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Tema 31.

TRAUMATISMOS DEL RAQUIS


ANATOMA Y BIOMECNICA
Funciones
-

Transmitir y amortiguar cargas.

Permitir movilidad manteniendo cierta rigidez.

Proteger las estructuras neurales.

Cuerpos Vertebrales
-

Transmiten y amortiguan las cargas junto con los discos.

La porcin esponjosa del hueso es la principal responsable de la resistencia a compresin, mientras la


cortical slo en un pequeo porcentaje (10-33%).

Arco Posterior
-

Sometidos a tensin.

Facilitan y controlan la movilidad.

Las zonas ms mviles del raquis (charnelas o bisagras) son C5-C6, T12-L1 y L5-S1 (cervical, toracolumbar y
lumbosacra) que son las ms mviles y tambin son las que se lesionan ms frecuentemente. Pueden dejar
secuelas neurolgicas, inestabilidad mecnica o dolor.

INESTABILIDAD CLNICA
El concepto de inestabilidad (por White y Panjabi) es muy importante ... Prdida de la capacidad de la
columna vertebral de mantener en condiciones fisiolgicas las relaciones anatmicas entre las vertebras, de
manera que no se produzca lesin ni ulterior irritacin en la mdula ni en las races, ni modificaciones
estructurales que produzcan dolor o deformidad incapacitante. As, en esta definicin se nos habla por un lado
de que la columna ha de mantener su alineacin y su movimiento, y por otro de la preservacin de la integridad
de las estructuras neuronales a las que protege; es la prdida de las funciones generales (proteccin,
amortiguacin de cargas), la que produce lesiones de elementos neurales, dolor o deformidad.

Otro concepto importante para el examen es el concepto de las tres columnas (Denis). Se trata de un concepto
biomecnico que implica la divisin de la columna vertebral en 3 partes:
-

Anterior: formada por el ligamento vertebral comn anterior, la mitad anterior del disco y el cuerpo

Media: mitad posterior de disco y cuerpo, ligamento vertebral comn posterior. Esta columna media
incluye lo que llamamos muro posterior; si lo vemos desde atrs, el muro posterior es la zona de la
vertebra inmediatamente por detrs del canal medular; es la barrera que separa las estructuras seas del
canal medular

Posterior: arco seo posterior y la cpsula y ligamentos asociados

INESTABILIDAD CLNICA
Clasificacin
1.

LESIONES ESTABLES: Fractura por compresin del cuerpo con afectacin leve o moderada de la
columna anterior y sin afectacin de la intermedia. Es tpica por flexin. No hay ni dao ni riesgo de que
este se produzca a nivel neurolgico. Son las tpicas lesiones del anciano, en traumatismos pequeos, por
osteoporosis.

2. INESTABILIDAD MECNICA: Dos columnas afectadas permitiendo movilidad anormal, apareciendo


eventualmente dolor, sin afectacin neurolgica. Ocurre en los traumatismos por flexin
hiperextensin, que interrumpen la columna media y posterior.

3. INESTABILIDAD NEUROLGICA: En el mecanismo de compresin axial con estallido del cuerpo


vertebral, cuando la parte posterior de la columna media es desplazada hacia atrs invadiendo el canal
raqudeo y amenazando las estructuras neurales, pero sin riesgo de movilidad anormal. Tpico de
precipitaciones o cada de peso sobre el cuerpo desde altura.

4. INESTABILIDADES COMBINADAS (MECNICAS Y NEUROLGICAS): Se da en las fracturas-luxaciones ya


que en ellas ceden las tres columnas y constituyen la mayor amenaza tanto para la mdula y sus races
como para la aparicin de dolor y deformidad. Hay lesin mecnica y neurolgica, combinadas.

INESTABILIDAD ANATMICA
Clasificacin

sea

Ligamentaria

Mixta

MECANISMOS DE LESIN
-

Flexin: compresin del cuerpo vertebral en la parte anterior. Es lo ms frecuente.

Compresin Axial: estallido vertebral (por ejemplo por cada de peso sobre la cabeza).

Flexin-Hiperextensin: eje de rotacin por delante de la vrtebra. Es la fractura de Chance, ya vista.

Flexin-Rotacin: fracturas ms complejas, de alta energa.

Extensin. Es un mecanismo menos frecuente, en las deceleraciones por ejemplo (cuando no haba
reposacabezas)
Compresin Lateral, son mecanismos combinados.

