Med Intensiva.

2017;41(4):237---247

www.elsevier.es/medintensiva

PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA

Actualización en lesión medular aguda postraumática.

Parte 1
R. Galeiras Vázquez a,∗ , M.E. Ferreiro Velasco b , M. Mourelo Fariña a ,
A. Montoto Marqués b,c y S. Salvador de la Barrera b

a
Unidad de Cuidados Intensivos, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
b
Unidad de Lesionados Medulares, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
c
Departamento de Medicina, Universidad de A Coruña, A Coruña, España

Recibido el 30 de julio de 2016; aceptado el 2 de noviembre de 2016

Disponible en Internet el 1 de febrero de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen La lesión medular traumática precisa una acción multidisciplinar, tanto para el tra-
Lesión medular/ tamiento especializado de la fase aguda como para las complicaciones secundarias. La sospecha
fisiopatología; y/o el diagnóstico de una lesión medular es el primer paso para establecer un tratamiento
Lesión correcto.
medular/diagnóstico; En esta revisión se aborda el manejo en la fase prehospitalaria y los aspectos característicos
Shock/etiología de la fase aguda. La monitorización respiratoria para una intubación selectiva precoz, la identi-
ficación y el tratamiento correcto del shock neurogénico son fundamentales para la prevención
del daño medular secundario. En la actualidad el uso de esteroides no es un estándar en el tra-
tamiento neuroprotector, siendo el control hemodinámico y la descompresión quirúrgica precoz
pilares fundamentales.
La lesión medular traumática generalmente se presenta en el contexto de un politraumatismo
que puede dificultar el diagnóstico. El examen neurológico y la selección adecuada de pruebas
radiológicas evitan que pase desapercibida la lesión medular y otras lesiones asociadas, y ayudan
a establecer el pronóstico.
© 2016 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Update on traumatic acute spinal cord injury. Part 1

Spinal cord injuries/
physiopathology; Abstract Traumatic spinal cord injury requires a multidisciplinary approach both for speciali-
Spinal cord zed treatment of the acute phase and for dealing with the secondary complications. A suspicion
injuries/diagnosis; or diagnosis of spinal cord injury is the first step for a correct management.
Shock/etiology A review is made of the prehospital management and characteristics of the acute phase of spi-
nal cord injury. Respiratory monitoring for early selective intubation, proper identification and
treatment of neurogenic shock are essential for the prevention of secondary spinal cord injury.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ritagaleiras@hotmail.es (R. Galeiras Vázquez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2016.11.002
0210-5691/© 2016 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
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The use of corticosteroids is currently not a standard practice in neuroprotective treatment,
and hemodynamic monitoring and early surgical decompression constitute the cornerstones of
adequate management.
Traumatic spinal cord injury usually occurs as part of multiple trauma, and this can make
diagnosis difficult. Neurological examination and correct selection of radiological exams prevent
delayed diagnosis of spinal cord injuries, and help to establish the prognosis.
© 2016 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. All rights reserved.
Introducción
La lesión medular (LM) traumática es un problema neuro-
lógico devastador cuyo manejo requiere recursos sanitarios
importantes, debido a que precisa una acción coordinada
y multidisciplinar, no solo para el tratamiento altamente
especializado de la fase aguda, sino también para las com-
plicaciones secundarias asociadas que surgen a largo plazo1 .
La incidencia mundial de la LM traumática es muy varia-
ble; aunque en 2007 se calculó una incidencia global de
2,3 casos/100.000 habitantes2 , existe un amplio rango en
la literatura publicada. En España, en concreto, los estudios
epidemiológicos existentes son escasos, con cifras globales
que oscilan entre 0,8 y 2,3 casos/100.000 habitantes3,4 .
La LM traumática puede dar lugar a un espectro de pro-
blemas neurológicos, incluyendo la pérdida de la función
motora y sensorial, intestino y disfunción de la vejiga, espas-
ticidad, dolor neuropático y disreflexia autonómica.
La LM traumática aguda implica mecanismos primarios y
secundarios de lesión. El mecanismo primario está relacio-
nado con el daño mecánico inicial, debido a la deformación
local y la transformación de energía que ocurre en la médula
espinal en el momento de la lesión, y esta lesión es irreversi-
ble. Los mecanismos secundarios de lesión ocurren después
del evento traumático inicial y conducen a la destrucción
tisular durante las primeras horas tras la lesión. Estos meca-
nismos secundarios incluyen procesos tales como isquemia,
degeneración axonal, disfunción vascular, estrés oxidativo,
excitotoxicidad, desmielinización e inflamación que condu-
cen a muerte celular, y son potencialmente prevenibles y/o
reversibles. Este concepto es clave en el desarrollo de estra-
tegias protectoras dirigidas a mejorar el pronóstico de los
pacientes con LM traumática aguda.
Atención prehospitalaria y traslado
Las lesiones en la columna y en la médula generalmente
se asocian con traumatismos de alta energía como acci-
dentes de tráfico o caídas de altura, pero en personas
mayores o con enfermedades previas en la columna se puede
producir una LM con traumatismos poco importantes. La
valoración inicial en la escena del accidente se realizará
siguiendo la secuencia habitual de ABCDE. La protección de
la columna es importante, pero no más que el manejo de
la vía aérea, el control de la hemorragia y otros cuidados
críticos.
R. Galeiras Vázquez et al.
Tabla 1 Signos de sospecha de lesión medular
Debilidad o parálisis de extremidades
Alteraciones de la sensibilidad en tronco o en extremidades
Dificultad en la emisión del lenguaje (hipofonía)
Respiración abdominal
Hipotensión y bradicardia paradójica
Posición en flexión de codos
Dolor o deformidad en columna
Parestesias. Sensación de descarga eléctrica
Ausencia de dolor en presencia de lesiones previsiblemente
dolorosas
Priapismo
Una exploración neurológica básica, observando la capa-
cidad para movilizar las 4 extremidades (incluyendo las
manos y los pies), ayuda al diagnóstico, sobre todo si el
paciente precisa una intubación precoz. La presencia de
algunos signos clínicos puede hacer sospechar LM aguda
(tabla 1).
Inmovilización
En la inmovilización de los pacientes traumáticos en la
actualidad se aboga por una inmovilización selectiva, iden-
tificando quienes se beneficiarán de ella5-7 . Los dispositivos
utilizados se asocian con complicaciones como incremento
de la presión intracraneal, dificultad para el abordaje de
la vía aérea, restricción de la función pulmonar, dolor, agi-
tación, úlceras por presión y prolongación del tiempo de
traslado. La utilización de un collarín no limita comple-
tamente la movilidad en la columna cervical. Cuando se
sospecha una lesión vertebral toda la columna debe ser
inmovilizada, ya que la presencia de otra lesión vertebral
no contigua se produce hasta en el 20% de los pacientes8 .
Aunque no está avalada por niveles altos de evidencia9,10
e incluso puede tener efectos negativos, la recomenda-
ción de inmovilización de pacientes con sospecha de lesión
vertebro-medular se basa en consideraciones anatómicas,
mecánicas y clínicas, en un intento de prevenir el desarrollo
o el agravamiento de LM en presencia de una lesión vertebral
inestable11 .
En los pacientes con trauma penetrante, sin síntomas
neurológicos, la inmovilización no está indicada6,7,12 . Para
los pacientes con traumatismo cerrado se han desarro-
llado algoritmos con la intención de evitar la inmovilización
Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 1 239

algoritmo de inmovilización selectiva, no hay un acuerdo

Tabla 2 NEXUS, criterios de bajo riesgo de lesión en
columna cervical
Ausencia de dolor en la línea media
Ausencia de déficit neurológico focal
Estado de alerta normal
Ausencia de intoxicación
Ausencia de lesión dolorosa que causa distracción
indiscriminada13-16 . Los criterios más utilizados en la emer-
gencia extrahospitalaria son los propuestos por el National
Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS)14 y la
Canadian C-Spine Rule (CCSR)15 . El NEXUS establece 5 crite-
rios de bajo riesgo que, si se cumplen, podrían excluir lesión
cervical (tabla 2); el CCSR combina criterios de alto y bajo
riesgo y la capacidad para rotar la cabeza 45◦ ; el paciente
está exento de riesgo y, por tanto, no requerirá inmovili-
zación si presenta un criterio de bajo riesgo y además es
capaz de voluntariamente rotar la cabeza 45◦17 (tabla 3).
Estos ----o similares---- algoritmos de inmovilización han sido
incorporados a los protocolos de actuación de equipos de
emergencia a nivel mundial5,17-21 . La guía National Insti-
tute for Health and Care Excellence (NICE) de valoración
y manejo de las lesiones en columna favorece los crite-
rios CCSR en la valoración de la columna cervical, pero en
sus indicaciones de inmovilización combina criterios NEXUS
y CCSR. Aunque hay consenso en que debe aplicarse un
en cuál es el más apropiado. La Faculty of Pre-Hospital
Care elaboró en el Reino Unido un documento de con-
senso, y sugiere que un algoritmo similar al propuesto
por el NEXUS podría ser apropiado, pero este está toda-
vía por determinar6 . Aspectos discutidos en la literatura
son la inclusión del mecanismo de lesión como criterio de
riesgo, si deben aplicarse algoritmos diferentes en pacien-
tes conscientes e inconscientes, y qué pacientes pueden
autorrescatarse6,22,23 .
El método habitual de inmovilización consiste en la uti-
lización de una tabla espinal con correas y fijación de la
cabeza junto con collarín cervical7,24 . Sin embargo esta
práctica, estándar para muchos equipos de emergencia,
está cambiando. Los métodos de inmovilización pueden ser
diferentes durante el rescate, la recogida y el transporte,
y pueden ser modificados según la situación clínica del
paciente, dando prioridad al ABC. En la atención al paciente
traumático, maniobras de protección de la columna deben
ser la norma hasta que pueda realizarse una evaluación clí-
nica. Los dispositivos de inmovilización pueden ser difíciles
de colocar en personas con determinadas características
físicas (cuello corto o deformidad en la columna), que no
colaboran o están agitadas, y además consumen tiempo en
su aplicación. En estas circunstancias, y cuando es necesario
un «rescate» rápido, se puede mantener una inmoviliza-
ción manual en línea6,21 y posteriormente colocar un collarín

Tabla 3 Criterios de inmovilización de Canadian C-Spine

1. ¿ Existe algún criterio de alto riesgo?

