INSULINOTERAPIA

 Aumento de la prevalencia de diabetes en el mundo. La diabetes afecta no sólo a los

adultos sino también a las mujeres embarazadas y a los niños.
 Cambio en el estilo de vida.
 Aumento de la obesidad.
 Consecuencias metabólicas de la hiperglucemia y dislipidemia duradera:
Aterosclerosis, nefropatías crónicas, ceguera.

Historia
Insulina como tratamiento para la diabetes descubierta por Frederick Grant Banting
(1981 – 1941). Premio nobel.

1869 - Paul Langerhans descubrió dos grupos de células en el páncreas: las acinares que
secretan enzimas digestivas y las agrupada en islotes.
1889 – Pruebas directas para la función de los dos grupos de células. Minkowski y Von
Mering descubrieron un síndrome muy parecido a la diabetes en los perros.
Principios decenio de 1900 – internista trató a un diabético con extractos de páncreas,
mejoró sólo durante un tiempo, pero cayó en coma y murió cuando se acabó el extracto
de insulina.
1911 – E.L Scott aisló un principio activo con el uso de extractos alcohólicos del páncreas.
1916 – 1920 Nicolas Paulesco, inyecciones de extractos pancreáticos redujeron el azúcar
y células urinarias en los perros.
Best y Banting – Banting supuso que los tejidos d ellos islotes secretaban insulina pero
que la hormona quedaba destruida por digestión proteolítica antes de la extracción o
durante la misma. Obtuvieron una extracto pancreático eficaz para disminuir la
glucemia. Leonard Thompson fue el primer paciente.

Banting es el del billete 😊

Propiedades clínicas
Producción de insulina
Los fenómenos moleculares y celulares que participan en la síntesis, el almacenamiento
y la secreción de insulina por la célula beta y la desintegración final de la hormona por
sus tejidos blancos están determinadas de acuerdo al número de células en el islote de
Langerhans.
EL islote de Langerhans está compuesto por 4 tipos de células:
 - Insulina en la célula B. 60 – 80% del islote y constituye su centro.
- Glucagón en la célula alfa.
- Somatostatina en la célula D.
- Polipéptido pancreático en la célula PP o F.

¿Cómo se produce y de qué manera funciona la insulina?

Cuando una persona ingiere alimentos el cuerpo se encarga de digerirlos, los alimentos
parcialmente digeridos descienden por el esófago hasta llegar al estómago y después
pasar al intestino delgado. La comida libera la glucosa en el intestino delgado, después
va a ingresar al torrente sanguíneo para trasladarse por todo el cuerpo, esto hace que
aumente el nivel de glucosa en la sangre.
El páncreas es el órgano que produce la insulina, cuando el páncreas detecta que el nivel
de glucosa es elevado liberará más insulina en la sangre. La insulina y la glucosa se
desplazan a través de la sangre por todo el cuerpo, los pequeños vasos sanguíneos las
llevan hasta muy cerca de cada célula del cuerpo, cuando la insulina está presente actúa
como una especie de llave que abre la puerta de cada célula, cuando la puerta está
abierta la glucosa puede ingresar en esta, una vez adentro, proporciona la energía
necesaria para cargar la batería de la célula y permitir el funcionamiento normal de esta.

Lo que debes recordar:

 La glucosa es la fuente de energía más importante en el organismo. Es el tipo de

azúcar más importante que hay en la sangre. Proviene de la comida que ingieres.
 Necesitas insulina para que la glucosa pueda ingresar a las células del cuerpo.

Administración de la insulina
 La insulina se requiere para que la glucosa pueda ingresar a las células, por lo tanto
es la piedra angular de la terapéutica de la mayoría de las personas con diabetes tipo
1 (sobre todo de personas jóvenes) y de muchos diabetes tipo 2 que llegan a
requerirla para poder controlar la glucosa.
 Administración intravenosa (sobre todo en pacientes graves – hospitalizados para un
control aguda) o subcutánea (principal vía de administración) a largo plazo.
 La administración intramuscular esta descrita para algunas dosis pero no es
aconsejable ya que puede producir complicaciones como la lipodistrofia/ lipoatrofia
dependiendo de cómo se vea la complicación.
 Otra complicación de la administración de la insulina es la hipoglucemia.
 IMPORTANTE la correcta administración de la insulina para evitar complicaciones.
La administración subcutánea difiere de su secreción fisiológica por:
 - La cinética que no reproduce el aumento y declinación rápidos normales de la
secreción de insulina en respuesta a la ingestión de nutrientes.
- La insulina se difunde hacia la circulación periférica en lugar de liberarse hacia la
circulación portal.
ASÍ se elimina el efecto directo de la insulina secretora sobre procesos
metabólicos hepáticos.
Existen bombas de insulina que censan la necesidad y administran la dosis indicada, con
el fin de lograr un efecto lo más fisiológicamente parecido posible.

