Caso clínico

Presentado por:

Karla Vargas Prada ID: 576906

Presentado A:

INGRI PAOLA CUBIDES

Corporación Universitaria Minuto De Dios

Sede Florencia

2017

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 CASO CLINICA-PSICOLOGIA

Fecha:
Numero de H.C:
Seguridad Social:

1. DATOS PERSONALES
1° Nombre: Adriana 2° Nombre: Lizeth
1° Apellido: Cruz 2° Apellido: Moreno
Tipo de documento de identificación: R.C. T.I. C.C. N°:
Lugar: Pitalito
Edad: 22 años
Fecha de nacimiento: Mayo de 1996 Huila
Estado Civil: Soltera Género: F x_ M___
Lugar de Procedencia: Pitalito Huila
Dirección: Vereda el almendro Barrio: Teléfono:
Religión:
Escolaridad: Bachiller Ocupación: N/A Católica
Cuidador:
2. DATOS INHERENTES AL CUADRO EN ESTUDIO

Fecha de inicio de la sintomatología:

Paciente femenino inicio su patología en el año 2009 (10 Años)
Fecha y Motivo de Consulta:
Paciente femenina de 22 de años de edad ingresa por voluntad propias tras episodio de
autoagresión y abuso de sustancias psicoactiva.
Manifestaciones del paciente:
Paciente de 22 años de edad, procedente de Pitalito Huila, estudio técnico en el Sena sin
profesión y ocupación, vive con su madre y su hija de año y medio. Manifiesta no conocer
el progenitor de su hija, y niega antecedentes de enfermedad mental. Existe antecedentes
de tratamiento por abuso de sustancias psicoactivas y manifiesta que en el núcleo familiar
está dispersa a una tendencia afectiva, actualmente presenta signo y síntomas de ansiedad
dirigidos del debido tratamiento de desintoxicación en el cual está realizando

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 3. FAMILIOGRAMA

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4. ANTECEDENTES FAMILIARES Y/O HOSPITALIZACIONES

 Paciente estuvo recluida por lapso de un año en la fundación Semillas de Maria de la ciudad de
Bogotá
 Manifiesta varios ingresos al ICBF
 Hospitalizada por peritonitis y actualmente en tratamiento por problema de afección en la
vesícula.

5. DIAGNOSTICO MENTAL

Paciente alerta, lenguaje claro con orientación en el tiempo, espacio y persona en respuesta a los
interrogantes planteados con pensamiento lógico acorde a la realidad, ideas de progreso y superación.
Sin aparente alteración de la memoria anterógrada y retrograda con atención euproséxico.

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FACTORES CONDICIONANTES (Situaciones personales, Situacionales, Duelo, Patología
orgánica):
Paciente con inestabilidad de su núcleo familiar, baja autoestima y retoma el consuma de
sustancias psicoactiva.

CALIDAD DE VIDA (Creatividad, Vínculos sociales, Actividad laboral, Etc.):

Paciente con vínculo social reducido, no reporta actividad laboral y académica.

TRATAMIENTO

 Paciente con medicación farmacológica, terapia de grupo, motivacional, apoyo familiar y seguimiento
por psicología

CAMBIOS ESPERADOS:
 
No denota en la paciente cambios en su estado de ánimo y comportamiento mental. Con ideas de
progreso y superación.

OBSERVACIONES:

 Seguimiento por psiquiatría

 Seguimiento por psicología
 Continua con tratamiento médico por afectación en la vesícula

PSICOLOGO

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Normal y alerta

Sin alteraciones

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Paciente euproséxico

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7
SIN ALTERACIONES DE LA MEMORIA RECIENTE Y REMOTA

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LENGUAJE CLARO Y PROSÓDICO

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Nota

Al realizar la entrevista en un paciente se obtuvieron respuestas información clara para

plasmar en la historia clínica, también se investigaron palabras técnicas para transcribir
correctamente a la historia clínica en el examen mental que se realiza al paciente, Estrategia
de conducta clave. Se trata de intervenir sobre una conducta muy relacionada con la
conducta problema, ya que las emociones que afloran permanentemente en las personas
con autoestima baja son el sentimiento de inferioridad, la timidez, la culpa y la frustración.
El tratamiento para la drogadicción tiene como finalidad ayudar al adicto a dejar la
búsqueda y el consumo compulsivos de la droga. El tratamiento puede darse en una
variedad de entornos, de muchas formas distintas y por diferentes periodos de tiempo.
Puesto que la drogadicción suele ser un trastorno crónico caracterizado por recaídas
ocasionales, por lo general no basta con un solo ciclo de tratamiento a corto plazo. Para
muchas personas, el tratamiento es un proceso a largo plazo que implica varias
intervenciones y supervisión constante.

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