* Las que estn en negrita son ms importantes

Flexin

Compresin axial

Flexin rotacin

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS


1. Raquis Cervical; distinguimos:
a. Columna Cervical Alta (C1-C2, es decir, atlas y axis)
b. Columna Cervical Baja (C3-C7)
2. Raquis Toracolumbar

1. a. Columna Cervical Alta (C1-C2)


-

Fracturas de los cndilos occipitales

Luxacin occipito-atloidea

Luxacin atlo-axoidea

Subluxacin rotatoria del atlas-axis

Fracturas del atlas (Importante)

Fractura del arco anterior y posterior aisladas

Fractura de ambos arcos (fractura de Jefferson) (* Importante)

Fractura de las masas laterales

Fracturas del axis

Fracturas de la odontoides (* Importante); en funcin de a qu altura se de la fractura se


necesita un tratamiento u otro; hablamos de los siguientes tipos, de los cuales es el tipo 2 el que
trataremos de forma quirrgica.
de la punta: estables (no repercusin funcional, no TTT)
media: inestables (repercusin mecnica, indicacin quirrgica)
de la base: pegan espontneamente

Fracturas de los pedculos (espondilolistesis traumtica o fractura del ahorcado): indicacin


quirrgica; es la fractura del ahorcado, ya que si el nudo se haca bien cuando el paciente quera
ahorcarse mora por esta fractura; si no lo haca bien, mora pos asfixia. (* Importante)

1. b. Columna Cervical Baja (C3-C7)

Lesiones menores (avulsin)

Lesin de los cavadores o Mineros, a los que se poda caer algo en la espalda: Arrancamiento de
las espinosas (C6-C7) por movimiento violento.

Luxaciones.

Puras.

Unilateral.

Bilateral.

Luxacin-Fractura.

Asociadas a fracturas de las apfisis articulares.

Luxacin cervical con fractura en lgrima.

Fracturas del cuerpo: por Compresin, estallido, extensin cuando se da por extensin se arranca una
parte de la porcin anterior del cuerpo por traccin del ligamento anterior del cuerpo; puede arrancarse
pequeos trozos del cuerpo anterior de las vrtebras.

2. Raquis toracolumbar.
-

Fracturas menores o apofisarias.

Fracturas mayores.

Por Compresin-Flexin.

Por compresin Axial-Estallido.

Por Flexin-Distraccin (fractura de Chance o del cinturn de seguridad, importante saberlo).

Fractura-Luxacin.

Las vemos ahora, una a una:

Por Flexin-Compresin.
o Acuamiento anterior: la mayora de ellas son estables, y lo vamos a ver mucho en la
prctica ya que es tpico de la osteoporosis, que van perdiendo altura progresivamente. Si
existe una compresin anterior <50% altura cuerpo de la vrtebra respecto a la superior e
inferior: columnas media y posterior estarn intactas, de forma que son lesiones estables.
Pero si > 50% hay que pensar en posible lesin inestable de la columna media y posterior. Es
importante conocer el dato del 50% para discernir entre lesin inestable y estable.
o Acuamiento lateral.

Por Compresin Axial-Estallido prdida de muro posterior


o Ambos platillos.
o Platillo superior o inferior aislado.
o Estallido-Rotacin.
o Estallido-Flexin lateral.

Por Flexin-Distraccin: puede lesionar hueso, ligamentos o ambos (falla la columna posterior por
tensin, luego la media por tensin y la anterior por compresin).

Solucin de continuidad sea en un nivel vertebral.

Solucin de continuidad discoligamentaria en un nivel vertebral.

Solucin de continuidad sea en dos niveles.

Solucin de continuidad discoligamentaria en dos niveles.

Fractura-Luxacin.

Mltiples mecanismos (compresin, distraccin axial, rotacin y cizallamiento)

CLINICA DE LA FRACTURA VERTEBRAL POR COMPRESION (FVC)


-

AGUDA Aparicin brusca de dolor de espalda con traumatismo mnimo o inexistente.

CRONICA

prdida de altura

deformidad (giba).

abdomen prominente.

CIFOPLASTIA CON BALN.


Diseo mnimamente invasivo para:
-

Alivio del dolor.

Restaurar la altura de la vrtebra.

Estabilidad.

Reducir la deformidad.

Se trata de un catter percutneo que mete un baln, el cual se hincha con suero elevando la vrtebra;
posteriormente se extrae el lquido y se rellena con cemento. Permite sobre todo un alivio sintomtico del dolor.
* En la presentacin, diapositivas 28, 29, 30 y 31, hay una imagen con movimiento para que se entienda mejor.

VALORACIN DEL PACIENTE


-

Valoracin del estado general.

Politraumatizados.

Lesiones viscerales.

Polifracturados.

Diferentes niveles vertebrales de lesin.

Valoracin del estado neurolgico.

Motor.
Sensitivo.
Reflejos: osteotendinosos, anormales..

Exploraciones complementarias.

VALORACIN DEL ESTADO NEUROLGICO; para saber dnde se ha producido la lesin neurolgica son
necesarias una serie de referencias:

Nivel de la lesin y actividad motora.