Clasificación de las preparaciones de insulina

De acuerdo a la duración de acción
- Corta
- Intermedia
- Prolongada
Los pacientes hacen hipoglicemias en la noche o en la madrugada. Los paciente
diabéticos deben comer en la noche.
Según la especie de origen.
- Humana: Humilin, novolin, técnica de DNA recombinante.
- Porcina: difiere de la humana por un aminoácido (alanina en lugar de treonina)

Acción en horas
TIPO ASPECTO PROTEÍNA CONTENIDO AMORTIGUADOR COMIENZO PUNTO DURACIÓN
AGREGADA EN ZINC EN MÁXIMO
mg/100 U
Rápida
Simple Transparente Ninguna 0.01 - 0.04 Ninguno 0.5 – 0.7 1.5 – 4 5-8
soluble
(cristalina)
Lispro Transparente Ninguna 0.02 Fosfato 0.25 0.5 – 1.5 2–5
Aspart Transparente Ninguna 0.0196 Fosfato 0.25 0.6 – 0.8 3–5
Glulisina Transparente Ninguna Ninguno Ninguno ------- 0.5 – 1.5 1- 2.5
Intermedia
NPH Turbia Protamina 0.016 - 0.04 Fosfato 1- 2 6 - 12 18 - 24
(isofánica)
Lenta Turbia Ninguna 0.2 – 0.25 Acetato 1- 2 6 - 12 18 - 24
Lenta
Ultralenta Turbia Ninguna 0.2 – 0.25 Acetato 4–6 16 -18 20 - 36
Zinc y Turbia Protamina 0.2 – 0.25 Fosfato 4-6 14 – 20 24 – 36
protamina
Glargina Transparente Ninguna 0.03 Ninguno 2–5 5 - 24 18 – 24

A las insulinas por lo general les agregan zinc, lo cual es muy importante conocer porque
puede generar reacciones a la insulina.
Liso – Aspart – Glulisina; es por seguridad que tengan duración corta porque se pueden
juntar con la insulina que se coloca regular y hacer mucha hipoglucemia.
Las más usadas son e acción rápida – Glulisina, Cristalina; acción intermedia – NPH;
Acción lenta – Glargina (tener en cuenta la duración por las horas de administración) no
se puede administrar insulina y dejar al paciente sin comer porque se hace hipoglucemia.

Propiedades de preparados insulínicos

 Las preparaciones de insulina tienen pH neutro, lo cual mejora la estabilidad y
permite el almacenamiento durante varios días a la vez a temperatura ambiental.
Tener en cuenta el nivel educativo del paciente para dar educación y si cuenta con
una nevera para el almacenamiento de la insulina.
 La dosis de insulina y las concentraciones de esta se expresan en UI.
 Una unidad de insulina es igual a la cantidad que se requiere para disminuir la
glucemia en un conejo en ayuno a 45mg/100ml (2.5mM). Esta dosificación se empezó
a utilizar en los inicios de la insulina cuando los preparados no eran puros.
 Hoy en día existen preparaciones homogéneas de insulina humana contienen 25 –
30 u/mg.
 Las preparaciones comerciales de insulina vienen en una concentración de 100U/ml –
lo que equivale a 3,6 mg/ml de insulina.
 Revisar que las jeringas son las de insulina (vienen con la aguja pegada debido a que
muchas de la unidades se quedan en el espacio muerto de la jeringa)

DISPOSITIVOS Y TÉCNICA DE APLICACIÓN DE INSULINA

Razones clínicas para usar productos de calidad

Esto va a generar en el paciente confort, eficacia y seguridad de que lo que se está
aplicando o se va a aplicar es lo que ordenó el médico.
1. Precisión en la aplicación de la insulina.
2. Reduce el riesgo de inyección intramuscular porque la absorción de la insulina es
diferente según la zona donde se aplique.
 3. Minimiza el dolor. Necesita una experiencia de comodidad para que no genere
rechazo ni mucho menos abandono del tratamiento.

