Hoy día, la diabetes mellitus es considerada como una pandemia con tendencia

ascendente. Se define como un síndrome metabólico caracterizado por hiperglucemia

resultante de defectos en la secreción de insulina, resistencia periférica a la acción de la
hormona o de ambas alteraciones. Una vez iniciada la diabetes se altera el metabolismo de
los carbohidratos, grasas y proteínas, y aumenta el riesgo de complicaciones por
enfermedad vascular
TIPOS DE DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus tiene dos formas clínicas principales:
La diabetes mellitus tipo 1 representa 10% del total de los casos, puede iniciar a
cualquier edad, pero casi siempre antes de los 30 años de edad, la mayor parte de los casos
comienza alrededor de los 11 o 12 años, y más de 90% se diagnostica antes de los 20 años.
Se debe a un déficit absoluto de insulina, dado por la destrucción de las células beta del
páncreas por procesos autoinmunes o idiopáticos.
La diabetes mellitus tipo 2 representa la forma más frecuente, 90% de los casos y
aparece en el adulto de 40 años de edad o más y en más de la mitad de los casos se
relaciona con la obesidad. Se caracteriza por tres alteraciones fisiológicas: trastorno de la
secreción de insulina, resistencia periférica a la acción de la insulina y producción hepática
excesiva de glucosa.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
El tratamiento de la diabetes tiene como objetivo principal conseguir control clínico en
pacientes asintomáticos y con peso normal, así como control de laboratorio adecuado;
además, disminuir o evitar complicaciones tardías que llevan al enfermo al desarrollo de
incapacidad funcional, disminuir la mortalidad y mantener una buena calidad de vida.
El tratamiento consta de tres puntos esenciales: dieta, ejercicio y medicamentos (los
hipoglucemiantes).
FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES
Son aquellos fármacos que, mediante mecanismos diferentes, logran disminuir los
niveles de glucosa en sangre.
CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES
Insulina e hipoglucemiantes orales
INSULINA
La insulina es una hormona polipeptídica producida por las células β de los islotes de
Langerhans en el páncreas y contiene 51 aminoácidos. Es una hormona esencial para el
crecimiento somático y el desarrollo motriz, además de la regulación del metabolismo de
carbohidratos, grasas y proteínas. La administración de insulina constituye el tratamiento
fundamental de la diabetes mellitus tipo 1
 CLASIFICACIÓN DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INSULINA Y SUS
CARACTERÍSTICAS GENERALES

Ultras rápidas

Una Característica farmacológica de la insulina es la procedencia de la misma, hasta la

década del ochenta se contaba sólo con insulina de procedencia bovina o porcina, luego en
los años ochenta se introdujeron las insulinas humanas. En la práctica estas insulinas
aportan pocas ventajas sobre los purificados bovinos o porcinos, sólo se pueden destacar en
las insulinas humanas mayor pureza y menor capacidad de actuar como antígenos. En la
actualidad, en nuestro país se está generalizando la utilización de las insulinas humanas
biosintéticas, que se obtienen mediante técnicas de recombinación genética a partir de
cultivos de bacterias (Escherichia coli) o levaduras.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LA INSULINA SOBRE EL
METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO, DE LOS LÍPIDOS Y DE
LAS PROTEÍNAS
Aunque el efecto más visible de la insulina es la reducción de la glucemia, su influencia
real es la de promover el almacenamiento de las fuentes energéticas (glucosa y lípidos) y su
utilización en las correspondientes células especializadas.
En el hígado
Favorece la actividad de la glucógeno sintetasa, estimulando la síntesis de glucógeno a
partir de la glucosa. Inhibe la conversión de ácidos grasos y aminoácidos en cetoácidos y la
de aminoácidos en glucosa (gluconeogénesis). A la larga, provoca la actividad de las
enzimas piruvatocinasa, fosfofructocinasa y glucocinasa, que son glucolíticas, mientras que
inhibe las enzimas gluconeogénicas: piruvato carboxilasa, fosfoenolpirúvico carboxicinasa,
fructosa disfosfatasa y glucosa-6 fosfatasa. Su acción en el hígado es, pues,
fundamentalmente opuesta a la que produce el AMPc; pero la insulina no modifica los
niveles basales de AMPc, sino que suprime el aumento de AMPc producido por otras
hormonas (glucagón y adrenalina) y, como se ha indicado, reduce la sensibilidad de la
proteincinasa dependiente de AMPc a la estimulación por AMPc
En el músculo
Acelera el transporte de glucosa al interior de la célula por activación del sistema
transportador, induce la glucógeno sintetasa e inhibe la fosforilasa. Al mismo tiempo,
estimula el transporte de algunos aminoácidos al interior de la célula y promueve la
actividad ribosómica para sintetizar proteínas
En el tejido adiposo
Favorece el depósito de grasa en el tejido adiposo. Para ello, reduce la lipólisis
intracelular mediante la inhibición de la lipasa intracelular; favorece el transporte de
glucosa a las células para generar glicerofosfato, necesario para la esterificación de ácidos
grasos y formación de triglicéridos, y activa la lipoproteína lipasa del plasma que, al
hidrolizar los triglicéridos de las lipoproteínas plasmáticas, proporciona ácidos grasos para
su ulterior esterificación dentro de las células. La disponibilidad de ácidos grasos está
aumentada, además, por la estimulación de la conversión del piruvato en acetil-CoA.

