Las estatinas son importantes en infarto y ACV Guías de práctica

• CARDIOPATÍA ISQUÉMICA; ANGINA DE PECHO. clínica:

Herramienta buena en el evento coronario: carvedilol, con Se citan expertos del

efecto área, ptes, se busca y
evalua literatura al
Alfa y beta bloqueador, además de antioxidante. respecto, redacción de la
Se tromboliza o hace intervención percutánea (cateterismo) es guía y recomendaciones,
para tratar de revascularizar, que el área que quedo isquémico revisión final y externa.
vuelva a tener flujo mejorando la clínica

Para que se dé un infarto debe haber un desbalance entre la demanda y

consumo de oxígeno.

Alguna alteración en uno de los dos componentes del balance dará origen a un
infarto, para dar manejo es necesario mejorar la relación.

➢ Fármacos para el manejo de angina:

- Nitrovasodilatadores
- Betaadrenérgicos
- Calcio antagonistas
- Antiplaquetarios

** además del uso de oxígeno y opioide.

➢ Objetivos:
- Aumentar el flujo sanguíneo del miocardio
 - En angina de prinzmetal tiene como objetivo prevenir el vasoespasmo
coronario
Angina de prinzmetal: vasoespástica. Se llamaba
angina de soldado, cuando uno se iba a enfrentar a
guerra producía adrenalina y esta generaba
vasoespasmo.

Se da por liberación endógena de catecolaminas.

NITRATOS ORGÁNICOS.

- Los nitratos orgánicos son ésteres de poliol de ácido nítrico, mientras

que nitritos orgánicos son esteres de ácido nitroso.

- Los nitratos orgánicos de bajo peso molecular (nitroglicerina) son

moderadamente volátiles, líquidos oleosos.

- Los esteres de nitrato de alta masa molecular (tetranitrato de eritritilo,

dinitrato de isosorbida, mononitrato de isosorbida) son sólidos.

- Los nitratos y nitritos orgánicos: Nitrovasodilatadores, deben

reducirse para producir NO, el principio activo de esta clase de
compuestos (relacionado con el aumento del oxido nitrico quien es un
vasodilatador).

Mecanismo de acción:
El mecanismo de exacto de desnitrificación de los nitratos orgánicos para
liberar NO sigue siendo un área activa de investigación.

o El óxido nítrico puede:

o Activar guaninil ciclasa
o Incrementar el nivel celular de GMP cíclico
o Activar PKG (GMP cíclico dependiente de protein kinasa)
o Modular la actividad de las fosfodiesterasas (PDEs 2,3 y 5)

Músculo liso:

- Disminuyen fosforilación de la cadena ligera de miosina (estas producen

contracción)
 - Disminuyen concentración de calcio en el citosol (Ca necesario en
contracción)

Esto lleva a la relajación del musculo liso, mejora cifras tensionales y

perfusión.

Relajación del musculo liso vascular:

Concentraciones bajas de nitroglicerina relajan más venas que arterias.

Dismiuye el
tamaño de las
con escaso cambio
cavidades D e I
VENODILATACIÓN en la Resistencia
ventriculares y la
Vascular Periférica
presión de fin de
diástole.

EFECTO HEMODINÁMICO:

- Disminución leve de la presión arterial sistémica sin cambio en la FC o

con un aumento leve.
- La resistencia vascular pulmonar y el gasto cardiaco se ve levemente
disminuidos.
- Dosis bajas (sin cambio en P.A) generan dilatación arteriolar en la cara
(flushing) y cuello (cefalea) → el medicamento se está dando más rápido
de lo que se debe, es una reacción infusional.
- Respuesta diferencial: arterias Vs. Venas no es completamente claro
(musculo liso venoso: más enzimas para convertir nitroglicerina en NO)
A dosis altas se tendrán efectos menos positivos como aumento del consumo de
oxígeno.

Efectos en flujo sanguíneo coronario total y regional:

- Isquemia: estimulo vasodilatador: lesiones severas -vasos

ateroescleróticos: aumento de la demanda.
- Nitratos: disminuyen el dolor: vasodilatación arterial aumenta flujo
coronario (incluso en regiones subendocárdicas)
- Dilatación de grandes vasos epicardicas sin comprometer la
regulación en los pequeños vasos.
- Disminución de presiones intracavitarias.

** cuando hay dolor por isquemia, la mejoría de la perfusión disminuye el dolor.

Efectos en requerimientos de O2 (miocardio

- Disminuyen los requerimientos de oxígeno del miocardio

- Al aumentar GMPc en plaquetas se genera disminución en la función
plaquetaria.
Titular: aumentar o bajar dosis
NITROGLICERINA:
para tener una respuesta.
- [máximas] en 4 min vías sublingual
- T ½: 1-3 min
Ventaja: debido a la corta acción
- Uso profiláctico (antes de la actividad)
se puede titular la dosis de manera
- Utilizar: dosis menor que sea eficaz. más práctica y rápida.
 - Uguento: efectos a los 30-60 min
- Duración: 4-6 horas
- Parche: efectos a la 1-2 horas – duración: 24 horas

DINITRATO DE ISOSORBIDE:

- SUBLINGUAL: [en plasma] en 6 min

- T ½: 45 min (más larga que dinitrato)
- METABOLISMO: desnitración enzimática + glucoronidación.
- Metabolitos: mononitrato de isosorbide 2 y mononitrato de isosorbide 5
(activos con T ½ 3-6 horas). Son metabolitos activos.

