DROGAS VASOACTIVAS

Andrs Ziga Medicina Interna 4to Ao Medicina - UPC CIR

 DEFINICIN
Las drogas vasoactivas (DVA):
Son drogas que modifican el tono vasomotor.

VASOCONTRICTORES VASODILATADORES
Estimulacin receptores Agonistas 2

Receptores arginina - Inhibidores receptores

vasopresina
Inhibidores de Canales de Ca2+

Estimulacin receptores Dopaminrgicos.

Induccin GMPc mediado por xido Nitrico (NO).

Inhibidores de Fosfodiesterasa III

IECA

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 GENERALIDADES
RECEPTORES ADRENRGICOS
Receptores :
Se unen con epinefrina y norepinefrina. La fenilefrina es un agonista selectivo del receptor 1.
Existen dos subtipos, el receptor 1 y el receptor 2.
Comparten varias funciones en comn, aunque tambin tienen efectos individuales. Los efectos comunes
(o que an no se han especificado) incluyen:
Vasoconstriccin de las arterias del corazn (arteria coronaria).
Vasoconstriccin de venas.
Disminucin de la motilidad del msculo liso en el tracto gastrointestinal.

Las acciones especficas del receptor 1 principalmente incluyen la contraccin del msculo liso.
Causa vasoconstriccin de muchos vasos sanguneos incluyendo los de la piel, el rin (arteria renal) y el cerebro.

Las acciones especficas de los receptores 2 incluyen:

Inhibicin de la liberacin de insulina del pncreas.
Induccin de la liberacin de glucagn del pncreas.
Contraccin de los esfnteres del tracto gastrointestinal.
Agregacin plaquetaria.
Inhibicin de la descarga de noradrenalina y acetilcolina.
Vasoconstriccin.

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 GENERALIDADES
RECEPTORES ADRENRGICOS
Receptores :
Asociados a protenas G y que activan a la adenil ciclasa.
La activacin de los tres subtipos de receptores (asociados a la va de las protenas Gs) produce
estimulacin del adenil ciclasa y aumento de la conversin de ATP en AMPc.

El receptor 1:
Es el receptor predominante en el corazn que produce efectos inotrpicos y cronotrpicos positivos. Las
acciones especficas de los receptores 1 incluyen:
Aumento del gasto cardiaco al aumentar la frecuencia cardaca y al aumentar el volumen expulsivo
en cada contraccin cardaca por medio del aumento en la fraccin de eyeccin.
Liberacin de renina de las clulas yuxtaglomerulares.
Lipolisis en el tejido adiposo.

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 GENERALIDADES
RECEPTORES ADRENRGICOS
El receptor 2:
Es un receptor polimrfico y es el receptor adrenrgico predominante en msculos lisos que causan
relajacin visceral.
La estructura cristalogrfica en tres dimensiones del receptor adrenrgico 2 y sus funciones conocidas
incluyen:
Relajacin de la musculatura lisa, por ejemplo, en los bronquios.
Relajacin del esfnter urinario, gastrointestinales y del tero grvido.
Relajacin de la pared de la vejiga urinaria.
Dilatacin de las arterias del msculo esqueltico.
Glucogenlisis y gluconeognesis.
Secreciones aumentadas de las glndulas salivales.
Inhibicin de la liberacin de histamina de los mastocitos..
Aumento de la secrecin de renina del rin.

El receptor 3:
Es el receptor adrenrgico que predominantemente causa efectos metablicos, por lo que las acciones
especficas del receptor 3 incluyen, por ejemplo, la estimulacin de la liplisis del tejido adiposo.
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 GENERALIDADES
DVA Y EFECTOS EN EL MIOCARDIO

Vasoconstrictor puro. (Fenilefrina)

Vasoconstrictor + intropo positivo (Norepinefrina)

Vasodilatador puro. (Nitroprusiato)

Vasodilatador + intropo positivo (Isoproterenol)
Vasodilatador + intropo negativo (nifedipino)

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 DOPAMINA
Catecolamina endgena.

