Facultad de Ciencias para el Cuidado de la Salud.

Carrera de Enfermería, Sede Santiago.

Campus Los Leones de Providencia.

Práctica clínica, Gestión del Cuidado en el Servicio

de Urgencia adulto
Campo clínico HFBC.

06 Enero de 2023.

1
 Índice.
Introducción……………………………………………………………………………………………….
.………….. 3
Anamnesis..………………………………………………………………………………………………
…..………….4
Diagnóstico
médico………………………………………………………………………………………..…………6
Historia
clínica………………………………………………………………………………………………..……
……7
Medicamentos indicados en
hospitalización…………………………………………………….………11
Exámenes…………………………………………………………………………………………………
……….……..15
Examen
Físico……………………………………………………………………………………………….…………..
16
Necesidades de
Herdenson…....………………………………………………………………………………..17
Diagnóstico de
enfermería………………………………………………………………………………………..19
Diagnóstico 1
prioritario……………………………………………………………………………………………20
Objetivos…………………………………………………………………………………………………
………………..20
Intervenciones……………………………………………………………………………………………
……………..20
Evaluación..………………………………………………………………………………………………
……………20-24
Bibliografia………………………………………………………………………………………………
………………..25

2
 Introducción.

La importancia del proceso de atención en enfermería (P.A.E.), radica en que enfermería

necesita un lugar para registrar sus acciones de tal forma que puedan ser discutidas, analizadas
y evaluadas.

Mediante el PAE se utiliza un modelo centrado en el usuario que: aumenta nuestro grado de
satisfacción, nos permite una mayor autonomía, continuidad en los objetivos, la evolución la
realiza enfermería, si hay registro es posible el apoyo legal, la información es continua y
completa, se deja constancia de todo lo que se hace y nos permite el intercambio y contraste de
información que nos lleva a la investigación. Además, existe un plan escrito de atención
individualizada, disminuyen los errores y acciones reiteradas y se considera al usuario como
colaborador activo. Así la enfermería puede crear una base con los datos de la salud, identificar
los problemas actuales o potenciales, establecer prioridades en las actuaciones, definir las
responsabilidades específicas y hacer una planificación y organización de los cuidados. El
P.A.E. posibilita innovaciones dentro de los cuidados además de la consideración de alternativas
en las acciones a seguir. Proporciona un método para la información de cuidados, desarrolla una
autonomía para la enfermería y fomenta la consideración como profesional . Los PAE deben
además ir orientados a conseguir una mayor calidad de vida de nuestros pacientes, que se
puede traducir en: bajas tasas de ingresos hospitalarios, mayores supervivencias y una buena
percepción por parte de los pacientes de su estado de salud.

3
 Anamnesis.
Motivo de atención: al ingreso urgencia HFB
Nombre: M.A.A
Fecha inicio: 04/01/2023.
Anamnesis: am: desconoce.
Fármacos: se desconoce.
Alergia: se desconoce. 

Paciente traído por samu, refieren llamado de vecinos quienes indican que paciente se encontraba
comprometido de conciencia, evidencian edema con fovea de extremidades inferiores, mp abolidos
con periodos intermitentes de apnea. impresiona estado de postración, lo cuida la hermana que es
discapacitada. 
ECG ingreso: 
-Bradicardia sinusal, conducción av normal, supra v2-v3 - t invertida dIII avf.

C.S.V.
FC: 62 LPM
P/A: 150/68 mmHg PAM: 95
FR: 17 RPM
FIO2: 21%
SATO2: 100%
T° AXILAR: 36°C
HGT: 177.

Examen físico al ingreso de urgencias. 

paciente somnoliento, con tendencia a la hipertensión, bradicardia sinusal, saturación 94% sin
requerimiento de oxígeno.
cardio: RR2T S/S.
Pulmonar: Mp disminuido a la derecha. crépitos bilaterales. 
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, sin signos de irritación peritoneal. Puño de percusión (-).
Extremidades: edema (++) EE.II con fovea, pulsos periféricos presentes.
Examen neurológico: Responde a estímulos dolorosos, orientando en persona, no sigue órdenes.

