ENFERMEDAD CEREBRAL VASCULAR

EVC.
La enfermedad vascular cerebral se refiere al termino genérico por el que se
nombran lo infartos y las hemorragias cerebrales. El conjunto de estas
enfermedades representa la segunda causa de muerte en el mundo, y la tercera
causa de muerte en México.
DEFINICIÓN
La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un síndrome clínico caracterizado por
el rápido desarrollo de signos neurológicos focales, que persisten por más de 24
hrs sin otra causa aparente que el origen vascular
El infarto cerebral se refiere a la muerte de una porción del cerebro ocasionada
por la falta de flujo sanguíneo debida a un émbolo (coágulo que viene de un lugar
distante) o la oclusión en el sitio afectado (habitualmente por aterosclerosis). Es
conocido como stroke o ictus y coloquialmente como infarto, ataque cerebral,
embolia o derrame cerebral.

SE CLASIFICA EN 2 SUBTIPOS: ISQUEMIA Y HEMORRAGIA.

 La isquemia cerebral es la consecuencia de la oclusión de un vaso y puede
tener manifestaciones transitorias (ataque isquémico transitorio) o
permanentes, lo que implica un daño neuronal irreversible.
 En la hemorragia intracerebral (HIC) la rotura de un vaso da lugar a una
colección hemática en el parénquima cerebral o en el espacio
subaracnoideo

ENFERMEDAD VASCULAR
CEREBRAL

TROMBOSIS VENOSA
ISQUEMICA 80% HEMORRAGICA 15- 20 % CEREBRAL 5%
Hemorrágica intra- cerebral
Isquemica cerebral 10 – 15 %
transitoria 20%
 Hemorrágica subaracnoidea
Infarto cerebral
CAUSAS DE INFARTO 80%
CEREBRAL 5–7%
La falta de flujo sanguíneo a una parte del cerebro es causada por ateroesclerosis
y embolismo.

ATEROESCLEROSIS

Formación de grasa en las paredes de las arterias. En consecuencia, las arterias

reducen su diámetro y disminuye la cantidad de sangre que pasa por ellas.
EMBOLISMO
Formación de un coágulo o desprendimiento de una porción de la placa de grasa
(ateroesclerosa) que viaja por el torrente sanguíneo hasta un sitio que impide su paso (y
la del flujo sanguíneo).

FACTORES DE RIESGO QUE CONTRIBUYEN AL ENDURECIMIENTO DE LAS

ARTERIAS:
1) Hipertensión Arterial
2) Dislipidemia (Colesterol y triglicéridos elevados)
3) Tabaquismo
4) Diabetes Mellitus
5) Sobrepeso y Obesidad
6) Consumo de Alcohol

FISIOPATOLOGÍA DEL INFARTO CEREBRAL.

Una vez que existe oclusión de un vaso cerebral con la consecuente obstrucción del flujo
sanguíneo cerebral (FSC), se desencadena una cascada de eventos bioquímicos que
inicia con la pérdida de energía y que termina en muerte neuronal. Otros eventos incluyen
el exceso de aminoácidos excitatorios extracelulares, formación de radicales libres,
inflamación y entrada de calcio a la neurona. Después de la oclusión, el núcleo central se
rodea por un área de disfunción causada por alteraciones metabólicas e iónicas, con
integridad estructural conservada, a lo que se denomina “penumbra isquémica”.
Farmacológicamente esta cascada isquémica puede ser modificada y disminuir sus
efectos deletéreos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La principal característica clínica de un IC es la aparición súbita del déficit neurológico
focal, aunque ocasionalmente puede presentarse con progresión escalonada o gradual.
Las manifestaciones dependen del sitio de afección cerebral, frecuentemente son
unilaterales e incluyen alteraciones del lenguaje, del campo visual, debilidad hemicorporal
y pérdida de la sensibilidad.