Accin como neurotransmisor (NT) y precursor de sntesis de

NE.

Acta como simpaticomimtico

No atraviesa la barrera hematoenceflica (BHE).

La administracin exgena producir activacin de

receptores dopaminrgicos (D1, D2, D3, D4 y D5) que
depende de la dosis utilizada. (Relacin dosis dependiente).

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 DOPAMINA
MECANISMO DE ACCIN

DOSIS BAJAS (3ug/kg/min)

Activacin de recpetores dopaminrgicos en ciruclacin renal y esplcnica (aumento dell flujo local).
Efecto natriurtico en clulas tubulares epiteliales.

DOSIS INTERMEDIAS (3ug/k/min)

Activacin receptores Beta cardiacos y en circulacin perifrica.
iIntropo, crontropo (+), menor efecto que dobutamina.
Vasodilatador perifrico.

DOSIS ALTAS (> 10ug/k/min)

Agonista receptores Alfa en circulacin sistmica y pulmonar
Vasoconstriccin

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 DOPAMINA
USOS

En situaciones en que se necesite restablecer la funcin cardaca y requiera

aumentar la resistencia vascular perifrcia (RVP)
Shock cardiognico

Correcin de la presin arterial (PA) en conteexto de shock sptico.

NO COMO PRIMERA LNEA.

Prevencin Insufiencia Renal Aguda (IRA):

En dosis bajas
Es usada, pero en pacientes con falla renal (oligricos) el efecto diurtico no aparece (o es
mnimo), por lo que no esta recomendada para este fin.

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 DOPAMINA
DOSIS Y ADMINISTRACIN

Ampollas de 200 mg (5ml)

Infusin:
800 mg/500 ml de Suero Fisiolgico (SF), Suero Glucosado al 5% (SG5%)

INTERACCIONES

lcalis (NaHCO3 - ), ya que dopamina se inactiva a pH bsico.

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 DOPAMINA
REACCIONES ADVERSAS

Necrosis isqumica por extravasacin.

Taquiarritmias (Taquicardia sinusal).

Arritmias Ventriculares: muy ocasional

Reacciones alrgicas.

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 DOBUTAMINA
Catecolamina sinttica Aumenta Gasto Cardiaco (GC)

Se usa para tratar la falla cardiaca aguda que es potencialmente recuperable, como la que ocurre
durante la ciruga cardaca o en casos de shock sptico o shock cardiognico; basndose en el
beneficio de su accin inotrpica.

Se puede usar en casos de insuficiencia cardaca congestiva para incrementar el rendimiento del
corazn.

ACCIN

Agonista beta 1 Intropo, crontropo, dromtropo (+)

Aumenta GC, dosis dependiente.
Cronotropismo variable (puede ocurrir reflejo de inhibicin del sistema nervioso simptico al aumentar el GC.

Agonista beta 2 efecto dbil, vasodilatacin perifrica.

Como resultado, usualmente no se produce variacin de la PA.
Aumento del consumo de O2, efecto deletreo en contexto de falla cardaca.
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 DOBUTAMINA
USOS CLNICOS

Insuficiencia cardaca descompensada (disfuncin sistlica) severa derecha

o izquierda, con PA normal.
No recomendada como droga de primera lnea en shock.

DOSIS Y ADMINISTRACIN

Ampollas de 250 mg (5ml)

Infusin de 1mg/ml
Dosis: 3 15 ug/kg/min

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 DOBUTAMINA
INTERACCIONES
lcalis (NaHCO3-), ya que se inactiva a pH bsico.

REACCIONES ADVERSAS
Taquicardia
Extrasstolia Ventricular (EV), usualmente no conducen a Taquicardia
Ventricular (TV).

CONTRAINDICACIONES
Miocardiopata hipertrfica
Taquiarritmias ventriculares

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 NOREPINEFRINA
La norepinefrina (o noradrenalina por su DCI) es una catecolamina con mltiples funciones fisiolgicas
y homeostticas que puede actuar como hormona y como neurotransmisor.