4
plan: realizar un tac cerebro + tac tórax. laboratorio de control, ECG, gases, reevaluar. 

posterior al ingreso se realiza control con neurología que señala lo siguiente:

Examen Neurológico: 
Somnoliento, inatento, poco cooperador con examen, impresiona  lenguaje conservado. paciente
impresiona cataratas bilateral, moe+, referencia corneal simétrico, paresia facial central izquierda.
moviliza menos el hemicuerpo izquierdo. tono y rotamiento disminuidos ipsilateral, sensitivo
impresiona conservado, cerebelo n/e, sin signos meníngeos.
RM: cerebro protocolo storke: restricción a la difusión parietal paramediano derecho, con correlatato
en ADC, ya visible.

DG:
 ACV parietal derecho.
(antecedentes desconocidos). 

Indicaciones:
1) hospitalizar unidad crítica
2) reg cero + instalacion SNG
3) evaluación por fonoaudiología
4) sf 60ml/h ev
5) aspirina 250mg/d 
6) atorvastatina 80mg/d
7) fragmin 5000U/d sc
8) paracetamol 1g si T°>37,5°C
9) labetalol 10mg ev si PA >220/110
10) csv c/8h+ Hgt c/6h, insulina cristalina según HGT
11) completar estudio etiológico con AngioTAC de cuello y cerebro, ecocardiograma TT, holter de
arritmia
12) averiguar más antecedentes con la familia.

5
 Diagnóstico médico.

ACV isquemico parietal derecho: El ACV resulta de la interrupción del flujo sanguíneo al
parénquima cerebral, en virtud del cual se interrumpen los suministros de oxígenos y glucosa
hacia las células cerebrales, si el aporte de flujo disminuye la célula entra en un estado de
hibernación, donde detiene su metabolismo y su actividad eléctrica, pero sin daño en sus
estructuras celulares, por lo que célula con potencial de recuperar su función si se restablece el
flujo sanguíneo. Sin embargo, si la interrupción del flujo sanguíneo es sostenida o sobrepasa un
umbral crítico, se echa a andar mecanismo de excitotoxicidad, con daño en las membranas
celulares, que finalizan con la muerte celular y la pérdida definitiva de su función.

Un accidente cerebro vascular en el lóbulo parietal ocurre cuando un vaso sanguíneo en el

lóbulo parietal se obstruye por un coágulo de sangre (accidente cerebrovascular isquémico) o el
vaso sanguíneo estalla (accidente cerebrovascular hemorrágico).
El oxígeno alimenta la actividad celular. Sin suficiente suministro de sangre, las células del
cerebro comenzarán a morir y el lóbulo parietal comenzará a perder el control de su función.
La atención médica inmediata es esencial para reducir la discapacidad y otros efectos del ACV
del lóbulo parietal, está afecta principalmente en la interpretación sensorial junto con las
habilidades del lenguaje y la conciencia espacial.
Entre los síntomas acompañantes del ACV puede presentarse: compromiso de conciencia,
náuseas, vómitos, cefalea y convulsiones.

Compromiso cualitativo de conciencia: El compromiso de conciencia puede producirse por

enfermedades o condiciones que producen disfunción cortical, por disfunción del Sistema
reticular activador ascendente o por ambos.
Se clasifican en:
Alteraciones cualitativas: Alucinaciones, ilusiones, delirios.
Alteraciones cuantitativas: letargia, obnubilación, estupor y coma.
Las causas predominantes en la edad pediátrica son: traumas, encephalitis, meningitis,
hipoglicemia, intoxicaciones, hypoxemia e hypercapnia, epilepsia.

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 Historia clínica.

Motivo de atención: al ingreso urgencia HFB

Fecha inicio: 04/01/2023.
Anamnesis: am: desconoce.
Fármacos: se desconoce.
Alergia: se desconoce. 

Paciente traído por samu, refieren llamado de vecinos quienes indican que paciente se encontraba
comprometido de conciencia, evidencian edema con fovea de extremidades inferiores, mp abolidos
con periodos intermitentes de apnea. impresiona estado de postración, lo cuida la hermana que es
discapacitada. 
ECG ingreso: 
-Bradicardia sinusal, conducción av normal, supra v2-v3 - t invertida dIII avf.