DIAGNÓSTICO EVC
El diagnóstico es clínico, es decir, se sospecha por la presencia de síntomas neurológicos
que no se tenían previamente y la corroboración se realiza por estudios de imagen con
resonancia magnética cerebral y/o tomografía. Aunque la sospecha del médico es
indispensable, la realización de un estudio de imagen cerebral es fundamental y esto sólo
se puede realizar en un centro hospitalario.
Los estudios habituales que se solicitan ante un EVC son:

📎 tomografia de cráneo

📎 resonancia magnética de cráneo

📎 ultrasonido Doppler de vasos de cuello

📎 electrocardiograma y

📎 ecocardiograma
TRATAMIENTO
Hay tres tipos de tratamiento que dependen del momento es que se establece el
diagnóstico: Prevención primaria, Manejo agudo (urgencia) y Prevención secundaria

🔻 PREVENCIÓN PRIMARIA

Si ya se tiene alguna de las enfermedades consideradas como factores de riesgo

(hipertensión arterial, diabetes, colesterol elevado, tabaquismo, alcoholismo, obesidad,
etc.), el tratamiento y control de la enfermedad, aunado a un estilo de vida saludable que
incluya una alimentación balanceada que privilegie el consumo de frutas y verduras y
ejercicio físico adecuado, son las medidas preventivas que pueden evitar la ocurrencia de
un primer evento vascular en la vida.

🔻 MANEJO AGUDO URGENCIA MÉDICA

La administración de esta medicación o procedimiento debe realizarla un neurólogo o un

terapista endovascular en un centro especializado. Es la única oportunidad para ayudar al
paciente a regresar a su estado funcional previo al infarto.

🔻 PREVENCIÓN SECUNDARIA

Una vez que ya se estableció el infarto u hemorragia cerebral, el tratamiento se encamina

hacia la prevención de nuevos eventos, mejorando el control de todos los factores de
riesgo.
Se atienden también las secuelas de infarto y, de acuerdo al tipo y grado de invalidez, se
busca la independencia del paciente.
TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
La naturaleza de las secuelas más frecuentes del daño cerebral causado por un accidente
cerebrovascular (ACV) precisa de respuestas desde la interdisciplinariedad profesional y
enfoques globales e integrados.
La intensidad y extensión del déficit motor que acompaña a un accidente cerebrovascular
depende de la lesión cerebral. El paciente puede presentar desde
monoplejias/monoparesias hasta, tetraplejias/tetraparesias, siendo el cuadro más
frecuente la hemiplejia/hemiparesia.
DEFICIT MOTOR
El déficit motor va acompañado de un trastorno del tono muscular:

 espasticidad o hipertonía
 flaccidez o hipotonía
El tratamiento irá encaminado al reaprendizaje, a través de ejercicios repetitivos, de los
patrones motores perdidos, hasta que el paciente re experimente la sensación de
movimiento normal. La recuperación de la función motriz se produce cráneo caudalmente:
primero los movimientos gruesos y por último los finos y selectivos.
No es frecuente la recuperación completa de la habilidad del miembro superior (sobre
todo de la mano). Si el miembro afectado es el dominante y la destreza recuperada no es
suficiente para determinadas AVD, realizar un cambio de dominancia.

EL TRATAMIENTO MOTOR:
Inicialmente: facilitar el movimiento del lado afectado, persiguiendo la simetría y la
conciencia del esquema corporal. Durante la fase aguda: no existe respuesta motriz (fase
fláccida). Control a través de ejercicios autoasistidos.
Cuando comience a recuperar tono muscular: disminuir espasticidad y aumentar los
movimientos voluntarios, incidiendo en movimientos o posturas controlados por los
músculos antagonistas de la musculatura espástica.
Los problemas motores que con mayor incidencia aparecen asociados a un ACV son:

 Pérdida de simetría
La presencia de patrones anormales de movimiento y la espasticidad favorecen la
adquisición de una postura anormal. Ya desde la fase aguda, debe procurarse mantener
la simetría corporal:
  Movimientos anormales
Son consecuencia de la suma de tres factores: Existencia de un tono muscular anómalo,
que provoca una ausencia de coordinación entre músculos agonistas y antagonistas.
Como consecuencia de ello, aparecen reacciones asociadas que producen cadenas de
movimientos involuntarios. Para conseguir un movimiento normal, los ejercicios realizados
irán encaminados a:

Inhibir la espasticidad del tronco ejecutando actividades de disociación de ambas cinturas

(escapular y pelviana).
Facilitar el movimiento normal: realizar actividades que incluyan cadenas de movimientos
contrarios a los de los patrones patológicos, utilizando ejercicios con movimientos amplios
de rotación escapular y pélvica y de prensión manual, seguida de un período de
relajación.
Evitar las reacciones asociadas patológicas: situar al paciente en una postura inhibitoria
refleja. Ejercicios de transferencia del peso del lado afectado al sano y actividades de
orientación hacia el lado lesionado evitando la aparición de acciones incontroladas.

 aparición de movimientos en bloque

Son movimientos simultáneos de varias articulaciones, siendo imposible la actuación
independiente de una articulación con respecto a las restantes. Actividades que incluyan
movimientos inhibitorios de los patrones patológicos y, a su vez, realizar movimientos en
otras articulaciones, que posteriormente serán disociados de la cadena cinética
patológica.

