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Diagnstico, manejo y tratamiento

Dr. Diego Ignacio Vanegas Cadavid. Presidente Comit de Electrofisiologa SCC Jefe Servicio de Electrofisiologa -Hospital Militar Central. Bogot. Hospital Santa Sofa. Manizales. Colombia.

Sncope
Editor Gua

Gua de

Miembros Comit de Electrofisiologa SCC


Dr. William Bentez Pinto. Dr. Juan J. Bermdez Echeverri. Dr. Mauricio Cabrales Neira. Dr. Hernando Cardona Reyes. Dra. Ana Lucia Carvajal Paz. Dr. Mauricio Duque Ramrez. Dr. Carlos A. Gmez Echeverri. Dr. Jorge E. Marn Velsquez. Dr. Eduardo Medina Durango. Dr. Enrique Melgarejo Rojas. Dr. Juan Montenegro Aldana. Dr. Guillermo Mora Pabn. Dr. Alberto Negrete Salcedo. Dr. Alejandro Orjuela Guerrero Dr. Luis Fernando Pava Molano. Dr. Clmaco Prez Molina. Dra. Cecilia Prez Meja. Dr. Carlos A. Restrepo Jaramillo. Dr. Diego A. Rodrguez G. Dr. Fernando Rosas Andrade. Dr. Luis Carlos Senz Morales. Dr. William Uribe Arango. Dr. Miguel Vacca Carvajal. Dra. Claudia Vargas Rugeles. Dr. Vctor Manuel Velasco. Dr. Francisco A. Villegas G.

Resumen de la gua basado en el consenso nacional sobre sncope realizado por el Comit de Electrofisiologa de la Sociedad Colombiana de Cardiologa.
SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

Dr. Fernando Manzur Jattin Presidente

Dr. Alonso Merchn Villamizar Comit Publicaciones

Contenido
Importancia de la gua ................................................................................... 3 Definicin de sncope .................................................................................... 3 Sincope versus convulsin ........................................................................... 4 Ataques no sincopales ................................................................................. 4 Clasificacin del sncope .............................................................................. 5 Evaluacin inicial del sncope ....................................................................... 5 Factores predictores evolucin adversa en sncope .................................... 6 Tres preguntas claves de la evaluacin inicial ................................................. 7 A quines hospitalizar por sncope? ............................................................ 8 Sncope vasovagal, ortosttico, por arritmia cardaca .................................. 8 Flujograma diagnstico y manejo del sncope .............................................. 9 Cundo sospechar una causa de sncope? .................................................. 10 Sncope inexplicado .................................................................................... 10 Indicaciones y niveles de evidencia ............................................................. 11 Exmenes dirigidos a una causa de sncope................................................ 11 Masaje del seno carotdeo .......................................................................... 11 Prueba de la mesa inclinada ........................................................................ 12 Monitora electrocardiogrfica ................................................................... 13 Estudio Electrofisiolgico ........................................................................... 15 Ecocardiograma y prueba de esfuerzo ........................................................ 16 Cateterismo cardaco y angiografa ............................................................ 17 Evaluacin neurolgica y psiquitrica ......................................................... 17 Tratamiento sncope por hipersensibilidad carotdea ................................. 17 Tratamiento sncope situacional.................................................................. 18 Tratamiento sncope mediado neuralmente ................................................ 18 Tratamiento sncope por hipotensin ortosttica ........................................ 20 Tratamiento sncope por arritmias cardacas ............................................... 20
La gua representa un compendio actualizado del consenso sobre sncope; sin embargo, como toda publicacin tiene limitaciones inherentes a la transitoriedad del conocimiento y las implicaciones que de ello se deriva en relacin a la actualizacin permanente de este, gracias a la evolucin de la ciencia y a la nueva tecnologa. Por lo anterior todo profesional de la salud tiene responsabilidad individual en la toma de decisiones.

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Importancia de las guas para diagnstico y tratamiento del sncope


El uso indiscriminado de diferentes exmenes diagnsticos y el variado enfoque teraputico aplicado a pacientes con sncope se traduce en mayores costos causados por la atencin mdica y hospitalaria. El uso de las guas debe ayudar a reducir dichos costos al evitar realizar exmenes innecesarios lo cual es de beneficio para el paciente y el sistema de salud; las guas deben as mismo ayudar a la educacin del personal de salud para disminuir la incidencia de complicaciones derivadas de un mal diagnstico y tratamiento.