Examen físico al ingreso de urgencias. 

paciente somnoliento, con tendencia a la hipertensión, bradicardia sinusal, saturación 94% sin
requerimiento de oxígeno.
cardio: RR2T S/S.
Pulmonar: Mp disminuido a la derecha. crépitos bilaterales. 
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, sin signos de irritación peritoneal. Puño de percusión (-).
Extremidades: edema (++) EE.II con fovea, pulsos periféricos presentes.
Examen neurológico: Responde a estímulos dolorosos, orientando en persona, no sigue órdenes.

PLAN: realizar un tac cerebro + tac tórax. laboratorio de control, ECG, gases, reevaluar. 

posterior al ingreso se realiza control con neurología que señala lo siguiente:

Examen Neurológico: 
Somnoliento, inatento, poco cooperador con examen, impresiona  lenguaje conservado. paciente
impresiona cataratas bilateral, moe+, referencia corneal simétrico, paresia facial central izquierda.
moviliza menos el hemicuerpo izquierdo. tono y rotamiento disminuidos ipsilateral, sensitivo
impresiona conservado, cerebelo n/e, sin signos meníngeos.

7
RM: cerebro protocolo storke: restricción a la difusión parietal paramediano derecho, con correlatato
en ADC, ya visible.

DG:
 ACV parietal derecho.
(antecedentes desconocidos). 

Indicaciones

1) hospitalizar unidad crítica

2) reg cero + instalacion SNG
3) evaluación por fonoaudiología
4) sf 60ml/h ev
5) aspirina 250mg/d 
6) atorvastatina 80mg/d
7) fragmin 5000U/d sc
8) paracetamol 1g si T°>37,5°C
9) labetalol 10mg ev si PA >220/110
10) csv c/8h+ Hgt c/6h, insulina cristalina según HGT
11) completar estudio etiológico con AngioTAC de cuello y cerebro, ecocardiograma TT, holter de
arritmia
12) averiguar más antecedentes con la familia.

Evaluación fonoaudiología: 

paciente vigil, cooperador. mantiene ojos cerrados, solicito apertura ocular donde percibo nistagmo
hacia la derecha, verborreico.

OFAS: mucosa poco hidratadas, protrusión lingual con leve desviación hacia derecha. Dentición
incompleta, logra movilidad de apertura y cierre mandibular, adecuado selle labial.

Reflejos Deglutorios (+) tusigeno (+)

8
Se evalúa consistencia semisólida y líquidos claros iniciando etapa oral sin dificultades al igual que
etapa faríngea logrando desencadenar el reflejo deglutorio consistente en cuanto a excursión
hialoríngea y a tiempo sin presentar signos aspirativos evidentes. 

sin alteraciones a nivel del lenguaje compresivo, ni expresivo 

Paciente con hiperextensión cervical, requiere de apoyo en alineación de éste. por lo tanto 
Deglución funcional 6, DOSS.
sugiero régimen papilla y líquidos claros cada 5 cc con jeringa 
asistido, con apoyo cervical (alineación cabeza)
control fonoaudiológico. 

evolución.
Antígeno covid negativo 05/01/2023.
Dg: ACV isquémico parietal derecho

Actualmente se encuentra en buenas condiciones generales, somnoliento, responde a estimulo

verbal, desorientado en tiempo y espacio, se desconoce basal del paciente

Al control de signos vitales se encuentra bradicardia, hipertenso con PAM de 107, eupneico
saturando 94% con FIO2 al 21%, afebril. metabólicamente estable 108 mg/dL.

al examen físico se encuentra piel y mucosas tibias e hidratadas con llene capilar menor a 2
segundos, normocráneo, pupilas isocóricas reactivas a la luz, nariz y boca permeable, cuello móvil,
yugulares planas, no se papal adenopatías. EESS móviles simétricas, destaca hemiparesia
izquierda, pulsos presentes, tórax simétrico sin apremio respiratorio ni uso de musculatura accesoria
abdomen a la palpación se encuentra blando depresible e indoloro, genital masculino sano con CUP,
EEII móviles simétricas, pulsos presentes destaca hemiparesia izquierda. zonas de apoyo presente
enrojecimiento en zona y glúteo derecho. se aplica cavilon más hidrocoloide de protección, y además
se deja talones hidrocoloide para proteger zona