Características de los dispositivos

Calibre de las agujas
 Determinado por el diámetro externo de la aguja (cánula) y se mide en Gauges (G). A
mayor número de G más delgada es la aguja y a menor número de G la aguja es más
gruesa. Actualmente hay agujas ultrafinas que son de 31 y 32 G, recomendarle al
paciente la medida adecuada y menos traumática en caso de que no tenga acceso al
sistema de salud y deba comprarlas.
 La jeringas para insulina tienen diferentes calibres: 27, 29, 30, 31 y 32G.

Tecnología pared delgada

La pared delgada tiene un grosor menor en la parte del metal, esto va a hacer que el
espacio interno o la luz de la cánula sea mucho más amplia, lo que va a generar que salga
mucho más rápido la insulina. No implican que las agujas sean más pequeñas.
Cuanto mayor sea el diámetro interno mejor es el flujo; por lo tanto:

 La inyección es más cómoda.

 El tiempo de duración de la inyección disminuye.
 Se requiere menor presión del émbolo.

Lubricación
 Productos con lubricación óptima generan menor dolor en el paciente y evita la
aparición de alergias. Las agujas están hechas con acero inoxidable, acero grado
quirúrgico que si está en contacto permanente sin lubricación va a generar un
proceso de depósito de níquel que es una de las sustancias que más rápido genera
alergias en las personas. La lubricación ya viene de fábrica.
 Mejora significativamente la comodidad de inyección porque crea más deslizamiento
y menos fricción.

Acabado de la aguja

 Elimina asperezas
 Las agujas deben tener un suave acabado a la superficie, eliminando cualquier
fragmento metálico y garantizando un filo que pueda penetrar la piel fácilmente.
Tecnología en la punta

Agujas en la jeringas que tienen triple bisel y agujas para los dispositivos esfero que
tienen otros biseles. El bisel es el corte y el filo que tiene la aguja, la tecnología triple bisel
tiene dos biseles en la punta que permiten que la aguja se deslice fácilmente,
minimizando el dolor y dilatando el tejido para que el tercer bisel penetre los tejidos
suavemente.

 5 biseles para una inserción más cómoda. Dos biseles más que van a hacer la
punta de la aguja mucho más plana.
 Mayor confort en la inyección.
 Clínicamente demostrada la reducción del dolor en la inyección hasta en un 64%
que una aguja normal.
 Aguja de 4mm x 32g Pentapoint.

Características de las jeringas

1. Jeringa hipodérmica desechable sin espacio muerto.
2. Pared delgada.
3. Lubricación y acabado igual a la del dispositivo esfero.
4. Ingeniería en la punta de la aguja.
5. Barril (cuerpo de la jeringa) impregnado de silicona, para un desplazamiento
suave y uniforme del émbolo para que pueda medirse rápida y fácilmente la dosis.
6. Escala nítida e imborrable, garantiza la precisión de la dosificación.
7. El émbolo de tapón negro de la jeringa debe ser plano, no convexo o cóncavo
porque va a generar un cambio en la medición de la insulina.