Definicin de sncope
Es un sntoma que consiste en prdida de la conciencia y del tono postural, de carcter transitorio, usualmente menor a 5 minutos, con recuperacin espontnea, y que no deja secuelas neurolgicas. La prdida de conciencia puede ir precedida de prodromos consistentes en malestar general, adinamia, bostezo, sudoracion, palidez o puede ocurrir de manera abrupta. El trmino presncope se utiliza para describir los sntomas o la situacin clnica que precede a la prdida de conciencia y en la que usualmente el individuo es todava capaz de realizar maniobras (sentarse o acostarse) que abortan el sncope. El mecanismo final por el que se produce sncope es hipoperfusion cerebral. La recuperacin del sncope puede dar claves diagnsticas siendo usualmente rpida en la forma vasovagal pero ms errtica en otras formas cardiovasculares como las arritmias ventriculares. El sncope no siempre es benigno y en algunos casos se asocia a muerte sbita. Aquellos que sufren desmayos frecuentes y severos suelen fallecer sbitamente Hipcrates 450 a.c.
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Distinguiendo sncope de convulsin

Otras condiciones clnicas que no son sncope se denominan ataques no sincopales


Ataque isqumico transitorio (AIT), dficit neurolgico transitorio y reversible en 24 horas, se asocia a vrtigo, disartria, diplopia (AIT vertebro-basilar). Los AIT que tienen corta duracin pueden confundirse con sncope. Ataques frecuentes que simulan sncope (pseudosncope), con quejas somticas, sin enfermedad cardaca estructural es compatible con desorden psiquitrico o desrdenes de somatizacin. Desrdenes metablicos: hipoglicemia, hipoxemia, hiperventilacin con hipocapnia. Intoxicacin.
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Clasificacin del sncope
Sncope neurocardiognico o mediado neuralmente: vasovagal, seno carotdeo, situacional (tos, estornudo, posprandial, deglutorio, por dolor visceral, miccional, por defecacin, posejercicio). Sncope Ortosttico: Por falla autonmica primaria (Parkinson, atrofia sistmica mltiple); por falla autonmica secundaria (neuropata diabtica); por deplecin de volumen (hemorragia, diarrea); por frmacos (antihipertensivos). Sncope de origen cardaco: Por desrdenes del sistema elctrico del corazn (disfuncin del nodo sinusal, bloqueos de la conduccin A-V, taquicardias supra y/o ventriculares, sndromes hereditarios como el QT largo y el Brugada y la disfuncin de dispositivos de estimulacin cardaca); por enfermedad cardaca estructural (valvulopata, infarto agudo de miocardio, cardiomiopatas obstructivas, mixoma auricular) o dao vascular (diseccin artica), por taponamiento o embolia pulmonar.

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Evaluacin inicial de pacientes con sncope


La evaluacin inicial de todo paciente con sncope se fundamente en la triada: historia clnica, examen fsico y electrocardiograma (ECG). El interrogatorio del paciente con sncope debe extenderse a los testigos. Del evento sincopal interrogar: sitio donde ocurri (lugar cerrado, congestionado, caluroso), posicin al momento del sncope (de pie, sentado, acostado), duracin aproximada del evento (menor o mayor a 5 minutos), tipo de recuperacin (lenta, rpida), presencia o ausencia de prodromos, presencia o ausencia de movimientos anormales, en reposo o en ejercicio o esfuerzo. Recordar que los pacientes pueden describir el sncope con trminos comunes: La plida, desmayo, se me fueron las luces, vahdo, trastorno, mareo, debilidad, cada al suelo, porrazo. Los antecedentes del paciente y de la familia deben ser verificados, especialmente: antecedentes neurolgicos, historia de convulsiones en el paciente o la familia, antecedentes cardiovasculares, arritmias cardacas, soplo cardaco, corazn dilatado, cardiomiopata preexistente, muerte sbita familiar, frmacos de inicio reciente, antecedentes de sncope previo, exmenes cardiovasculares previos.
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El examen fsico debe orientarse a la bsqueda de enfermedad cardaca, vascular, cerebrovascular o neurolgica. Se debe hacer nfasis en la toma de la presin arterial en decbito y de pie (al minuto y a los 3 minutos de bipedestacin). Son caractersticas electrocardiogrficas que orientan el diagnstico del sncope a una arritmia cardaca: a) Bloqueo bifascicular, esto es bloqueo de rama izquierda o bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior o posterior. b) QRS mayor de 120 mseg. c) Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I. d) Bloqueo AV de primer grado con PR mayor de 300 mseg. e) Bradicardia sinusal < 50 lpm o bloqueos sinuatriales. f) Complejos ventriculares pre- excitados (Wolff-Parkinson-White). g) Intervalo QT prolongado. h) Bloqueo de rama derecha con elevacin del punto J y del segmento ST en precordiales derechas de V1 a V3 (Sndrome de Brugada). i) Ondas T negativas en precordiales derechas con ondas psilon o potenciales ventriculares tardos indicativos de posible displasia arritmognica del ventrculo derecho. j) Ondas Q patolgicas sugestivas de necrosis miocrdica.