FARMACOCINÉTICA DE LA INSULINA
La insulina se administra por vía subcutánea mediante jeringuillas, «plumas» con
cartuchos recargables, «plumas» desechables o bombas de infusión. Sin embargo, en
situación de descompensación metabólica grave, se administrará por vía intramuscular o
intravenosa. La vida media de la insulina es de 5 a 6 min. Metabolizado principalmente en
el hígado y riñón. Excreción renal
EFECTOS ADVERSOS
1) La hipoglucemia. Es la complicación más frecuente y seria en el tratamiento con
insulina, por administración de una dosis excesiva para las necesidades metabólicas de un
momento determinado del paciente. La hipoglucemia es una de las complicaciones agudas
de los pacientes diabéticos que merecen atención especial de los anestesiólogos.
2) Alergia a la insulina, generada en una reacción de hipersensibilidad debida a alguna
diferencia antigénica que presentan las insulinas de origen bovino o porcino, y que genera
refractariedad a la terapia con insulina.
3) Problemas locales producidos por la inyección de insulina subcutánea y son
infecciones, lipoatrofia y lipohipertrofia
INDICACIONES TERAPEUTICAS
Es obligada la administración de insulina como tratamiento continuado de la DM de tipo
1, la cetoacidosis diabética, el coma hiperosmolar no cetósico en pacientes con DM de tipo
2, la lactacidosis diabética y la diabetes en el embarazo (tanto gestacional como
preexistente). Se ha de emplear también la insulina en situaciones especiales de pacientes
con DM de tipo 2, como episodios quirúrgicos, infarto agudo de miocardio, infecciones,
pancreatitis y otras descompensaciones agudas. También se aplicará en pacientes con DM
de tipo 2 sin obesidad cuando la dieta y los fármacos orales adecuadamente administrados
no basten para obtener un control metabólico correcto. Se ha apreciado que muchos de los
pacientes con fallo «secundario» a las sulfonilureas son, en realidad, pacientes con DM de
tipo 1 de lento desarrollo (diabetes autoinmune latente en el adulto, LADA); son
insulopénicos y requieren insulina.
HIPOGLICEMIANTES ORALES
CLASIFICACION DE LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES O AGENTES
ANTIDIABÉTICOS
I: Fármacos secretagogos de insulina, que estimulan la secreción de insulina por parte de
las células pancreáticas: sulfonilureas y meglitinidas.
II: Fármacos que aumentan la captación de glucosa por los tejidos periféricos:
Biguanidas
III: Fármacos sensibilizadores a la acción insulínica o reductoras de la resistencia a la
insulina: tiazolidinedionas o glitazonas.
IV: Fármacos que inhiben de forma competitiva y reversible las alfaglucosidasas
intestinales retrasando o impidiendo la absorción de los hidratos de carbono.
SULFONILUREAS
Estimulan la segunda fase de secreción de insulina por parte de las células beta
pancreáticas, es decir, la liberación de la insulina preformada.
Clasificación
Sulfonilureas de primera generación: Tolbutamida, Clorpropamida, Tolazamida,
Acetohexamida
Sulfonilureas de segunda generación: Glibenclamida, Gliburida, Glipizida
Sulfonilureas de tercera generación: Glimepirida, Gliquidona, Glisentida, Glicazida
Mecanismo de acción: Actúan sobre receptores de alta afinidad situados en las células
beta pancreáticas. Inhiben la apertura de los canales de potasio ATP-sensibles y evitan la
salida de potasio de la célula con la consiguiente despolarización de la membrana celular.
Como consecuencia se abren los canales del calcio, aumenta el contenido intracelular de
calcio y su unión a la calmodulina que, en definitiva, produciría la contracción de
microfilamentos y la exocitosis de los gránulos de insulina.
Farmacocinética: Todas las sulfonilureas se absorben rápidamente en el tracto
digestivo, el pico plasmático se obtiene a las 2-4 hs de su ingesta y se unen principalmente
a la albúmina, desde donde pueden ser desplazadas por otros fármacos. El metabolismo es
fundamentalmente hepático y sus metabolitos se eliminan por la orina y en menor
proporción por la bilis.