- Sin metabolismo de primer paso: excelente BD vía oral

TOLERANCIA:

Grado: función de la dosis y frecuencia de uso

Dada por:

- Capacidad reducida del musculo liso vascular para convertir a NO

(tolerancia vascular verdadera)
- Activación de mecanismos extraños a la pared vascular (psudotolerancia)

** en el musculo liso hay una capacidad limitada de la conversión de oxido

nítrico dependiente de actividad enzimática.

• Mecanismos de tolerancia propuestos:

- Expansión del volumen
- Activación humoral
- Agotamiento celular de grupos sulfidrilos
- Generación de radicales libres

Los pacientes deben de suspender el tratamiento de 8 a 12 horas diarias para poder

volver a tener suficientes grupos sulfidrilo.

DATO: La gente se infarta más en la madrugada.

Es ideal tomar el medicamento tarde de la noche

TOXICIDAD – REACCIONES ADVERSAS:

- Cefaleas (disminuye con los días o dosis)

- Mareo, debilidad, hipotensión postural: pérdida del conocimiento (OH)
- Exantema

Usos:
- Angina
- ICC (disminuir congestión pulmonar y mejorar el gasto cardíaco)
- Angina inestable – IAM sin elevación y con elevación de ST.
- Angina variable (PRINZMETAL)
o Los nitratos de larga acción han demostrado efectividad aboliendo
la aparición de episodios de angina variable en combinación con
calcio antagonistas.
o Los calcioantagonistas han demostrado impacto en la mortalidad e
incidencia de IAM en la angina variable.

TRATAMIENTO DE: angina inestable, IAM con y sin elevación de ST.

El tto siempre va dirigido a aumentar el aporte de oxígeno..

- Antiplaquetarios (ASA - COPIDOGREL)

- Medicamentos antitrombina (heparina y trombolíticos)
- Medicamentos antiintegrina (inh de manera directa la agregación
plaquetaria mediada por glucoproteína lib/llla (abciximab, eptifitabida y
tirofibán))
- Revascularización (percutánea asociada a medicamentos o cirugía)
- Nitratos
- Betabloqueadores
- Opioides
Interacción con INH de la fosfodiesterasa 5:

Viagra/ sildenafil (producen vasodilatación, se puede usar en hipertensión

pulmonar).

- En combinación con los nitratos, aumenta GMPc → disminuye la P.A → líquidos y

agonistas alfa adrenérgicos.
NITROPUSIATO DE SODIO: en su estructura tiene cianuro (ojo con
intoxicación).

- Potente vasodilatador parenteral

- Usado en emergencias hipertensivas
- Dilata arterias y venas
- Disminuye la RVP

Mecanismo de acción:

- Actúa liberando NO.

- El NO activa la vía de la guanylyl cyclase-cyclic-GMP-PKG, lo que lleva a
la vasodilatación.
o Incrementa el GMPc intracelular con posterior vasodilatación.
▪ Disminuye la presión arterial.
- No se genera tolerancia.

Acción:

- Inicio de acción a los 30 seg.

- Pico de acción hipotensora a los 2 minutos (OJO PERFUSION
CEREBRAL).
- Disminuye rápidamente de la PA con una duración de 1-10 min (3 min)
después de suspendido

- Molécula inestable (se desnaturaliza en medios alcalinos y al

exponerse a la luz)

- Efectiva SI: infusión continua y protegido de la luz.

- Después de 24 horas de preparadas las soluciones deben ser cambiadas.

- Metabolizado rápidamente en eritrocitos y musculo liso con liberación de

cianuro.

- El cianuro es metabolizado a nivel hepático por la rodanasa para formar

tiocianato y luego ser eliminado por riñón.
 - Acumulación: alto metabolismo hepático y disfunción renal

- Tiocianato tiene una vida media de 3 días pero se prolonga en ptes con
IR.

DOSIS:

- inicia en 0.5 mcg/kg/min y puede aumentar a necesidad hasta 10

mcg/kg/min.
- Debe monitorizarse invasivamente la PA.

- Hipotensión

- TOXICIDAD POR CIANURO: acidosis metabólica, arritmias, hipotensión

y muerte. Se debe usar combinación de medicamentos, se usa nitrito de
sodio para producir metahemoglobinemia y luego tiusulfato de sodio.
Hidroxicobalamina porque produce cianocobalamina.