Invasivo
VVP 20 DMD° (1)

9
SNG 15 (1)
S. Foley N° 14 (1) fijada en muslo I°

Evaluación neurológica 05/01

RM cerebro protocolo storke.

paciente se encuentra vigil al examen neurológico: paresia facial, hemiparesia hemicuerpo 1° 
zona sacra enrojecida. blanquea
piel y mucosas pálidas hidratadas con llene capilar < 2 segundos ABDI
VVP 20 DMD° permeable sin flebitis, con apósito transparente 
DIU + por S. Foley N° 14. 

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 Medicamentos de hospitalización.
Dalteparina 5.000 UI, SC cada 24 horas:
❖ Grupo Clase farmacológica: Heparina de bajo peso molecular.
❖ Clase terapeutica: Anticoagulante.
❖ Mecanismo de acción: inhibe la trombosis y formación de coágulos, mediante el bloqueo
del factor Xa y trambina.
❖ Interacciones e incompatibilidades: Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios (warfarina,
aspirina) incrementa efecto.
❖ Ketorolaco: aumenta riesgo de hemorragia, Nitratos como trinitrato de glicerina se
incrementa excreción.
❖ RAM: fiebre, hemorragia, trombocitopenia, complicaciones hemorrágicas, prurito,
erupción cutánea, hematoma, reacción en el lugar de la inyección, equimosis.
❖ Cuidados de enfermería:
● No administrar Drogas I.M
● La sobredosis puede causar complicaciones hemorrágicas.
● Realizar análisis de sangre cíclica periódica (incluyendo el recuento de plaquetas).
● Vigilar al paciente de cerca por trombocitopenia.
Paracetamol 1gr. 100ml EV. S.O.S
❖ Mecanismo de acción: Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en
el SNC y bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el
centro hipotalámico regulador de la temperatura.
❖ RAM: Hipersensibilidad a paracetamol, a clorhidrato de propacetamol, Insuficiencia
hepatocelular grave. Hepatitis vírica. Antecedentes recientes de rectitis.
❖ Cuidados de enfermería:
● evaluar hepatotoxicidad.

11
Labetalol 100mg/20ml. EV S.O.S
❖ Mecanismo de acción: Disminuye la presión sanguínea por bloqueo de receptores
alfa-adrenérgicos arteriales periféricos y bloqueo concurrente de receptores B-adrenérgicos,
protege el corazón de una respuesta simpática refleja.
❖ clase terapéutica: antihipertensivo.
❖ Interacciones farmacológicas: Droga broncodilatadores adrenérgicos, teofilina:
disminución de la eficacia de estos fármacos. antihipertensivos, nitratos: hipotensión
aditiva.
❖ Incompatibilidad: incompatible con bicarbonato.
❖ RAM: fatiga, astenia, ansiedad, depresión, somnolencia, insomnio, pérdida de memoria,
hipotensión ortostática, vasoconstricción periférica, bradicardia, arritmia, insuficiencia
cardiaca, diarrea, agranulocitosis, trombocitopenia.
❖ Cuidados de Enfermería:
● asegurarse que el paciente esta en posición supina antes de administrar el
medicamento.
● medir la presión arterial antes de administrar el medicamento.
● monitorización.
● evaluar el estado respiratorio y neurológico.
Cloruro de Sodio 0.9% 500ml a 60ml/hr. BIC.
❖ Mecanismo de acción: Controla la distribución del agua en el organismo y mantiene el
equilibrio de líquidos.
❖ Contraindicaciones: Hipersensibilidad, hipercloremia, hipernatremia, estados de
hiperhidratación o intoxicación hídrica, hipocalcemia, hipopotasemia, acidosis, estados
edematosos en pacientes con alteraciones cardiacas, hepáticas o renales, HTA grave.
❖ Cuidados de enfermería:
● Verificar permeabilidad de la vía al administrar.
● Cuantificar la cantidad administrada al paciente.

