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UNIVERSIDAD NORBERT WIENER

CURSO: FARMACOTERAPIA II
FORMATO DE EVALUACION DE PRMs
ETAPA I : EVALUAR NECESIDADES E IDENTIFICAR PRMs.

1. Caracterización del paciente y resumen de historia clínica.


FECHA DE INGRESO :………………………………… FECHA DE EVENTO :
…………………………………………………….
FORMA DE INICIO : BRUSCO (B): …………………… INSIDIOSO (I) : …………………………..
DATOS GENERALES ANTECEDENTES SIGNOS Y SINTOMAS PRUEBAS DE
MORBIDOS LABORATORIO Y/O OTROS
EXAMENES AUXILIARES
EDAD: 65 años HTA primaria palpitaciones FC: 45 x’, FR: 18 x’, PA:
150/95 mm Hg
PESO:60kg ICC con hipertrofia de ligera cefalea Urea (mg/dl) :15
ventrículo izquierdo
SEXO: Masculino tinnitus Creatinina (mg/dl):1.5
RAZA: Afroamericano Sodio (mEq/l) :140
RAM ANTERIORES: Potasio (mEq/l) : 5.9
Cloruro (mEq/l) : 104
ALERGIAS: Colesterol (mg/dl) : 195

1,1. RELATO CRONOLOGICO DEL HECHO - ENTREVISTA AL PACIENTE.

Paciente A.L.C. de 65 años de edad, sexo masculino, raza negra, de aproximadamente 60 Kg de


peso, que es atendido en el Consultorio de Cardiología el día 02 MAR, en donde ya cuenta con
la H.C. 485632, con un diagnóstico de: HTA primaria, ICC con hipertrofia de ventrículo izquierdo.
Desde el 01 FEB se le inició tratamiento con: Propranolol 40 mg,Enalapril 10 mg,
Espironolactona 25 mg, AAS 100 mg. En la entrevista con el Q.F. que apertura la Ficha de
Monitorización el mismo día de la consulta, al ser preguntado por otros medicamentos que se ha
administrado los últimos 60 días, responde que por prescripción anterior en el mismo
Consultorio, viene tomando: Digoxina 0.25 mg, desde el 02 ENE hasta la fecha.

2. Anamnésis farmacológica.
PRIMERA FASE DE EVALUACION SEGUNDA FASE DE EVALUACION
MEDICACION 60 DIAS P A PERIODO MEDICACION P A PERIODO DE USO
PREVIOS EL EVENTO DE USO ACTUAL
S/C/R AL INGRESO
Digoxina x c Propranolol x c
Enalapril x c
Espironolactona x c
AAS x c
P : Prescrito A: Automedicado S. Suspendido C: Continua R: Reinicia
ETAPA II : DESARROLLAR UN PLAN DE ASISTENCIA PARA RESOLVER Y/O PREVENIR
LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA FARMACOTERAPIA O MEDICACION (PRM)

3. Clasificación de PRMs según Minessota y/o C. Granada.


INDICACION MEDICAMENTO DOSIFICACION RESULTADOS
HTA primaria Propranolol 40 mg, VO, c/12 h NI/NE/NS/C

HTA primaria Enalapril 10 mg, VO, c/12 h NI/NE/NS/C

HTA primaria Espironolactona 25 mg, VO, c/12 h NI/NE/NS/C

Antiagregante AAS 100 mg, VO, c/24 h NI/NE/NS/C


plaquetario
ICC con hipertrofia de Digoxina 0.25 mg, VO, c/24 h I/E/NS/C
ventrículo izquierdo

4. PRMs hallados

PRM - TIPO FACTORES DESCRIPCION PRIORIDAD


PREDISPONENTES (A / M / B)
Propanolol Paciente A.L.C. de 65
seguridad/ reacción adversa Raza afroamericana años de edad, sexo
medicamentosa/ interacción Interacción masculino, raza negra, A
medicamentosa medicamentosa medicamento no
indicado para este tipo
de paciente.
Enalapril Raza Paciente A.L.C. de 65
Efectividad/ Necesita un afroamericana años de edad, sexo A
medicamento diferente/ masculino, raza negra,
medicamento más efectivo medicamento no
diferente. indicado para este tipo
de paciente.
Espironolactona El uso de la asociación
Seguridad/ Reacción adversa Interacción de estos fármacos M
medicamentosa/Interacción medicamentosa produce hiperpotasemia.
medicamentosa
AAS Seguridad/ Reacción El uso de asociación
adversa medicamentosa/ Interacción este fármaco con M
Interacción medicamentosa medicamentosa enalapril produce un es
un desequilibrio.