- Los tiocianatos pueden acumularse en falla renal y generar debilidad,

desorientación, psicosis, espasmos musculares y convulsiones.

CALCIOANTAGONISTAS;
Mecanismo de acción:

- Bloqueo de calcio tipo L sensible a voltaje.

- Medicamento se acopla al interior de canal
- Bloqueo de las corrientes transmembrana de calcio voltaje dependientes.
o Relajación del musculo liso vascular (preferiblemente arterial)
o Inotropismo negativo
o Disminuye la frecuencia de disparo del NS
o Disminución de la velocidad de conducción del NAV
TODOS: disminuyen la resistencia vascular coronaria y aumentan el flujo
sanguíneo coronario.

- Los dihidropirimidinicos tienen mayor efecto vasodilatador que el

verapamilo y este que el diltiazem.

DIHIDROPIRIDINAS:

- Mayores efectos vasodilatadores arteriales (disminución de la poscarga)

- Disminución de la presión arterial y resistencia arteriolar, mejoría de
contractilidad y función ventricular segmentaria.
- Producen taquicardia refleja, con aumento del gasto cardíaco (no ideal
en cardiipata, aumenta consumo de O2 → infarto).

- Amilodipino: disminuye taquicardia refleja por T ½ más prolongada (35 –

50 horas: pocos picos).

- Nifedipino: más hipotensor y mayor producción de taquicardia.

TOXICIDAD – REACCIONES ADVERSAS:

- Hipotensión, cefalea, flush facial

- Constipación
- Edema periférico
- Erupciones cutáneas, somnolencia
 - Angina (nifedipina)
- Bradicardia, bloqueo cardíaco.

Usos:

- Angina variante
- Angina de esfuerzo (dihidropirimidinas – taquicardia refleja – pueden
agravar síntomas de angina si no se adminisstran con un betabloqueador)
- Angina inestable
- HTA, ICC, ANTIARRÍTMICOS – HSA - ENFERMEDAD DE RAYNAUD -
APP.

BETABLOQUEADORES:

- Eficaces en disminuir gravedad y frecuencia de ataques de angina de esfuerzo

y mejorar la supervivencia en ptes con IAM.
- No útiles en angina vasoespástica (pueden agravar)
- Casi todos tienen la misma eficacia en manejo de angina de esfuerzo.
- Efectos cardioprotectores.

Efectividad en angina de esfuerzo:

Disminuyen el consumo de O2 (reposo y esfuerzos) → inhibe efecto crono e

inotrópico, disminuye PA (durante ejercicio);

Aumenta el flujo a regiones isquémicas.

Usos:

- Angina inestable (disminuye recurrencia de episodios de isquemia y progresión

de IAM)
- IAM (excepto si es por cocaína – bloqueos - 30 de FC)

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS; ANTIPLAQUETARIOS,

ANTIINTEGRINAS Y ANTITROMBÓTICOS.

ASA: doble agg plaquetaria es buena.

- Disminuye la incidencia de IAM y muerte en ptes con angina inestable.

- 160-325 mg
CLOPIDOGREL:

Adición al tto con ASA, disminución mortalidad en ptes con síndrome coronario agudo.

HEPARINA:

- No fraccionada o de BPM
- Disminución de síntomas e IAM en ptes con angina inestable

INH DE LA TROMBINA (HIRUDINA - BIVALIRUDINA)

- Inh directamente incluso al trombinaunida al coagulo

- No son afectados, por los inh circulantes y actúan de forma independiente III

TROMBOLÍTICOS:

- NO útiles en angina estable

INH INTRAVENOSOS DE LOS RECEPTORES GPIIb/IIIa plaquetarios (abiximab,

tirofiban y eptifibatide).

- Efectivos previniendo complicaciones en intervenciones coronarias

percutáneas.
- Algunos ptes con eventos coronarios agudos.

CLAUDICACION Y VASCULOPATÍA PERIFÉRICA (enfermedad arterial oclusiva

crónica).

- Mayoría: cardiopatía de base.

- Mortalidad: afección cardiovascular
- Mayor limitación por compromiso periférico que el cardíaco

** el pte camina media cuadra y le duelen las extremidades, para un tiempo para
mejorar perfusión.

- CARDIOPATÍA + VASODILATA PERIFÉRICA = TTO IGUAL, para el pte con

vasculopatía periférica se le adiciona PETOXIFILINA CILOSTAZOL.

- Medidas no farmacológicas (tabaquismo)

- TTO HTA, DM, DISLIPIDEMIA

PENTOFILIXINA:

- Derivado de la metilxantina
- Modificador reológico, incrementa la deformación de los GR)
 - Efecto moderado en caludicación

CILOSTAZOL:

- Inh de la PDE3 y promueven la acumulación del AMPc intracelular en diferentes

células incluyendo las plaquetas.
- Inh agregación plaquetaria y genera vasodilatación
- Mejora síntomas
- Sin impacto en mortalidad

INTOXICACION POR …