENIDILO. ISOCARBOXAZIDA
LEFETAMINA
LEVODOPA
IV.- Las que tienen amplios usos terapéuticos LITIO-CARBONATO
y constituyen un problema menor para la salud MAPROTILINA
pública, y son: MAZINDOL
MEPAZINA
GABOB (ACIDO GAMMA AMINO BETA METILFENOBARBITAL
HIDROXIBUTIRICO) METILPARAFINOL
ALOBARBITAL METIPRILONA
AMITRIPTILINA NALOXONA
APROBARBITAL NOR-PSEUDOEFEDRINA (+) CATINA
BARBITAL NORTRIPTILINA
BENZOFETAMINA PARALDEHIDO
BENZQUINAMINA PENFLURIDOL
BIPERIDENO PENTOTAL SODICO
BUSPIRONA PERFENAZINA
BUTABARBITAL PIPRADROL
BUTALBITAL PROMAZINA
BUTAPERAZINA PROPILHEXEDRINA
BUTETAL SERTRALINA
BUTRIPTILINA SULPIRIDE
CAFEINA TETRABENAZINA
CARBAMAZEPINA TIALBARBITAL
199
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200
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
NOMBRE
LABORATORIO REGISTRO No. GENÉRICO CONCENTRACIÓN
COMERCIAL
ANAFRANIL
NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE Clorhidrato de
RETARD 75 mg
C. V. Reg. No. 084M83 SSA clomipramina
(Grageas L.P.)
201
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Alcaloides totales de
BELLERGAL NOVARTIS ARMACEUTICA, S.A. DE la belladona Tartrato 0 .1 mg 0 .3 mg
(Grageas) C. V. Reg. No. 17091 SSA de ergotamina 20.0 mg
Fenobarbital
LABORATORIO FARMACOLÓGICO
BENTUREX Clorhidrato de
NUTRIMEDI, S.A. DE C. V. Reg. No. 30 mg
(Tabletas) clobenzorex
519M2000 SSA
BRISTOL-MYERS SQUIBB DE
BUSPAR Clorhidrato de
MÉXICO, S. DE R. L. DE C. V. Reg. 5 y 10 mg
(Tabletas) buspirona
No. 007M84 SSA
CLOPIXOL (Sol.
LUNDBECK MÉXICO, S.A. DE C. V.
gotas Fco.20 Zuclopentixol 20 mg/1 mL
Reg. No. 416M96 SSA
mL )
202
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
DEHYDROBENZ
PERIDOL JANSSEN FARMACÉUTICA, S.A. DE C.
Droperidol 2.5 mg/ mL
(Ampolletas 10 V. Reg. No. 63800 SSA
mL)
Clorhidrato de
hidroxizina
DILIGAN 3M MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 10 mg 12.5 mg 25
Clorhidrato de
(Tabletas) 57113 SSA mg
buclizina Ácido
nicotínico
LABORATORIOS DERMATOLÓGICOS
DIESTET
DARIER, S.A. DE C. V. Reg. No.87892 Mazindol 1 y 2 mg
(Tabletas)
SSA
DIMINEX-
RHONE POULENC RORER S.A. DE C. Complejo de resina
IONAMIN 15 y 30 mg
V. Reg. No. 56783 SSA Fentermina
(Cápsulas)
LABORATORIO FARMACOLÓGICO
DIPRONALOL Clorhidrato de
NUTRIMEDI, S.A. DE C. V. Reg. No. 50 y 75 mg
(Tabletas) Amfepramona
104M2006 SSA
LABORATORIO FARMACOLÓGICO
DISEBSIN Clorhidrato de
NUTRIMEDI, S.A. DE C. V. Reg. No. 10 , 15 y 30 mg
(Tabletas) fentermina
056M99 SSA
Cada tableta
DOFEDRIN QUIMICA KNOLL DE MÉXICO, S.A.
contiene: 60 mg
REPETABS DE C. V. Reg. No. 84933 SSA Reg. No. Pseudoefedrina
Cada 100 mL
(Tabletas, jarabe) 89906 SSA
contienen: 0.6g
203
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DOGMATIL
LABS. CARNOT PROD. CIENTÍFICOS,
CARNOTPIRID.