Digoxina seguridad/ Interacción Este fármaco es de


Reacción adversa medicamentosa estrecho margen A
medicamentosa/ Interacción terapéutico.
medicamentosa
(A / M / B) : A: Alta, B: Baja, M: Media
PRM: Seguridad/ Reacción adversa medicamentosa/ Interacción medicamentosa

PRM (P): Potenciación de la bradicardia por la interacción entre propanolol y digoxina


(Agravamiento de la ICC) FECHA:13/04/19

S Palpitaciones
Cefalea
O SIGNOS 

 FC: 45 X’
 FR: 18 X’
 PA: 150/95

A El sistema de conducción fisiológico está formado por el nódulo sinusal, el nódulo AV y el haz de His,
que incluye las ramas derecha e izquierda del haz, así como el sistema de Purkinje. El sistema de
conducción puede entenderse como una jerarquía de marcapasos, en la que el nódulo sinusal es el
marcapasos primario del corazón. El sistema de conducción cardiaco recibe una inervación
abundante tanto del sistema nervioso simpático como del parasimpático. La estimulación del sistema
nervioso simpático aumenta el automatismo, potencia la conducción y acorta los periodos
refractarios. El sistema parasimpático tiene efectos opuestos. No obstante, la conducción en el haz
de His no se ve influida por la estimulación simpática ni por la vagal.

La bradicardia sinusal se puede deber a un tono vagal excesivo y/o a disminución del tono simpático.
En la mayor parte de los casos la bradicardia sinusal sintomática se debe a los efectos de algunos
medicamentos. En otros casos la causa son las alteraciones anatómicas del nódulo sinusal.

La digoxina es un glicósido cardiotónico e Inhibidor potente y selectivo de la subunidad alfa de


ATPasa. Posibilita el transporte sodio-potasio (ATPasa Na+/K+) a través de las membranas
celulares.

Propranolol es un β-bloqueador no selectivo (β1 – β2 adrenérgico); el propranolol reduce la demanda


de oxigeno del musculo cardiaco disminuyendo la fuerza cardiaca y la fuerza de contracción del
corazón produciendo bradicardia grave y bloqueo auricoloventricular sobretodo en pacientes
ancianos o que llevan otros fármacos con acción cronotropico negativa como Digitálicos (digoxina - la
digital actúa también sobre el sistema nervioso autónomo aumentando la estimulación parasimpática
e inhibiendo la simpática a nivel del corazón, su principal consecuencia es la disminución de la
frecuencia cardiaca), pudiendo agravar la insuficiencia cardiaca.

P Plan farmacológico:

.
 Deben de monitorizarse los niveles plasmáticos de digoxina durante el inicio, ajuste y
suspensión del tratamiento con ácido acetilsalicílico.

Plan no farmacológico:

 Tener una dieta baja en grasa, alimentación de verduras .


PRM: Efectividad/ Necesita un medicamento diferente/ medicamento más
efectivo diferente

PRM (R): Disminución de la eficacia del Enalapril debido la raza afroamericana


FECHA: 13/04/19

S El paciente presenta:
Palpitaciones

O Exámenes físicos:
FC: 45 x’ VN: 60-100 x’
FR: 18 x’ VN: 12 -18 x’
PA: 150/95 mm Hg VN: 120/80 mm Hg
A El enalapril es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina a lo que inhibe el ECA de lo
cual es responsable de conversión de la angiotensina II de lo que evita que produzca la aldosterona y
aparte alteraciones cardiovasculares como el aumento de presión arterial o el desequilibrio de sodio y
agua, a lo que es un medicamento de elección para un paciente hipertenso primario.

La prevalencia, gravedad e impacto de la hipertensión son mayores en pacientes de raza negra, que
también han demostrado tener una respuesta antihipertensiva menor a la monoterapia con
betabloqueantes, IECA o ARA II comparada con los diuréticos y los antagonistas del calcio. Estas
respuestas diferentes desaparecen en gran parte cuando se combinan fármacos que incluyan dosis
adecuadas de diurético. El angioedema inducido por los IECA es de 2-4 veces más frecuente en
hipertensos de raza negra que en otras razas. Debido que su renina esta elevada, puede ser la
causa que el enalapril no pueda ser efectivo para estos pacientes y la terapia puede ser descartada.

FUENTE: Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial.

Factores predisponentes: raza afroamericana

P Plan farmacológico:

 Suspender el enalapril y sugerir el amlodipino según la guía terapéutica de HTA.