Sí No

Edad > 65 años

Sí

Parestesias

Mecanismos de lesión peligroso

No

2. ¿ Existe algún criterio de bajo de riesgo que permita de forma segura valorar la movilidad cervical ?

Sí No

Colisión posterior simple de vehículos de motor

No
Inmovilización cervical
Paciente caminando en la escena del accidente

Dolor de aparición tardía tras el accidente

Ausencia de dolor en columna

Sí
Incapaz

3. ¿ El paciente es capaz voluntariamente de activamente rotar el cuello 45º Mecanismo de lesión peligroso:
a la derecha y a la izquierda ?
- Caída de más de 1 metro o 5 escaleras.
Sí No - Caída axial sobre la cabeza (ej. zambullida)
- Accidente de vehículos a motor a gran velocidad (superior
a 100 km/h, vuelco o eyección del vehículo).
- Accidente de autocaravana, colisiones en bicicleta.

Sí

No inmovilización cervical
240
cervical de talla adecuada si está indicado. Las moviliza-
ciones se realizarán intentando mantener el eje vertebral,
mediante tracción en línea de la columna cervical y evitando
deformidades de la columna y el movimiento de cabeza y
cuello. El método High Arm In Endangered Spine (HAINES), o
el HAINES modificado, es más recomendado en la actualidad
que el clásico «log-roll», ya que ocasiona menos movilidad
en la columna25 . La tabla espinal larga, el dispositivo de
rescate de Kendricks y la camilla de tijera pueden también
ser utilizados durante el rescate. La National Association of
EMS Physicians y el American College of Surgeons Commit-
tee on Trauma limitan la utilización del tablero espinal a
determinadas situaciones23 , y es considerado como un dis-
positivo de «rescate», no de transporte6 . Para el transporte,
el colchón de vacío en combinación con collarín proporciona
una inmovilización similar o superior a la tabla espinal y
es más confortable21,26 ; el transporte también puede reali-
zarse con seguridad en la camilla de la ambulancia, fijando
correctamente al paciente con correas junto con collarín
cervical23 . En niños, debido a la desproporción de la cabeza
con el cuerpo, y en personas con deformidad en cifosis de la
columna, puede ser necesario añadir un almohadillado para
respetar su postura y evitar deterioro neurológico. Las movi-
lizaciones y transferencias se limitarán en la medida de lo
posible, por lo que es importante disponer de material de
inmovilización de intercambio entre el medio prehospitala-
rio y el hospitalario.
La sospecha o el diagnóstico de una LM, junto con el tras-
lado seguro a un centro hospitalario, es el primer paso para
establecer un tratamiento correcto. Si existe compromiso
vital, la derivación se realizará al hospital más cercano y en
cuanto sea posible se derivará a un centro con atención espe-
cializada en LM (preferiblemente en las primeras 24 h). La
elección del medio de transporte dependerá de los medios
de que se disponga, de la estabilidad del paciente y de la
distancia al centro hospitalario27 . No necesariamente hay
que utilizar transporte aéreo, aunque puede recomendarse
para distancias superiores a 80 km28 .
ABC y resucitación
En el entorno hospitalario deben continuarse las medidas de
inmovilización y de apoyo vital y se realizarán los estudios
radiológicos y los tratamientos específicos. El tratamiento
de situaciones con riesgo vital es prioritario sobre cualquier
estudio radiológico.
Como en todo paciente traumático, el manejo agudo de
un paciente con LM requiere asegurar la vía aérea, la respi-
ración y la circulación.
Vía aérea y respiración
La monitorización continua del fallo respiratorio es necesa-
ria en todos los pacientes con LM cervical29 . En las lesiones
de C1-C2 no hay musculatura respiratoria eficaz. Las lesiones
de C3-C4 producen parálisis frénica bilateral y la ventila-
ción es dependiente de los músculos accesorios. Por tanto,
los pacientes con lesión motora completa por encima de C5
casi invariablemente necesitarán soporte ventilatorio. Los
pacientes tetrapléjicos con adecuada ventilación a costa de
un importante trabajo respiratorio deben ser intubados y
R. Galeiras Vázquez et al.
conectados a ventilación mecánica sin demora. Las lesio-
nes por debajo de C5 producen parálisis de la musculatura
intercostal y abdominal, y la mayoría necesitarán soporte
respiratorio.
La pérdida de la capacidad respiratoria ocurre por
agotamiento de la musculatura implicada en el proceso
ventilatorio, hemorragia o edema medular ascendente, acú-
mulo de secreciones, atelectasias, otros traumas asociados
u otras condiciones del paciente. Lesiones inferiores a T5
no suelen producir insuficiencia respiratoria de origen neu-
romuscular.
El edema pulmonar secundario a LM traumática puede
ser cardiogénico (por altos niveles de catecolaminas y
beta-endorfinas) y/o no cardiogénico (hiperpermeabilidad
pulmonar). Estudios ecocardiográficos y los nuevos dispo-
sitivos de evaluación cardiopulmonar pueden ser de ayuda
para conocer el mecanismo predominante. El tromboembo-
lismo pulmonar y las neumonías pueden ser complicaciones
que suelen presentarse después de las primeras 24 h.
La intubación endotraqueal puede ser particularmente
difícil en pacientes con LM cervical. El procedimiento a
veces es necesario antes de confirmar la lesión y su localiza-
ción, por lo que si un paciente requiere ser intubado tras un
trauma, debe ser manejado como si tuviese una LM cervical,
asegurando la vía aérea con el mínimo movimiento posible
de la columna cervical. La técnica de intubación de urgencia
ante una lesión sospechada o conocida de la columna cervi-
cal debe realizarse con una secuencia de inducción rápida
(para reducir la tos y los movimientos espontáneos) con esta-
bilización de la columna con tracción manual en línea24 . La
tracción debe ser cuidadosa para evitar distracción, sobre
todo en lesiones de la unión occipitocervical. En pacientes
con inmovilización cervical, la utilización del dispositivo Air-
traq reduce el riesgo de fallo30 . Hay una falta de evidencia
de la utilidad de otros dispositivos de intubación.
Si no es preciso inicialmente asegurar la vía aérea ni
el soporte ventilatorio, debe monitorizarse la necesidad
de intubación a través de la PCO2 y la espirometría con
medición de la capacidad vital (que tiene una excelente
correlación con otras pruebas de función pulmonar) y la
presión inspiratoria máxima (PImax)31,32 . Esto supone una
evaluación sencilla y global de la fuerza de la musculatura
inspiratoria y son los mejores marcadores a pie de cama.
En términos generales, la PImax estima la fuerza de los
músculos inspiratorios (diafragma), se consigue a volumen
residual y con el mayor esfuerzo inspiratorio. El fallo ven-
tilatorio ocurre con más frecuencia tras el cuarto día de la
lesión, y esto es relevante de cara a la monitorización y a
la consideración de mantener la intubación postoperatoria
en pacientes con intervención quirúrgica precoz, especial-
mente en aquellos en los que se realizan procedimientos
quirúrgicos cervicales.
Circulación: prevención y tratamiento
de la hipotensión
La resucitación adecuada y precoz con fluidos es prioritaria
en el tratamiento de la hipotensión, con el objetivo de man-
tener una perfusión adecuada y evitar el daño secundario
del sistema nervioso central33 . Se desconoce el objetivo de
resucitación más apropiado y la presión arterial media (PAM)
Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 1
óptima para mantener la perfusión medular. Estudios no con-
trolados que utilizaron fluidos y vasopresores para lograr una
PAM de 85 mmHg durante un mínimo de 7 días en pacien-
tes con LM aguda han publicado resultados favorables34-36 .
Numerosos trabajos sostienen que debe identificarse la hipo-
tensión, buscar la causa e iniciar resucitación con fluidos.
Son necesarios más estudios para definir la PAM ideal y el
papel de los fluidos y el soporte farmacológico en este obje-
tivo.
El déficit de base inicial o el nivel de lactato pueden ser
utilizados para evaluar el estado de shock y la necesidad de
iniciar resucitación con fluidos37 .
El shock neurogénico es frecuente en pacientes con LM
aguda por encima de T638 . Sin embargo, antes de asumir
que la causa de la hipotensión es la LM, deben descar-
tarse otras causas de inestabilidad hemodinámica en un
paciente traumático, como son: hemorragia, neumotórax,
daño miocárdico, taponamiento cardíaco, sepsis relacionada
con lesión abdominal, insuficiencia suprarrenal, etc. El exa-
men físico y los síntomas son poco sensibles en un paciente
con LM, por lo que deben realizarse pruebas de imagen
toraco-abdómino-pélvicas que permitan excluir otras posi-
bles causas de hipotensión.
El shock neurogénico es secundario a la denervación sim-
pática que conduce a la vasodilatación arterial y el secuestro
de sangre en el compartimento venoso, y la interrupción de
la inervación simpática cardíaca (T1-T4) con una actividad
vagal sin oposición que promueve la bradicardia y reduce
la contractilidad cardíaca. El shock neurogénico, por tanto,
se caracteriza por una caída de la presión arterial y de las
resistencias vasculares sistémicas con una respuesta de la
frecuencia cardíaca variable. En todo politraumatizado con
hipotensión y bradicardia se debe sospechar LM por encima
de T6, especialmente si no hay signos de vasoconstricción
periférica.
Estudios experimentales muestran que la hipotensión y
la hipovolemia son perjudiciales para la médula espinal
lesionada, contribuyendo a la hipoperfusión y perpetuando
el daño secundario. Los niveles más altos de lesión se
correlacionan con hipotensión más severa. Es esencial res-
taurar el volumen intravascular y, si es necesario, iniciar
vasopresores36 . Las bradi-disritmias pueden conducir a hipo-
tensión y asistolia, y esto es más común en las primeras
2 semanas de la lesión. La hipoxia, las maniobras de mani-
pulación laríngea o traqueal y la hipotermia exacerban la
bradicardia. Se debe disponer de atropina siempre que se
vaya a realizar una manipulación de la vía aérea en pacien-
tes con LM cervical. La necesidad de agentes cronotrópicos
(atropina, adrenalina, noradrenalina) o inhibidores de la
fosfodiesterasa (aminofilina, teofilina) es más frecuente en
pacientes con LM cervical. Los receptores ␤2 constituyen
un objetivo atractivo para modular la actividad vagal y con
ello aumentar la frecuencia cardiaca en ausencia de riesgos
significativos39 . El marcapasos cardíaco por bradicardia se
reserva para los pacientes con bradicardia sintomática que
no responden a tratamiento farmacológico.
Temperatura
El sistema nervioso autónomo está interrumpido en lesio-
nes por encima de T6, dando lugar a una alteración en la
241
termorregulación debido a la incapacidad del hipotálamo
para controlar la temperatura por pérdida del control vaso-
motor. Los pacientes pueden presentar hipotermia, así como
incapacidad para disipar el calor corporal40 . Monitorizar la
temperatura es esencial durante el manejo de la fase aguda.
Diagnóstico de la lesión medular traumática
aguda
Exploración
Los efectos inmediatos de una LM completa incluyen pér-
dida de movimiento y sensibilidad por debajo del nivel de
lesión. Además, se puede producir shock neurogénico, pará-
lisis flácida de vejiga e intestino con retención urinaria e íleo
paralítico, y afectación de todos los sistemas por debajo del
nivel. También se produce, en su fase inicial, shock espinal,
caracterizado por pérdida de la actividad refleja y flacidez
infralesional; este periodo suele durar días o semanas; una
vez superada esta fase, aparecerá la espasticidad.
El diagnóstico clínico comienza con el examen neuroló-
gico básico. Se debe evaluar, en la medida de lo posible,
la pérdida de conciencia y el mecanismo de lesión. Si
el paciente está consciente, es necesario realizar una
valoración motora y sensitiva detallada. Sin embargo, tal
valoración con frecuencia no es posible en un paciente poli-
traumatizado, que además puede estar sedado o intubado.
Por ello, es aconsejable ante estas circunstancias tratar al
paciente como si tuviese una lesión vertebromedular; en la
tabla 1 se detallan los signos de alarma que en el examen
inicial pueden hacer sospechar su presencia.
El examen neurológico se realiza de acuerdo con los
Estándares Internacionales para la Clasificación Neurológica
de la Lesión Medular Espinal (http://asia-spinalinjury.org/
wp-content/uploads/2016/02/International Stds Diagram
Worksheet.pdf) de la American Spinal Injury Association
(ASIA) y de la International Spinal Cord Society41 . Este sis-
tema describe el nivel y la extensión de la lesión basándose
en una exploración sistemática de las funciones sensitiva y
motora. Además de tener valor pronóstico, esta exploración
mediante la escala ASIA sirve para la monitorización de la
evolución neurológica. Así, tenemos protocolizado realizar
esta exploración al ingreso, a las 72 h, al mes y al alta,
y también ante determinadas situaciones ante las que se
pueda sospechar un deterioro de la LM. La tabla 4 recoge
definiciones básicas de términos usados en la valoración de
la LM.
Para el examen sensitivo se exploran 28 dermatomas
en cada hemicuerpo (C2 a S4-S5, considerando este como
un único dermatoma). En cada uno se valora la sensibili-
dad algésica (pinchazo de aguja) y táctil superficial (roce
de algodón) según una escala de 3 puntos (0 = ausente,
1 = deterioro, 2 = normal). Además se valora la sensación anal
profunda mediante tacto rectal, registrándola como pre-
sente o ausente.
Se explora el balance muscular en 5 grupos musculares
llave en el miembro superior y en 5 en el miembro inferior,
en cada hemicuerpo. Se valora en una escala de 0 a 5, de
acuerdo a la graduación del Medical Research Council. En
el miembro superior se valora: flexión de codo (C5), exten-
sión de carpo (C6), extensión de codo (C7), flexión de dedos
242 R. Galeiras Vázquez et al.

