CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

PROGRAMA DE PSICOLOGÌA
UNIMINUTO - CENTRO REGIONAL NEIVA- CAT FLORENCIA

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA ADOLESCENTES Y ADULTOS

l. DATOS PERSONALES

No. Historia:001 Fecha:25 de Enero del 2010.Hora:8:00 AM

Nombres: Diego Apellidos:
Documento de identidad: T.I.___ C.C. X No. 1.333.434
Edad:22 Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero
Lugar y fecha de Nacimiento:13 Agosto 1997, Santiago de Chile
Dirección actual: Calle 43 N 32-76
Teléfono: 435732643 Escolaridad: Bachiller
Dirección de la Familia: Calle 3 N 12-32 Ciudad: Santiago de Chile
Teléfono: 453456444

2. MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente señala: “vengo porque he tratado de tener relaciones con mi “polola” de hace un año, pero

justo cuando voy a penetrar se me baja, ahí me bloqueo y no puedo seguir”.

3. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA (ENFERMEDAD ACTUAL):

 EVOLUCIÓN

Señala que la primera vez que le ocurrió fue aproximadamente 3 meses y medio antes de consultar

 CAUSAS:

La primera vez que intentaron tener relaciones con penetración vaginal y que desde esa vez, siempre piensa
que le va a ocurrir cada vez que tiene relaciones sexuales.

 ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN:

En las últimas semanas ha comenzado a evitar tales situaciones para no exponerse a una eventual

pérdida de erección anticipada. En palabras del paciente: “Ahora último me hago el loco y busco

excusas para no estar solos o que vayamos a tener relaciones y yo fallar de nuevo”.
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 IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.):

Él refiere sentirse muy enamorado y tener una relación óptima en todos los aspectos menos en el ámbito
sexual.

4. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

FAMILIAR HERMANO MAYOR 26 BACHILLER AREA COMERCIAL
FAMILIAR HERMANA MENOR 21 BACHILLER ESTUDIANTE ENFERMERIA
FAMILIAR PADRE 57 BACHILLER INGENIERO COMERCIAL
FAMILIAR MADRE 54 BACHILLER PSICÓLOGA (NO EJERCE)

VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:

Tiene una buena relación en general con todos, aunque cada cierto tiempo tiene discusiones e incluso

peleas físicas con su hermano de 26, motivadas en palabras del paciente: “por puras tonteras”.

 GENOGRAMA:

57 54

26 22 21
5. HISTORIA PERSONAL:

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ANTECEDENTES PERSONALES:

 PATOLOGÍA: NO REPORTA
 TRAUMATOLÓGICOS: NO REPORTA
 FARMACOLÓGICO: NO REPORTA
 HOSPITALIZADO: NO REPORTA
 QUIRÚRGICOS: NO REPORTA
 IMÁGENES DIAGNÓSTICOS: NO REPORTA

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 LÍNEA MATERNA: NO REPORTA

 LÍNEA PATERNA: NO REPORTA

6. EXAMEN MENTAL:

 CONCIENCIA:

Su postura corporal es rígida y tensa, cambiando constantemente de posición, como si no encontrara

una que le acomode, denotando un monto importante de ansiedad. Tanto en el saludo como en la

despedida, se constata sudoración en las manos. En la sesión se come las uñas en repetidas ocasiones.

 LENGUAJE:
Su lenguaje es simple y coloquial, con un grado muy pequeño de espasmofemia que se acentúa al hablar sobre
temas que le generan mayor ansiedad, como los relativos al motivo de consulta.
 SENSOPERCEPCIÒN:
Donde se plantea como objetivo personal el comenzar a pasarlo bien y en sus palabras: “relajarme un poco”.
 ATENCIÒN:
El paciente es atento a cada sesión establecida y capta bien el objetivo al cual se quiere llegar
 MEMORIA:
El paciente deja presente cada sesión recordando muy bien los ejercicios establecidos para su mejoramiento
 INTELIGENCIA:
Resuelve satisfactoriamente las sesiones expuestos en las terapias
 ANIMO:
El paciente presenta un estado de á nimo ansioso
 INSTROSPECCION:

