M E D I C A M E N T O S I N O T R Ó P I C O S Y VA S O A C T I V O S E N

P A C I E N T E S P O C I R U G Í A C A R D I O VA S C U L A R

Dra. Emma JB Carbajal Reyes

HNP 2023
 Introducción
Reconocer la hipoperfusión es una emergencia tiempo-
dependiente, los esfuerzos para corregir el estado de choque son
dirigidos a corregir uno o los tres factores: la bomba (gasto
cardiaco), el sistema de transporte (circulación periférica) y el
medio de transporte (volumen sanguíneo)

Los medicamentos inotrópicos y vasoactivos juegan un rol importante

en el manejo de pacientes en shock. cuando la resuscitación hídrica no
es capaz de mantener el sistema hemodinámico y las metas de
perfusión tisular, estas infusiones ayudan a optimizar la perfusión a los
órganos.
El objetivo de utilizarlas es optimizar la entrega de Oxígeno a órganos
vitales para prevenir o tratar el shock. Rara vez el objetivo será
mantenerPresión arterial
 Terminología

PRESORES

Presores: agentes que

aumentan la resistencia
vascular sistémica e
incrementan la presión arterial

INOTRÓPICO
•Inotrópicos: agentes que mejoran
la contractilidad miocárdica y
favorecen el volumen latido
•Lusotropico: mejora la
relajación durante la diastole y
•Cronotrópico: Incrementa la FC disminuye EDP en los
ventriculos
 Determinants of Cardiac Output

CONTRACTILITY
HEART RATE

CARDIAC
OUTPUT
L/Min

(CI=CO/m²)

PRELOAD AFTERLOAD
 MEDICAMENTOS
CARDIOVASCULAR

• Por su uso en la UCIP, se dividen en dos grupos principales:

– -Medicamentos durante el PCR
– Medicamentos cardiovasculares en infusión continua
• Muchos de los medicamentos usados durante el PCR también se
administran en infusión continua.
 MEDICAMENTOS
CARDIOVASCULAR
• Muchas acciones de la mayoria de
los siguientes medicamentos
cardiovasculares son
determinadas por su efecto
adrenérgico.
• Estas acciones pueden ser:
– alpha-adrenergica
– beta-adrenergica
– dopaminergica
 MEDICAMENTOS
ALPHA-ADRENERGICOS

• Se dividen en:
– Alpha1-adrenergic efectos:
• Vascular smooth muscle contraction
– Alpha2-adrenergic efectos:
• Vascular smooth muscle relaxation--this is
a very mild effect only at low doses of an
alpha-adrenergic agent like epinephrine.
 MEDICAMENTOS
BETA-ADRENERGICOS

• Pueden dividirse en:

– Beta1-adrenergic efectos:
• Direct cardiac effects
– Inotropy (improved cardiac
contractility)
– Chronotropy (increased heart
rate)
– Beta2-adrenergic efectos:
• Vasodilatación
• Broncodilatación
 Epinephrine ó adrenalina

Norepinephrine ó noradrenalina

Dopamine

MEDICAMENTOS Dobutamine
CARDIOVASCULARES
EN INFUSIÓN Milrinone/Amrinone
CONTINUA
Nitroprusside

Nitroglycerin

Isoproterenol

Levosimendan
 Agente con efecto alpha- and beta-
adrenergico

Las indicaciones para su uso en

EPINEFRINA Ó infusión continua son:
ADRENALINA • Estado de bajo gasto cardiaco
• Su efecto beta mejora la función cardiaca
• Su efecto alpha puede incrementar la
postcarga y disminuir el GC
• Choque séptico
• Útil para inotropismo y vasoconstricción
 EPINEFRINA

• Acciones son dosis dependiente (mcg/kg/min):

– 0.02-0.08 = predomina la estimulación beta 1 y beta2 .
• Incrementa GC
• Vasodilatación leve
– 0.1-2.0 = efectos beta1 y alpha1
• Incrementa GC
• incrementa SVR = vasoconstricción
– > 2.0 = predominantemente alpha1
• incrementa SVR, y puede disminuir el GC x aumento en
la postcarga
 EPINEFRINA

Efectos colaterales:

Efectos anti-
Ansiedad,
insulina:acidosis láctica,
temblores,palpitaciones
hiperglucemia.