Efectos Adversos: Son fármacos generalmente bien tolerados. La hipoglucemia es el
efecto adverso más frecuente y guarda relación directa con la potencia y duración de la
acción del fármaco administrado. Entre los factores de riesgo para la hipoglucemia por
drogas podemos mencionar a la insuficiencia renal y hepática, la disminución de la ingesta
calórica y el uso de fármacos que potencian la acción de los hipoglucemiantes, como la
aspirina, inhibidores de la MAO, pirazolonas, fibratos y alcohol
 Indicaciones Terapéuticas: Las sulfonilureas se consideran fármacos de primera
elección para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 cuando no existe sobrepeso
asociado, siempre que no se alcancen los objetivos terapéuticos mediante un programa
individualizado de dieta y ejercicio. No es recomendable su uso en situaciones que
supongan un estrés importante ya que, en estos casos, no serán capaces de cubrir las
necesidades de insulina requeridas. Así, en situaciones tales como el infarto agudo de
miocardio (IAM), traumatismos graves o procesos infecciosos de cierta importancia, es
preferible pasar a tratamiento insulínico y valorar el paso de nuevo a tratamiento con
sulfonilureas una vez supe- rado el período de estrés. Tampoco deben utilizarse en el caso
de una intervención quirúrgica mayor, pues, al estrés anestésico-quirúrgico se le agrega el
ayuno, por lo que deberá administrarse tratamiento insulínico y perfusión intravenosa de
glucosa.
MEGLITINIDAS
Son nuevos fármacos que se caracterizan por tener una acción selectiva sobre la primera
fase de la insulinosecreción. Desde el punto de vista clínico, su acción es más corta pero
más intensa que la de las sulfonilureas, lo que se traduce en una menor elevación de la
glucosa posprandial y en una menor acción hipoglucemiante tardía. Evitan el estímulo de la
célula beta durante los períodos de ayuno, por lo que previenen las hipoglucemias
nocturnas. Actualmente existen en el mercado dos tipos de meglitinidas: la repaglinida y la
nateglinida.
Mecanismo de acción: Las meglitinidas se unen a los receptores de sulfonilurea de la
membrana celular que conduce al cierre de los canales de potasio sensibles a ATP. Esto
produce una despolarización de la célula y una activación de los canales de calcio
promoviendo la entrada de calcio en las células y secreción de insulina.
Repaglinida: Es un derivado del ácido carbamoilmetilbenzoico cuyo mecanismo de
acción es muy parecido al de las sulfonilureas.
Farmacocinética: Se administran por vía oral, su absorción es rápida en el tubo
digestivo, Su acción liberadora de insulina comienza dentro de los primeros 30 min. de su
administración y su efecto desaparece en aproximadamente 4 hs, por lo tanto, debe tomarse
unos 15-30 min antes de la ingesta y es fundamental coordinar su administración con el
horario de las comidas. Se metaboliza por el hígado y el 90% se excreta por la bilis en
forma de metabolitos inactivos.
Efectos Adversos: Las más frecuentes observadas son hipoglucemia, aumento de peso,
reacciones alérgicas (prurito, erupción cutánea y urticaria), alteraciones gastrointestinales y
trastornos hematológicos muy raros.
Indicaciones: Se utilizan en pacientes con hiperglucemia posprandial La dosis es de 0.5-
4 mg antes de cada comida y puede ajustarse según el tipo de ingesta efectuada.
Nateglinida: La nateglinida un derivado de la D-fenilalanina que produce una
estimulación directa de la célula beta. Su acción se fundamenta en que, aunque en la
primera fase de la insulinosecreción se pierde la respuesta a la glucosa, se mantiene la
respuesta a ciertos aminoácidos como la fenilalanina.
 Farmacocinética: Posee una farmacocinética muy similar a la repaglinida, pero con un
inicio de acción y desaparición aún más rápidos, lo que hace que el pico de secreción de
insulina sea más temprano e intenso, pero desaparezca antes
Efectos Adversos: Hipoglucemia
Indicaciones: Aunque la experiencia es limitada, se ha demostrado que es eficaz a dosis
entre 60- 180 mg antes de cada comida, y se obtiene una mejor eficacia dosis respuesta con
120 mg.
BIGUANIDAS
Estos fármacos ejercen su efecto mejorando la utilización periférica de la glucosa y a
diferencia de las sulfonilureas no actúan sobre la secreción de insulina pancreática, no
producen hipoglucemia.