Factores predictores de una evolucin adversa: estratificacin de riesgo en sncope:


El mdico que valora un paciente con sncope debe intentar responder a: Qu hacer para prevenir la ocurrencia de nuevos episodios? Es el sncope causado por una enfermedad grave? Es el sncope marcador de un mal pronstico? El sncope en el adolescente y adulto joven en general es de buen pronstico, especialmente cuando se tiene examen fsico y ECG normales. El riesgo de mortalidad no es mayor que la poblacin sana. El tipo de sncope es usualmente vasovagal. Si hay recurrencia requiere tratamiento y seguimiento pues puede afectar
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la calidad de vida e incrementar el riesgo de trauma. Las recurrencias deben ser evaluadas con prueba de la mesa basculante o inclinada. Si hay recurrencia despus de la mesa, la tendencia es a repetirse en el trascurso de la vida. El sncope de origen cardiovascular se presenta en adultos mayores y en ancianos. Siempre debe ser considerado un marcador de mal pronstico hasta demostrar lo contrario. La mortalidad sin tratamiento y sin identificar la causa puede ser tan alta como del 30%. Cuando el sncope se presenta en el contexto de un paciente con IAM previo y compromiso de la funcin sistlica se requiere manejo intrahospitalario y estudios complementarios, como el estudio electrofisiolgico y/o unidades especiales. Cuando el paciente tiene cardiomiopata la causa del sncope es cardaca (sensibilidad del 95%-especificidad 45%). El sncope de origen desconocido o inexplicado tiene una mayor mortalidad que el sncope vasovagal. El paciente con sncope recurrente que tiene un estudio de mesa inclinada previamente positivo, pero con ECG y examen fsico normales, el riesgo de muerte es cercano a 0%. Sin embargo, por la recurrencia pueden tener limitaciones en el estilo de vida e incluso laborales. El sncope en mayores de 60 aos tiene mayor riesgo de trauma y la mortalidad es mayor que en menores de esa edad. El sncope que se presenta en ejercicio intenso o inmediatamente pos-ejercicio se asocia muy frecuentemente con alteraciones importantes y mal pronstico. La muerte sbita puede seguirse a un sncope en pacientes con miocardiopata hipertrfica asimtrica obstructiva, estenosis artica y otras alteraciones estructurales cardacas no diagnosticadas o subvaloradas. La bsqueda de antecedentes familiares (padres o hermanos) de muerte sbita en menores de 55 aos es pregunta que no se debe olvidar en la valoracin del paciente con sncope. El antecedente positivo incrementa el riesgo de muerte sbita hasta 1,8 veces y obliga a descartar entre otras entidades la miocardiopata hipertrfica, el sndrome de QT largo y el sndrome de Brugada.

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Las tres preguntas claves de la evaluacin inicial:


1. Fue o no un episodio sincopal? Aplicar la definicin de sncope.
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2. Existen caractersticas clnicas que sugieran la causa del sncope? 3. Tiene el paciente enfermedad cardaca?

A quines hospitalizar por sncope?


Pacientes con sncope asociado a trauma. Pacientes con sncope recurrente frecuente. Pacientes con sncope en quienes se sospecha una causa de origen cardaco.

Con la evaluacin inicial se define:


1. Episodio sincopal versus ataque no sincopal. 2. Se diagnostica la causa del sncope, se sospecha o no se tiene una causa (sncope inexplicado). (Ver grfico evaluacin inicial)

Diagnstico certero de una causa de sncope cuando se reunen criterios de:


Sncope vasovagal: sntomas premonitorios, en lugares cerrados, congestionados, calurosos, bipedestacion prolongada, asociado a eventos desencadenantes como estrs, miedo, dolor, instrumentacin. Sncope ortosttico: se demuestra por hipotensin ortosttica con cada de la presin arterial sistlica >20mm Hg o sistlica menor de 90 mmHg asociada a sncope o presncope. Sncope por arritmia cardaca: Se diagnostica por ECG: Bradicardia sinusal extrema (menor de 40 lpm) Bloqueos sinuatriales repetitivos. Pausas sinusales > 3 segundos. Bloqueo atrio-ventricular de segundo grado Mobitz II. Bloqueo atrio-ventricular de tercer grado. Bloqueo alternante de las ramas del has de His. Taquicardia supraventricular rpida (Flutter atrial conduciendo 1:1, fibrilacin o arritmia atrial con conduccin por una va accesoria).
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Taquicardia ventricular Disfuncin de marcapasos. Sncope por isquemia cardaca: se diagnostica cuando los sntomas ocurren en presencia de isquemia aguda con o sin infarto del miocardio. Sncope situacional: se diagnostica cuando el sncope ocurre durante o inmediatamente despus de orinar, defecar, toser o tragar.
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Sospecha de una causa de sncope:


1. Rasgos o caractersticas clnicas que sugieren una causa cardaca de sncope: Presencia de enfermedad cardaca. Anormalidades manifiestas en el ECG (QRS ancho, bloqueos de rama o A-V, bradicardia sinusal <50 lpm o pausas, intervalo QT largo). Palpitaciones precediendo el sncope. Sncope durante ejercicio. Sncope en posicin supina. 2. Rasgos o caractersticas clnicas que sugieren un sncope vasovagal o mediado neuralmente: Sntomas premonitorios: nauseas, mareo, vmito, palidez, sudoracin En lugares cerrados, congestionados, calurosos. Bipedestacin prolongada, haciendo fila, en formacin. Eventos desencadenantes como estrs, miedo, dolor, instrumentacin, posterior a una comida copiosa. Posterior a ejercicio. Ausencia de enfermedad cardaca. Historia previa y antigua de sncope en la adolescencia o aos anteriores. 3. Rasgos o caractersticas clnicas que sugieren un sncope por hipersensibilidad carotdea: Sncope al girar bruscamente la cabeza, presencia de tumores de cuello, sucedi al apretar el nudo de la corbata o por presin en el cuello. 4. Sncope inducido por frmacos: Cuando el sncope se presenta al iniciar o cambiar una medicacin anti-hipertensiva, al aumentar la dosis de hipotensores o por mezcla de medicamentos potencialmente arritmogenicos, en especial en ancianos que toman otros medicamentos como diurticos.

Qu hacer cuando no se tiene una causa del sncope (sncope inexplicado)?:


Si el paciente tiene indicacin de hospitalizacin proceder a investigar la causa del sncope en un ambiente hospitalario, de lo contrario realizar las pruebas de manera ambulatoria.
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Las pruebas o mtodos diagnsticos recomendados se clasifican en: INDICACIN CLASE I: existe consenso general para la indicacin propuesta. INDICACIN CLASE IIA: la mayora de la informacin publicada y/o la opinin de expertos favorecen la realizacin de la prueba. INDICACIN CLASE IIB: la mayora de la informacin publicada y/o la opinin de expertos no sustenta la indicacin. INDICACIN CLASE III: existe evidencia de que la prueba o el tratamiento es deletreo para el paciente y por lo tanto est contraindicado. Si se tiene evidencia se utilizan los niveles: NIVEL A: evidencia derivada de uno o ms estudios aleatorizados controlados y estudios de cohorte con intervencin. NIVEL B: evidencia derivada de estudios de cohorte no aleatorizados, estudios de casos y controles de buena calidad metodolgica o series de casos de alta calidad. NIVEL C: opinin y consenso de expertos.

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Exmenes dirigidos a encontrar una causa de sncope:


1.- Masaje del seno carotdeo: Est indicado en individuos mayores de 50 aos quienes no tiene una causa conocida de sncope. Est contraindicado en pacientes con antecedentes de enfermedad arterial carotdea, historia previa de isquemia cerebral transitoria o accidente cerebrovascular reciente o por documento de soplo carotdeo antes del masaje. Se realiza bajo monitora electrocardiogrfica y de tensin arterial continuas, con el paciente acostado y en posicin de pie. Duracin del masaje de 5 a 10 segundos. Se hace el diagnstico de sncope por hipersensibilidad carotdea cuando se reproducen los sntomas y se documenta asistolia por ms de 3 segundos y/o cada en la presin arterial sistlica > 50 mm Hg. La administracin de 1 miligramo de atropina se recomienda para establecer el mecanismo predominante (cardioinhibicin vs. vasodepresin) de la hipersensibilidad del seno carotdeo.
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2.- Prueba de la mesa inclinada o mesa basculante: Son indicaciones para la realizacin de esta prueba: CLASE I: Sncope inexplicado, nico o aislado en pacientes que trabajen en sitios con riesgo potencial de trauma o con implicaciones ocupacionales. Episodios recurrentes de sncope en ausencia de enfermedad cardaca estructural. Sncope en presencia de enfermedad cardaca despus de que todas las causas cardacas de sncope han sido excluidas. CLASE II: Para diferenciar sncope con mioclonias de la epilepsia. Para evaluar pacientes con cadas sbitas inexplicadas recurrentes. Para valorar pre-sncope o mareos recurrentes no explicados. Cuando es de valor clnico demostrar la susceptibilidad del paciente al sncope mediado neuralmente. Cuando el entendimiento del patrn hemodinmico del sncope sea fundamental para orientar la teraputica. CLASE III: Para evaluar la respuesta teraputica y la eficacia de los frmacos. Episodio sincopal nico sin lesiones que no sucede en pacientes con ocupaciones de alto riesgo. Cmo se realiza una prueba de mesa inclinada?: El paciente debe estar en ayunas por al menos 4 horas, libre de la accin de frmacos vasodilatadores, acostado en reposo un tiempo de 5 a 20 minutos antes de la inclinacin. Se monitoriza externamente ECG, tensin arterial preferiblemente de manera continua y frecuencia cardaca. Se debe disponer de un rea tranquila y libre de ruido, as como la facilidad para la reanimacin con lquidos intravenosos y medicamentos en caso necesario. El paciente debe firmar un consentimiento informado donde se explica la naturaleza de la prueba, los sntomas que experimentar y el uso de medicamentos.
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Sncope
La mesa donde se realiza el procedimiento est diseada para lograr cambios rpidos de posicin y debe inclinarse a una angulacin mayor de 60 grados. La prueba tiene dos fases, una llamada pasiva y otra con uso de frmacos. La fase pasiva dura entre 15 y 45 minutos. La fase con medicacin dura 15 a 20 minutos y puede utilizarse isoproterenol intravenoso o nitroglicerina en forma atomizada sublingual. La prueba se considera positiva para sncope neurocardiognico o mediado neuralmente, si el sncope se presenta en alguna de las cuatro formas diferentes de la siguiente clasificacin (VASIS): a) Respuesta tipo I o mixta: hay hipotensin que precede a la bradicardia; la bradicardia no es menor de 40 latidos por minuto (lpm) o si cae debajo de 40 lpm es transitoria (no mayor de 10 segundos). b) Respuesta cardioinhibitoria sin asstole o tipo IIA: hay bradicardia o frecuencia ventricular menor de 40 lpm por ms de 10 segundos pero no ocurre asstole de ms de 3 segundos. La presin arterial cae antes de la bradicardia. c) Respuesta cardioinhibitoria con asstole o tipo IIB: asstole ocurre por ms de 3 segundos. La cada de la presin arterial ocurre antes o de manera simultnea con la cada de la frecuencia cardaca. d) Respuesta vasodepresora o tipo III: la frecuencia cardaca no cae ms del 10% (relacin al pico alcanzado durante la inclinacin) al momento del sncope. Otras respuestas: a) Incompetencia cronotrpica: no hay elevacin de la frecuencia cardaca durante la fase de inclinacin o esta es menor al 10% de la frecuencia cardaca previa a la inclinacin. b) Elevacin excesiva de la frecuencia cardaca o sndrome de taquicardia ortosttica postural: ocurre elevacin excesiva de la frecuencia cardaca (usualmente >130 lpm) al inicio y durante el trascurso de la prueba hasta antes de la ocurrencia del sncope. 3.- Monitora electrocardiogrfica: Se debe ofrecer monitora electrocardiogrfica a un paciente que ha experimentado sncope cuando:
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CLASE I: Monitora electrocardiogrfica en cama o por telemetra es recomendada cuando el paciente tiene una cardiomiopata estructural importante y est a riesgo alto de sufrir arritmias amenazantes para la vida. Monitora Holter est indicada cuando el paciente tiene hallazgos clnicos o electrocardiogrficos compatibles con un sncope arrtmico y episodios muy frecuentes de sncope o presncopes, al menos uno por semana. Monitor de eventos implantable est indicado cuando el mecanismo del sncope no est aclarado despus de una completa evaluacin cardiovascular y en quienes se sospecha un sncope de tipo arrtmico basados en las caractersticas clnicas y/o electrocardiogrficas, o cuando el sncope es recurrente y est asociado a trauma. CLASE II: Monitora de Holter puede ser til en pacientes que tengan caractersticas clnicas o electrocardiogrficas que sugieran un sncope arrtmico, con el objetivo de guiar hacia otros exmenes pertinentes tales como el estudio electrofisiolgico. Monitor de eventos externo est indicado cuando los eventos sincopales estn espaciados entre s por un lapso menor a 4 semanas y cuando las caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugieran un sncope arrtmico. Un monitor de eventos implantable est indicado a cambio de una investigacin convencional en pacientes con funcin cardaca normal quienes tienen caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de sncope arrtmico y en aquellos pacientes que sufren de sncope mediado neuralmente (confirmado o sospechado), frecuente o asociado a trauma, en quienes se desea valorar la contribucin de la bradicardia antes del implante de un marcapasos. CLASE III: Monitora Holter es de poca utilidad en quienes no se tiene sospecha de un sncope arrtmico basado en las caractersticas clnicas o electrocardiogrficas que los caracteriza. Se considera criterio diagnstico CLASE I: Monitora de Holter que establece una correlacin entre sncope y una anormalidad electrocardiogrfica tipo bradicardia o taquicardia. La monitora de Holter excluye una causa arrtmica cuando el sncope clnico ocurre en ausencia de una arritmia. Se considera que en ausencia de tales correlaciones una valoracin ms extensa es recomendada, con excepcin de:
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Sncope
Pausas ventriculares mayores de 3 segundos. Bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz II o de tercer grado. Taquicardia ventricular paroxstica rpida. Se considera criterio diagnstico CLASE II: Guiar la terapia basados en eventos presincopales y no en eventos sincopales; el presncope puede no tener la equivalencia clnica de sncope. 4.- Estudio electrofisiolgico: Es indicacin CLASE I: Cuando la evaluacin inicial sugiere una causa arrtmica del sncope, esto es, pacientes con ECG anormal, cardiopata previa reconocida o sospechada, sncope precedido de palpitaciones o en muerte sbita familiar. Es indicacin CLASE II: Para evaluar la naturaleza de una arritmia ya identificada como la causa del sncope y establecer su tratamiento y pronstico. Sncope inexplicado en trabajadores expuestos a riesgo de trauma. Sncope inexplicado cuya etiologa no ha sido establecida por otros mtodos. Es indicacin CLASE III: El estudio de sncope en pacientes sin cardiopata, con ECG y examen fsico normal. Se considera criterio de diagnstico CLASE I: Un estudio electrofisiolgico normal no excluye completamente una causa arrtmica de sncope por lo que, cuando una arritmia es la causa sospechada o ms probable, evaluaciones adicionales, como el monitor de eventos, pueden ser necesarias. De acuerdo al contexto clnico, los hallazgos electrofisiolgicos anormales pueden no ser diagnsticos de la causa de sncope. Un estudio electrofisiolgico es diagnstico y no es necesario llevar al paciente a ms estudios cuando: a) Bradicardia sinusal con tiempos de recuperacin del nodo sinusal muy prolongados. b) Bloqueo bifascicular con HV prolongado >100 mseg. c) Bloqueo A-V de segundo o tercer grado durante la estimulacin atrial incremental.
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d) Bloqueo AV de alto grado localizado en la porcin distal del sistema HisPurkinje inducido mediante ajmalina, procainamida o disopiramida. e) Induccin de taquicardia ventricular monomorfica sostenida. f) Induccin de taquicardia supraventricular que reproduce los sntomas de hipotensin o los sntomas clnicos del paciente. CLASE II: Divergencia de opinin existe sobre el valor diagnstico del estudio electrofisiolgico en caso de: Intervalo H-V >70 mseg pero < de 100 mseg. Induccin de taquicardia ventricular polimrfica o fibrilacin ventricular en pacientes con miocardiopata isqumica o dilatada. Sndrome de Brugada. 5.- Ecocardiograma: Este examen est indicado cuando exista evidencia o sospecha clnica de cardiomiopata estructural. El ecocardiograma provee informacin acerca del tipo y severidad de la enfermedad cardaca, lo cual puede ser til para la estratificacin de riesgo. El ecocardiograma es valioso cuando se presenta sncope en el contexto o ante la sospecha de: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Estenosis artica. Mixoma auricular u otros tumores cardacos. Cardiomiopata con episodios de insuficiencia cardaca evidentes. Cardiomiopata isqumica pos-IAM. Displasia arritmognica ventricular derecha. Cardiomiopata hipertrfica. Enfermedades cardacas congnitas. Obstruccin del tracto de salida ventricular. Embolismo pulmonar. Diseccin artica.