S.A. DE C. V. Reg. No. 76685, 76687 Sulpirida 50 mg 200 mg
(Cápsulas y
SSA
comprimidos)
DUFREN
PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No.
(Solución Haloperidol 5 mg
506M98 SSA
inyectable)
FENERGAN
AVENTIS PHARMA, S.A. DE C. V. Reg. Clorhidrato de
(Solución 50 mg
No. 34840 SSA prometazina
inyectable)
204
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
INDUSTRIAS QUIMICO
FLUSEDIN Clorhidrato de Cada 100 mL
FARMACÉUTICAS AMERICANAS, S.A.
(Jarabe) pseudoefedrina contienen: 600 mg
DE C. V. Reg. No. 105M99 SSA
FARMACEUTICA
HISPADOL
HISPANOAMERICANA, S.A. DE C. V . Haloperidol 5 y 10 mg
(Tabletas)
Reg. No 195M2005. SSA
205
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206
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
LUDIOMIL
NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. Clorhidrato de
(Tabletas 10, 25 y 75 mg
Reg. No. 80370 SSA maprotilina
recubiertas)
MELLERIL
NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE Clorhidrato de
RETARD (Comp. 50 y 200 mg
C. V. Reg. No. 396M93 SSA tioridazina
Lib. prolg.)
Clorhidrato
BRISTOL- MYERS SQUIBB DE
MOTIVAL de flufenazina
MÉXICO, S. DE R. L. DE C. V. Reg. No. 0.5 mg 10 mg
(Grageas) Clorhidrato de
75601 SSA
nortriptilina
REPRESENTACIONES E
MOVEMIN
INVESTIGACIONES MÉDICAS, S.A. Moclobemida 100 y 150 mg
(Comprimidos)
DE C. V. Reg. No. 313M2000 SSA
207
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Perfenazina
MUTABON A. SCHERING PLOUGH S.A. DE C. V.
Clorhidrato de 4.0 mg 10 mg
(Grageas) Reg. No. 61753 SSA
amitriptilina
Perfenazina
MUTABON D SCHERING PLOUGH S.A. DE C.V.
Clorhidrato de 2 mg 25 mg
(Grageas) Reg. No. 61794 SSA
amitriptilina
NEOBES
PRODUCTOS MEDIX S.A. DE C. V.
(Cápsulas de Lib. Amfepramona 75 mg
Reg. No. 60975 SSA
prolong.)
ARMSTRONG LABORATORIOS
NOCTE Tartrato de
DE MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 10 y 20 mg
(Tabletas) Zolpidem
043M2000 SSA
208
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
ARMSTRONG LABORATORIOS
PERMAVERINE Clorhidrato de
DE MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 2 y 4 mg
(Tabletas) biperideno
112M86 SSA
PIPORTIL L-
AVENTIS PHARMA, S.A. DE C. V. Reg.
4 (Solución Pipotiazina 25 y 100 mg
No. 79390 SSA
inyectable)
PRIMOBOLAN
SCHERING MEXICANA, S.A. DE C. V. Enantato de
DEPOT (Solución 50 y 100 mg
Reg. No. 57450 SSA metenolona
inyectable)
209
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
LABORATORIO FARMACOLÓGICO
RECMOX
NUTRIMEDI, S.A. DE C. V. Reg. No. Mazindol 1 y 2 mg
(Tabletas)
249M99 SSA
Clorhidrato de
REDOTEX (N.F.) PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C. V. Dnorpseudoefedrina 50
��������������
mg 0.36 mg
(Cápsulas) Reg. No. 135M87 SSA Sulfato de atropina 16.2 mg
Aloina
REFRACTYL
LABORATORIOS SOPHIA, S.A. DE C. 10 mg/1 mL 5
OFTENO Ciclopentolato
V. Reg. No. 60010 SSA mg/1 mL
(Solución)
LABORATORIO RAAM DE
REZIN (Tabletas) SAHUAYO, S.A. DE C. V. Reg. No. Mazindol 0.5, 1 y 2 mg
075M2006 SSA
ARMSTRONG LABORATORIOS
RIMASTINE
DE MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. Sulpirida 50, 100, 200 mg
(Tabletas)
353M98 SSA
210
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
SINOGAN
SANOFI -AVENTIS DE MEXICO, S.A.