Disminuye la circulación
Taquicardia y
esplácnica y hepática
taquiarritmias
(eleva niveles AST y ALT)

Incrementa los
requerimientos de O2 x
el miocardio y potencial
causa de isquemia

Empleo principal x su acción
alpha-agonista - incrementa
SVR (y la TA) sin
disminución significativa del
GC.
NOREPINEFRINA
Se usa en casos de SVR
disminuida e hipotensión
Dosis de infusión entre 0.05
como en estados de
to 1 mcg/kg/min
“choque caliente” con un
estado de GC normal o alto.
 • En general, la norepinefrina difiere de la adrenalina en
NOREPINEFRINA el hecho de que a las dosis utilizadas en la práctica
clínica, la vasoconstricción sobrecompensa el
incremento en el GC.
– vgr. La norepinefrina usualmente incrementa la TA
y las SVR, frecuentemente sin incrementar el gasto
cardiaco.
 NOREPINEFRINA
• Efectos colaterales:
• Similar a Adrenalina
• Puede comprometer la perfusión en
extremidades y puede necesitar combinarse
con un vasodilatador e.g. Dobutamina o
Nitropusiato.
• Efecto más profundo en la circulación
esplácnica y el consumo de oxígeno del
miocardio
 DOPAMINA

• Producto intermediario en la via enzimática

que conlleva a la producción de norepinefrina;
de este modo, su acción indirecta es liberar
norepinefrina.
• Directamente tiene acciones alpha, beta y
dopaminergicas las cuales son dosis
dependiente.
• Su indicación se basa en las acciones
adrenérgicas deseadas.
 DOPAMINA

• Mejorar la perfusión renal 2-5 mcg/kg/min

• Mejorar el gasto cardiaco en choque cardiogénico leve a
moderado o choque distributivo 5-10mcg/kg/min
• Estabilización post-resucitación en pacientes con
hipotensión (además de terapia hídrica)
10-20mcg/kg/min

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DOBUTAMINA

• Catecolamina sintética con efecto inotrópico (incrementa el

volumen latido) y vasodilatación periférica (disminuye postcarga)
• Efecto cronotrópico positivo (incrementa FC)
• Efecto lisotrópico leve
• Sobretodo mejora el GC x su acción beta-agonista
 DOBUTAMINA

Usualmente la dosis de
Mayor metabolito is 3-O-
infusión es 5
methyldobutamina, un
mcg/kg/min, con
potente inhibidor de alpha-
incrementos hasta 20
adrenoceptores.
mcg/kg/min. (14mcgkgmin)

Así , la
vasodilatación es
posible secondaria
a este metabolito.
 DOBUTAMINA
• Usada en estados de bajo GC e ICC e.g.
miocarditis, cardiomiopatia, isquemia o
infarto al miocardio
• Si la TA es normal, puede combinarse
con un reductor de la postcarga
(Nitropusiato o ACE inhibidor)
• en combinación con adrena/Norepi en
Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA-NC

estado de choque para mejorar GC y

favorecer vasodilatación periférica
 MILRINONA/AMRINONA

• agentes “Biperidenos”
• Su actividad no depende de receptores sino
basada en la inhibición selectiva de
Phosphodiesterasa Type III resultando en
acumulación de cAMP en el miocardio
• El aumento del cAMP forza la contracción y la
frecuencia y favorece la relajación del
miocardio
• Inotropico, vasodilatador y lusotropico.
 AMRINONA

Agente de primera generación

Vida media larga (4.4 hrs) con riesgo potencial de hipotensión

después de la dosis de carga

Asociado a trombocitopenia

Dosis: carga 0.75 mg/kg en tasa de infusión de 5-10

mcg/kg/min

Milrinona es el medicamento preferido de este grupo

 MILRINONA

Incrementa el GC al mejorar Efecto benéfico en la resistencia Vida media 1-2 hrs

contractilidad, disminuir SVR, PVR (?), vascular
disminuye precarga debido a
vasodilatación,y su acción lusotropica

Ds de carga 50 mcg/kg en 30 mins No incrementa los requerimientos de

seguida de 0.3 to 0.75 mcg/kg/min O2 en el miocardio
 VASODILATADORES

Venodilatadores:
Clasificados según su
disminuyen la precarga
sitio de acción
Nitroglycerina

Combinados: acción
Dilatadores arteriolares: sobre lecho arterial y
disminuyen la postcarga venoso y disminuyen
Minoxidil e hidralazina pre-postcarga
(nitropusiato de sodio)
 NITROPUSIATO

Vasodilatador que actúa directamente sobre el

músculo liso arterial y venoso.

Indicado en estados de hipertensión y bajo gasto

cardiaco con RVS incrementadas.

Utilizado tbn en postquirúrgicos de cirugia cardiaca

para disminuir la postcarga en un corazón dañado.

Su ación es inmediata; vida media corta.

NITROPUSIATO

Toxico x el cianuro , uno de los metabolitos de

la ruptura del nitropusiato

La toxicidad por cianuro se presenta con

acidosis metabólica severa.

Dosis inicial a 0.5 mcg/kg/min y aumentar

hasta 5 mcg/kg/min para el efecto deseado.
Puede usarse ds más alta (10 mcg/kg/min) por
cortos periodos de tiempo.
NITROGLICERINA

Vasodilatador directo, mayor efecto

venodilatador con menos efecto sobre las
arteriolas.