Una de las funciones ms importantes de la norepinefrina es su rol como neurotransmisor.

Es liberada de las neuronas simpticas afectando el corazn.

Como hormona del estrs, la norepinefrina afecta partes del cerebro tales como la amgdala cerebral,
donde la atencin y respuestas son controladas.

Junto con la epinefrina, la norepinefrina tambin subyace la reaccin de lucha o huida,

incrementando directamente la frecuencia cardiaca, desencadenando la liberacin de glucosa de
las reservas de energa, e incrementando el flujo sanguneo hacia el msculo esqueltico.

Incrementa el suministro de oxgeno del cerebro.

La norepinefrina tambin puede suprimir la neuroinflamacin cuando es liberada difusamente en el

cerebro por el locus coeruleus.
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 NOREPINEFRINA
Vasopresor de intenso efecto

Accin beta 1 y alfa mayor aumento de RVP

Ausencia efecto beta 2 no provoca vasodilatacin.

Uso de segunda lnea (ante fracaso de otras terapias)

De eleccin en el shock sptico.

ACCIN

Receptores alfa aumenta RVP (dosis dependiente)

Receptores beta cardiacos Respuesta Variable.
Respuesta vasoconstrictora se asocia con disminucin de flujo de rganos,
principalmente en rin.

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 NOREPINEFRINA
DOSIS Y ADMINISTRACIN

Ampollas de 4mg (4ml)

8 mg/500 ml glucosa al 5% nicamente

DOSIS USUAL INICIAL

1mg/min
0,2 1,3 ug/K/min 2 8 ug/min para paciente de 70 kg.

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 NOREPINEFRINA
INTERACCIONES

lcalis (NaHCO3-), ya que se inactiva a pH bsico.

REACCIONES ADVERSAS

Necrosis tisular (extravasacin)

Disfuncin de rgano (vasoconstriccin)
Reaccin Alrgica

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 EPINEFRINA
Es una catecolamina del tipo monoamina producida slo por las glndulas
suprarrenales a partir de los aminocidos fenilalanina y tirosina.

Incrementa la frecuencia cardaca, genera vasoconstriccin y broncodilatacin,

adems de participar en la reaccin de lucha o huida del sistema nervioso
simptico.

ACCIN

BAJAS DOSIS:
Beta 2 agonistas vasodilatacin muscular, coronaria
Disminucin de PA diastlica Taquicardia refleja.

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 EPINEFRINA
ACCIN

DOSIS INTERMEDIAS:
Beta 1 agonistas aumento cronotropismo, dromotropismo, inotropismo
Aumento GC Broncodilatacin

ALTAS DOSIS:
Alfa agonista aumenta RVP, aumenta retorno venoso (venoconstriccin)
Aumenta la PA.

Mayor sensibilidad los receptores beta.

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 EPINEFRINA
Droga de ltima lnea para apoyo hemodinmico

DOSIS

1-4ug/min (beta)
>20 ug/min (alfa)
Solucin 4mg/250 ml
Reanimacin cardiopulmonar 1mg c/3-5 min
(135 mg), dosis intermedia (5mg), dosis alta (0,1 mg/kg)

EFECTOS ADVERSOS

Taquiarritmias
Disfuncin miocrdica
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 NITROGLICERINA
Nitrato orgnico que relaja la clula muscular lisa vascular vasodiltacin.
Para el tratamiento de la enfermedad isqumica coronaria, el infarto agudo de
miocardio y la insuficiencia cardaca congestiva.
Se administra por las vas oral, transdrmica, sublingual o intravenosa.

ACCIN:

Libera xido ntrico en la clula endotelial.

NO ingresa a la clula muscular lisa induce la formacin de GMPc, el cual
relaja a la clula muscular.
Vasodilatacin a nivel arterial y venosa (sistmica y pulmonar).

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 NITROGLICERINA
EFECTO DOSIS DEPENDIENTE

Baja dosis (< 40 ug/min): efecto a nivel venoso.

Disminucin de Resistencia Vascular sin alterar el GC.