Tabla 4 Definiciones de los términos básicos y clasificación ASIA

Tetraplejia Pérdida de función motora y/o sensitiva en los segmentos cervicales de la médula espinal por
daño de los elementos neurales dentro del canal espinal. Origina trastorno de la función en
brazos, tronco, piernas y órganos pélvicos
Paraplejia Pérdida de función motora y/o sensitiva en los segmentos torácico, lumbar o sacro de la
médula espinal por daño de los elementos neurales dentro del canal espinal. Origina trastorno
de la función en tronco, piernas y órganos pélvicos
Dermatoma Área de piel inervada por los axones sensitivos de cada nervio segmentario (raíz)
Miotoma Músculo inervado por los axones motores de cada nervio segmentario (raíz)
Nivel motor El grupo muscular llave más caudal cuyo balance muscular es 3/5 o más, siempre y cuando el
balance muscular de los músculos llave por encima sea 5/5
Nivel sensitivo Dermatoma más caudal con sensibilidad algésica y táctil ligera normales en ambos lados del
cuerpo
Nivel neurológico de Nivel más caudal en el que la función motora y sensitiva son normales
lesión
Nivel esquelético Nivel en el que, por la radiología, se encuentra el mayor daño vertebral
Índice motor Suma de las puntuaciones de la función motora (máximo 100)
Índice sensitivo Suma de las puntuaciones de cada dermatoma; se valoran 28 dermatomas en cada
hemicuerpo, con un total de 112 para el dolor y 112 para el tacto
Lesión completa Ausencia de función motora y sensitiva en los segmentos sacros inferiores (S4-S5)
Lesión incompleta Preservación de la función motora y/o sensitiva por debajo del nivel neurológico incluyendo
los segmentos sacros S4-S5
Zona de preservación Se refiere a dermatomas o miotomas por debajo del nivel neurológico que permanecen
parcial (ZPP) parcialmente inervados; el segmento más caudal con alguna función motora o sensitiva define
la extensión de la zona de preservación parcial; solo en lesiones completas
Clasificación ASIA
A: lesión completa Ausencia de función motora y sensitiva que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5
B: incompleta Preservación de la función sensitiva que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5 y con
sensitiva ausencia de función motora
C: incompleta motora Preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico y más de la mitad de los
músculos por debajo del nivel neurológico tienen un balance muscular menor de 3
D: incompleta motora Preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico y al menos la mitad de los
músculos por debajo del nivel neurológico tienen un balance muscular mayor o igual a 3
E: normal Las funciones motora y sensitiva son normales en todos los segmentos

(C8) y abductores del 5.◦ dedo (T1). En el miembro infe-
rior se incluyen: flexión de cadera (L2), extensión de rodilla
(L3), dorsiflexión de tobillo (L4), extensión de 1.er dedo (L5)
y flexión plantar de tobillo (S1). Como parte del examen
motor se valorará la contracción voluntaria del esfínter anal
externo mediante tacto rectal, registrándola como ausente
o presente.
El nivel sensitivo es el dermatoma intacto más caudal
para ambas sensibilidades (tacto y dolor). El nivel motor se
define por el músculo llave más caudal con un grado mus-
cular de al menos 3, siempre y cuando los músculos llave
por encima de ese nivel estén intactos (grado muscular 5);
en las regiones donde no hay miotoma para valorar, el nivel
motor se considera el mismo que el sensitivo.
El nivel neurológico de la lesión se refiere al segmento
más caudal de la médula en el que las funciones sensitiva y
motora son normales en ambos lados. Es el más cefálico de
los niveles sensitivo y motor.
sacra. Esta se refiere a la presencia de función sensitiva o
motora en los segmentos sacros más caudales (preservación
de tacto ligero o dolor en S4-S5, sensación anal profunda o
contracción voluntaria del esfínter anal).
Una lesión completa se define como la ausencia de pre-
servación sacra (función sensitiva o motora en los segmentos
S4-S5), mientras que una lesión incompleta se define como
la presencia de preservación sacra (alguna preservación sen-
sitiva o motora en S4-S5).
La escala ASIA consta de 5 grados (tabla 4). El grado A
corresponde a una LM completa; los grados B, C y D son lesio-
nes incompletas de diferentes grados, y el grado E indica una
función sensitiva y motora normales (este grado se aplica
siempre y cuando el paciente haya tenido algún grado de
afectación medular que se ha recuperado).
Síndromes clínicos