No tan efectivo como el nitropusiato en

disminuir la presión arterial.

Otro beneficio potencial es la relajación de las

arterias coronarias, de este modo mejora el
flujo sanguíneo regional del miocardio y la
demanda de oxigeno de miocardio.
 NITROGLICERINA

UTILIZADA PARA MEJORAR LA DOSIS DESDE 0.5 A 8 MCG/KG/MIN.

PERFUSIÓN DEL MIOCARDIO LA DOSIS TÍPICA 2 MCG/KG/MIN POR
DESPUÉS DE CIRUGÍA CARDIACA. 24 A 48 HRS POST-CIRUGÍA.

SU EFECTO COLATERAL POTENCIAL:

METHAMOGLOBINEMIA
 ISOPROTERENOL

Catecolamina sintética. Beta agonista no específico sin

efecto alpha adrenérgico.

Causa inotropismo, cronotropismo, Indicaciones: bradicardia,

y vasodilatación sistemica y disminución del gasto cardiaco,
pulmonar. broncoespasmo (broncodilatador).
 ISOPROTERENOL

Comunmente utilizado para mantener FC

después de transplante cardiaco.

Dosis inicial a 0.01 mcg/kg/min y su

incremento hasta 1.0 mcg/kg/min para el
efecto deseado.
INHALED NITRIC OXIDE

Selective Pulmonary vasodilator

Dilates only pulmonary capillaries to alveoli

participating in gas exchange

Decreases intrapulmonary shunt and improves V/Q

matching

Rapidly inactivated by Hgb in pulm. cap. so no systemic

side effects (eg hypotension)
 INHALED NITRIC OXIDE

Potential for use in ARDS and Pulmonary

Hypertension

Currently only approved for use in neonatal

Pulmonary Hypertension

Expensive

Special monitoring equipment required

Dose: Concentration of 0.5-60 ppm in inhaled

gas
 Additional considerations

MECHANICAL VENTILATION ANALGESIA, ANXIOLYSIS ELECTROLYTE HOMEOSTASIS

AND OXYGEN THERAPY (TO AND SEDATION ESP CA AND MG
CONSERVE CO)

NUTRITION - AVOID ANEMIA IS AN LAST BUT NOT THE LEAST:

HYPOGLYCEMIA “UNCONSTITUTIONAL MAINTAIN APPROPRIATE
SURCHARGE” INTRAVASCULAR VOLUME
 Selecting inotropic and vasopressor agents for specific hemodynamic disturbances in children
Blood pressure or SVR

Hemodynamic pattern Normal Deceased Elevated

Septic Shock
Stroke index   None or dopamine Norepinephrine None
Stroke Index  Dobutamine or dopamine Dopamine or epinephrine Dobutamine
(or dobutamine plus plus
norephinephrine) nitroprusside

Cardiogenic shock Dobutamine or amrinone Epinephrine or dopamine --

or dopamine

Myocardial dysfunction Dobutamine or dopamine Epinephrine or dopamine Dobutamine

(complicating critical or amrinone (or dobutamine plus plus
illness) norepinephrine) nitroprusside

CHF Dobutamine or dopamine -- Dobutamine

or amrinone plus
nitroprusside

Bradycardia None Isoproterenol None

 DRIP FORMULA:

6 X WT. IN KG X MCG/KG/MIN = mg in 100 ml of D5W/NS

ML/HR

Also another way to calculate is:

ISOPROTERENOL
EPINEPHRINE
NOREPRINEPHRINE
} 0.6 X BODY WT. IN KG = ____ MG IN 100ML
1 ML/HR WILL DELIVER 0.1 MCG/KG/MIN

}
DOPAMINE
DOBUTAMINE 6 X BODY WT. IN KG = _____ MG IN 100ML
AMRINONE 1 ML/HR WILL DELIVER 1 MCG/KG/MIN
NITROPRUSSIDE
 MEDICAMENTOS EN
PARO
CARDIORESPIRATORIO

• Epinephrine
• Atropine
• Sodium Bicarbonate
• Calcium (Chloride or Gluconate)
• Lidocaine
 EPINEFRINA
• Agente adrenérgico alfa y beta.
• Durante el PCR su mayor
beneficio es su acción alfa
adrenérgica, aumentando la
poscarga y de esta manera la
presión diastólica, lo cual conlleva
a mejorar la presión de perfusion
de las arterias coronarias.