¿Sabías que uno de los tratamientos más eficaces para controlar la diabetes es la
INSULINA?
El 53% de los pacientes, en algún momento de su vida los tipo II, van a necesitar de
insulina para mejorar su control metabólico. Puede que no de manera permanente si no
de manera transitoria.
Conservación de la insulina
Almacenamiento y conservación de la insulina
 La insulina debe estar refrigerada en la zona más baja de la nevera sobre las gavetas
o espacio sobre los vegetales. Aún en las neveras de espacios hospitalarios
destinadas únicamente a medicamentos, hay lugares donde no se deben guardar.
Aislada en un recipiente con tapa que la separe del ambiente de la nevera.
 No guardar en la puerta de la nevera porque al abrirla y cerrarla la corriente de aire
caliente en el exterior varía la estabilidad de la temperatura. Evitar contacto con las
paredes de la nevera porque cambian de temperatura y alteran la estabilidad.
 No usar insulina que haya expirado.
 Verifique que la insulina no tenga escarcha, coágulos o cristales.
 Evite temperaturas extremas.
 No congelar (al ser una hormona debe tener termo estabilidad por lo que al
congelarse puede inactivarse, en el freezer también recibe aire congelado lo que
cambiará su termo estabilidad), no exponer a la luz de la nevera (poner en un
recipiente para protegerla), ni al sol.
 Evitar temperaturas mayores a 28°C
 Viales de insulina están conservados entre los 28 a 34 días a partir de abierto el frasco.
Marcar el vial tanto en el servicio hospitalario como en el ambulatorio cuando el
paciente vaya a casa con la fecha de apertura del vial. Al pinchar repetidamente el
vial hay entrada y salida de aire lo que cambia la temperatura del medicamento.
 Insulinas a temperatura ambiente máximo un mes, destapadas o sin destapar.
Insulina destapada en refrigeración 28 – máximo 31 días. Insulinas sin destapar en
refrigeración tienen vigencia hasta la fecha de vencimiento con las que vienen
marcadas.
 La insulina que está en vial, la saco de la nevera y la envaso. Guardo el vial en la nevera
y la jeringa la tengo protegida de la luz durante 10 a 15 minutos para que se atempere.
Si es un esfero entre 5 a 10 minutos antes y puede durar menos del mes de acuerdo
a la dosis que tenga el paciente. No tiene alteración por el cambio a temperatura
ambiente.
La lipodistrofia hipertrófica se relaciona con la técnica de aplicación de la insulina

Insulina basal – Insulina Humana

 Insulina NPH que debe mezclarse adecuadamente antes de la administración porque
se precipita. Recomponerse antes de envasada para que el paciente tenga el efecto
esperado.
 Viene en presentación de vial de acuerdo al laboratorio. 100 cc – 1ml/100 unidades de
insulina.
 Vial completamente transparente.
 Si no se mezcla bien, la parte de la protamina (hace que se vuelva lenta la absorción)
queda en la parte inferior y la cristalina en la superior, lo que hace que el paciente
pueda sufrir alteraciones en sus valores.
 Para el vial se manejan las jeringas que tienen capacidades diferentes por lo que se
deben utilizar de acuerdo a la dosis del paciente.
Presentaciones de las jeringas:
- 30 U (0,3 ml); dos escalas – derecha (marca la unidad completa) e izquierda
(marca media unidad). Microdosis de insulina aplicadas vía subcutánea o para
pacientes con alta sensibilidad que requieren de dosis específicas. Utilizadas
en pediatría.
- 50 U; marcada de cinco en cinco, cada línea mide una unidad. Jeringa ideal
para medir dosis impares.
- 100 U; para 1ml de insulina, escala en números de diez en diez, las líneas
marcan escaña de dos en dos. No se pueden medir dosis impares.
La medición de las jeringas es 6mm – la más corta debido a que es más segura-
para que la aguja traspase completamente el tapón de 4mm del vial y se mida
adecuadamente la insulina.

Insulinas basales – Análogos de insulina

 Se acercan más al pico de insulina.
 Tiene presentación en vial o en esfero.
 Insulina Glargina U100 - 1ml/100 unidades - (Lantus), Levemir, Glargina U300 – 1ml/300
unidades - (Toujeo). Por esta concentración los esferos de insulina tienen un
dispositivo específico de insulina que son las agujas para esfero, NUNCA sacar
insulina de un esfero con una jeringa porque podemos cambiar la concentración y
dosificación y puede afectar el mecanismo de aplicación del esfero.
 Insulina Degludec (Tresiba), análoga de tercera generación, de perfil seguro para los
pacientes de alto riesgo de hipoglucemia o alto riesgo de variabilidad glucémica
asociada con la concentración de insulina.

Insulinas prandiales o bolo

 Insulinas de acción ultrarápida
 Insulina Glulisina (Apidra), Lispro (Humalog), Aspartato (Novorapid). Tienen la misma
función que es utilizarlas de manera inmediata antes del alimento para permitir que
el pico se haga en la manera más semejante al pico fisiológico que maneja la
absorción del alimento una vez se realiza la digestión.
La administración de la insulina debe quedar en el tejido subcutáneo (grasa):
El grosor de la piel en la zona más gruesa que es la supraescapular tiene 3mm, en la zona
abdominal o en brazos y piernas el promedio de medida de la piel es de 2 a 2.4 mm.
Debajo de la piel encontramos el tejido subcutáneo que puede valer, de acuerdo al perfil
fisiológico de la persona, entre 2 a 58 mm, incluso mucho más si son personas con
obesidad o super obesidad. Debajo de esto se encuentra el músculo, de manera que la
seguridad para la absorción de la insulina se brinda en el tejido subcutáneo porque tiene
un riego sanguíneo que permite una absorción mucho más lenta y estable, y va a hacer
que se absorba en el tiempo adecuado de vida de la insulina.