• Centromedular. Es el más frecuente de las lesio-

Escala de discapacidad ASIA nes incompletas. Caracterizado por mayor debilidad
motora en miembros superiores que en inferiores,
Las LM generalmente se clasifican como «completas» o trastornos esfinterianos y grados variables de afecta-
«incompletas», basándose en la presencia de preservación ción sensitiva. Más frecuente en personas con cambios
Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 1
degenerativos vertebrales previos que sufren un meca-
nismo de hiperextensión42 .
• Brown-Sèquard (hemisección medular). Cursa con paráli-
sis y pérdida de sensibilidad profunda ipsilateral a la lesión
y afectación contralateral de la sensibilidad termoalgé-
sica. La hemisección pura es rara en LM traumática,
combina síntomas de Brown-Sèquard y centromedular
(síndrome de Brown-Sèquard plus).
• Medular anterior. Puede ocurrir por lesión directa de la
parte anterior de la médula por retropulsión de un frag-
mento óseo o discal, o por lesiones de la arteria espinal
anterior. Cursa con parálisis y afectación de la sensibilidad
termoalgésica, con preservación de los cordones posterio-
res (tacto ligero y sensibilidad posicional).
• Cono medular. Lesión de médula sacra (cono) y de las
raíces nerviosas lumbares dentro del canal neural. Pro-
duce parálisis de vejiga, intestino y miembros inferiores.
Dependiendo del nivel, puede manifestarse como un cua-
dro mixto de motoneurona superior e inferior.
• Cola de caballo. Lesión de las raíces lumbosacras por
debajo del cono medular dentro del canal neural. Su clí-
nica es similar a la lesión de cono medular, del que puede
ser difícil de distinguir.
Diagnóstico por imagen
La exploración radiológica en el diagnóstico de la LM trau-
mática dependerá de las circunstancias del trauma, de la
necesidad de realizar pruebas para el diagnóstico de lesiones
asociadas y de las técnicas disponibles en cada centro.
Existen protocolos clínicos, recogidos en las guías de la
Eastern Association of Trauma39 , que permiten descartar
lesiones de columna cervical en pacientes asintomáticos sin
realizar estudios de imagen. Los criterios NEXUS14 y CCSR15
son muy sensibles para descartar lesiones cervicales signifi-
cativas sin realizar estudios radiológicos. Los pacientes con
dolor en columna, síntomas neurológicos y pacientes trau-
matizados inconscientes requieren evaluación radiológica.
En los casos con lesiones asociadas encubridoras o altera-
ción de consciencia de corta duración se puede optar por
medidas de protección espinal hasta que se realice el tra-
tamiento de estas lesiones o la recuperación del nivel de
consciencia permita una valoración clínica adecuada, pero
si la urgencia lo impone han de ser evaluados bajo los mismos
criterios que el paciente politraumatizado inconsciente43 .
En pacientes que precisan estudios radiológicos se reco-
mienda estudio radiológico de toda la columna, ya que la
incidencia de fracturas vertebrales múltiples se aproxima al
20%8 . Tradicionalmente se realizaba radiología simple con
proyecciones anteroposterior y lateral de toda la columna y,
además, transoral en columna cervical. La tendencia actual
es a realizar TAC con reconstrucción sagital y coronal44 .
La TAC helicoidal, aunque más cara, es más sensible y
específica que la radiología convencional44,45 : permite la
identificación más fácil de fracturas que pueden pasar desa-
percibidas en la radiología simple, visualiza correctamente
la uniones occipitocervical y cervicotorácica, proporciona
una visualización completa de toda la columna con recons-
trucciones que permiten caracterizar mejor la invasión de
canal, y facilita información con vistas al tratamiento qui-
rúrgico. Los estudios en flexión y extensión de radiografía
243
simple son útiles para valorar inestabilidad secundaria a
lesión ligamentosa, pero deben evitarse en la fase aguda
de pacientes con déficit neurológico.
En el politraumatizado agudo habitualmente es difícil
realizar una resonancia magnética (RM) de urgencia. La
RM urgente está indicada en la LM traumática en la que
los déficits neurológicos no se explican por los hallazgos
radiológicos, o cuando se produce un deterioro neurológico
para descartar la presencia de hematoma epidural u otra
causa subsidiaria de tratamiento quirúrgico urgente. En el
momento en que la situación clínica lo permita, se debe
realizar una RM, porque es la prueba que puede detectar
lesiones de tejidos blandos y ligamentos en el seno de la
lesión neurológica, y además puede caracterizar adecuada-
mente el tipo de LM (contusión, edema, hemorragia, sección
medular), complementando dicha información la evaluación
clínica del ASIA para poder establecer el pronóstico de la LM.
En pacientes con sección medular o hemorragia intramedu-
lar la recuperación neurológica generalmente será escasa
o nula, y en aquellos con contusión o edema medular la
recuperación puede ser mayor46,47 . Además, la RM permite
evaluar el compromiso del canal, el grado de compresión
medular y la longitud de la lesión, siendo factores tam-
bién importantes para predecir la severidad del daño y la
recuperación48,49 .
Valoración de lesiones asociadas
El mecanismo de LM puede ser el resultado de fuerzas de alta
o baja intensidad. Son los traumatismos con alta energía los
que se asocian con más frecuencia con lesiones a otro nivel, y
en cerca del 37% de los casos los pacientes presentan fractu-
ras múltiples50,51 . El tipo de lesión asociada al traumatismo
medular varía en función del nivel de la lesión, siendo más
frecuente el traumatismo craneoencefálico en lesiones cer-
vicales y el traumatismo toracoabdominal cuando la lesión
es dorsal52 .
En los pacientes con sospecha o confirmación de LM, al
igual que en todo paciente traumatizado, debe realizarse
una evaluación terciaria del traumatismo con el fin de dis-
minuir la incidencia de lesiones no detectadas, ya que la
exploración física puede estar interferida por el nivel de la
lesión al existir alteraciones tanto de la sensibilidad como
de la motilidad53,54 . Es decir, tras la resucitación inicial es
prioritario identificar y catalogar todas las lesiones. Para ello
será necesario repetir la exploración física completa, eva-
luar el mecanismo de la lesión, las características basales
(edad, comorbilidad y predisposición genética) y el nivel de
LM55 . Se completa con exámenes de laboratorio, la revisión
de los estudios de imagen por expertos y la realización de
estudios complementarios ante nuevos hallazgos clínicos. La
valoración es tiempo-dependiente: se aconseja hacerla en
las primeras 24 h tras el traumatismo y repetirla cuando el
paciente sea capaz de comunicarse53,54 .
Las principales consideraciones en la valoración clínica
de las lesiones asociadas son:
a. Documentar la presencia de traumatismo craneoence-
fálico, sobre todo en lesiones cervicales, para realizar
una correcta evaluación neurológica y planificar la
244
rehabilitación. Deberá realizarse precozmente mediante
Escala de Coma de Glasgow (GCS)56 .
b. Las lesiones toracoabdominales asociadas se buscarán en
todos los pacientes con LM mediante imagen. La primera
aproximación diagnóstica en el paciente inestable será
realizando la ecografía Focused Abdominal Sonography
for Trauma (FAST), aunque siempre que la situación clí-
nica lo permita o si la ecografía es positiva es de elección
la TAC57,58 .
c. En las fracturas a nivel de extremidades-pelvis lo más
importante es la estabilización precoz con el fin de
mantener un buen rango de movilidad y facilitar la
rehabilitación59 .
d. En los impactos de muy alta energía tenemos que des-
cartar lesiones aórticas, y si se añade la presencia de
fractura/luxación a nivel cervical (fundamentalmente a
nivel C1-3) debemos descartar lesiones vasculares cere-
brales mediante angioTAC/RM60,61 .
Junto con la evaluación terciaria del paciente con LM es
necesario cuantificar la gravedad y estimar la probabilidad
de supervivencia mediante escalas de gravedad del trau-
matismo, para facilitar la toma de decisiones y disminuir
la morbimortalidad62,63 . Las escalas traumatológicas deben
valorar lesión anatómica, cambios fisiológicos que se produ-
cen y reserva funcional del paciente64,65 .
Se han desarrollado múltiples escalas que se agrupan en
función de diferentes aspectos (escalas anatómicas, fisioló-
gicas y combinadas). En el paciente con LM se encuentran,
dentro de las escalas más ampliamente citadas y utiliza-
das, el Injury Severety Score66 , el Trauma Score Revised 67
y el TRISS68 , que junto con la inclusión de la GCS proporcio-
nan una evaluación completa determinando qué pacientes
podrían beneficiarse de la rehabilitación, y ayudan a optimi-
zar los recursos. Además, en la valoración de los pacientes
traumatizados con LM que ingresan en la UCI las escalas
fisiológicas Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(APACHE) y Secuential Organ Failure Assesment (SOFA) están
validadas para predecir el pronóstico69,70 .
En la valoración de lesiones asociadas del paciente medu-
lar es fundamental una adecuada valoración terciaria y
establecer un pronóstico funcional mediante la combinación
de diferentes escalas al no existir una escala universalmente
aceptada.
Neuroprotección
Los tratamientos actuales incluyen la descompresión quirúr-
gica, el control hemodinámico, y metilprednisolona en casos
seleccionados. Sin embargo, estos tratamientos precoces se
asocian a una modesta recuperación funcional.
La búsqueda de una estrategia neuroprotectora eficaz
para prevenir la lesión secundaria en el ámbito de la LM
traumática aguda sigue siendo una prioridad tanto en clínica
como en investigación básica.
Los corticoides formaban parte del arsenal terapéutico
inicial. La metilprednisolona se cree que actúa reduciendo la
peroxidación de membranas y disminuyendo la inflamación.
Tiene un efecto inmunomodulador inhibiendo la infiltración
de neutrófilos y macrófagos en la médula espinal, lo que
podría mejorar los resultados funcionales. Se han hecho
R. Galeiras Vázquez et al.
3 ensayos clínicos y otros estudios no aleatorizados, con
importantes limitaciones, para estudiar el uso de metil-
prednisolona tras la LM traumática71-73 . Teniendo en cuenta
la evidencia actual, no se recomienda la administración
de dosis altas de metilprednisolona en la LM traumática
de forma generalizada74,75 , de modo que su administración
debe ser sopesada cuidadosamente en cada caso, según las
características del paciente y la patología intercurrente,
debido a sus posibles efectos secundarios en términos de
infección, compromiso respiratorio, hemorragia gastrointes-
tinal y muerte74,76 . En concreto, no existe evidencia de que
la administración de corticoesteroides tenga efecto benefi-
cioso en caso de una LM traumática completa. Ante una LM
aguda no estabilizada ----o bien con deterioro neurológico----
la administración de corticoesteroides podría iniciarse en
las primeras horas, con pautas cortas y considerando los
posibles efectos secundarios77 .
Actualmente está en investigación el uso de algunos
tratamientos en la LM traumática aguda, con un obje-
tivo neuroprotector (riluzol, minociclina, G-CSF, FGF-2 y
polietilenglicol) o estrategias neurorregeneradoras (con-
droitinasa ABC, péptidos autoensamblados y la inhibición
Rho). Muchas terapias celulares (células madre embriona-
rias, células madre neurales, células madre pluripotentes
inducidas, células estromales mesenquimales, células de
Schwann, células envolventes olfatorias y macrófagos) tam-
bién han demostrado ser prometedoras78-80 .
Sin embargo, dados los múltiples factores que determi-
nan la progresión de la lesión, la restauración de la médula
espinal lesionada probablemente requiere diversas estrate-
gias de reparación utilizadas de forma combinada79 .
Algunos estudios experimentales han sugerido que el
enfriamiento atenúa los mecanismos de lesión secundaria81 .
Estudios clínicos iniciales con enfriamiento directo de la
médula durante la cirugía no mostraron beneficio. Sin
embargo, un estudio reciente investigó el uso de hipotermia
(33 ◦ C) con resultados favorables82 . La evidencia es insufi-
ciente para recomendar el uso de hipotermia sistémica83 .
Conflicto de intereses
No hay conflicto de intereses por parte de ninguno de los
autores.
Bibliografía
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nomic burden of traumatic spinal cord injury in Canada. Chronic
Dis Inj Can. 2013;33:113---22.
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traumatic spinal cord injury epidemiology: Update 2011, global
incidence rate. Spinal Cord. 2014;52:110---6.
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4. Pérez K, Novoa AM, Santamariña-Rubio E, Narvaez Y, Arrufat V,
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and traumatic brain injury in Spain, 2000-2009. Accid Anal Prev.
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Med Intensiva. 2017;41(5):306---315

www.elsevier.es/medintensiva

SERIE EN MEDICINA INTENSIVA: LESIÓN MEDULAR AGUDA POSTRAUMÁTICA

Actualización en lesión medular aguda postraumática.