6.- Prueba de esfuerzo: Est indicada cuando se presenta sncope durante ejercicio o inmediatamente despus de este. Es diagnstico aceptado como CLASE I:
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Sncope
Cuando el sncope es reproducido durante o inmediatamente despus del esfuerzo y se identifican anormalidades electrocardiogrficas y hemodinmicas. Si se induce bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueo A-V de tercer grado durante ejercicio con o sin presencia de sncope. 7.- Cateterismo cardaco y angiografa: Es indicacin CLASE I cuando se sospecha isquemia miocrdica como causa directa o indirecta de sncope. La isquemia miocrdica puede producir sncope debido a alteraciones de la motilidad parietal, disminucin de la contractilidad, arritmias cardacas inducidas por isquemia, asistolia o bloqueo completo y/o reaccin vagal. Este mtodo permite confirmar el diagnstico y establecer la terapia ptima. El sncope por isquemia miocrdica es extremadamente raro y cuando se presenta en compaa de angina. En sujetos jvenes con anomalas del nacimiento de las arterias coronarias el sncope isqumico se produce durante el ejercicio. 8.- Evaluacin neurolgica y psiquitrica: Est indicada cuando la prdida de conciencia no puede ser atribuida a sncope. Valoracin neurolgica debe realizarse en los casos de sncope relacionados con falla autonmica o sndrome de robo subclavio. La evaluacin psiquitrica es recomendada cuando los sntomas sugieren cuadro de pseudo-sncope o sncope psicgeno o cuando el sncope puede ser atribuido a medicacin psiquitrica. Las enfermedades psiquitricas deben ser consideradas particularmente en pacientes jvenes con mltiples episodios sincopales, cuando el sncope no causa lesiones o cuando hay sntomas inespecficos. Las principales enfermedades psiquitricas implicadas en sncope son los desrdenes de somatizacin, trastornos de ansiedad, ataques de pnico, trastornos de depresin, el abuso de alcohol y toxicomanas. En todos los otros tipos de pacientes con sncope, la evaluacin neurolgica y/o psiquitrica no es recomendada.