Agujas para aplicadores

Cuerpos especiales que se van a poner en el esfero, se encuentran diferentes medidas (8
mm, 5 mm, 4 mm). El ideal es utilizar la medida más corta porque tiene el menos riesgo
de probabilidad de aplicación de intramuscular, las otras son seguras pero con mayor
probabilidad de aplicación intramuscular (5mm- 2% / 8mm- 15%). Es importante conocer
el riesgo de aplicación intramuscular y cuál es el dispositivo más seguro.

El uso de agujas cortas en adulto: El uso de agujas cortas en niños:

Previenen el riesgo de aplicación Previenen el riesgo de aplicación
intramuscular y la aparición de intramuscular y la aparición de
hipoglucemias inexplicables. El adulto hipoglucemias inexplicables. Diabetes
puede aplicar la insulina con la aguja de tipo I puede aparecer en la muy
4mm sin necesidad de hacer pliegue y sin temprana infancia y los niños tienen un
el riesgo de tocar el músculo. Adultos perfil graso mucho menor. 20.2% sigue
con extrema delgadez tienen perfil siendo muy alto para un niño de estas
parecido al de un niño (necesitan hacer edades, por lo que hay que realizar un
pliegue) pliegue cutáneo adecuado para duplicar
el tejido graso y evitar que la punta de la
Adultos
aguja llegue a tocar el músculo
Inyección prevista con inserción a 90°
Largo de la Riesgo de aplicación Edad 2-6 años
aguja Intramuscular en % Inyección prevista con inserción a 90°
12,7 mm 45 Largo de la Riesgo de aplicación
8 mm 15 aguja Intramuscular en %
6 mm 5 12,7 mm 97.3
5 mm 2 8 mm 83.9
4 mm 0.5 6 mm 66.5
5 mm 46
4 mm 20.2
Una aguja más corta es la mejor opción para el paciente que se aplica insulina
Las hipoglicemias se producían porque las aguja eran muy largas

¿Qué sucede con la inyección intramuscular en las personas que se inyectan

insulina?
 El tejido muscular es mucho más irrigado por lo que la absorción va a ser mucho más
rápida y el tiempo de circulación de la insulina en el cuerpo del paciente va a ser
mucho menor.
 Genera hipoglucemias inexplicables: Valores inferiores de 60 mg/dl
 Variabilidad glucémica: (Variación en la concentración de azúcar en sangre) Valores
inferiores a 60 mg/dl y superiores a 250 mg/dl.
 Inestabilidad en el control de la diabetes.

¿Dónde inyectar la insulina?

Zonas de aplicación de la insulina
 Las zonas de inyección recomendadas son
- Abdomen: desde un dedo debajo último reborde de la costilla hasta un dedo
sobre la sínfisis púbica – uno o dos centímetros hacia afuera del ombligo. A
partir del ombligo el abdomen se divide en 4 cuadrantes.
- Muslo: cara anterolateral del muslo, cuatro dedos debajo del pliegue inguinal,
de la mitad del centro del muslo hacia la parte lateral. Valorar si hay más
músculo que pliegue graso.
- Cuadrante superior externo del glúteo. En los hombres el pliegue graso se
hace sobre la pretina del pantalón y en las mujeres por debajo
- Tercio medio posterior del brazo. Dos dedos abajo del pliegue de la axila, tres
dedos arriba del codo. Esta es la zona de la grasa. Lateral no porque se
encuentra la unión del deltoides con el bíceps y nunca en la parte interior
porque la grasa y el músculo se descuelgan, puede aplanar la grasa y el
paciente se la aplica intramuscular (entre las fascias de los bíceps o el músculo
posterior)
 La selección de las zonas de aplicación está directamente relacionada con la
estructura física de cada persona, su médico/enfermera debe decirle cuáles son sus
zonas de aplicación optimas dependiendo de si tienen el pliegue graso suficiente .
Preparación para la aplicación
 Desinfectar zona de aplicación. No desinfectar genera infección de las bacterias a una
zona inadecuada y puede desencadenar un proceso inflamatorio que se suma al
proceso inflamatorio normal que por las características anabólicas de la insulina
genera el crecimiento del adipocito, lo que aumenta el riesgo de lipohipertrofia
Desinfectar con alcohol. Si el paciente se baña e inmediatamente se va a realizar la
aplicación, no necesita desinfección.
Alcohol en presentación de paños guardados herméticamente, NO tener torundas
bañadas en alcohol porque se contamina mucho más.
 NUNCA aplicar sobre la ropa.