Omeprazol 40 mg liofilizado E.V, cada 24 horas

❖ Mecanismo de acción: Inhibidor específico de bomba de protones en célula parietal.
Inhibe la secreción ácida basal y la estimulada.
❖ Interacciones: Contraindicado con: nelfinavir.
❖ No recomendado con: atazanavir, clopidogrel.

12
❖ Precaución con: cisaprida.
❖ Aumenta niveles séricos de: tacrolimús.
❖ Reduce la absorción de: ketoconazol, itraconazol, erlotinib.
❖ Aumenta absorción y biodisponibilidad de: digoxina (Advertencias y precauciones;
monitorizar digoxina).
❖ cuidados de enfermería:
● monitorizar la presencia de sangre oculta en deposiciones.
● no administrar en el mismo horario de carbamazepina o fenitoína

Acido Acetilsalicilico comprimido 100mg dosis 250mg V.O, cada 24 horas.

❖ Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de prostaglandinas, lo que impide la estimulación
de los receptores del dolor por bradiquinina y otras sustancias. Efecto antiagregante
plaquetario irreversible.
❖ Contraindicaciones: cuando existe hipersensibilidad a la fórmula. También está
contraindicado en hemofilia, historia de sangrado gastrointestinal o de úlcera péptica
activa.
❖ RAM Raras veces: Hemorragia gástrica, hipersensibilidad, trombocitopenia.
A sobredosis: Tinnitus, vértigo, náuseas, vómito, dolor epigástrico, hipoacusia, ictericia,
acufenos y daño renal.
❖ Interacciones con otros fármacos: Anticoagulantes: Se potencia el efecto.
Corticosteroides: Riesgo de hemorragia gastrointestinal.
❖ Antirreumáticos, sulfonilureas, metotrexato: Se intensifica la ­acción y los efectos
secundarios.
❖ Espironolactona, furosemida, fármacos antigota: Se reduce el efecto.
❖ Cuidados de enfermería:
● Educación al paciente sobre el consumo de este medicamento.
● evaluar patrón respiratorio.

Astorvastatina 20mg comprimido dosis 80 mg V.O, cada 24 horas.

❖ Mecanismo de acción: inhibe de forma competitiva la HMG-CoA reductasa, enzima que
limita la velocidad de biosíntesis del colesterol, e inhibe la síntesis del colesterol en el
hígado.
❖ Contraindicaciones: está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a la

13
 atorvastatina, con enfermedad hepática activa o con elevaciones injustificadas y
persistentes de las transaminasas séricas que superen el triple del valor máximo de
normalidad, con miopatía, durante el embarazo, durante la lactancia y en mujeres en
edad fértil que no empleen las adecuadas medidas anticonceptivas.
❖ tratados con los antivirales contra la hepatitis C glecaprevir/pibrentasvir
❖ Cuidados de enfermería:
● Se recomienda la realización de pruebas de función hepática antes de iniciar el
tratamiento
● Atorvastatina debe utilizarse con precaución en pacientes que consuman
cantidades importantes de alcohol y/o con antecedentes de enfermedad hepática.

14
 Exámenes.
Exámenes solicitados: PCR, Electrolitos plasmáticos, Creatinina en sangre, nitrógeno ureico,
Creatinquinasa total, Troponina I, perfil bioquímico, ácido láctico, tiempo de protrombina (TP), tiempo
parcial de tromboplastina, hemograma.

Examen de lab:
HCTO: 39%
HB: 12.9
Leucocitos: 9.7
PCR: 20.1
Creatinina: 0.78
BUN 26.7 
GOT 36
Bili T 2.1
CK total 359
Elp: 144/4.0/103
Resultado: Alteración en Glucosa basal 113 mg/dL. nitrógeno ureico elevado, LDH elevado 259, GOT
elevado 36, Bilirrubina total elevada 2.1

RMN cerebro: Impresión: Infarto agudo-subagudo con hiperseñal en FLAIR frontoparietal mesial
derecho en territorio de arteria cerebral anterior con efecto de masa sin signos de transformación
hemorrágica. Hiperseñal en FLAIR de ramas de arteria cerebral anterior derecha que
posiblemente traduce flujo enlentecido o bien circulación collateral.
RM cerebro protocolo storke: restricción a la difusión parietal paramediano derecho. con correlato en
ADC, ya visible en difusión en suma paciente cursando ACV sin indicación de reperfusión. 