(Solución 25 mg/1 mL 25
DE C. V. Reg. No. 51340 SSA Reg. Levomepromazina
inyectable, mg
No. 51536 SSA
comprimidos)
PRODUCTOS FARMACÉUTICOS
SOMACID
COLLINS, S.A. DE C. V. Reg. No. Carisoprodol 350 mg
(Tabletas)
572M96 SSA
Clorhidrato de
ARMSTRONG LABORATORIOS
STELABID trifluoperazina
DE MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 1 mg 5 mg
(Grageas) Yoduro de
54599 SSA
isopropamida
211
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ARMSTRONG LABORATORIOS
STELAZINE Diclorhidrato de
DE MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No. 5 mg
(Grageas) trifluoperazina
52027 SSA
TENUATE
DOSPAN
HOECHST MARION ROUSSEL, S.A.
(Tabletas de Amfepramona 75 mg
DE C.V. Reg. No. 57058 SSA
Liberación
Prolong.)
lleve; esta receta debe ser retenida por el esta- quienes sancionarán desde su perspectiva y
blecimiento que la surta en la tercera ocasión; facultades. En ese tenor el derecho sanitario
tendrá una vigencia de seis meses a partir de la declara como penalizaciones las siguientes po-
fecha de elaboración, y son los siguientes: sibilidades, señalando en su :
OBSERVACIÓN: La presente relación está CAPITULO II Sanciones Administrativas
sujeta a cambios por la Secretaría de Salud. Artículo 416.- Las violaciones a los preceptos de
22 Mayo 2008. esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones
Hasta aquí con las instrucciones para pres- que emanen de ella, serán sancionadas adminis-
cribir procedentes de la Ley General de Salud, trativamente por las autoridades sanitarias, sin
la misma que en caso de incumplimiento señala perjuicio de las penas que correspondan cuando
sus propias sanciones, que se aplicaran dentro de sean constitutivas de delitos.
su ámbito particular, dejando a las autoridades Artículo 420. Se sancionará con multa de
competentes la facultad para iniciar un proceso dos mil hasta seis mil veces el salario mínimo
legal por otras vías, penal, administrativa, civil, general diario vigente en la zona económica de
212
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
que se trate, la violación de las disposiciones prevenciones contenidas en las normas sobre
contenidas en los artículos 75, 121, 142, 147, ejercicio profesional.
153, 198, 200, 204, 241, 259, 260, 265, 267, Además de las sanciones fijadas para los
304, 307, 341, 348, segundo y tercer párrafo, delitos que resulten consumados, se les impondrá
349, 350 bis, 350 bis 2, 350 bis 3 y 373 de esta suspensión de un mes a dos años en el ejercicio
Ley. de la profesión o definitiva en caso de reiteración
Artículo 421. Se sancionará con una multa y estarán obligados a la reparación del daño por
equivalente de seis mil hasta doce mil veces el sus propios actos y los de sus auxiliares, cuando
salario mínimo general diario vigente en la zona éstos actúen de acuerdo con las instrucciones
económica de que se trate, la violación de las de aquellos.
disposiciones contenidas en los artículos 67,
101, 125, 127, 149, 193, 210, 212, 213, 218, CAPÍTULO II
220, 230, 232, 233, 237, 238, 240, 242, 243, Usurpación de profesión. (REFORMADO, 4 DE
247, 248, 251, 252, 255, 256, 258, 266, 276, JUNIO DE 2004)
277, 277 bis, 306, 308, 308 bis, 309, 309 bis, Artículo 323. Al que se atribuya pública-
315, 317, 330, 331, 332, 334, 335, 336, 338, mente el carácter de profesionista sin tener título
último párrafo, 342, 348, primer párrafo, 350 profesional, u ofrezca o desempeñe públicamente
bis 1, 365, 367, 375, 376, 400, 411 y 413 de sus servicios, sin tener autorización para ejer-
esta Ley. cerla en términos de la legislación aplicable, se
Tejiendo fino en el campo de las sanciones, le impondrá de dos a seis años de prisión y de
avancemos al terreno penal. La ley penal mexi- doscientos a quinientos días multa.