 Pérdida de las reacciones automáticas

Los pacientes que han sufrido un ACV, tienen muy afectadas las reacciones de equilibrio
y presentan un mayor riesgo de caídas y alteraciones para ejecutar determinadas AVD
(transferencias, deambulación, etc).

 Pérdida de la coordinación entre ambas manos

Debido a distintos factores (pérdida del esquema corporal, presencia de patrones
anormales, hemianopsia, etc.). Desde el principio del tratamiento deben incluirse
actividades bimanuales, ya sean autoasistidas o independientes, en orden creciente de
dificultad y habilidad.
DEFICIENCIAS MOTRICES SECUNDARIAS
Entre ellas se encuentran:

 SUBLUXACIÓN DEL HOMBRO: es consecuencia de la parálisis/paresia de la

musculatura escapulohumeral. Control postural del miembro superior a través de
dispositivos externos y ejercicios bilaterales autoasistidos.

 CONTRACTURAS: por la falta de movilización de las articulaciones. Pueden

evitarse mediante la movilización de las articulaciones afectadas o con riesgo, la
colocación del miembro en posición antiespástica o la utilización de férulas.

 EDEMAS: frecuentes en las partes distales, tanto del miembro superior como del
inferior. Su tratamiento consiste en situar la parte afectada en posición
antigravitatoria, colocar un vendaje compresivo que favorezca el retorno y realizar
ejercicios de estimulación.

 SÍNDROME HOMBRO – MANO: se acompaña de dolor en el hombro y la mano.

TRATAMIENTO DEL DÉFICIT SENSITIVO

Las alteraciones sensitivas ocasionadas por el ACV incapacitan seriamente al paciente,
incluso a aquellos en los que el déficit motor es menor. Los efectos de un déficit sensitivo
son problemas de coordinación, desconocimiento del lado afectado, dependencia
constante del control visual, retraso en la percepción de la sensación y debilidad motriz.
La valoración de este déficit resulta más complicada en aquellos pacientes que presentan
alteraciones sensoriales, perceptivas y/o cognitivas añadidas.
SENSIBILIDAD PROFUNDA
Proporciona información sobre la posición del cuerpo, así como de la velocidad y
dirección del movimiento. Tratamiento: estimular los receptores propioceptivos mediante
ejercicios contra resistencia.
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
Los estímulos exteroceptivos táctiles recogen información sobre tacto, temperatura, algias
y presión. Tratamiento: estímulos fuertes (rozar, frotar, empujar, etc) controlando los
cambios patológicos del tono muscular y la postura.

Tratamiento de las alteraciones perceptivas

Los pacientes que han padecido un ACV pueden sufrir una incapacidad para descifrar e
integrar los estímulos externos que le provocan problemas al intentar desenvolverse en su
entorno, obstaculizando el reaprendizaje de las AVD.
LOS PROBLEMAS PERCEPTIVOS MÁS FRECUENTES ASOCIADOS A UN ACV SON:

 Desconocimiento del lado afectado

Se debe a varios factores: hemianopsia, hemianestesia y, sobre todo, pérdida de
estímulos, ya que la procedencia de éstos es sólo unilateral (desde el hemicuerpo sano),
favoreciendo aún más el desconocimiento del lado afectado.

 Agnosia
Es la incapacidad para discriminar táctilmente objetos tridimensionales sin apoyo visual o
auditivo. Puede ser táctil, auditiva, visoespacial o incluso anosognosia.

 Apraxia
Es la incapacidad para realizar movimientos complejos o habilidades que antes poseía, a
pesar de conservar intacta la movilidad, la sensibilidad y la coordinación. El paciente es
incapaz de planificar los movimientos necesarios para realizar una actividad.

 Afasia
Es la alteración de la comunicación (hablada o escrita) debida a una lesión cerebral en la
que el paciente presenta una disminución de la capacidad del uso e interpretación de
algunos aspectos del lenguaje.