15
 Examen Físico:
Paciente hospitalizado por ACV isquémico parietal derecho y compromiso de conciencia,
llega el día 04/01/2023 traído por el SAMU, sin antecedentes médicos por falta de
información.
Al C.S.V paciente somnoliento, hipertenso 150/68 mmHg PAM: 95, normocardico 62 lpm,
eupneico 17 rpm, saturando 100% sin requerimiento de oxígeno con una FIO2 ambiental, t
36 C. EVA 0/10.
Al examen físico mucosa ocular rosada e hidratada impresiona cataratas bilateral más
incrementada en ojo izquierdo, mucosa oral rosada e hidratada, lengua blanquecina,
dentición solo en la parte inferior de la mandíbula, cuello sin adenopatías, pulso carotídeo
(+). Tórax simétrico, sin uso de musculatura accesoria. Abdomen blando depresible, sin
dolor a la palpación. EE.SS móviles simétricas, buena perfusión llene capilar <3 segundos,
pulsos presentes, se palpa pulso braquial y radial. Se observa VVP: 20# en DMD (1) sin
signos de flebitis cubierta con apósito y pasando un S.F 0.9%. EE.II móviles, tono
conservado edema (++) fóvea se palpan pulsos poplíteo, tibial, pedio presentes bilaterales.
CUP #14, plegada al M.I , se observa presencia de orina con hematuria.
Zonas de apoyos: se menciona enrojecimiento de zona glútea que tiene una espuma
hidrocoloide como prevención, talones indemne con espuma hidrocoloide como prevención.
Diuresis +
Deposiciones (-)
Braden: 9 pts, alto riesgo.
Downton: 6 pts, alto riesgo.

16
 Necesidades de henderson..

Respirar normalmente Insatisfecho. paciente presenta al c.s.v,

aumento de la P/A, disminución
de la FC; encontrándose
hipertenso y bradicárdico.

Beber y comer  adecuadamente Insatisfecho. paciente no puede beber y

comer normalmente ya que
necesita requerimiento de una
instalación de SNG para poder
alimentarse

Dormir y descansar No valorado paciente somnoliento, pero no se

puede cuantificar el dormir y
descanso que está presentando.

Seleccionar ropas adecuadas: vestirse y No valorado paciente requiere de información

desvestirse de cómo eran sus actividades
antes de la hospitalización.

Mantener la temperatura del cuerpo Satisfecho paciente presenta temperatura

dentro de los límites normales corporal normal.

17
Mantener el cuerpo limpio y bien cuidado Satisfecho paciente presenta higiene
y proteger el tejido cutáneo acorde, y protección en puntos
de apoyos para la prevención
LPP.

Evitar peligros ambientales e impedir que No valorado paciente en estado de sopor,

perjudiquen a otros desorientado en tiempo y
espacio.

Comunicarse y expresar emociones, Insatisfecho paciente puede comunicarse y

necesidades, temores u opiniones contestar algunas preguntas,
pero se encuentra desorientado
en tiempo y espacio.

Rendir culto de acuerdo a la propia fe No valorado Se requiere antecedentes.

Trabajar de tal manera de que exista un No valorado Se requiere antecedentes

sentido de logro complementarios.

Recrearse y entretenerse No valorado Se requiere antecedentes

complementarios.

Aprender, descubrir o satisfacer la Insatisfecho paciente en estado de sopor, se

curiosidad que conduce al desarrollo encuentra con CUP, reposo
normal a la salud, y hacer uso de las absoluto en cama.
instalaciones sanitarias disponibles.

18
 Diagnósticos de enfermería.
● 00047 riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Diagnóstico prioritario.
● 00155 riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física y disminución de la fuerza
física.
● 00128 confusión aguda r/c compromiso de conciencia.
● 00102 déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro de la capacidad para realizar o
completar las actividades de autoalimentación.