Parte 2
M. Mourelo Fariña a , S. Salvador de la Barrera b , A. Montoto Marqués b,c ,
M.E. Ferreiro Velasco b y R. Galeiras Vázquez a,∗

a
Unidad de Cuidados Intensivos, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
b
Unidad de Lesionados Medulares, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
c
Departamento de Medicina, Universidad de A Coruña, A Coruña, España

Recibido el 30 de julio de 2016; aceptado el 31 de octubre de 2016

Disponible en Internet el 1 de febrero de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen El objetivo en el tratamiento de la lesión medular aguda traumática es preservar la
Lesión función neurológica residual, evitar el daño secundario, y restaurar la alineación y la estabili-
medular/cirugía; dad de la columna. En esta segunda parte proporcionaremos un enfoque en el tratamiento de la
Lesión lesión medular en cuestiones relativas al manejo respiratorio a corto plazo, donde es prioritaria
medular/dolor; la preservación de la función diafragmática, así como la posibilidad de predecir la duración de
Traqueostomía; la ventilación mecánica y la necesidad de traqueostomía. Abordaremos la valoración quirúrgica
Ventilación mecánica de las lesiones de columna en función de unos criterios de tratamiento actualizados, teniendo
prolongada en cuenta que, aunque el tipo de intervención depende del equipo quirúrgico, en el momento
actual el tratamiento implica descompresión y estabilización precoz. En el tratamiento integral
del paciente con lesión medular es fundamental identificar y tratar adecuadamente el dolor aso-
ciado a la lesión medular, así como la ansiedad, al igual que prevenir y diagnosticar precozmente
complicaciones secundarias a la afectación que la lesión medular ocasiona en todos los siste-
mas del organismo (enfermedad tromboembólica, alteraciones gastrointestinales, afectación
del sistema urinario, úlceras por presión).
© 2016 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Update on traumatic acute spinal cord injury. Part 2

Spinal cord
injuries/surgery; Abstract The aim of treatment in acute traumatic spinal cord injury is to preserve residual
Spinal cord neurologic function, avoid secondary injury, and restore spinal alignment and stability. In this
injury/pain; second part of the review, we describe the management of spinal cord injury focusing on

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: ritagaleiras@hotmail.es (R. Galeiras Vázquez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2016.10.014
0210-5691/© 2016 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 2 307

issues related to short-term respiratory management, where the preservation of diaphragma-

Tracheostomy; tic function is a priority, with prediction of the duration of mechanical ventilation and the
Prolonged mechanical need for tracheostomy. Surgical assessment of spinal injuries based on updated criteria is dis-
ventilation cussed, taking into account that although the type of intervention depends on the surgical
team, nowadays treatment should afford early spinal decompression and stabilization. Within
a comprehensive strategy in spinal cord injury, it is essential to identify and properly treat
patient anxiety and pain associated to spinal cord injury, as well as to prevent and ensure
the early diagnosis of complications secondary to spinal cord injury (thromboembolic disease,
gastrointestinal and urinary disorders, pressure ulcers).
© 2016 Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC. All rights reserved.

Soporte respiratorio. Ventilación mecánica que la presencia de lesión o edema a nivel de C3 en la RM

prolongada
La necesidad de soporte respiratorio en la fase aguda del
lesionado medular presenta una incidencia variable. Los
2 marcadores más importantes para predecir la necesidad
de intubación son el nivel de la lesión y el grado valorado
por la clasificación ASIA.
La lesión medular (LM) a nivel cervical o torácico afecta a
los nervios espinales que inervan los músculos respiratorios.
El diafragma, músculo principal de la inspiración, recibe su
inervación del tercer, cuarto y quinto segmentos espinales
cervicales. Las lesiones por encima de C5 producen pará-
lisis del diafragma, músculos intercostales y abdominales,
por lo que sin soporte respiratorio son incompatibles con la
vida, necesitando intubación en prácticamente el 100% de
los casos. En lesiones cervicales altas incompletas (C2-C4) o
lesiones inferiores (C5-T5) puede ser factible la ventilación
espontánea. Sin embargo, la función respiratoria está sus-
tancialmente comprometida y el fracaso en la ventilación
puede ocurrir por fatiga1 .
La disfunción respiratoria del paciente con LM aguda se
relaciona con 3 factores: disminución de la fuerza muscu-
lar, retención de las secreciones y disfunción autonómica.
Todo ello, tras las primeras 24 h de la lesión, predispone
al desarrollo de complicaciones (atelectasias, neumonía,
tromboembolismo y edema pulmonar), que son la princi-
pal causa de morbimortalidad. En el fracaso respiratorio
también juegan un papel relevante las lesiones traumáticas
asociadas y la situación basal del paciente (edad, comorbi-
lidad y predisposición genética)2,3 .
La necesidad del soporte respiratorio ocurre con mayor
frecuencia a partir del cuarto día de la lesión por fatiga
muscular, por lo que en caso de realizar un manejo conser-
vador será necesario monitorizar estrechamente la función
respiratoria. Lo haremos mediante niveles de pCO2 (capno-
grafía/gasometría arterial) y espirometría, con la medición
de la capacidad vital (excelente correlación con pruebas de
función pulmonar) y la presión inspiratoria máxima (estima
la fuerza de la musculatura respiratoria). Son indicadores
de fracaso respiratorio: capacidad vital < 15 ml/kg, presión
inspiratoria máxima < −20 cmH2 O y un incremento en los
niveles de dióxido carbónico1,4 . Estudios recientes indican
predice por sí misma el fracaso respiratorio5 .
Los pacientes con lesiones por encima de T5, con lesiones
asociadas graves o si requieren monitorización respiratoria,
deben ingresar en unidades de críticos para minimizar el
daño secundario a la hipoxia. Hay que tener en cuenta que
si el paciente presenta necesidad de soporte respiratorio la
intubación debe ser realizada de forma programada, ya que
la intubación urgente en situación de fracaso respiratorio
incrementa el riesgo de daño neurológico3 .
A la hora de aplicar ventilación a estos pacientes hay
que tener en cuenta las características de la LM. Aunque se
dice que los pacientes tienen pulmones «sanos», hasta el 60%
tienen asociado un traumatismo torácico. En estos casos, la
estrategia a seguir será la ventilación protectora.
La preservación de la función diafragmática debe ser
un objetivo primordial, al ser un músculo clave en la fun-
ción respiratoria. La disfunción diafragmática inducida por
el ventilador se produce de forma precoz con la inacti-
vidad diafragmática en cualquiera de las modalidades de
ventilación controlada. Para evitarla, el objetivo en estos
pacientes será mantener el apoyo total del ventilador para
evitar la fatiga, permitiendo al paciente iniciar la mayo-
ría de los ciclos (cierto nivel de contracción diafragmática)
y ajustando el tiempo de inspiración (evitar autotrigger y
auto-PEEP)6 .
La programación de parámetros respiratorios, como el
volumen corriente y la PEEP, ha evolucionado en los últimos
años. Se ha abandonado la práctica de ventilar con volúme-
nes corrientes altos al demostrarse en diferentes estudios
que no existen diferencias entre ventilar con volúmenes
de 10-15 ml/kg y volúmenes 10 ml/kg. Se ha constatado
que mantener presiones meseta inferiores a 30 cmH2 O cam-
bia el pronóstico7 . En cuanto a la PEEP, se teorizaba con
utilizar 0 cmH2 O para evitar el atrapamiento de aire en
pacientes con deterioro de los músculos espiratorios. Si
tenemos en cuenta que la espiración es un fenómeno pasivo,
dicho razonamiento no se sustenta. Además, el uso de PEEP
aumenta la capacidad residual funcional y evita el colapso
cíclico de los alvéolos, evitando la lesión pulmonar aso-
ciada a la ventilación mecánica (VM). Por ello, actualmente
no se recomienda PEEP cero, al menos en la fase aguda,
sino aquel nivel de PEEP que minimice el atelectrauma con
308 M. Mourelo Fariña et al.