PROBLEMAS DEL ESQUEMA CORPORAL

El paciente que ha sufrido un ACV encontrará una serie de dificultades a la hora de
ejecutar las AVD debido a la sintomatología que la lesión le ha ocasionado.3637 El
adiestramiento de las AVD debe comenzarse ante el espejo,38 para posteriormente
intentar ejecutarlas en ausencia del mismo.
El paciente no tiene conciencia de su lado afectado y tiende a utilizar el hemicuerpo sano
en detrimento del pléjico.

 Alimentación: durante la alimentación, el miembro superior pléjico (con ausencia

total de movilidad o con movilidad no útil para la actividad) debe colocarse sobre la
mesa para conseguir un mejor control postural, controlar las reacciones
patológicas asociadas y proporcionar un estímulo visual.

 Vestido: es preciso modificar las pautas de ejecución de estas actividades. Hay

que enseñar al paciente a vestirse y desnudarse con una secuencia de
movimientos diferente a la que tenía. Si la lesión motriz se acompaña de una
alteración sensitiva, sensorial o perceptiva, conviene enseñarle a realizar estas
actividades delante del espejo.
  Higiene: las actividades en el lavabo conviene realizarlas en sedestación y frente
al espejo para reforzar estímulos, controlando la postura. Para la bañera conviene
utilizar asiento y barras de apoyo. Si sufre analgesia hay que enseñarle a controlar
previamente la temperatura del agua (en el hemicuerpo sano) para evitar
quemaduras.
 Deambulación: además de colaborar con el fisioterapeuta para conseguir una
marcha funcional, el terapeuta ocupacional debe enseñar al paciente con
movilidad reducida a ejecutar las AVD desde esta nueva situación.

APOYO ORTESICO PARA ALGUNAS DE LAS ALTERACIONES EN PACIENTES CON

EVC
Las ortesis son dispositivos biomecánicos aplicados externamente con la finalidad de
restaurar o mejorar la funcionalidad del sistema músculoesquelético. En los pacientes con
EVC encontraremos algunas alteraciones musculares las cuales requerirán el uso de
ortesis para evitar un daño mayor

FUNCIONES DE LAS ORTESIS DE MS

 Incrementar el rango de movimiento (ROM = Range Of Motion)

 Inmovilizar una extremidad para ayudar a promover la cicatrización tisular.
 Aplicar tracción para corregir o prevenir contracturas.
 Ayudar a prevenir o corregir deformidades manteniendo el alineamiento.
 Asistir en mejorar una función deteriorada.
 Aliviar el dolor.
 Servir como un conector o vínculo para dispositivos de asistencia (AVD)
 Bloquear movimientos inadecuados de una articulación (estabilización)

Las ortesis o férulas estáticas previenen el movimiento y, por tanto, permiten el reposo de
la parte inmovilizada. Debe inmovilizarse “únicamente” la articulación cuyo movimiento
intenta impedirse y, en consecuencia, tiene que moldearse anatómicamente según los
contornos de la parte incluida y no debe ejercer presiones indebidas sobre prominencias
óseas o en áreas por donde discurren paquetes vasculonerviosos.

LUXACIÓN DE HOMBRO.

 Ortesis o férula “aeroplano” (airplane splint): cuando se desea adecuado

control posicional del hombro y del codo.

 Cabestrillo para hemipléjicos (hemiplegic arm cuff/sling): Consta de una

abrazadera o manguito (cuff) humeral con un sistema de suspensión tipo arnés “en
8”. Utilizado para la inmovilización del hombro hemipléjico, lo cual ayuda a reducir
el dolor y evitar la subluxación del hombro.

ORTESIS PARA ESPASTICIDAD DE MANO.

 Ortesis antebrazo-muñeca-mano
Su localización puede ser palmar (volar), dorsal o circunferencial y puede extenderse
desde
la punta de los dedos hasta los 2/3 del antebrazo. La muñeca estará en posición neutral o
en ligera flexión dorsal.
  Ortesis reductora del tono (ortesis antiespástica)
Dispositivos diseñados para reducir el tono flexor en pacientes con espasticidad
significativa y prevenir la “mano en garra” (clawhand) o el acortamiento muscular
permanente (contractura) como se observa comúnmente en pacientes con desórdenes
neurológicos como la EVC

ORTESIS PARA MIEBRO INFERIOR: Aparatos de tobillo y pié: para mantener la postura
correcta del pie que ha perdido fuerza. evitar la deformidad y patrón de marcha de
cegador