Plan no farmacológico:

 Tener un cambio de estilo de vida para el paciente para evitar el factor estrés de lo cual
podría aumentar el riesgo de hipertensión arterial.
Prm: Seguridad/ Reacción adversa medicamentosa/Interacción medicamentosa

PRM (R): Palpitaciones relacionados a la Espirolactona y el Enalapril FECHA:13/04/19

S El paciente presenta:
Palpitaciones
Hormigueo

O Exámenes físicos:
FC: 45 x’ VN: 60-100 x’
FR: 18 x’ VN: 12 -18 x’
PA: 150/95 mm Hg VN: 120/80 mm Hg
Análisis de laboratorio:
Potasio (mEq/l) : 5.9 VN: 3.5 – 5.2

A La espironolactona es un antagonista f específico de la aldosterona, que actúa principalmente


mediante un mecanismo competitivo de unión a los receptores de la zona de intercambio Na+/K+
dependiente de aldosterona localizados en el túbulo contorneado distal. Actúa como un diurético
ahorrador de potasio, provocando un aumento de la excreción de sodio y agua y manteniendo los
niveles de potasio y magnesio.

Interacción medicamentosa:

El uso concomitante del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) que es el


enalapril y la espironolactona pueden aumentar el riesgo de hiperpotasemia. La inhibición de la
ECA por el enalapril produce una disminución de la secreción de aldosterona, lo que puede llevar
a un aumento del potasio sérico que puede ser aditivo al inducido con la espironolactona esto
puede provocar entumecimiento, hormigueo y latidos más rápidos en pacientes con ICC.

Fuentes: medscape y drugs.com

Factores predisponentes: raza afroamericana

P Plan farmacológico:

 Suspender la espirolactona y el enalapril debido que están contraindico en los pacientes


hipertenso de raza negra.
 Monitorizar la HTA del paciente debido a su riesgo de infarto.

Plan no farmacológico:

 Tratar de tener un estilo de vida diferente con una buena dieta saludable y sigua con su
dieta baja en sal.
 Evitar tener un estrés debido que puede es uno de los factores de lo cual se puede
producirse el aumento de la presión arterial
Prm: Seguridad/ Reacción adversa medicamentosa/ Interacción medicamentosa

PRM (R): Cefalea y palpitaciones relacionado al Enalapril y la AAS FECHA: 13/04/19

S El paciente presenta:
Cefalea
Palpitaciones

O Exámenes físicos:
FC: 45 x’ VN: 60-100 x’
FR: 18 x’ VN: 12 -18 x’
PA: 150/95 mm Hg VN: 120/80 mm Hg

A La aspirina es un es un antinflamatorio y a su antiplaquetario debido que actúa en la inhibición de la


síntesis de prostaglandinas PGE de lo que es la que produce tromboxanos A2 y a la prostaglandina
PGI2 de lo que se evita el proceso de la inflamación.

Interacción medicamentosa:

La administración conjunta con aspirina puede atenuar los efectos vasodilatadores e hipotensores de
los inhibidores de la ECA. El mecanismo propuesto es la inhibición de la aspirina de la
ciclooxigenasa, que produce la supresión de la síntesis de prostaglandinas y los efectos
hemodinámicos mediados por las prostaglandinas de los inhibidores de la ECA. Las prostaglandinas
actúan al nivel del riñón donde causan un desequilibrio entre sodio y agua aumentando la volemia
esto produce un aumento del gasto cardiaco y la presión arterial evitando que el enalapril realice su
efecto hipotensor.

Fuente: Drugs.com,CIMA

factores predisponentes: raza afroamericana

P Plan farmacológico:

- Suspender la aspirina debido que este medicamento esta causando varias interacciones con
los antihipertensivos.
- Monitorizar el estado del paciente con mucho cuidado debido a su HTA y riesgo de infarto

Plan no farmacológico:

- Continúe con su dieta baja en sal, practique ejercicios.


Prm: seguridad/ Reacción adversa medicamentosa/ Interacción medicamentosa

PRM (R): Palpitaciones asociado al Enalapril y la Digoxina FECHA:13/04/19

S Palpitaciones

O No refiere

A La digoxina es un glicósido cardiotónico e Inhibidor potente y selectivo de la subunidad alfa de


ATPasa. Posibilita el transporte sodio-potasio (ATPasa Na+/K+) a través de las membranas
celulares.

Interacción medicamentosa:

El enalapril puede disminuir el aclaramiento renal de la digoxina. El aumento de los niveles de


digoxina en plasma puede resultar. El mecanismo propuesto es la reducción de la secreción tubular
de digoxina. Disminución de la función renal y esto podría llevar a un aumento en la concentración de
digoxina en suero debido a la disminución de la excreción.

Pueden aparecer arritmias debido a la toxicidad de digoxina, algunas de las cuales pueden recordar
a las arritmias para cuyo tratamiento se recomienda el fármaco.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o insuficiencia renal pueden tener un
mayor riesgo de desarrollar toxicidad por digoxina.

Factores predisponentes: raza afroamericana

P Plan farmacológico:

 Suspender el enalapril en este caso.