una presión meseta adecuada (PEEP ≥ 5 cmH2 O y presión En estos pacientes la realización de la traqueostomía
meseta < 30 cmH2 O)8 . debe ser precoz, en los primeros 7 días, ya que ofrece cla-
ras ventajas al facilitar el manejo respiratorio y disminuir las
Ventilación mecánica prolongada complicaciones17 . El momento óptimo de realización, en el
caso de que el paciente requiera una fijación cervical espinal
anterior, está por determinar18 .
A la hora de definir el concepto de VM prolongada existe
Hasta hace unos años la traqueostomía quirúrgica era
una gran variabilidad en la literatura. En general, cuando
de elección en estos pacientes, contraindicándose la per-
el paciente permanece ventilado más de 21 días durante al
cutánea. En el momento actual queda suficientemente
menos 6 h al día se considera VM prolongada. La posibili-
demostrado que la traqueostomía percutánea es una téc-
dad de predecir la duración de la VM facilita la realización
nica segura en la UCI en pacientes con lesión de columna
de estrategias de destete, jugando un papel relevante la
cervical sin realizar extensión del cuello. Existen diferentes
traqueostomía.
técnicas de traqueostomía percutánea (Ciaglia, Griggs, Fan-
Se sabe que la localización y el grado de la lesión afecta
toni, Frova, mediante balón), y aunque se necesitan estudios
tanto al inicio de la VM como al éxito en el destete del res-
en pacientes con LM que comparen las diferentes técnicas en
pirador. Dentro de los factores de más riesgo encontramos
términos de seguridad y eficacia para establecer el método
las lesiones por encima de C5 y un ASIA A. Recientemente
ideal, la de mayor aceptación en el momento actual es la
se ha comprobado que también son predictores importantes
técnica de un único dilatador (Ciaglia Blue Rhino). La técnica
un índice motor < 10 y la presencia de complicaciones respi-
mediante dilatación percutánea es más rápida, minimiza las
ratorias. También influye en la duración de la VM: edad (> 45
lesiones en las estructuras adyacentes del cuello y se des-
años), enfermedades pulmonares concomitantes, historia de
criben menos infecciones tardías de estoma. Esto es una
tabaquismo, bajo nivel de consciencia (GCS < 9), comorbili-
ventaja importante en pacientes a los que se realiza una
dad e Injury Severity Score ≥ 169---11 . En pacientes con LM
fijación de la columna vertebral por vía anterior19,20 .
aguda ingresados en UCI el fracaso renal agudo se asocia
con una mayor duración de la VM12 .
En el destete del respirador tendremos en cuenta la fisio- Valoración quirúrgica
patología respiratoria de la LM, el nivel de la lesión y el
grado de función respiratoria en el momento en que se
Las lesiones traumáticas de columna con compromiso neu-
inicia. La función respiratoria se evalúa con gasometría arte-
rológico suponen en su mayoría fracturas o luxaciones
rial/capnografía y espirometría. Uno de los indicadores más
vertebrales que, teniendo en cuenta la lesión de las estruc-
importantes es la eficacia de la tos (flujo > 2,71 s o presión
turas neurales, deben ser consideradas y tratadas como
inspiratoria máxima −20 cmH2 O). Además, valoraremos la
inestables para evitar un mayor daño neurológico. Deben lle-
función diafragmática mediante ultrasonido, si es posible.
varse a cabo las medidas de inmovilización adecuadas para
Antes del inicio del destete el paciente debe encontrarse
asegurar la alineación de la lesión ósea y reposo absoluto
con signos vitales estables13 .
en cama hasta su tratamiento definitivo, en que se segui-
Los enfoques de destete en el momento actual son la reti-
rán los criterios pertinentes según la región afectada de la
rada progresiva del respirador mediante tubo-T o la presión
columna.
de soporte. Al compararlas entre sí se pone de manifiesto
Los criterios en el tratamiento no han sido siempre
que el tubo-T reduce el tiempo de VM, al conseguir un
uniformes, dada la falta de clasificaciones universalmente
incremento progresivo de la fuerza muscular. Independien-
aceptadas. En dichos criterios van a intervenir varios facto-
temente de la modalidad de destete, la retirada de la VM
res, como el nivel de la fractura, su morfología, la alineación
en pacientes tetrapléjicos es lenta. Se considera exitosa
de los segmentos afectados, la afectación neurológica y la
cuando el paciente tolera 48 h sin asistencia respiratoria.
estabilidad esperada21 . El abordaje de la región occipitoat-
Aunque la modalidad de destete más utilizada es el tubo-T,
loaxoidea constituye un capítulo aparte, por su complejidad
se ha propuesto el uso de la VM no invasiva. En estos pacien-
y las diversas opciones posibles, interviniendo también la
tes la modalidad más ventajosa es la BPAP, ya que evita el
experiencia del equipo. Martín-Ferrer22 publicó una revisión
colapso de los alvéolos al proporcionar una PEEP mínima.
con resultados propios, de gran utilidad.
Son necesarios estudios que apoyen su uso en pacientes
El abordaje de la región occipitoatloaxoidea debe ser
medulares, pudiendo considerarse en el momento actual en
considerado por un equipo experimentado, dada la com-
pacientes muy seleccionados14 .
plejidad de la técnica quirúrgica, existiendo criterios de
tratamiento específicos para cada tipo de lesión, según
Papel de la traqueostomía afecte a atlas, axis y sus interrelaciones, junto con la
articulación occipital. Su descripción excede el objeto de
La traqueostomía es un procedimiento común en pacientes este capítulo, por lo que deben consultarse las revisiones
con LM aguda traumática. Forma parte de una terapia efi- existentes de esta afección22,23 .
caz de los pacientes en que se prevé una VM prolongada A nivel de la columna subaxial se han desarrollado clasi-
al facilitar el destete. Los principales factores de riesgo de ficaciones según la biomecánica de las lesiones, que a su vez
necesidad de traqueostomía son: el nivel medular cervical al han sido revisadas hasta la actualidad. A partir de las clasi-
ingreso y un índice motor < 1011,15 . Como factores contribu- ficaciones mecanicistas ---y publicadas antes de la expansión
yentes están la alteración del nivel de consciencia al ingreso de las pruebas digitales de imagen actuales--- de Holdsworth,
(GCS < 9), un Injury Severity Score ≥ 16 y lesiones torácicas Allen et al.24 , Harris, y White y Punjabi, los sistemas Sub-
asociadas16 . axial Injury Classification25 y Cervical Spine Injury Severity
Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 2 309

