PROTOCOLO DE MANEJO

TERAPÉUTICO SECUELAS
DE INFARTO CEREBRAL
 PROTOCOLO DE MANEJO SECUELAS DE INFARTO CEREBRAL

NIVEL DE CONFIDENCIALIDAD:

El presente documento es de acceso restringido y de uso particular de la institución

para la que fue creado.

DOCUMENTO: Original.

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

ELABORADO Viviana Lasso Fisioterapeuta Febrero de
POR: 2016
Alexandra Acosta Terapeuta Marzo de 2016
Ocupacional
REVISADO Y Diana Carolina Directora Marzo de 2016
APROBADO Tavera Calidad
POR:

1. OBJETIVOS:

a. Objetivo Del Protocolo:

Establecer un esquema de manejo especifico en las diferentes secuelas que deja el

infarto cerebral con el fin de brindar y estandarizar los lineamientos necesarios por
parte del fisioterapeuta, para la selección adecuada de las diversas alternativas
clínicas de evaluación, diagnóstico, tratamiento y prevención con base en las
necesidades individuales del paciente.
b. Objetivos Terapéuticos:

 Construir una guía que suministre al profesional una orientación

que le brinde la posibilidad de dar una atención segura a sus
pacientes.
 Promover la funcionalidad e independencia en la ejecución de
las actividades de la vida diaria y participación social.
 Fase intermedio o etapa hipotónica, promover movimientos
funcionales que le permitan al paciente la realización de tareas en
las ABC.
  Fase espástica, Modular tono muscular y ejecución de las
transferencias.
 Fase de recuperación relativa, determinar las metas terapéuticas
alcanzadas durante el proceso de rehabilitación.

2. ALCANCE:

Tratar las secuelas de infarto cerebral y prevenir la aparición de patologías

asociadas en los usuarios de Neuroconexion IPS, contribuyendo a su bienestar
físico y emocional.

3. RESPONSABLE:

Fisioterapeuta

4. DEFINICION:

Ictus" sinónimo de accidente cerebro vascular (ACV) y su definición es clínica. La

Organización Mundial de la Salud define Ictus como " Signo clínico de trastorno focal
de la función cerebral de rápido desarrollo y origen supuestamente vascular, de
duración superior a 24 horas". Esta entidad da origen a la hemiplejia que es la
parálisis de los músculos de un lado del cuerpo, contra lateral a la zona cerebral en
la que ocurre el ACV.

Causas

La probabilidad de sufrir un ACV aumenta con:

 La edad
 Hipertensión, tanto sistólica ( > 160 mmHg ) como diastólica ( > 95
mmHg)
 Malformaciones arteriovenosas
 Angiopatia mieloide
 Malformaciones vasculares
 Otros factores de riesgo son la enfermedad isquémica cardíaca
 Diabetes mellitus
 Tabaquismo
 Enfermedad ateroesclerótica arterial
Clasificación
El ACV se clasifica en isquémico (ACVi) y hemorrágico (ACVh). Los casos de ACVi
se pueden subclasificar en trombóticos, embólicos o de causa indeterminada; a su
vez los casos de ACV trombóticos se dividen en trombóticos de grandes vasos y
trombóticos de pequeños vasos. Los ACVi también se pueden clasificarse en
transitoria y definitiva. A sí mismo el ACVh puede subclasificarse en hemorragia
intraparenquimatosa y hemorragia subaragnoidea.
Cuadro Clínico
Enfermedad Cerebrovascular Isquémica

Aunque hay varias subclases de ACVi, los hallazgos clínicos permiten un

diagnostico topográfico que depende del territorio vascular afectado, identificando
las manifestaciones clínicas observadas en el paciente se determinara si proviene
de la circulación anterior o posterior.
Isquemia es de la Circulación Anterior

La afectación es de la Arteria Carótida interna se encontrara:

Defectos en el campo visual contra lateral y afasia transcortical si el hemisferio

afectado es el dominante o hemiinatención si el afectado es el hemisferio no
dominante, déficit sensorial y motor proximal en el miembro superior contra lateral,
con preservación del movimiento de la cara, de la mano y de los dedos y
compromiso variable del miembro inferior.
Los signos clínicos de afectación de la Arteria Cerebral Anterior: Hemiparesia
de predominio distal, con mayor compromiso de la extremidad inferior, el
compromiso sensorial tiene distribución similar, pueden presentar reflejo de
prensión contra lateral de la mano y el pie, desviación conjugada de la mirada hacia
el lado de incontinencia urinaria, cuando el afectado es el hemisferio dominante, es
posible encontrar apraxia de la mano izquierda.
Si el compromiso es de la Arteria Cerebral Media (ACM) se encontrara:
Hemiplejia densa que afectara por igual cara, el brazo y la pierna sin alteración
sensorial - Síndrome motor puro, si la oclusión es de la división superior de ACM
hay hemiparesia con compromiso sensorial contra lateral, afasia de broca. si el
hemisferio es el dominante , apraxia, desviación conjugada de la mirada hacia el
lado de la lesión y hemiinatención. Si el hemisferio afectado es el no dominante. Si
la oclusión es de la división inferior de la ACM produce afasia del tipo wernike, si el
afectado es el hemisferio domínate, defectos del campo visual hemianopsia y
cuadrantanopsia déficit sensorial contralateral con preservación de la función
motora y apraxia ideo motora.
Si la oclusión es del tronco principal de la ACM produce: Hemiplejía
contralateral, con déficit sensorial, hemianposia, desviación de la mirada hacia el
lado afectado y afasia global hemisferio dominante o hemiinantención.
Si el compromiso es de la arteria coroidea anterior podrán presentar: síndrome
motor puro contralateral o síndrome sensorial y hemianposia.
Si la isquemia es de la Circulación Posterior donde la afectación es de la Arteria
Cerebelosa superior se presentara: síndrome de horner y ataxia ipsilateral con
pérdida de la sensibilidad para el dolor y la temperatura en el hemicuerpo
contralateral, preservándose el tacto superficial.
Si la oclusión es de la Arteria Basilar: cuadriparesia, parálisis de los pares
craneanos con preservación de la conciencia, hiperreflexia, respuesta plantar
extensora y debilidad facial bilateral.
Si se afecta la Arteria Cerebelosa Anterior Inferior se encontrara: ipsilateralmete
parálisis facial periférica, perdida sensorial en el área del trigémino, sordera con o
sin tinitus y ataxia Cerebelosa.
Si la oclusión es de la Arteria Cerebelosa Posterior Inferior se presenta perdida
de la sensibilidad ipsilateral de la sensibilidad en la cara para el dolor y la
temperatura, vértigo, vómito y nistagmo rotatorio, perdida de la sensibilidad para el
dolor y temperatura del hemicuerpo contralateral, presión arterial lábil y taquicardia,
disfonía y disfagia.
Enfermedad Cerebro Vascular Hemorrágica

Los síntomas aparecen súbitamente con deterioro progresivo durante minutos a

horas después del inicio del sangrado. Las manifestaciones clínicas observadas en
estos pacientes dependen del desarrollo súbito de un efecto en masa que desplaza
el tejido cerebral y de la generación de edema, hidrocefalia e hipertensión
intracraneal con subsecuente desarrollo de hipofunción e isquemia cerebral.
La cefalea es un síntoma común, convulsiones, hemiplejía densa, con déficit motor
o sensitivo puro, en algunos casos la mirada se desvía al lado del hematoma, rigidez
nucal, deterioro del estado de conciencia, vomito, vértigo, mareo, ataxia entre otras.
Según el compromiso o secuelas se determina plan de tratamiento terapéutico a
seguir en el paciente. Así mismo se brindara apoyo en educación sobre el manejo
de la patología al usuario y cuidador. En el caso que se manifieste alguna otra
patología de carácter respiratorio y fono audiológico se hará la remisión al
profesional según corresponda.
 5. MANEJO

INTERVENCION FISIOTERAPIA

El manejo terapéutico se realizara en sesiones individuales o grupales dependiendo

de la condición clínica del paciente, en sesiones que deberán tener una duración
de 40 minutos, máximo 45 minutos con actividades establecidas según plan de
tratamiento.
Se garantizara el traslado a cargo del personal de enfermería desde la habitación o
espacio en el que se encuentre el paciente haciendo uso oportuno de la ruta de
acceso mediante la implementación de ayudas externas (silla de ruedas, bastones,
caminadores y muletas etc.)