M. Superior.
-

C5 flexin codo.

C6 extensin mueca.

C7 extensin dedos.

C8 flexin dedos.

T1 abduccin dedos.

M. Inferior.
-

L1-L2 separacin cadera.

L3-L4 extensin rodilla.

L5-S1 flexin rodilla.

L5 extensin primer dedo.

S1 flexin primer dedo.

Fuerza muscular, mediante la escala de Daniels.


(Importante)
-

0 ausencia contraccin.

1 contraccin sin movimiento.

2 contraccin y movimiento en ausencia de


gravedad.

3 contraccin y movimiento contra gravedad.

4 contraccin y movimiento contra resistencia.

5 normal.

Sensitivo

Sensibilidad tctil, trmica, propiocepcin y dolorosa

Uno o ambos hemicuerpos.

Prdida completa, hipoestesia o parcheado.

Referencia:

T4-Mamilas.

T10-Ombligo.

T12-Snfisis del pubis.

La conservacin en la regin perianal puede ser el


nico dato que atestige una lesin incompleta.

Funcin Refleja.

Reflejos osteotendinosos fisiolgicos.


-

Bicipital C5.

Radial C6.

Tricipital C7.

Rotuliano L4.

Aquleo S1.

Cremastrico T12.

Bulbocavernoso S2 a S4.

Anal S2 a S4.

Reflejos patolgicos Reflejo plantar anormal (Babinski) y respuesta clnica que indican que
existe una lesin de la neurona motora superior.

La contraccin voluntaria del esfinter anal (reflejo corto) indica la posibilidad de una recuperacin
an parcial.

La reaparicin del reflejo bulbocavernoso en presencia de una lesin completa, tras la fase de
shock medular indica la irreversibilidad del cuadro. Este concepto es importante.

Importante la exploracin del reflejo bulbocavernoso:


a la traccin de sonda urinaria se produce contraccin
del esfnter anal (detectado mediante tacto rectal). Es
un reflejo corto, se produce a nivel de la columna: su
presencia implica funcin de la columna, y est ausente
en la fase de shock medular (24-48h). Cuando, tras un
shock medular, se recupera el reflejo bulbocavernoso,
las lesiones presentes en ese momento (por ejemplo
paresia de MMII) son irreversibles.

CLASIFICACIN DEL ESTADO NEUROLGICO.


Escala de Frankel de dficit neurolgico en pacientes con traumatismos de la columna (No hay que saberla pero
s que describe la lesin del paciente a nivel neurolgico).
A. Funcin motora y sensitiva ausente.
B. Funcin motora ausente y sensitiva presente.
C. Funcin sensitiva presente, motora activa pero no efectiva (2-3/5).
D. Funcin sensitiva presente, motora activa y efectiva (4/5).
E. Funcin sensitiva y motora normales.
Cuadros clnicos neurolgicos La afectacin medular se debe a tres componentes sucesivos:

efecto inicial mecnico (cizallamiento).

efecto de roturas vasculares, hematomielia y edema.

efecto de estenosis y presin mantenida de los elementos vertebrales desplazados, que van a
someter a la mdula a una compresin persistente

No vamos a poder hacer nada sobre el cizallamiento, pero s sobre los otros dos puntos tanto desde un punto de
vista farmacolgico como quirrgico.
Shock medular Supresin postraumtica inmediata y transitoria de la funcin medular de carcter
fisiolgico (y no estructural) que afecta tanto a la transmisin por los haces largos, como a la funcin refleja
de los segmentos distales a la lesin. Tras 24-48h comienzan a reaparecer los reflejos cortos (aunque haya
lesin medular). La reaparicin del reflejo bulbocavernoso al cabo de 24 horas seala el final de esta fase. En
este momento puede establecerse la funcin residual. Lesin completa y reflejo bulbocavernoso a las 48
horas indica irreversibilidad lesional.

Lesin medular completa

Afecta la sensibilidad, funcin motora, refleja y esfnteres en su totalidad.

Reflejo bulbocavernoso presente.

Cuadriplejia en la lesin cervical.

Paraplejia en torcicas y toracolumbares.

Lesin medular incompleta (no es importante!)


o Existe algn tipo de funcin motora o sensitiva distal al nivel lesionado, incluyendo la funcin
conservada de los niveles sacros ms inferiores.
o Preservacin sacra:

Sensibilidad perianal.

Tono rectal.

Flexin plantar primer dedo.

o A mayor funcin distal residual y a ms rpida recuperacin, mejor pronstico.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
-

Radiologa simple.

TA C .

Rotura del muro posterior.

Grado de ocupacin del canal.

Relaciones entre articulares (las apfisis articulares son difciles de ver en cervical con la radiografa
simple, pero no as con la TC).

RMN.

Indicaciones. (Importante!)

