FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE

LA ANGINA DE PECHO

DR. JULIO W. JUAREZ L.

FARMACOLOGIA I
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 Clasificación de la angina:
 Angina de esfuerzo, clásica o estable: Causa mas frecuente
de angina crónica
 Se debe a obstrucción ateromatosa de las coronarias de
gran calibre
 Causas obstructivas estructurales no arterioscleróticas:
anomalías congénitas de las coronarias, aneurisma,
(Enfermedad de Kawasaki en niños), abuso de cocaína
 Funcional, angina vaso-espástica, variante, o de Prinzmetal:
Espasmo transitorio de zonas localizadas en las coronarias
 Por lo general se asocia con ateromas subyacentes
 Angina inestable o SX coronario agudo; aparece en reposo,
con cambios en el carácter, frecuencia y duración del dolor
en pacientes cuya angina había sido estable
 La angina inestable es causada x episodios de hipertonía
en las coronarias epicárdicas o por micro coágulos de
plaquetas cerca de la placa aterosclerótica, formando
trombos no oclusivos, con riesgo elevado de IAM
 Hay isquemia, pero aun sin necrosis

La causa primaria en general de todas las clases de angina es el desequilibrio

entre la necesidad y el aporte de oxigeno en el miocardio
 En la angina clásica el desequilibrio ocurre cuando aumenta
la necesidad de O2 durante el ejercicio
 Se puede bajar la necesidad de O2 al bajar el trabajo
cardiaco o cambiando el metabolismo del miocardio por
sustratos que requieren menos O2 por unidad de ATP
producida
 En la variante el aporte de O2 disminuye x vasoespasmo el
cual puede ser revertido por nitratos o antagonistas de
conductos de Ca
• En la A inestable se
deben alcanzar
ambos objetivos:
bajar el consumo y
mejorar el aporte

• La angina inestable
constituye el
síndrome coronario
agudo

Síndrome coronario agudo SCA:

• SCA o IAM con elevación del ST: rotura de placa + formación de
trombo y oclusión total
• TX: reperfusión inmediata y fibrinólisis
• SCA sin elevación del ST: rotura de placa + formación de trombo y
oclusión parcial. Puede ser:
a. Angina inestable (sin elevación de troponina) o
b. IAM SEST (con elevación de troponina)
• TX: anti isquémico y anti trombótico precoz y reperfusión +-
temprana
Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento del síndrome
coronario agudo sin elevación del segmento ST.
Rev Esp Card
https://www.revespcardiol.org/es-guia-esc-2020-sobre-el-articulo-S0
 Fisiopatología
1. Determinantes de la demanda de O2 por el miocardio:
a. Tensión parietal (afectada por la P/A)
b. Tensión intraventricular
c. Radio ventricular (volumen)
d. Espesor de la pared
e. FC, contractilidad
 La necesidad de O2 aumenta paralelo a estos, por
ejercicio y descarga simpática
2. Factores determinantes del flujo coronario: su aumento
esta relacionado a la presión de perfusión (presión aortica
diastólica) y la duración de la diástole.
El daño al endotelio altera la capacidad de dilatación
coronaria

3. Factores determinantes del tono vascular: la RV debe

ser rebasada para la expulsión de sangre y el tono venoso
rige el volumen que retorna al corazón y la tensión
diastólica
Los medicamentos pueden relajar el musculo
liso vascular de diferentes maneras:

1. Activación de guanilciclasa por ON, incrementa

cGMP el cual facilita la desfosforilación de las
cadenas ligeras de miosina evitando su
interacción con actina
2. Disminución del Ca intracelular el cual modula
la activación de la cinasa de la cadena ligera
de miosina
3. Estabilización de la despolarización cerca del
potencial de reposo al aumentar la
permeabilidad del K (diazoxido, minoxidil)
4. Incremento de cAMP lo que inactiva la cinasa
de las cadenas ligeras de miosina la enzima
responsable de desencadenar la interacción
(agonistas B2, no utilizados en angina porque
también estimulan al corazón, Fenoldopam)
 Farmacología Para el Tratamiento de la Angina;
Nitratos y Nitritos
 FARMACOCINETICA:
 Profármacos fuentes exógenas de ON al reducirse
 Reductasa hepática de nitratos orgánicos elimina los grupos
nitratos de forma gradual de la molécula madre inactivando
al fármaco
 Por ello la BD es < 10-20% vía oral, la vía sublingual,
transdérmica, evitan el 1er paso (nitroglicerina)
 Duración de su efecto 15-30 minutos; vida ½, 2-8 minutos
de los compuestos no cambiados por el metabolismo
 Los metabolitos parcialmente desnitratados duran hasta
3 horas
 De los metabolitos de la nitroglicerina los derivados
dinitrato son vasodilatadores y de ellos depende su
acción por vía oral
 El metabolito del dinitrato, el 5-mononitrato de isosorbida
es activo y se vende para uso oral, con una BD del
100%
 Excreción renal como glucurónidos
 Farmacodinámica:

 Mecanismo de acción: La nitroglicerina es desnitratada por

la glutation S-Transferasa en el músculo liso liberando el ion
nitrito que se transforma en oxido nítrico el cual activa la
guanilciclasa y aumenta cGMP
 Se produce tolerancia por la disminución de grupos
sulfhidrilo hísticos, y por generación de radicales de oxigeno
cGMP facilita la desfosforilación de las cadenas ligeras de
miosina evitando su interacción con actina
 Efectos en órganos y sistemas

 Relaja todos los tipos de músculo liso, pero no el estriado

 Relaja arterias y venas de grueso calibre, y coronarias, pero
los ateromas pueden impedir esto ultimo
 Disminuye la precarga por incremento de la capacitancia
venosa (puede dar hipotensión ortostática, y sincope)
 Bajan la presión de vasos pulmonares, y el tamaño y gasto
cardiaco
 En la ICC la precarga es anormalmente grande teniendo los
nitratos efecto beneficioso en el GC al bajarla
 Efectos indirectos peligrosos por respuestas
compensatorias (barorreceptor y simpático)
 La retención de Na y H2O contribuyen a la tolerancia
 Hay relajación de músculo liso de bronquios y tubo
digestivo y urinario sin utilidad clínica
 Producen cefalea pulsátil, rubor facial
 Estimulan la guanilciclasa de plaquetas disminuyendo la
agregación (sin beneficio clínico comprobado)
 El nitrito de amilo e isobutilo se inhalan como afrodisíacos
 El ion nitrito reacciona con la HB que contiene Fe ferroso
produciendo meta HB que contiene Fe férrico y < afinidad por
el O2 por lo que a grandes dosis producen seudocianosis, e
hipoxia hística
 En lactantes amamantados la flora intestinal puede trasformar
nitrato inorgánico en nitrito
 El nitrito de sodio para curar carnes es otra fuente;
estos aumentan el riesgo
 En la industria de explosivos trabajadores presentan
cefalea día lunes que desaparece por la tolerancia, x
compuestos volátiles
 Nitrosaminas de la dieta que son formadas por la
combinación de nitratos y nitritos con aminas, son
carcinógenos potentes, pero no a las dosis de los
nitratos usados en angina
 Mecanismos del efecto clínico:
 Disminución de: precarga, volumen intracardiaco, P/A,
presión intraventricular, y del volumen ventricular izquierdo
hacen que aminore la tensión parietal y haya menor
demanda de O2 siendo su principal acción en el TX de
angina de esfuerzo
 También amplían el calibre de las coronarias epicárdicas de
grueso calibre
 Rara vez puede haber aumento paradójico de la demanda
de O2 por taquicardia refleja
 En la angina variante reducen el espasmo
 En el síndrome coronario agudo de la angina inestable
dilatan las coronarias y aminoran la necesidad de O2
 Usos clínicos:

 Para el TX inmediato, formas sublinguales e IV en casos

graves
 Para el TX de mantenimiento preparados de absorción lenta
bucal y transdérmica
 Siempre existe el problema que inducen tolerancia
 Los nitratos están contraindicados en HIC
Nitratos y nitritos utilizados para el tratamiento de la angina de
pecho características farmacocinéticas:
 Otros nitrovasodilatadores:
 Nicorandil activa un intercambiador de Na/Ca y reduce el
Ca intracelular, además activa canales de K cardiacos,
aprobado para angina en Europa y Japón
 Molsidomina profármaco que se convierte en metabolito
liberador de ON no produce tolerancia no disponible EEUU
 Fármacos usados en la disfunción eréctil:

 La erección se produce por liberación de ON x nervios no

adrenérgicos ni colinérgicos vinculado con descargas
parasimpáticas; el ON aumenta cGMP
 Dicha acción en el músculo liso de los cuerpos cavernosos
permite llegada de sangre a presión permitiendo la erección
siempre y cuando la innervación parasimpática este intacta
 El simpático se encarga de la eyaculación
 Sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil, inhiben la PDE-5
evitando la degradación del cGMP
 Potencian la acción de nitratos, se debe esperar mínimo 6h
después de la ingestión
 De lo contrario hipotensión y riesgo de IAM
 Cuidado con productos naturales que contienen análogos
 Otro uso de estos medicamentos es la HTP del recién nacido
 También se puede utilizar ON inhalado para HTP en RN
 Antagonistas De Los Canales Del Calcio:
 Los conductos de Ca sensibles al voltaje tipo L o lentos
median su entrada hacia células de musculo liso, miocito
cardiaco y células de los nodos SA y AV, además neuronas
 Existen otros canales de Ca: T, N, P/Q, R dispuestos en
corazón, neuronas, flagelo del espermatozoide
 No dihidropiridinas: Verapamil y diltiazem (uso IV)
 Dihidropiridinas: prototipo nifedipina
Farmacología clínica de los antagonistas de los
conductos de calcio

Katzung 15ª edición.