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Tratamiento
1.- Tratamiento del sncope causado por hipersensibilidad del seno carotdeo. Se consideran recomendaciones CLASE I: Evitar en lo posible la manipulacin del cuello.
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Descontinuar o disminuir el consumo de vasodilatadores. Implante de marcapasos bicameral en pacientes con respuesta cardioinhibidora o mixta al masaje del seno carotdeo. Indicacin CLASE II: Aumentar el consumo de lquidos o sal en pacientes con hipersensibilidad del seno carotdeo con respuesta vasodepresora o mixta que no tengan contraindicacin para ello. Indicacin o recomendacin CLASE III: Uso de betabloqueadores. 2.- Tratamiento del sncope situacional: Se considera recomendacin CLASE I: evitar los eventos desencadenantes. Son recomendaciones CLASE II: Adoptar medidas generales relacionadas con el evento desencadenante tales como posturas de proteccin, evitar cambios bruscos posturales y mantener un adecuado volumen central. El uso de laxantes est indicado en el sncope durante defecacin; evitar lquidos o alcohol al acostarse est indicado en el sncope miccional y evitar bebidas fras o grandes bolos alimentarios en el sncope por deglucin. 3.- Tratamiento del sncope mediado neuralmente (vasovagal): Un tratamiento especfico diferente a educacin y recomendaciones no es aconsejable para pacientes que han tenido un solo episodio sincopal y no estn involucrados en oficios que puedan poner en riesgo su integridad (conductores, trabajadores de grandes alturas, buceadores, trabajos con mquinas que requieran nimo vigilante, etc.). Se consideran recomendaciones para sncope vasovagal: medias de soporte en miembros inferiores, incremento de la ingesta de lquidos y sal, evitar la posicin de pie prolongada, evitar los lugares congestionados, cerrados o calurosos, evitar el consumo de alcohol, evitar las drogas vasodilatadoras, evitar los baos prolongados de agua caliente, los baos turcos o saunas; se aconseja cruzar las piernas al estar de pie, elevar la cabecera de la cama, obtener asesora psicolgica y hacer ejercicio dirigido. Un tratamiento puede implementarse en pacientes que tienen recurrencia del sncope o cuando el paciente trabaja en lugares de riesgo para su integridad fsica si ocurriera un sncope. Se considera que estos pacientes corresponden a:
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Pacientes con sncope muy frecuente que altera la calidad de vida. Pacientes con sncope recurrente e impredecible (ausencia de sntomas premonitorios) asociado a trauma. Pacientes con sncope que realizan tareas con riesgo de trauma. Los pacientes con sncope que clasifican en las anteriores categoras deben ser evaluados con prueba de mesa inclinada para reconocer la contribucin de la cardioinhibicin y de la vasodepresin en el cuadro sincopal, puesto que para cada una de estas situaciones existe una estrategia teraputica diferente. Se consideran indicacin CLASE I: Realizar educacin acerca del sncope vasovagal, pronstico favorable y riesgos. Educar acerca de los factores o circunstancias que actan como promotores del sncope vasovagal, como reconocerlos tempranamente y las maniobras que se deben realizar para evitarlos. Modificar o descontinuar medicamentos que causen hipotensin. La fludrocortisona, junto al aumento de lquidos y sodio, es esencial para el manejo de las alteraciones crnicas en pacientes con sncope vasovagal recurrente. Inhibidores de la recaptacin de serotonina, como la sertralina o la fluoxetina, pueden utilizarse en pacientes con sncope vasovagal recurrente, sola o asociada a mineral corticoide, especialmente cuando existe un componente emocional marcado. Son indicaciones CLASE II: Expansin de volumen mediante incremento del consumo de sal, incorporacin a un programa de ejercicio o dormir con la cabecera levantada en un ngulo de 10 grados (aproximadamente un ladrillo en cada pata de la cabecera de la cama). Entrenamiento mediante maniobras de inclinacin y cambios de posicin. Maniobras de contrapresin y ejercicios isomtricos de las extremidades. Estimulacin cardaca mediante marcapasos en pacientes mayores de 40 aos con sncope vasovagal cardioinhibidor quienes tienen ms de 5 episodios en un ao, trauma fsico severo o accidente. Es indicacin CLASE III: Uso de beta-bloqueadores puesto que pueden incrementar la incidencia de bradicardia en casos de sncope cardio-inhibitorio.
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4.- Tratamiento del sncope causado por hipotensin ortosttica: Se considera indicacin CLASE I: en general el sncope causado por hipotensin ortosttica debe ser tratado en todos los pacientes dirigiendo la estrategia de tratamiento a la modificacin de la medicacin usada para tratar las enfermedades concurrentes o a la correccin de la causa desencadenante. 5.- Tratamiento del sncope cuando las arritmias cardacas son la causa: Es indicacin CLASE I: Deben recibir tratamiento apropiado y dirigido a su causa aquellos pacientes que sufren sncope debido a arritmias cardacas amenazantes para la vida y/o en quienes existe un riesgo alto de trauma. Es indicacin CLASE II: Puede emplearse tratamiento en pacientes con sospecha de arritmia cardaca amenazante para la vida, no documentada, cuando dicho tratamiento se basa en los factores de riesgo clnico y en los resultados de pruebas paraclnicas que hacen fuertemente posible la existencia de tal arritmia. Puede emplearse tratamiento cuando la causa del sncope es una arritmia documentada no amenazante para la vida o cuando implica un alto riesgo de trauma.

Situaciones en las cuales un tratamiento con cardiodesfibrilador est indicado:


Es indicacin CLASE I Nivel de Evidencia A, la presencia de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular colapsante documentada en ausencia de causas corregibles (por ejemplo, inducido por frmacos). Es indicacin CLASE I Nivel de Evidencia B, la induccin, en un estudio electrofisiologico, de una taquicardia ventricular monomrfica sostenida colapsante en ausencia de otro diagnstico posible como causa de sncope. Es indicacin CLASE II, Nivel de Evidencia B, la presencia de fraccin de eyeccin severamente deprimida en ausencia de otra causa de sncope. Es indicacin CLASE II, la presencia de Sndrome de QT largo, sndrome de Brugada, displasia arritmognica del ventrculo derecho o cardiomiopata hipertrfica obstructiva con una historia familiar de muerte sbita en ausencia de otra causa de sncope. Es indicacin CLASE II, la presencia de sndrome de Brugada, displasia arritmognica del ventrculo derecho y taquicardia ventricular inducible en un estudio electrofisiolgico con compromiso hemodinmico severo en ausencia de otra causa que explique el sncope.
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