Las biguanidas, a diferencia de las sulfonilureas, no estimulan la secreción de insulina
por las células beta pancreáticas. Por lo tanto, de forma estricta no pueden considerarse
agentes hipoglucemiantes ya que sólo disminuyen la glucemia en los pacientes diabéticos
En este grupo se conocen tres medicamentos: metformina, fenformina y buformina
Mecanismo de acción: reside en reducir la producción hepática de glucosa al disminuir
tanto la gluconeogénesis como la glucogenólisis. También aumentan la captación de
glucosa por parte del músculo esquelético. favorece la acción de la insulina en el tejido
muscular a múltiples niveles: aumenta el número de receptores y la afinidad de la insulina
por su receptor, facilita el transporte de glucosa a través de un aumento de la expresión o
actividad del GLUT-4 y estimula el metabolismo no oxidativo de la glucosa, lo que se
traduce en un aumento de los depósitos de glucógeno.
Farmacocinética: Se administra por vía oral, se absorben rápidamente en el intestino
delgado y sólo la fenformina se une a las proteínas plasmáticas y sufre, en parte,
metabolización hepática. El pico plasmático de la metformina se produce a las 2-3 horas de
la ingesta, su vida media plasmática oscila entre 2 y 6 horas y a las 12 horas se habrá
eliminado por orina el 90%.
Efectos Adversos: alteraciones gastrointestinales, que ocurren hasta en un 30% de los
casos. La acidosis láctica es el efecto adverso más temido de las biguanidas ya que es letal
en el 30- 50% de los casos. Sin embargo, con el uso de la metformina este efecto es muy
raro, y para que se produzca es necesario que exista una sobredosificación del fármaco y/o
la coexistencia de una disminución en su eliminación, o bien situaciones que supongan un
aumento en la producción de ácido láctico.
Indicaciones: Está claro que la metformina mejora la sensibilidad a la insulina y es un
fármaco de primera elección cuando la resistencia a la insulina es el mecanismo
predominante en la etiopatogenia de la diabetes. Puede administrarse dos o tres veces al día.
Es prescrita en forma conjunta a la dieta, en obesos con diabetes mellitus tipo 2. Es útil en
el tratamiento de ovario poliquístico, disminuye los andrógenos séricos y restablece la
ovulación y los ciclos menstruales normales. La dosis es de 1 000 a 2 000 mg diarios
fraccionada
 TIAZOLIDINADIONAS
Se trata de un grupo de fármacos de reciente aparición que provocan un aumento en la
sensibilidad a la insulina.
Mecanismo de acción: Se unen a receptores nucleares específicos denominados PPAR-ã
(peroxisome proliferator-activated receptor gamma), cuyo estímulo regula la transcripción
de genes específicos que conducirán a un aumento del número y la afinidad de los
receptores insulínicos y especialmente de los transportadores de glucosa GLUT-4.De este
modo se incrementa la captación periférica de glucosa mediada por la insulina tanto en el
músculo como en el tejido adiposo.
Farmacocinética: Se administran por vía oral y tienen una rápida absorción. Su vida
media es de 4 a 6 horas. Se metabolizan a nivel hepático. La principal ruta de eliminación
es a través de sus metabolitos, los cuales se eliminan por orina, y es excretado por la bilis.
Efectos Adversos: El efecto tóxico más grave de las tiazolidinadionas ha sido la
hepatoxicidad. La ganancia de peso es muy rara, sólo cuando se combinan con una
sulfonilurea o insulina.
Indicaciones: No reducen los niveles de glucosa en los sujetos sanos o en los diabéticos
con clara insulinopenia, a menos que se administren en asociación con insulina. Por tanto,
al igual, su indicación fundamental será en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en los
que predomina la resistencia insulínica. La dosis recomendada de pioglitazona es 30
mg/día, mientras que la de rosiglitazona es sólo de 4-8 mg/día
INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASA
Mecanismo de acción: inhiben de forma competitiva y reversible las alfa-glucosidasas
intestinales retrasando y, en parte, impidiendo la absorción de los hidratos de carbono.
Farmacocinética: Se administra por vía oral y es absorbida en el tubo digestivo. Las
concentraciones plasmáticas se alcanzan después de una hora. Es metabolizada de manera
exclusiva en el tubo digestivo y eliminada en orina y heces.
Efectos Adversos: Sus efectos secundarios más importantes y que ocasionan mayor
número de abandonos son la flatulencia (30%) y la diarrea
Indicaciones: Está indicada en aquellos con diabetes mellitus tipo 2 como terapia
primaria; principalmente en combinación con hipoglucemiantes orales e insulina. Se
recomienda una dosis inicial de 50 mg dos veces al día con incremento gradual hasta 100
mg tres veces al día. Debe administrarse con el primer bocado de alimento ingerido.
Contraindicaciones: Están contraindicadas en las enfermedades intestinales crónicas, el
embarazo, la lactancia, la cirrosis hepática y la insuficiencia renal