afectadas y su mecanismo de producción. En su tratamiento

Tabla 1 Subaxial Injury Classification
y abordaje también se han producido cambios a lo largo de
Subaxial Injury Classification Puntuación las diferentes épocas. Hasta la década de los 90, el foco
Morfología de interés se centraba en las técnicas de estabilización
Sin alteración 0 posterior. En las últimas 2 décadas se han desarrollado las
Compresión 1 técnicas de abordaje anterior y combinadas31,32 . Una revi-
Estallido +1 = 2 sión de 733 pacientes realizada por un grupo multicéntrico
Distracción (hiperextensión, 3 alemán33 describe los resultados y las complicaciones de las
acabalgamiento de facetas) distintas técnicas, con resultados de corrección de la defor-
Rotación/traslación (luxación 4 midad mayor en las vías anteriores, pero sin diferencias en
facetaria, tear-drop o la evolución neurológica, y un porcentaje de complicaciones
flexión-compresión) periquirúrgicas global del 15%. Sin embargo, la compresión
del canal per se no es un criterio de tratamiento quirúrgico,
Complejo discoligamentoso tal como se ha discutido en diversas revisiones34 .
Intacto 0 En síntesis, en la valoración quirúrgica de las lesiones
Indeterminado (apertura 1 de columna concurren varios factores, deben seguirse unos
interespinosa, cambios aislados en criterios actualizados, y el tipo de intervención va a depen-
RM) der de la experiencia del equipo quirúrgico. En general, el
Disrupción (apertura del espacio 2 tratamiento quirúrgico correcto conlleva una combinación
discal, luxación facetaria) de descompresión medular con corrección de la deformi-
Estado neurológico dad, reducción de la fractura y fusión, para proporcionar la
Intacto 0 estabilidad vertebral a largo plazo.
Lesión radicular 1
Lesión medular completa 2
Lesión medular incompleta 3
¿Cuándo realizar el tratamiento quirúrgico?
Imagen de compresión medular con +1 = 1
déficit neurológico El tratamiento quirúrgico actual de la LM traumática implica
descompresión y estabilización. Sin embargo, no existe
Tomada de Vaccaro et al.25 . acuerdo respecto al momento en el que se debe realizar el
tratamiento quirúrgico. Así, mientras algunos propugnan la
descompresión quirúrgica precoz para minimizar el tiempo
Score25 proporcionan una guía fiable para valorar la inesta- de compresión de la médula espinal, todavía no se ha esta-
bilidad de las fracturas y, por consiguiente, su tratamiento. blecido el momento óptimo de la descompresión, al menos
La Subaxial Injury Classification tiene una importante corre- de forma prospectiva y aleatorizada.
lación con la clínica; identifica 3 características mayores a La evidencia de estudios experimentales indica que
considerar: la morfología de la lesión, el estado del complejo la compresión medular prolongada después de una LM
discoligamentoso y la presencia o no de clínica neurológica. traumática exacerba la lesión secundaria y se relaciona
A partir de los puntos obtenidos en cuanto a la severidad inversamente con la recuperación neurológica35 . Esto apoya-
de las mismas, se recomienda una opción de tratamiento ría la teoría de que la cirugía descompresiva después de una
definitivo21,26 (tabla 1). También ha existido controversia LM traumática atenúa los mecanismos de lesión secundaria
sobre la vía de abordaje y la estabilización de las fracturas y mejora los resultados neurológicos35 .
y las luxaciones cervicales. La vía anterior tiene la ven- Las tesis repetidas a favor de la descompresión precoz
taja de un menor daño tisular y sangrado, la facilidad de podrían incluir la disminución de las lesiones secundarias, la
acceso al complejo cuerpo vertebral-disco lesionado, con disminución de la estancia hospitalaria y en la UCI, además
posibilidad de descompresión del canal27 , y la fijación inter- de una disminución de las complicaciones médicas y de la
somática fiable en lesiones circunscritas a uno o 2 segmentos comorbilidad. Los argumentos en contra de la descompre-
vertebrales28 . La vía posterior permite la liberación de frag- sión precoz serían el riesgo de deterioro neurológico y las
mentos de los arcos neurales, la posibilidad de reducir las complicaciones relacionadas con la intervención quirúrgica
apófisis articulares posteriores y la estabilización segura con urgente36 .
tornillos pediculares27 . Sin embargo, suele tener más riesgo En una revisión sistemática reciente, El Tecle et al. ana-
de complicaciones de la herida quirúrgica y, en caso de lizaron la literatura con el fin de determinar el momento
protrusión o herniación discal, sería obligado realizar una ideal para el tratamiento quirúrgico. Tanto en estudios expe-
descompresión por vía anterior previa a la reducción. Depen- rimentales como clínicos encontraron una gran variabilidad
diendo de la experiencia del equipo, los resultados en la en la definición de descompresión precoz frente a tardía (un
actualidad pueden considerarse superponibles. minuto y 8 h en los experimentales y menos de 24 y 72 h en
En el estudio de las lesiones de la columna toracolumbar los clínicos). Los datos de estudios experimentales están a
también se utilizaron clasificaciones basadas en criterios de favor de la descompresión precoz, pero desde el punto de
inestabilidad según la teoría de las 3 columnas de Denis y vista clínico hay poca evidencia que demuestre la viabilidad
McAfee29 . Así, las clasificaciones más utilizadas provienen y seguridad de esta. Además, no hay evidencia definitiva de
de la propuesta de Magerl et al.30 , con posteriores revisiones mejores resultados en alguno de los 2 grupos. Los resultados
para su aplicación clínica. Aebi29 describe esta clasificación de los estudios clínicos fueron variables. Así, algunos demos-
distinguiendo 3 tipos de lesiones según las estructuras traron mejoría en los pacientes sometidos a descompresión
310
precoz (estos habitualmente definieron la descompresión
precoz la realizada en < 24 h) y otros comprobaron que
la cirugía precoz aumenta la mortalidad y el deterioro
neurológico36 . Todos los estudios clínicos fueron retrospec-
tivos, excepto el Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury
Study37 en 2012 y el de Jug et al. en 2015. En este último,
los resultados neurológicos de 22 pacientes con LM trau-
mática cervical sometidos a descompresión precoz y fusión
instrumentada antes de las 8 h fueron superiores a los de
20 pacientes intervenidos entre 8-24 h38 . El Surgical Timing
in Acute Spinal Cord Injury Study es un ensayo clínico de
cohorte multicéntrico, prospectivo, realizado en 6 centros
de Norteamérica en personas con LMT cervical con una edad
entre 16 y 80 años, GCS > 13, grado ASIA inicial A-D, compre-
sión medular cervical confirmada por RM o mielo-TAC, nivel
neurológico de lesión entre C2 y T1 y capaces de dar su
consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes con
deterioro cognitivo, lesiones cervicales penetrantes, enfer-
medades neurológicas previas, lesiones vitales que impi-
diesen la descompresión precoz, llegada al centro > 24 h y
cirugía > 7 días después de la LM. De 470 pacientes, 313 cum-
plieron los criterios del estudio; de ellos, 182 fueron opera-
dos en < 24 h y constituyeron la cohorte de cirugía precoz y
131 fueron operados con > 24 h de evolución y constituyeron
la cohorte de cirugía tardía. Ambos grupos fueron seguidos
prospectivamente durante 6 meses poslesión. Las medidas
de resultados fueron un cambio ordinal en el grado ASIA, tasa
de complicaciones y mortalidad. La conclusión fue que la
descompresión precoz (< 24 h) en la LM traumática cervical
puede realizarse de forma segura y está asociada con mejo-
res resultados neurológicos (el 19,8% de los pacientes inter-
venidos precozmente mejoró al menos 2 grados en la escala
ASIA frente al 8,8% de los intervenidos más tardíamente)37 .
En definitiva, aunque no hay evidencia suficiente de que
la descompresión precoz conlleve mejores resultados neu-
rológicos tras una LM traumática, sí que parece demostrado
que puede ser viable y clínicamente segura. Dado que en la
LM traumática es una prioridad maximizar las posibilidades y
el grado de recuperación39 , actualmente se debería abogar
por realizar tratamiento quirúrgico precoz (descompresión
y fusión instrumentada) en función de la viabilidad y la dis-
ponibilidad de equipos quirúrgicos expertos en cada centro
hospitalario.
Dolor y ansiedad
El paciente con LM aguda tiene requerimientos de analgesia
y sedación durante su asistencia en la UCI o el centro de
trauma, que se pueden considerar comunes a otros pacientes
politraumatizados, pero con consideraciones particulares en
su evolución y tratamiento.
El dolor que puede presentar el paciente con LM aguda
tiene diversos orígenes y características, y dependiendo de
estos, evolución y pronóstico. Su incidencia es muy variable
según las series, pudiendo oscilar entre el 26 y el 96%40 .
La International Association for the Study of Pain pro-
pone en su revisión más reciente 3 tipos principales de dolor
asociado a la LM: nociceptivo, neuropático y un grupo como
cajón de sastre41,42 (tabla 2). El dolor nociceptivo suele des-
cribirse como sordo, fijo y continuo, que empeora con el
movimiento, mejora con el reposo y se localiza en zonas con
sensibilidad conservada. El dolor neuropático se divide con
M. Mourelo Fariña et al.
Tabla 2 Clasificación del dolor relacionado con la lesión
medular (International Spinal Cord Injury Pain)
Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3
Dolor nociceptivo Musculoesquelético Ejemplos:
Visceral Asociado a
Otro espasmos
Estreñimiento
Úlcera por
decúbito
Dolor neuropático Dolor
relacionado con
LM
A nivel de la LM Siringomielia
Por debajo de la Cauda equina
LM Dolor
Otro dolor postoracotomía
neuropático Síndrome del
túnel carpiano
Otro tipo de dolor
Causas
desconocidas
Adaptada y traducida de Finnerup41 , 2013.
respecto a la localización en «por arriba» (actualmente este
tipo no se considera propio de la LM), «a la misma altura»
o «por debajo» del nivel de lesión neurológica. Se describe
como quemazón, presión, pinchazos, picor o corriente eléc-
trica, puede tener asociadas alodinia o hiperalgesia y se
localiza en regiones con sensibilidad alterada43 .
El dolor agudo proveniente de las estructuras osteoar-
ticulares lesionadas puede considerarse como nociceptivo
en la clasificación International Association for the Study
of Pain, y va a tener unas características comunes al de
otros pacientes traumatizados; como tal va a aumentar con
la movilización y será dependiente de los vectores de fuerzas
aplicadas sobre el foco de la fractura.
Las estructuras neurales lesionadas son origen del lla-
mado dolor neuropático. En su fisiopatología se implican
cambios anatómicos en las estructuras nerviosas, procesos
inflamatorios, hiperexcitabilidad neuronal ---que activa la
transmisión en las vías dolorosas--- y activación simpática44 .
Este tipo de dolor puede clasificarse en 2 categorías: a la
altura de la lesión y por debajo de la lesión. En el primero,
cambios localizados en las neuronas del asta posterior de
la médula generan impulsos transmitidos hacia las vías del
dolor. Asimismo, la lesión o compresión de raíces también
puede generar dolor lancinante, de distribución radicular o
metamérica. En la fase aguda se encuentra con mayor fre-
cuencia este dolor ---a nivel de la lesión---, que puede persistir
en el tiempo y cronificarse, siendo característica su apari-
ción en las primeras semanas44,45 . Por ello es importante su
diagnóstico, asegurar la estabilización precoz de la fractura
y valorar la necesidad de descompresión radicular.
Finalmente, el dolor neuropático infralesional es de
aparición más tardía, pero puede generarse en cualquier
momento durante el primer año de la LM40 .
Así, en la estrategia de tratamiento del dolor de la fase
aguda de LM, debe realizarse una valoración del tipo de
dolor que presenta el paciente durante su evolución desde
el ingreso.
Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 2
El dolor nociceptivo debe responder a protocolos habi-
tuales: paracetamol, opioides y antiinflamatorios46 .
En el tratamiento del dolor neuropático, si bien existen
pocas referencias sobre su inicio en la fase aguda, se han
empleado dentro del arsenal farmacológico anticonvulsivan-
tes, antidepresivos tricíclicos, bloqueantes de los canales
de sodio y opioides, entre otros47 . Según las recomendacio-
nes de la International Association for the Study of Pain
y revisiones relacionadas, la pregabalina48 se sitúa como
primera línea ---siendo el único fármaco reconocido para el
tratamiento del dolor neuropático de la LM40 ---, asociándose
a tramadol49 , antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la
recaptación de serotonina ---duloxetina50 como estrategia
a largo plazo---, y los opioides51 como analgesia mayor en
fase aguda, con la recomendación de intentar limitar en el
tiempo la administración de estos.
Así, es frecuente en la práctica clínica habitual encon-
trar la asociación de paracetamol, opioides ---morfina--- y
gabapentina52 , recomendándose actualmente en lugar de