Antes de realizar el procedimiento, tenga en cuenta:

 Insulinas que pueden venir mezcladas con GLP1 ( utilizado para estabilizar el control
de diabetes y peso en los pacientes)
 Insulina NPH tiene característica lechosas.
 Concentración de insulina rápida con una protamina que permite que se absorba de
manera diferente para evitar muchos pinchazos al paciente.
 Homogeneizar la insulina NPH o Premezclas, moviéndola suavemente 20 veces
girando el vial entre las manos o en movimientos de péndulo desde la punta.
 La aparición de burbujas crea inestabilidad en la insulina porque la protamina queda
en grumos, por lo que la insulina no se absorberá completamente.

Medir la insulina con vial y jeringa

1. La administración de la insulina debe hacerse en horarios específicos de acuerdo
a la absorción del medicamento.
2. Lavar las manos y alistar el vial de la insulina, la jeringa, una toallita de alcohol y
el guardián. Desinfectar el tapón y el cuello del vial porque si no se realiza puede
inyectarse un cultivo de bacterias presentes en el vial. Lo que garantiza la
desinfección es que el alcohol se seque.
3. Para envasar, tomar aire cuando el tapón aún está puesto más o menos la
cantidad de la dosis que se le vaya a aplicar al paciente.
4. Quitar el tapón proyector de la aguja e inyectar el aire dentro del vial para que
haya presión interna y cuando yo lo envase no haya burbujas de aire.
5. Medir la insulina, esperar a que se atempere. La insulina arde si se aplica fría.
Al inyectar la insulina con jeringa, debe levantar pliegue e inyectar con un ángulo
de 45°
Realizar un pliegue amplio y suave con dos o tres dedos, NO se debe levantar el tejido
muscular y subcutáneo a la vez.
Después de aplicar la insulina - previamente desinfectada la piel- espero un segundo,
retiro e inmediatamente desecho la jeringa.

Técnica de aplicación de insulina con aplicador o PEN prellenado

Le dispensan:

 Aguja para PEN 4mm x 32G con 5 biseles (utilizar la aguja adecuada)
 Aplicador PEN prellenado
 Aplicar de forma específica

1. Tomo el esfero, quito la tapa protectora, haga proceso de desinfección tanto del
tapón como del cuello de la rosca.
2. Colocar una aguja nueva, le quito su capa protectora – la pongo de frente y giro
hasta que empate completamente, quito el tapón externo y el interno.
3. Realizar la prueba de purga para verificar que quedó bien puesta y sale la microgota
de insulina.
4. Haciendo el mismo proceso de desinfección, seleccionar la dosis indicada.
5. AL ser una aguja corta (4mm), no necesito realizar pliegue por lo que con una sola
mano voy a aplicar de manera perpendicular a la piel (90°). Después de inyectar la
dosis espero 10 segundos por reloj.
6. Retirar la aguja e inmediatamente desechar. Las agujas no se deben reutilizar.

Siempre inyectar dejando un espacio de 1 cm entre una aplicación y la siguiente, hacia la

parte externa o interna. Ayuda a que la zona no tenga inflamación permanente y evita
el riesgo de lipohipertrofia.
No inyectar en el mismo lugar, hasta que se haya utilizado el resto de los puntos de
inyección disponibles. Rotar es la clave.
Las agujas y jeringas son de USO ÚNICO
El rehúso de las agujas aumenta: Causa en el paciente:

 El riesgo de punta doblada.  Dolor

 Aguja fracturada.  Desgarros
 Aguja bloqueada.  Variación en la dosificación de la
 Contaminación insulina.
 Sangrados.