RECURSOS:

 Palo de madera
 Cama de bobath o camilla
 Banco , escaleras, rampas
 Espejo
 crema de manos
 Balón de bobath
 Balón mediano y pequeño
 Bandas elásticas o theraband
 Balancín de goma
 Mancuernas con pesos de 1lb, 2lb, 3lb, 4 lb, 5 lb.
 Tobilleras con peso de 1 a 5 Libras.
 paquetes calientes
 paquetes fríos
 Toallas
 bicicleta rebumben
 Elíptica
 Barras paralelas
 Hidroterapia: elementos de flotación.
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

Se inicia el abordaje al paciente con la evaluación inicial desde el área de

fisioterapia en donde se registran los datos personales y hallazgos del usuario
mediante la historia clínica y formatos de evaluación. A continuación se establece
plan de manejo según las condiciones del paciente con las siguientes actividades:

1. Movilizaciones articulares pasivas, activo asistido, activo.

2. Estiramientos musculares generales.
3. Actividades para modulación del tono muscular.
4. Ejercicios de Fortalecimiento muscular.
5. Facilitación de rolidos, transferencias decúbito supino a lateral, decúbito
prono, cuadrúpedo, sedente a bípedo.
6. Transferencias de carga.
7. Disociación en cintura escapular y pélvica.
8. Ejercicios para control y balance de tronco.
8. Educación del usuario o cuidador sobre el buen uso de férulas y ayudas
externas.
9. Reeducación de la marcha
10. Actividades para promover reacciones de enderezamiento, equilibrio y
propiocepcion.
11. Movilización de tejidos blandos.
12. Aplicación de medios físicos
13. Ejercicios para favorecer patrón cardiorespiratorio (bicicleta, elíptica,
banda sin fin).
14. Hidroterapia (Manejo de movilidad articular, fortalecimiento general,
esquema de nado, apneas, estiramiento muscular, facilitación de la marcha
y propiocepcion).

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS DEFINITIVAS

 Plan de ejercicios caseros.

 Brindar recomendaciones a la familia para una mejor rehabilitación en casa.

CRITERIOS DE INTERCONSULTA

Si el usuario no presenta ninguna mejoría o empeoro al terminar su tratamiento se

recomienda asistir de nuevo a consulta médica para determinar su conducta.
ANALISIS DE RESULTADOS

 En la última sesión se ejecutara valoración final, escribiendo los hallazgos

encontrados y condiciones en que termina el usuario el tratamiento,
comparando con la valoración inicial, previa a una interpretación funcional.
 Se entrega informe al usuario cuando es solicitado, escribiendo proceso de
intervención y resultados con el fin de que sea entregado al médico tratante.
INTERVENCION DEL TERAPIA OCUPACIONAL

Reentrenamiento de las ABVD Reentrenamiento motor: bobath, se inicia tronco,

pelvis, miembro inferior, m superior Miembro superior: cepillado, toque ligero,
percusión, estiramiento, presión ligera, frio
CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LOS EJERCICIOS:

Los ejercicios de primer grado primer grado se diseñan para: Controlar la reacción
anormal al estiramiento pasivo de músculos realizados por el terapeuta. Los
ejercicios de segundo grado se diseñan para: Controlar la irradiación anormal desde
músculos activados voluntariamente dentro de una secuencia programada y
facilitada por el terapeuta. Los ejercicios de tercer grado tercer grado se diseñan
para: Controlar los esquemas elementales de movimientos y durante su ejecución
la atención del paciente se dirige exclusivamente a comprobar la correspondencia
entre las características del movimiento realizado, es decir, intensidad,
especialidad, y temporalidad y la hipótesis perceptiva.
PLAN DE TRATAMIENTO OBJETIVO GENERAL

Desarrollar el proceso reentrenamiento de las habilidades motoras y cognitivas

afectadas por medio de técnicas como la de bobath, rood , estimulación
propioceptiva , perfetti logrando así un mayor desempeño en las actividades de la
vida diaria
OBJETIVOS ESPECIFICOS

Facilitar el control postural por medio de la técnica de rood y bobath

Reestablecer el patrón de marcha funcional por medio de movimientos específicos
en los grupos musculares afectados Desarrollar estrategias de compensación por
medio de adaptaciones al entorno social del usuario
METAS
Meta a corto plazo:

Lograr el restablecimiento de aspectos como movilidad articular, tono muscular,

fuerza, resistencia muscular facilitando el desarrollo de posturas adecuadas en las
actividades de la vida diaria Meta a mediano plazo Lograr la ejecución del patrón de
marcha funcional para la ejecución autónoma de actividades de autocuidado
Meta a largo plazo:
Alcanzar la independencia y autonomía del individuo en la ejecución de actividades
de la vida diaria, productivas y de tiempo libre permitiendo un desempeño
ocupacional optimo en cada uno de sus roles
ACTIVIDADES A REALIZAR

Las actividades deberán planearse en sentido proximodistal que incluyan

movimientos amplios como: Trabajo sobre pared (tableros con fichas para ensartar,
telares sencillos), movilización de pelota en diferentes planos Ejercicios contra
resistencia (lijar sobre una mesa) Agendas para establecer pasos de actividades
cotidianas.
INTERVENCIÓN DE FONOAUDIOLOGÍA

Ejercicios deglutorios
Pasos a seguir para el proceso deglutorio propiamente dicho:

• Primero se le enseña a tragar líquidos, se da un sorbo de agua pequeño, se

coloca la lengua en su sitio (con la punta plana, adosada al paladar duro, detrás de
los incisivos superiores) se abre la boca y sin mover la lengua se traga.
• El mismo ejercicio que el anterior, sin mover la lengua, pero con las muelas
cerradas.
• Una vez conseguido esto, se realiza lo mismo, pero con la boca cerrada,
cuidando mucho de que no existan movimientos asociados por la zona orofacial y
cuidando de que los maseteros comiencen a fortalecerse.
• El siguiente paso, será acostumbrarlo a tragar semilíquidos, como los yogures,
siguiendo la misma secuencia.
• Posteriormente comenzamos a comer sólidos, primero sólidos blandos, como
pan de molde, plátanos... para poco a poco introducir sólidos más duros. Debemos
tener en cuenta que la masticación forma una parte muy importante de este proceso
y debemos acostumbrarlo a masticar para los dos lados, el bolo alimenticio se
posiciona en la parte posterior de la lengua y hacia atrás, la lengua asciende a " su
lugar " y actúa como si fuera un "tobogán ".

También debemos trabajar la generalización de este hábito, cuando debemos de

tragar saliva.

Para ayudarnos en la creación de este nuevo patrón deglutorio podemos realizar un

cuadro con el niño con las comidas que el realiza y comenzar tragando la comida
tres veces bien, en cada una de las comidas, el niño va apuntando como lo realiza
y las dificultades que encuentra, progresivamente, según avance la semana vamos
aumentando las veces que tragamos correctamente.

Debemos de colocar estímulos visuales en el aula o en casa, que le recuerden en

qué posición debemos de colocar la lengua y como debe tragar, estos estímulos
visuales, debemos cambiarlos una vez a la semana con el fin de que sean efectivos.
Las pautas de regulación del ritmo del habla, la ejecución de praxias buco-
fonatorias, el trabajo de aquellos fonemas omitidos y/o distorsionados, el uso de
programas informáticos específicos, etc., son los procedimientos rehabilitadores
aconsejados.
Aprendizaje de la posición correcta.
Ejercicios fonoarticulatorios.

Automatización y generalización del fonema.

Evaluación y seguimiento de la eficacia de la intervención.
Calidad en la intervención de programas logopédicos

Articulación
Fortalecimiento de mejillas, labios, lengua y velo
• Ejercicios de mímica facial
• Movimientos linguales en las 4 direcciones
• Extenso proyección bilabial funcional sonora
• Gimnasia respiratoria
• Soplos de jadeo
• Espiración prolongada sin y con vocalizaciones.
• Creación del esqueleto fonemático de los diferentes sonidos verbales del idioma
(sigmoterapia, funcionalismo J, vibración bilabial, arco lingual funcional,
articulación P, K, G, en dependencia de los fonemas afectados.