esta la pregabalina, llegando a precisar dosis altas (> 300 mg
al día) al cabo de varias semanas de tratamiento.
La ansiedad en el paciente politraumatizado es un factor
conocido que puede requerir sedación para asegurar el bien-
estar y la seguridad del paciente, a la vez que posibilita una
evaluación neurológica frecuente. La situación del paciente
con LMA supone una crisis en que se solapan el dolor, la pri-
vación sensorial, la confusión, la ansiedad y el rechazo53 .
Así, es necesario un apoyo psicológico, la comunicación con
el paciente y el tratamiento de los síntomas agudos.
Para la sedación inicial se recomienda la administración
de opiáceos, que aseguran una analgesia potente, junto
con benzodiazepinas ---midazolam, lorazepam --- y el anes-
tésico propofol52 . En el paciente que no precisa intubación
se intentará disminuir su nivel de ansiedad por medio de una
estrategia de sedación cooperativa, con propofol, midazo-
lam, fentanilo. Sin embargo, en pacientes que precisan VM
prolongada la sedación profunda va a ser necesaria en los
primeros días, procurando utilizar fármacos de vida media
corta en caso de precisar evaluaciones neurológicas fre-
cuentes. La dexmedetomidina no debería utilizarse en LM
cervicales y torácicas por su efecto simpaticolítico.
La prevalencia de dolor, ansiedad y depresión en la fase
aguda de la LM es elevada. El primero puede representar
cifras del 77%, y puede existir confluencia con depresión en
un 22 a un 35%54 . La alta prevalencia de dolor interfiere
en el tratamiento inicial de rehabilitación, y hasta un 47%
de los pacientes presentan dolor en varias localizaciones45 ,
que en un 30 a un 42% es calificado como moderado-severo.
Sin embargo, la intensidad del dolor no es por sí misma un
factor determinante en la concurrencia de depresión en la
evolución del lesionado medular.
La evaluación y el tratamiento del dolor crónico en la
LM es uno de los puntos clave en el abordaje integral del
lesionado medular, y que va a afectar de forma importante
a su calidad de vida futura55 .
Prevención secundaria
Tras la LM, la función respiratoria y cardíaca requiere espe-
cial atención. Sin embargo, todos los sistemas del organismo
se ven afectados y la prevención y el diagnóstico precoz de
311
las complicaciones derivadas forman parte del tratamiento
integral de estos pacientes.
Enfermedad tromboembólica venosa
Los pacientes con LM aguda tienen un mayor riesgo de
enfermedad tromboembólica venosa comparado con otros
pacientes con trauma severo56 . Esto se debe a la presen-
cia simultánea de estasis venosa, un estado transitorio de
hipercoagulabilidad y lesión de la íntima. Utilizando test
de cribado la trombosis venosa profunda silente se podría
detectar en hasta un 62% de los pacientes57 . La genera-
lización en el uso de tromboprofilaxis se postula como la
responsable de la disminución de las muertes por tromboem-
bolismo pulmonar (de un 8,5% en los años 1983-1985 a un
3,3% en 2014)58 .
La enfermedad tromboembólica venosa es más frecuente
en pacientes con paraplejía, lesiones completas ASIA A,
fractura concomitante en las extremidades inferiores, fase
aguda de la lesión (más frecuente en los 3 primeros meses),
sin profilaxis o retraso en su inicio, tromboembolismo previo
y trombofilia56,58 .
La ecografía doppler, la pletismografía por impe-
dancia y la flebografía son los métodos diagnósticos
recomendados59,60 . El diagnóstico clínico es poco fiable; el
65% de las trombosis venosas profundas pueden no presentar
signos clínicos evidentes61 . De forma similar, la determina-
ción de dímeros-D en la fase aguda de la LM no es útil y no se
recomienda; puede tener un papel de cribado en la fase de
rehabilitación, ya que su valor predictivo negativo es alto62 .
La flebografía ha sido considerada el mejor test diagnóstico,
pero es un método invasivo y no exento de complicaciones.
La ecografía doppler se puede realizar a pie de cama, es
menos invasiva y más barata que la flebografía, por lo que
es el método más recomendado actualmente para el diag-
nóstico de trombosis venosa profunda en pacientes con LM.
Si la ecografía doppler es negativa y la sospecha clínica alta,
se realizará flebografía.
La profilaxis es obligatoria y debe iniciarse, si no está
contraindicada, en las primeras 72 h tras la LM58,60,63 .
Se recomienda la utilización de heparinas de bajo peso
molecular durante 8-12 semanas58---60,63 . Movilizaciones de
los miembros inferiores y métodos mecánicos como dis-
positivos de compresión secuencial o medias elásticas se
pueden utilizar junto con las heparinas de bajo peso
molecular58,61,63,64 . Los filtros en la vena cava inferior no se
recomiendan como medida profiláctica rutinaria58,59 .
Alteración gastrointestinal
La disfunción del sistema gastrointestinal es una consecuen-
cia común de la LM. La gastroparesia y el íleo paralítico des-
arrollados en las primeras 24-48 h se deben a la pérdida de la
actividad simpática y parasimpática durante la fase de shock
espinal, y generalmente se resuelve en 2-3 días. Cursa con
distensión abdominal que puede empeorar la función respi-
ratoria en pacientes con LM cervical o torácica alta. El trata-
miento consiste en mantener al paciente en dieta absoluta
y en la colocación de una sonda nasogástrica abierta hasta
que retorne la actividad intestinal63 . La utilización de meto-
clopramida, neostigmina o eritromicina puede ser efectiva.
312
La disfagia, con el consiguiente riesgo de aspiración, está
presente en el 16-41% de los pacientes con tetraplejía65 .
Son factores de riesgo la presencia de traqueostomía, orte-
sis cervicales, cirugía cervical anterior y TCE concomitante,
entre otros. Se debe realizar una evaluación de la deglución
antes del inicio de la alimentación oral.
El abdomen agudo, aunque poco frecuente, es difícil de
detectar en los pacientes con LM. Signos como dolor, rigidez
o defensa abdominal suelen estar ausentes, fundamental-
mente en LM altas. La hemorragia y la perforación intestinal,
la colecistitis y la pancreatitis son causas frecuentes66---68 .
La LM, en particular la cervical, confiere un alto riesgo de
úlceras de estrés69 . Se recomienda inicio precoz de soporte
nutricional y profilaxis con bloqueantes H2 o inhibidores de
la bomba de protones durante 4 semanas63,68 . Su uso pro-
longado puede incrementar el riesgo de infección intestinal
por Clostridium difficile. La colelitiasis es más frecuente
en pacientes con LM que en la población general70 ; se pos-
tula que la alteración de la inervación simpática ocasiona
un deterioro de la motilidad de la vesícula, llevando a esta-
sis de la bilis y formación de cálculos. La pancreatitis pude
ser una condición infradiagnosticada en los pacientes con
LM aguda. En un estudio de Pirolla et al. de 78 pacien-
tes con LM aguda, la pancreatitis fue diagnosticada en el
11,5%, y una elevación en sangre de enzimas pancreáticas
se detectó en el 37,1%, en más de dos tercios se acompaña
de íleo adinámico67 . La colecistitis y la pancreatitis deben
incluirse en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo
en pacientes con LM.
El síndrome de la arteria mesentérica superior es poco
frecuente, pero característico de la LM. Se manifiesta por
distensión abdominal, dolor y vómitos recurrentes tras las
comidas71 .
Tan pronto como el paciente inicie alimentación enteral,
se debe establecer un programa intestinal para conseguir
evacuaciones periódicas. Generalmente incluye una combi-
nación de laxantes orales y rectales.
Sistema urinario
En el período inmediato después de la LM se pierde la
actividad refleja del tracto urinario. Se produce reten-
ción urinaria, incluso en pacientes incompletos. La oliguria,
posiblemente como resultado de la formación del tercer
espacio, es frecuente en la fase precoz. La colocación de una
sonda transuretral desde el inicio permite evitar la sobre-
distensión vesical y monitorizar la diuresis. Si el sondaje
transuretral está contraindicado (trauma uretral), se colo-
cará un catéter suprapúbico.
Puede aparecer priapismo inmediatamente o de forma
precoz tras la LM y es indicativo de LM completa. Se carac-
teriza por ser de alto flujo(no isquémico) y se resuelve en
pocas horas sin tratamiento específico; raramente requiere
consulta urológica72 .
En nuestra experiencia se desarrolla rabdomiolisis
(CPK > 500 UI/L) en el 51,5% de los pacientes con LM aguda
que requieren ingreso en la UCI en las primeras 48 h tras la
lesión. Aunque su pronóstico es bueno y no influye direc-
tamente en la mortalidad y la estancia media, es una
variable a tener en cuenta para establecer un tratamiento
correcto73 .
M. Mourelo Fariña et al.
El programa de reeducación vesical también se debe
iniciar durante la fase aguda, aunque no tiene la misma
urgencia que el programa intestinal. El vaciado vesical
mediante sondajes intermitentes (inicialmente cada 4-6 h)
se asocia con menos complicaciones que la sonda per-
manente. Requiere ajuste de líquidos para mantener una
diuresis inferior a 100 ml/h, para que el volumen de los son-
dajes se mantenga en torno a 400 ml y evitar la distensión
vesical74 . Es necesario que el paciente esté hemodiná-
micamente estable, con adecuada fluidificación de las
secreciones respiratorias y, en general, que no precise
aporte de líquidos intravenosos.
Nutrición
Tras la LM se produce una pérdida acelerada de nitró-
geno con balance de nitrógeno negativo que se relaciona
con la parálisis flácida y atrofia muscular por denervación
por debajo de la lesión75 . Esta pérdida es mayor cuanto
más grave es la LM (tetraplejía, paraplejía alta y lesiones
ASIA A) y se prolonga durante 2-4 semanas a pesar de soporte
nutricional. El gasto energético en reposo es más bajo que
el estimado, e intentar corregir la pérdida de nitrógeno
incrementando el aporte calórico puede llevar a una sobre-
alimentación. La calorimetría indirecta es el método más
fiable para medir el gasto energético y calcular las necesi-
dades calóricas del paciente con LM63,76 . Los niveles séricos
bajos de proteínas y la malnutrición se asocian con una
mayor mortalidad77 .
La recomendación es iniciar la alimentación en las pri-
meras 72 h, aunque en un estudio piloto de Dvorak et al. en
2004 no se encontraron diferencias en el estado nutricional,
la incidencia de infección, el tiempo de VM y la estancia
media entre pacientes con inicio de alimentación precoz
(< 72 h) frente a tardía (> 120 h)78 .
No hay estudios en humanos sobre la influencia de las
cifras de glucosa en el pronóstico de pacientes con LM
aguda. Su influencia en otras poblaciones neurocríticas está
actualmente en debate. En una revisión sistemática, Kra-
mer et al. concluyen que el control estricto de la glucemia
no parece influir en la mortalidad de los pacientes neuro-
críticos; incluso niveles en rango muy bajo se asociaron con
un peor pronóstico neurológico, siendo más apropiado cifras
intermedias79 .
Úlceras por presión
Las úlceras por presión son prevenibles y las estrategias de
prevención deben iniciarse en el momento del ingreso y con-
tinuar a lo largo de toda la hospitalización. Se desarrollan en
zonas de prominencias óseas como resultado de la presión
por las superficies de soporte. Factores que contribuyen a
su desarrollo en los primeros días son la pérdida de sensibili-
dad, la inmovilidad, el traumatismo craneal y los dispositivos
de inmovilización de columna, como compás de tracción cra-
neal, collarines y tablas; también los yesos y férulas en caso
de lesiones asociadas en las extremidades. Cualquier zona
de prominencia ósea está en riesgo, especialmente occipu-
cio, escápulas, sacro y cóccix, tobillos y talones; también
el mentón, las orejas y las clavículas en los pacientes con
collarines.
Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 2
El paciente debe ser liberado de los dispositivos de inmo-
vilización espinal a su llegada al Servicio de Urgencias. En
ocasiones se mantienen en la tabla durante largos períodos
de tiempo, hasta completar los estudios radiológicos, con
el consiguiente riesgo de desarrollo de lesiones subdérmicas
que pueden aparecer a partir de la primera hora de presión
mantenida80 .
La presencia de lesiones traumáticas en la columna obliga
a la inmovilización en cama y la utilización de compás
o collarín hasta que se realiza un tratamiento quirúrgico
definitivo. La colocación de bloques de almohadas para la
liberación de las zonas de riesgo (talones, sacro, escápu-
las) y los cambios de posición del paciente cada 2-3 h son
medidas preventivas esenciales. Si se dispone de camas
especiales que permiten cambios de posición sin mover al
paciente, facilitan la tarea y proporcionan menos movilidad
a la columna. En cada reposición se debe inspeccionar la
piel para detectar precozmente el desarrollo de lesiones.
Igualmente, se debe realizar revisión y limpieza diaria de
las zonas de inserción de los pines (tracción craneal, halo) y
de la piel debajo de los collarines. Se recomienda también
la valoración periódica del estado nutricional63 .
Conflicto de intereses
No hay conflicto de intereses por parte de ninguno de los
autores.
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