cana (5) considera en el ejercicio de la medicina
diversos supuestos que pueden configurarse CAPÍTULO III
como delitos y que se insertan sobre todo en el Abandono, negación y práctica indebida del
rubro de la Responsabilidad Profesional, dada la servicio médico
trascendencia de su contenido se reproducen en Artículo 324. Se impondrán prisión de uno
su totalidad dichos preceptos, no obstante no se a cuatro años, de cien a trescientos días multa
relacionen con la prescripción de medicamentos y suspensión para ejercer la profesión, por un
pero si con la práctica médica. En ese sentido tiempo igual al de la pena de prisión, al médico
se describe en el: en ejercicio que:
I. Estando en presencia de un lesionado o
habiendo sido requerido para atender a éste, no
CÓDIGO PENAL PARA EL DISTRITO lo atienda o no solicite el auxilio a la institución
FEDERAL adecuada; o
TÍTULO VIGÉSIMO SEGUNDO II. Se niegue a prestar asistencia a un en-
Delitos cometidos en el ejercicio de la fermo cuando éste corra peligro de muerte o
profesión. de una enfermedad o daño más grave y, por las
Capítulo I circunstancias del caso, no pueda recurrir a otro
Responsabilidad profesional y técnica. médico ni a un servicio de salud.
Artículo 322. Los profesionistas, artistas o técnicos Artículo 325. Al médico que habiéndose
y sus auxiliares, serán responsables de los delitos hecho cargo de la atención de un lesionado, deje
que cometan en el ejercicio de su profesión, de prestar el tratamiento sin dar aviso inmediato
en los términos siguientes y sin perjuicio de las a la autoridad competente, o no cumpla con las
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
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Asociacion Psiquiatrica De America Latina
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
R Referencias Bibliografícas
217
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
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252
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
DEPRESION LEVE
AD 2a GEN
+ PSICOTERAPIA
PARCIAL
NO SI
2-4 SEM*
_ DOSIS
NO SI
PASA AL ALGORITMO
DEPRESION MODERADA
253
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DEPRESION MODERADA
AD 2a GEN + PSICOTERAPIA
NO PARCIAL SI
_ DOSIS
ADICION
NO HORMONA TIROIDEA
SI
LITIO SI
METILFENIDATO
MODAFINIL
ANFEBUTAMONA
NO
MIRTAZPINA
OLANZAPINA
CONTINUAR
12-24 MESES ADT CLOZAPINA
QUETIAPINA
TEC
EMT
SI NO
254
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
HOSPITALIZACION
Continuar con tx
Farmacológico de TEC ISRS O DUALES
mantenimiento
NO PARCIAL SI
_ DOSIS
SI NO ADICION SI
HORMONA TIROIDEA
LITIO
METILFENIDATO NO
MODAFINIL
ANFEBUTAMONA
1º y 2º episodios MIRTAZPINA
CONTINUAR ADT QTP TEC
12-24 MESES OLZ EMT
SI NO
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DEPRESION SEVERA
TEC ABTIDEPRESIVOS
x DOS SEMANAS
CONTINUAR x 12-
NO SI
CAMBIO A 24 MESES
OTRO GPO.
ADYUVANTE
NO
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
DEPRESION SEVERA
* NO USAR EN
MENORES DE 24 AÑOS
SIN INTENTO SUICIDA
SIN SINTOMAS PSICOTICOS
SI HOSPITALIZACION NO
RESPUESTA
DOS SEMANAS
PARCIAL
SI NO
CONTINUAR
12-24 MESES +
OPTIMIZAR
DOSIS
SI NO NO SI
CONT.
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Asociacion Psiquiatrica De America Latina
DEPRESION
PSICOPATA
HOSPITALIZACION
TEC AD + AP
RESPONDE
NO PARCIAL SI
+ LITIO
CONTINUAR
(NIV. SERICOS)
NO SI
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