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 EPINEFRINA

• Indicaciones:
– Cardiac arrest
– Severo brocoespasmo
– Reacciones anafilácticas
• Vía de Administracion
– IV o IO
– Sc o IM (for bronchospasm)
– ET (cardiac arrest sin acceso IV o IO)

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 EPINEFRINA

• Dosis:
– initial (low) dose: 0.01 mg/kg
= 0.1 cc/kg of 1:10,000

– subsequent (high) doses: 0.1 mg/kg

= (0.1 cc/kg of 1:1,000)

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 ATROPINA
• Agente parasimpático (not an alpha- or beta-
adrenergic) –actúa bloqueando la estimulación
colinérgica de los receptors muscarínicos en el corazón
• Resulta en un incremento en la tasa sinusal
(frecuencia) en el corazón.
• Mínimo efecto en la Resistencia vascular sistémica o
contractilidad del miocardio.
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• Indicaciones:
– Bradicardia
– Bloqueo AV de Segundo o tercer grado.

ATROPINA – Asistolia.
– Actividad eléctrica sin pulso. (disociación electro-mecánica)
– Via de administración:
– IV, IO, ET, Sc, IM, nebulization
 ATROPINA

• Dosis:
– 0.02 mg/kg
– La dosis minima es 0.2 mg--smaller doses may
cause reflex bradycardia (central stimulatory
effect on the medullary vagal nuclei)
– maximum (adult) dose is 2 mg

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 BICARBONATO DE
SODIO

• Uso durante PCR es controversial (issue

due to lack of evidence showing benefit
from receiving bicarbonate).
• Eleva pH sanguíneo al unir con
hidrogeniones para formar agua y CO2
• HCO-3 + H+ => H2CO3 => H2O + CO2
• Debe tener ventilación adecuada para
remover el co2 o emperoraría la acidosis
respiratoria.
 BICARBONATO DE
SODIO

• Efectos adversos de acidosis:

– Cardiaco
• Disminución contractilidad
• Disminuye el umbral para fibrilación
ventricular
• Disminuye la respuesta a las
catecolaminas
– Vascular
• Disminuye la RVS
• Disminuye la respuesta sistémica vascular
a las catecolaminas
• Aumenta la RVP
 BICARBONATO DE SODIO

Pre-existente acidosis
PCR prolongado (after 10 minutes)
Indicaciones: Crisis de hipertención pulmonar
Hiperkalemia

Vía de administración: IV, IO

1-2 meq/kg/dose (1 meq/cc or 0.5

Dosis: meq/cc)
 CALCIO

Recomendaciones para usar Calcio durante el PCR son restringidas a El Calcio intracellular juega un papel importante en el proceso de
muy pocas situaciones específicas. muerte celular pero no hay estudios que demuestren que la
hypercalcemia transitoria empeore los resultados después del PCR.
 Efectos adversos de
Hipocalcemia
– Disminuye la
contractilidad del
miocardio
– Disminución de las
RVS (systemic vascular
resistance)
– Disminuye la
liberación de
catecolaminas
– Disminución de la
respuesta
cardiovascular a las
catecolaminas.

CALCIO
 CALCIUM
• Indicaciones:
– Hipocalcemia
• La hipocalcemia ionizada puede
deberse a una alcalosis grave o
después de grandes transfusiones
de productos sanguíneos con
citrato.
– Hiperkalemia
– Hipermagnesemia
– Sobredosis de bloqueadores de los
canales del calcio.
 CALCIO

• Vía de administración:
– IV, IO Exclusivamente.
– Calcium chloride--central venous line
– Calcium gluconate--peripheral venous line
• Dosis:
– Calcium chloride = 10-20 mg/kg
– Calcium gluconate = 100-200 mg/kg
 • Antiarritmico Clase 1B
• Disminuye el umbral de fibrilación ventricular.
• Rara vez usada en PCR pediátrico porque la
ventricular tachycardia and ventricular
fibrillation no son comunes.

LIDOCAINA
 • Indicaciones:

LIDOCAINA Taquicardia ventricular

Fibrilación ventricular

• Vía de Administración:
– IV, IO, ET
• Dosis:
– 1 mg/kg/dosis (may need up to 2.5
mg/kg ET)
 Medicamentos
endotraqueales

• LEAN
– Lidocaine
– Epinephrine
– Atropine
– Naloxone (Narcan)
 LEVOSIMENDAN

INDICADO EN TRATAMIENTO DE SENSIBILIZADOR AL CALCIO INOTRÓPICO, VASODILATADOR PULMONAR Y SISTÉMICO. DOSIS: 0.1 – 0.2 MCG KG MINDURANTE 24
INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA AGUDA – 48 HRS. REPETIR CADA 7 DIAS.
NO COMPENSADA A CORTO PLAZO.
Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA-NC
• “Si puedes curar, cura.
• Si no puedes curar, alivia.
• Si no puedes aliviar, consuela.
• Y si no puedes consolar, acompaña”

• Virginia Henderson

Gracias por enseñarme tanto