Dosis intermedia (40-200 ug/min): efecto arterial y venoso.

Altas dosis (>200 ug/min): efecto principalmente arterial.

Disminuye la resistencia Vascualar Aumenta el GC.

EFECTOS DE RPIDO INICIO Y DE CORTA DURACIN

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 NITROGLICERINA
USOS

Aumento del GC en pacientes con falla cardaca.

Edema pulmonar.
Dolor en pacientes con cuadro anginoso

INTERACCIN

Inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil)

Hipotensin

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 NITROGLICERINA
DOSIS Y ADMINISTRACIN

50 mg (1 frasco) / 250 ml SF
Iniciar perfusin a 5ug/min
Aumentar dosis en 5ug/min cada 5 min hasta obtener el efecto deseado.

EFECTOS ADVERSOS

Hemodinmicos
Hipertensin (HT) endocranana (aumento del flujo cerebral > Presin intracraneal (PIC)
Hipoxemia en pacientes con patologa pulmonar (> flujo en regiones hipoventiladas SHUNT)
Hipotensin pacientes con IAM VD (< RV)

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 NITROGLICERINA
EFECTOS ADVERSOS

Metaglobinemia

Su metabolismo libera nitritos inorgnicos

oxidacin grupo HEM (a mayores dosis)

Tolerancia

Ocurre 24 horas luego de la administracin contnua.

Mecanismo desconocido
Suspender su uso 6 horas diarias.

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 NITROPRUSIATO
El nitroprusiato, al igual que la nitroglicerina, causa relajacin del msculo liso y es un
vasodilatador arteriovenoso ms rpido y potente.

Al igual que los nitratos acta como un donador de xido ntrico, por lo que su accin
vasodilatadora est mediada por la activacin de la guanililciclasa y la formacin de GMP
cclico.

USOS
Emergencia hipertensiva (no como primera lnea)
Insuficiencia cardiaca descompensada asociada a estenosis artica.
Alto riesgo de toxicidad

ACCIN
Mediado por xido ntrico que se libera al ingresar a la circulacin.
Mayor accin a nivel arterial.
Rpido inicio, corta duracin.
Produce aumento de GC en pacientes con IC descompensada.

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 NITROPRUSIATO
INTOXICACIN POR CIANURO

Presenta 5 molculas de cianuro que se liberan al disgregarse de la molcula

de NO.

Remocin:
Unin a metahemoglobina
Formacin de tiocianato filtrado por rion

Intoxicacin por niveles de tiocinato

Ansiedad, confusin, miosis, tinitus, alucinaciones, convulsiones.

Cianuro se combina con fierro de mitocondrias bloquea citocromo

oxidasa.
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 NITROPRUSIATO
DOSIS Y ADMINISTRACIN

50 UG (1 frasco) en 250 ml de SG al 5% solamente.

Proteger de la luz.

0,2 ug/k/min. Aumentar dosis cada 5 min hasta obtener efecto deseado.

No sobrepasar 3ug/k/min
Pacientes con falla renal: 1 ug/k/min
Infusin mxima: 10 ug/k/min por 10 min.

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 INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III
AMRINONA, MILRINONA

Inhiben selectiva y competitivamente la isoenzima intracelular fosfodiesterasa

III a nivel cardiovascular.
incremento de los niveles intracelulares de AMPc
INOTROPISMO POSITIVO
Vasodilatacin arteriovenosa sistmica, pulmonar y estimulacin del grado de relajacin
miocrdico.
Cronotropa y dromotropa positivas (por estimulacin de la conduccin auriculoventricular).
Ambos aumentan rpida y significativamente el ndice cardiaco y
disminuyen las resistencias vasculares sistmica y pulmonar.
Difieren en sus efectos sobre la presin sangunea:
Amrinona incrementa ligera pero significativamente la presin arterial media mientras que la
milrinona no modifica este parmetro.