 Informar al médico que está tomando la digoxina para poder reajustar la dosis y vigilar el
paciente
 Monitorear creatinina sérica.

Plan no farmacológico:

 Tener un cambio de estilo de vida para el paciente para evitar el factor estrés de lo cual
podría aumentar el riesgo de hipertensión arterial.
Prm: Seguridad/ Reacción adversa medicamentosa/ Interacción medicamentosa

PRM (P): Riesgo de toxicidad asociado al A.A.S y la Digoxina FECHA:13/04/19

S No refiere

O No refiere

A La digoxina es un glicósido cardiotónico e Inhibidor potente y selectivo de la subunidad alfa de


ATPasa. Posibilita el transporte sodio-potasio (ATPasa Na+/K+) a través de las membranas
celulares.

Interacción medicamentosa:

La AAS puede aumentar las concentraciones plasmáticas de digoxina y la vida media. Se desconoce
el mecanismo exacto, pero puede estar relacionado con la reducción del aclaramiento renal de la
digoxina debido a una disminución en la excreción renal.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o insuficiencia renal pueden tener un
mayor riesgo de desarrollar toxicidad por digoxina.

Factores predisponentes: raza afroamericana

P Plan farmacológico:

.
 Deben de monitorizarse los niveles plasmáticos de digoxina durante el inicio, ajuste y
suspensión del tratamiento con ácido acetilsalicílico.

Plan no farmacológico:

 Tener una dieta baja en grasa , alimentación de verduras .


PRM: Indicación-medicamento indeseado-efecto indeseable

PRM (P): Tinnitus por Enalapril FECHA:13/04/19

S Palpitaciones
Cefalea
Tinnitus
O SIGNOS 

 FC: 45 X’
 FR: 18 X’
 PA: 150/95

A Así como las etiologías del tinnitus neurosensorial pueden ser numerosas, también los mecanismos
involucrados en este desbalance pueden ser varios; se piensa sin embargo, que posiblemente una
disfunción del sistema auditivo eferente (SAE) tenga un rol muy importante en el origen de la mayoría
de los acufenos.

Efectos adversos: Frecuentes: disnea, depresión, astenia, visión borrosa, boca seca

Poco frecuentes: tinnitus, anorexia,alopecia.

P .Plan farmacológico:

 Suspender el enalapril
 Reajustar la dosis de la digoxina y monitorizar al paciente debido a que es un medicamento
de estrecho margen terapéutico.
Plan no farmacológico:

 Tratar de tener un estilo de vida diferente con una buena dieta saludable y baja en sal
Empezar hacer ejercicios o caminatas extendidas.

 Tener una dieta baja en grasa , alimentación de verduras .


PRM: Seguridad-reacción adversa -efecto indeseable

PRM (P): Hiperpotasemia inducida por el uso de espironolactona FECHA:13/04/19

S Palpitaciones
Cefalea
Tinnitus
O SIGNOS 

 FC: 45 X’
 FR: 18 X’
 PA: 150/95

A La bomba de Na+/K+-ATPasa introduce al K en la célula manteniendo el gradiente de la


concentración intracelular: extracelular. La actividad de la bomba de Na+/K+ es estimulada por la
insulina, los agonistas ß y las teofilinas. Su actividad disminuye por acción de la estimulación
adrenérgica, el daño celular y la acidosis, intercambiado el K por el H+ en la membrana celular.

Es una alteración electrolítica que puede determinar complicaciones clínicas fatales, siendo las más
graves las cardiovasculares y musculares. Es consecuencia de una disminución en la eliminación
renal del potasio, distribución corporal desde el espacio intracelular al extracelular, o aumento del
aporte del ion.

Complicaciones:

 Arritmias
 Paro cardíaco
 Cambios en el control de músculos y nervios (neuromuscular)
Efectos adversos:

Trastornos del metabolismo y de la nutrición:

Poco frecuentes: trastornos electrolíticos, incluyendo hiperpotasemia, hiponatremia

La espironolactona es un esteroide sintético que actúa como antagonista competitivo de la


aldosterona la aldosterona disminuye la excreción de potasio por la orina ocasionando
hiperpotasemia.

P . Plan farmacológico:

 suspender el fármaco ya que no es medicamento de es de primera elección para pacientes


con ICC y por qué el paciente presente hiperpotasemia debido a las concentraciones que
arrojo su examen químico. Y darle como opción la hidroclorotiazida
Plan no farmacológico:

 Monitorizar signos y síntomas: niveles de potasio en sangre


 Educar al paciente: con respecto a los efectos adversos que le pueda producir el
medicamento. en este caso indicarle que efectos adversos puede producirle la
hidroclorotiazida.