 Farmacodinámica:

 Dihidropiridinas se unen en la subunidad alfa 1 del c. tipo L

 Verapamil y diltiazem en otra región de la misma unidad
 Las regiones son estéreo selectivas con diferente potencia
según el enantiómero
 Los fármacos actúan desde el lado interno de la membrana
uniéndose mas al estado abierto e inactivo del canal
 La fijación del fármaco disminuye la frecuencia de abertura
en reacción a la despolarización
 El efecto es una disminución de la corriente de Ca
transmembrana relajando el músculo liso de los vasos y el
cardiaco con disminución de contractilidad, frecuencia del
marcapaso, y velocidad de conducción del nodo AV por
impedir la activación de la cinasa de la cadena ligera de
miosina

Canal tipo L y sus subunidades

 Efecto en órganos y sistemas:
 Relajan músculo liso de vasos y menos de bronquiolos,
tubo digestivo y útero
 No tienen acción en musculo estriado
 Arteriolas mas sensibles que venas bajando la P/A con
menos hipotensión ortostática
 La disminución de la RVP es un mecanismo beneficioso en
angina de esfuerzo
 En angina variante disminuyen el tono coronario
 Disminuyen el ingreso de Ca en las células del musculo
cardiaco bajando el GC, y FC (otro mecanismo para
bajar la necesidad de O2 en angina)
 Las dihidropiridinas tienen mayor efecto en músculo liso
vascular y menor en corazón
 Varían en la selectividad, nimodipina es selectiva en
vasos cerebrales disminuye el vasoespasmo después de
HSA, pero se desaconseja actualmente
 Nicardipina tiene el mismo uso
 Mecanismo de efectos clínicos:
 Disminuyen la contractilidad, RVP, FC, presión
intraventricular, bajando la tensión parietal del ventrículo
izquierdo, y por ende, la necesidad de O2
 También alivian y evitan el espasmo focal de coronarias que
interviene en angina variante siendo el TX profiláctico mas
eficaz en esta forma de angina
 Los tejidos del nodo SA y AV dependen de Ca y son
afectados por el verapamil, menos por diltiazem, y
aun menos por las DHP
 V y D se usan en el TX de la TSV de reentrada y para
disminuir la respuesta ventricular en la fibrilación o
fluter auricular
 Nifedipina no efecto en la conducción siendo mas
segura en presencia de anomalías de la conducción
 V y D tienen efecto antagónico simpático
 Nifedipina carece de este efecto, (mas taquicardia refleja
frente a la vasodilatación)
 En angina inestable los antagonistas de Ca de liberación
inmediata y acción breve agravan el peligro de IAM
 Como bajan el GC no usar en IC (excepción amlodipina; no
aumenta mortalidad en IC x disfunción sistólica de VI)
 V y D no se deben combinar con BB
 Beta Bloqueadores:
 A pesar de no ser vasodilatadores por excelencia,
(excepción BB vasodilatadores), se usan en angina ya que
disminuyen la FC, PA, contractilidad; < necesidad de O2 en
reposo y ejercicio
 La disminución de la FC incrementa tiempo para el riego
diastólico coronario
 Útiles para TX de la isquemia asintomática que no origina
dolor pero sí signos en EKG
 La administración de un BB a largo plazo acorta el tiempo
total de isquemia/día
 Disminuyen la mortalidad de ptes con IAM reciente y
prolongan la supervivencia y evitan el ACV en ptes
hipertensos
 Contraindicados en asma (no selectivos), bloqueo AV,
insuficiencia grave e inestable del VI, producen fatiga, <
tolerancia a ejercicio, insomnio, pesadillas, disfunción eréctil
 Otros fármacos:
• Trimetazidina: miocardio utiliza ác. grasos como sustrato energía
• Su oxidación necesita mas O2
• Cambia el metabolismo hacia utilización de glucosa, bajando la
necesidad de O2
• Ranolazina: reduce una corriente de Na tardía que facilita la
entrada de Ca por el intercambiador Na/Ca disminuyendo el Ca
intracelular bajando la tensión diastólica, la contractilidad y el
trabajo, aprobada para angina estable
• Ivabradina inhibe canales de Na en el nodo SA aprobada para IC
y fuera de EEUU para angina
Manual de Farmacología Goodman & Gilman 2ª edición
 Farmacología clínica de los antianginosos:

 1º. modificación de FRCV (tabaquismo, HTA, hiperlipidemia,

obesidad, depresión)
 La farmacoterapia incluye antiplaquetarios (ASA,
clopidogrel), estatinas, IECAs
 En angina de esfuerzo se usan nitratos, calcio antagonistas
y BB, uno dos o los tres
 También se puede hacer revascularización quirúrgica o a
través de catéter
 En angina vaso espástica, nitratos y calcio-antagonistas
solo o combinados
 Angina inestable o SCA: antiplaquetarios, heparinas,
nitratos, BB, y bloqueadores Ca
 Revascularización precoz o selectiva según se trate de SCA
CEST o SEST
 Arteriopatia periférica y claudicación intermitente:

 En el músculo estriado aparece dolor al ejercicio por la

obstrucción del flujo sanguíneo por ateromas en arterias de
grueso y mediano calibre
 TX es el control de la aterosclerosis con todos sus factores
de riesgo, y la DM
 Antiplaquetarios, pentoxifilina, cilostazol