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 INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III
AMRINONA
- Aumenta el rendimiento cardiaco, disminuye las presiones ventriculares de llenado, y reduce las
resistencias vasculares sistmicas en pacientes con falla cardiaca congestiva.
- Acta directamente sobre el miocardio as como tambin causando vasodilatacin perifrica.
- Los efectos vasodilatadores e inotrpicos de la amrinona se cree que son debidos a la capacidad
de aumentar el AMPc intracelular inhibiendo selectivamente la fosfodiesterasa F-III, que es la AMPc-
fosfodiesterasa especfica en el tejido cardiaco.

Frasco de 10mg/10 ml)

Dosis de carga: 50 mcg/kg, lentamente en 10 minutos.

Dosis de mantencin: 0,375 a 0,75 ug/kg/min

Velocidad de infusin ajustada de acuerdo a la respuesta hemodinmica y clnica del paciente.
No exceder la dosis mxima diaria de 1,13 mg/kg

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 TRATAMIENTO DE HIPOTENSIN
Relacin entre PA, GC y RVP:

PA= GC x RVP / GC= FC x VE / VE= VDF VSF

Hipotensin y GC normal:
Vasoconstrictores puros (ej. Fenilefrina)

Hipotensin y GC disminuido:
Sin bradicardia Aumentar VDF
VDF VI bajo Expandir volmen
VDF VI Alto Aumenta eyeccin VI ..> intropos (con o sinvasodilatadores).

No exceder dosis en pacientes con cardiopatia coronaria (Aumento de FC)

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 TRATAMIENTO DE FALLA CARDIACA
Depende del estado clnico y hemodinmico.

Drogas a diferente nivel de accin

Intropos
Reductores de precarga
Vasodilatadores o vasoconstrictores: segn PA, RV
y perfusin perifrica.

Catecolaminas Uso restringido en < GC secundario a cardiopatia coronaria.

Beta 1 riesgo taquicardia, empeora isquemia.
Alfa Aumento de postcarga, mayor isquemia
Catecolaminas inducen miolisis

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 TRATAMIENTO DE FALLA CARDIACA
Falla VI + shock con PAS < 70 mmHg:
Norepinefrina (0,5 30 ug/min)
Dopamina (5-20 ug/kg/min)

Falla VI + Shock con PAS 70 100 mmHg:

Dopamina (2,5 20 ug/kg/min)
Falta de respuesta asociar norepinefrina.

PAS 70-100 sin otros signos clnicos

Dobutamina (2,5 20 ug/Kg/min)

FALLA VI + PAS > 100

Nitroglicerina (10-20 ug/min)
Nitroprusiato (0,5 5 ug/kg/min)

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 TRATAMIENTO DE HTA SEVERA AGUDA
Disminucin gradual de PA para evitar isquemia (rion, cerebro, corazn)

Enecefalopata hipertensiva
Betabloqueadores, inhibidores de canales de calcio, Nitroprusiato.
Evitar efecto sedante (reserpina, metildopa)

Falla VI asociada:
Enalapril, nitroglicerina, nitroprusiato.
Evitar intropos (-)

Isquemia asociada
Nitroglicerina, nicardipino
Evitar estimulacin refleja simptica (hidralazina) o fenomeno steal (nitropusiato)

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 BIBLIOGRAFA
1. Drogas vasoactivas. Autor: Dr. J. Rodrigo Cerda. Centro de
Formacin | Universidad de Chile | Facultad de Medicina U.
Chile. Departamento de Ciruga Hospital del Salvador.

1. Marino, Paul L. Hemodynamic Drug Infusions. ICU Book 3rd

Edition. 2007.

1. Flores, Jess. Transmisin Catecolaminrgica. Farmacologa

humana, 3era ed. 2001. pag 247 249.

1. Rodrigo Montaa. Reanimacin cardiopulmonar:

Novedades. Revista Chilena de Anestesia. Vol. 34, Junio de
2005. N 1.

1. Hans-Joachim. Vasoactive drugs. International Anesthesia

Research Society (IARS). Review course Lectures. 2004

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 MUCHAS GRACIAS

Andrs Ziga