19
 Diagnóstico de enfermería prioritario.

Diagnóstico Objetivo Resultado / Intervenciones /

indicadores(NOC) actividades (NIC)

20
00047 riesgo control del 204 consecuencia 740 cuidados del
de deterioro riesgo para de la inmovilidad pan ciento en
de la que el fisiológica. cama.
integridad paciente no 1101 integridad 840 cambio de
presente tisular: piel y posición.
LPP. membranas 1100 manejo de la
mucosas nutrición.
1902 control del 1660 cuidados de
riego. los pies.
1908 detección 3500 manejo de
del riesgo. presiones.
3540 Prevención
de lesiones por
presión.
3590 vigilancia de
la piel.

Evaluación: Paciente logra disminuir el enrojecimiento de la zona

Interglútea y no presenta LPP en puntos de apoyo.

Diagnóstico Objetivo Resultado / Intervenciones /

indicadores(NOC) actividades (NIC)

21
00155 Riesgo de Prevenir caídas del • Conducta de • Manejo ambiental:
caídas paciente. prevención de seguridad.
caídas. • Prevención de
• Equilibrio. caídas.
• Nivel de movilidad. • Vigilancias.
• Autocuidado: AVD. • Mejora de la
comunicación: déficit
auditivo.
• Mejora de la
comunicación: déficit
visual.
• Manejo de la
medicación.
• Informe de
incidencias.
• Fomento de la
implicación familiar.

Evaluación: No ocurren eventos adversos con el

paciente, logrando la prevención.

Diagnóstico Objetivo Resultado / Intervenciones /

indicadores(NOC) actividades (NIC)

22
00128Confusión Disminuir y monitorear • Cognición. • Manejo del delirio.
aguda. las fluctuaciones en • Conducta de • Manejo de ideas
el nivel de seguridad personal. ilusorias.
conciencia. • Control del • Manejo de la
pensamiento demencia.
distorsionado. • Manejo ambiental.
• Elaboración de la • Asesoramiento.
información. • Apoyo emocional.
• Estado neurológico: • Prevención de
conciencia. caídas.
• Sueño. • Manejo de las
alucinaciones.
• Estimulación
cognitiva.
• Mejora de la
perfusión cerebral.
• Monitorización
neurológica.
• Orientación de la
realidad.
• Fomentar el sueño

Evaluación: se mantiene control del manejo del nivel de

consciencia evidenciado por escala de Glasgow.

Diagnóstico Objetivo Resultado / Intervenciones /

23
 indicadores(NOC) actividades (NIC)

00102 déficit de Mantener estado ● Cuidados ● Ayuda con los

nutricional normal, con personales: auto-cuidados:
autocuidado:
nutrientes y actividades de alimentación.
alimentación alimentación la vida diaria ● Terapia de
adecuada. (AVD). deglución.
● Cuidados ● Alimentación.
personales: ● Asesoramiento
comer. nutricional.
● Estado de ● Manejo de la
deglución. nutrición.
● Estado ● Monitorización
nutricional. nutricional.
● Estado
nutricional:
ingestión
alimentaria y
de líquidos.

Evaluación: El paciente se mantiene con la alimentación

adecuada mediante instalación de SNG.

Bibliografia:

24
❖ Universidad de chile. (2021). Accidente Cerebro Vascular Isquémico. 06/01/2023, de Síntesis
Universidad de Chile.. Sitio web:
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/
1896-accidente-cerebro-vascular-isquemico?Itemid=101
❖ Universidad de chile. (2019). Compromiso De Conciencia.. 06/01/2023, de Síntesis
Universidad de Chile.. Sitio web:
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/profesionales/informacion-para-profesionales/medicina
/condiciones-clinicas2/pediatria/1617-2-01-2-004#:~:text=Etiolog%C3%ADa%2C%20Epidemi
olog%C3%ADa%20y%20Fisiopatolog%C3%ADa,%3A%20Alucinaciones%2C%20ilusiones%
2C%20delirios.
❖

25