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Se considera una persona excelentemente académicamente, considerándose así mismo una persona sociable y
en una buena relación con familia
 PROSPECCION:
El paciente se ve bien en un futuro, con “su problema ya resuelto”

7. OBSERVACIONES:

El paciente refiere: “antes no había hecho nada sexual con ninguna mujer, lo que si había hecho era
masturbarme aunque ahora más de grande porque en mi colegio me metían en la cabeza que era algo malo y
pecaminoso…en general me gusta hacerlo aunque no lo hago muy seguido y menos ahora que estoy con la
Rocío porque no veo para que…”. Señala que valió la pena la espera porque ahora encontró a “la mujer de su
vida”. Cuando consulta lleva cerca de 11 meses en una relación estable con una compañera de Universidad, a
la que conoce en un grupo de acción social del que ambos participan activamente y a la que llamaremos con el
nombre ficticio de “Rocío”. Ambos son primeras parejas sexuales entre sí.

8. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

El paciente presenta como factor central un proceso ansioso que bloquea la erección debido a un control
excesivo

9: REMISIONES:

No Requiere

10: CONDUCTA:

El diagnóstico es obtenido en la tercera sesión de evaluación psicológica, incluyendo una entrevista y

examen médico urológico, descartando cualquier condición orgánica a la base.

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11. NOTA ACLARATORIA:

Como resultado obtiene una puntuación de 5, entrando en la categoría de disfunción eréctil severa.
El paciente recibe el diagnóstico de: Disfunción Eréctil (D.E) Primaria Específica Psicógena: existe una
incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la
actividad sexual, provocando un malestar acusado en el consultante y su pareja. Esto no se debe a la presencia
de otro trastorno ni es debido a los efectos de sustancias o enfermedad médica.

12. ANALISIS/PLAN:

En la primera sesión se le solicita al paciente comenzar a asistir con su pareja y examen médico urológico,
descartando cualquier condición orgánica a la base. Por lo que también se cuenta con la información entregada
por ella.
El diagnóstico se basa en la información entregada de manera espontánea por el paciente y su pareja, junto
con la obtenida en la evaluación clínica y tras la aplicación del cuestionario: Índice Internacional de Función
Eréctil (IIEF-5): Se trata de un cuestionario auto administrado, que en su versión abreviada consta de 5 ítems
con 5 opciones de respuesta cada una. . El rango de puntuación oscila entre 5 y 25 puntos, considerando el
punto de corte óptimo en 21. La Disfunción eréctil se puede clasificar en cinco categorías: Severa (puntuación
5-7), Moderada (8-11), De media a moderada (12-16), Media (17-21), y No sufre disfunción eréctil (22-25).

FIRMA Y SELLO PSICÓLOGO

ANGIE YULISA DURAN USECHE

ID:515912

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 NOTAS DE EVOLUCIÓN

SESIÓN NO. 002 FECHA: 16 de Noviembre HORA: 8:00am

1. OBJETIVO:
Las primeras tres sesiones, de las cuales, a la primera el consultante asiste solo y luego comienza a
asistir con su pareja -por la totalidad del proceso- tras serle solicitado, fueron destinadas a construir un vínculo
adecuado y a la evaluación diagnóstica. Entre la segunda y la tercera sesión el paciente asiste a una evaluación
médica-urológica descartándose cualquier factor orgánico a la base de la disfunción. El propósito de esta fase
inicial es la construcción de un adecuado vínculo terapéutico, así como la evaluación con los objetivos de llegar
a un diagnóstico, realizar una formulación del caso, planificando el tratamiento y el curso de intervención.
2. DESCRIPCIÓN:

Se trabaja en base a entrevistas semiestructuradas dando cuenta de la anamnesis de los pacientes

(pareja), junto con la utilización del cuestionario: Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF-5), aplicado al
paciente sintomático. Toda la información fue registrada de manera escrita a lo largo de las entrevistas
diagnósticas, así como en la totalidad de las sesiones de terapia. El trabajo psicoterapéutico comprende una
totalidad de 3 sesiones de entrevistas diagnósticas, asistiendo el paciente consultante a la primera de forma
individual, tras lo cual se integra a su pareja quien asiste a la totalidad de las sesiones restantes. Luego asisten a
10 sesiones con una frecuencia inicial de una vez por semana, distanciándolas cada quince días en la fase final
del tratamiento.
3 .ESTADO DEL PACIENTE:

Luego de una primera situación en la que perdió la erección al intentar la penetración vaginal: ha
comenzado a percibir las situaciones sexuales como amenazantes, subestimando el nivel de excitación
alcanzado, con bajas expectativas de autoeficacia, perdiendo la percepción de control sobre su respuesta erectiva
y presentando diversas creencias erróneas que llegan a mermar su autoestima y su confianza.

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4. CONDUCTA:
Tras realizar el ejercicio cada uno comenta su experiencia y se pregunta directamente sobre la
capacidad de poner en práctica las habilidades “qué” y las habilidades “cómo”. Diego refiere: “es más difícil de
lo que creía porque se me venían distintas cosas que me distraían…incluso me distraje mucho concentrándome
en que tenía que concentrarme, pero más al final me costó menos…” Rocío señala que para ella no fue tan
difícil y que tenía cierta práctica por haber asistido a clases de yoga por un año donde hacían ejercicios
similares. Luego refiere que lo más complicado fue mantenerse despierta porque estos ejercicios la relajan
mucho.

5. IDX:

Eje I F52.2 Trastorno de la erección en el varón (302.72), De toda la vida, Situacional, Debido a

factores psicológicos. Espasmofemia leve. Onicofagia.

Eje II Rasgos ansiosos, rasgos obsesivos.

6. OBSERVACIÓN DEL PACIENTE:

Se traduce en un cambio importante, al trabajar desde la integración de mindfulness y las habilidades de

consciencia, en la terapia sexual. En comparación con el trabajo desde las indicaciones de focalización sensorial
“tradicionales”, al pedir el reporte de las experiencias a los pacientes, generalmente refieren: “nos fue bien”,
“estuvo rico”, “me gustó” y otras verbalizaciones que aluden de una u otra forma a un rendimiento o a un
resultado esperado asociado a una actuación determinada.

7. ANÁLISIS CLÍNICO:

La frecuencia inicial de las sesiones fue de una vez por semana, distanciándolas cada quince días en la
fase final del tratamiento. En la cuarta sesión se les hace una devolución, proporcionándoles información
respecto al diagnóstico, al ciclo de la respuesta sexual humana y se responden las preguntas que surgen de la
pareja, que estuvieron principalmente orientadas al tratamiento y la duración de éste. En dicha sesión hubo un
énfasis importante en validar las emociones, tanto del consultante como de su pareja, así como lo entendible del
síntoma dado el contexto personal y social junto con las experiencias previas, centrándonos en objetivos
realistas que no aumentaran la ansiedad de actuación.

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 Luego de esto los dos se muestran bastante optimistas en relación al motivo de consulta y motivados
con el tratamiento. Como indicación se les solicita que mientras dure el tratamiento suspendan la búsqueda en
Internet de temáticas relacionadas al motivo de consulta, ya que esto es algo que ambos hacían y que al existir
tanta información disponible, muchas veces contradictoria entre sí, sobre todo en relación a los tratamientos, les
generaba más ansiedad. Otra de las razones para esta indicación es que la información disponible en línea puede
funcionar como “arma de doble filo”, en el sentido de que existe información cierta, sustentada en la evidencia
científica, pero por otro lado hay gran cantidad de información bastante lejana a la realidad, frecuentemente
asociada a fines comerciales y con un gran énfasis en un determinado desempeño.

8. DESTINO DEL PACIENTE:

El caso de que el paciente tenga una erección, deben detener todo tipo de estimulación hasta que el
pene alcance su estado de flacidez, realizando los procedimiento dos veces por sesión. El objetivo de esta
indicación es restablecer la confianza en el paciente, de que si pierde una erección, puede volver a tenerla,
eliminando la ansiedad respecto a un fracaso anticipado en la erección.

FIRMA Y SELLO DEL PSICOLOGO

ANGIE YULISA DURAN USECHE

ID: 515912