Continuará con:
• Funcionalismos unidos a vocales y continuar con los pasos establecidos Hasta la
automatización del fonema afectado.
• Habla silabeada
• Repetición de frases y oraciones marcando la articulación.
• Habla sobre articulada
• Lectura fraseológica
• Cuchicheo extenso e intenso
• Sincronización entre la escritura y el habla
• Habla con lentitud exagerada.
Para la voz
Para mejorar el timbre parético y aumentar la intensidad se indicarán
• Técnicas de empuje (si el paciente tiene posibilidades de hacerlas)
• Funcionalismo P
• Conteo de números, palabras, frases y oraciones con apoyo abdominal
• Staccato
• Técnicas tusígenas
• Retroalimentación
• Ejercicios de sobre articulación
• Aumento de tono
• Emisión con ruido competitivo

Para la resonancia nasal aumentada se indicarán

• Funcionalismos, P, K, S.
• Soplos de jadeos
• Ejercicios s-t
• Denasalización a partir de la J y la S
• Staccato con K y P
• Técnicas de empuje si el paciente tiene posibilidad
• Modificación de la posición de la lengua
• Cuchicheo intenso
• Sobre articulación
• Aumento de la intensidad
• Disminución del tono,
• Retroalimentación auditiva

Para mejorar el timbre espástico se indicarán:

• Ejercicios relajatorios de tracto buco-faringo-laríngeo
• Emisión con inclinación y rotación de la cabeza
• Sinquinesia máxilo-vocal
• Masticación sonora natural
• Masticación sonora verbal
• Técnica de bostezo-suspiro
• Terapia de canto.
• Susurro
Para el control del aumento de la intensidad
• Retroalimentación auditiva
• Contraste de intensidades
• Masticación sonora natural, seguida de frases y oraciones
• Masticación sonora verbal
• Técnica de bostezo-suspiro
• Sinquinesia máxilo-vocal
• Susurro

Para mejorar la monotonía se indicarán

• Terapia de canto
• Conversación mediante canto
• Variación de tonos e intensidades
• Imitar patrones de entonación
• Repetición de oraciones marcando entonación, oraciones interrogativas,
afirmativas y contrastantes
• Repetición de oraciones marcando elementos de enlace
• Interjecciones
• Retroalimentación

Para la disentonía se indicarán

• Emisión de sonido neutro monótono
• Habla monótona
• Técnicas relajatorias
• Masticación sonora natural, seguida de frases y oraciones con monotonía
• Masticación sonora verbal
• Sinquinesia máxilo-vocal
• Cuchicheo
• Retroalimentación auditiva.

Para la fluidez se indicarán

• Técnicas espiratorias
• Técnicas de ritmo
• Técnicas entonacionales (marcar entonación en palabras, frases y oraciones)
• Masticación sonora natural
• Masticación sonora verbal
• Terapia de canto
• Staccato.
• Conversación mediante canto

Terapia para la respiración

• Toma del aire nasal y expulsión lenta por la boca
• Respiración de flancos
• Toma de aire acompañada de movimientos de expansión tóracoabdominal.
Toma de aire con control espiratorio abdominal
• Relajar abdomen en inspiración y contraer durante la espiración.
• Espiración con sonido neutro, controlando el tiempo de fonación que debe ser
cada vez más largo, con frases y oraciones cada vez mas largas
• Contar la mayor cantidad de números y/o palabras con una espiración
• Staccato

Terapia para la deglución

• Estimular los labios, la lengua y la faringe
• Ejercicios de mímica facial
• Contractura velar y faríngea (funcionalismos K, P, G)
• Técnicas masticatorias
• Técnicas de empuje
• Postura corporal adecuada
• Adecuación de la dieta
6. BIBLIOGRAFIA:

 Guyto, Arthur. Tratado de fisiología Medica, 9 ed. Editorial Interamericana

Mc. Graw - Hill. 1997. España 1262p.
 Plaza, Gina Maritza y Otras. Modulo No.123: Tracción Cervical. Biblioteca
Cesar Pérez García. Universidad Cooperativa de Colombia- Sede Neiva
2002.
 Restrepo, Ricardo, Rehabilitación en Salud. Editorial Universidad de
Antioquia 1995, Medellín, Colombia 827p.
 Snell, Richard S. Anatomía Clínica para estudiantes de medicina. 6 ed.
Editorial Mc. Graw-Hill Interamericna. 2002. México 946p