TX vertebral sin lesin neurolgica que vaya a ciruga.

Tx vertebral con lesin neurolgica

Lesin neurolgica sin lesiones visibles en radiografa simple.

Exploraciones complementarias en la COLUMNA CERVICAL; radiografa:


-

Lateral

Debe incluir hasta T1: si no lo incluye, hacer en ocasiones proyeccin nadador o un TAC para que
no pasen desapercibidas fracturas de C6 y C7.

Inestabilidad en lateral si:

Traslacin AP > 3.5 mm.

Angulacin entre espinosas > 11.

Espacio tejidos blandos retrofarngeos:

A nivel C2 <2mm.

A nivel C6 <6 mm.

Alineacin C1-C2.

Distancia odontoides-arco anterior <3.5 mm. Cuando esto se supera hay lesin sea o
ligamentaria a ese nivel.

Rx dinmicas (cuando ha pasado tumefaccin, no en fase aguda sino cuando el paciente presenta dolor u
otros sntomas unas semanas despus).

Proyeccin AP:

Inclinacin cuerpo vertebral.

Mala alineacin espinosas.

Proyeccin Transoral.

Desplazamiento masas laterales atlas (si >7mm en conjunto significa rotura transverso)
(Repasar los mm en la fractura de Jefferson).

Fx odontoides.

Proyecciones oblicuas: Pedculos y carillas articulares (Obsoletas para Rx ahora se usa TAC).

TA C
o Subluxaciones rotatorias C1-C2.
o Fracturas de anillo C1.
o Fracturas de apfisis articulares y lminas.
o Invasin del canal.

Tomografas: Odontoides.

RMN: disco, mdula, ligamentos.

Exploraciones complementarias en la COLUMNA TORACOLUMBAR; radiografa


-

Proyeccin anteroposterior.

Ensanchamiento distancia interpedicular.

Mal alineamiento de las apfisis.

Facetas vacas.

Proyeccin Lateral.

Separacin apfisis espinosas.

Fracturas y luxaciones.

TA C
o Invasin canal.
o Arco posterior.

RMN
o Disco.
o Ligamento.
o Lesin medular y radicular.

TRATAMIENTO.
Objetivos.

1.
-

Descomprimir.

Evitar lesiones aadidas.

Estabilizar.

Acortar el perodo de recuperacin

DESCOMPRESIN.
Reduccin segmentos desplazados.

Manipulacin indirecta.

Traccin.

Abordaje quirrgico y manipulacin directa.

Reposicin: cuando ocupan >50% canal.

2. ESTABILIZACIN.
-

Tratamiento sintomtico y contencin externa.

La ciruga muy indicada en lesiones ligamentosas.

Estabilizacin externa.

Columna cervical.
o Collarines tipo Philadelphia, bloquea un poco ms las rotaciones que un collarn normal.
Si hay que inmovilizar de verdad la columna vertebral pasamos a usar los SOMIs.

o SOMI, con soporte occpito-mentoniano (columna cervical).


o Halo-chaleco: corona con barra y chaleco, permite inmovilizacin rgida de la columna
(chaleco con barras que se anclan en corona clavada en la cortical craneal).

Columna torcica.
o Corss de extensin tipo Jewett, que tienen un apoyo en esternn, pubis y a nivel de la
espalda forzando que el paciente vaya en hiperextensin
o Ortesis tipo TLSO o toracolumbosacra.

Estabilizacin Interna.

Reduccin, fijacin (directa o a distancia) y artrodesis

Columna cervical Cerclajes, tornillos, miniplacas.

Columna torcica o lumbar.


o Fijacin posterior (transpedicular): menor nmero de segmentos posibles.
o Fijacin anterior: descompresin en lesiones neurolgicas

Artrodesis.

Reconstruccin estructural (soporte que se quita al ao).

Estabilizacin externa.

Indicaciones quirrgicas generales (Importante)


Los objetivos son:
-

Obtener reducciones anatmicas o con deformidades residuales no incluidas entre las inestabilidades
mecnicas (cifsis menor de 15).

Lograr descompresiones totales o superiores al 75%.

Evitar y corregir deformidades secundarias de tipo crnico.

Fijacin estable inmediata que acorte la hospitalizacin y anticipe la rehabilitacin.

Indicacin quirrgica urgente (Importante!); a un lesionado medular le tenemos que operar de urgencia en dos
ocasiones:
-

Empeoramiento progresivo de dficit neurolgico.

Fractura-luxacin no reducible con lesin neurolgica parcial (podra recuperarse pero hay algo que lo
comprime).

En estos dos casos hay que intervenir aunque el paciente est hemodinmicamente inestable; en los dems
conviene esperar a que el paciente se estabilice y se recupere hemodinmicamente, porque sino muchos mueren
en el quirfano.