Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
FACTOR UTERINO
INTRODUCCIN
Humana
Alteraciones infertilidad 5-10% (Ojo!: PGR)
50% casos asociacion a alt de otros factores
alteracin uterina y su patologa asociada, antes de efectuar un tratamiento quirrgico definitivo de la misma
ANATOMA Y EMBRIOLOGA
GENITALES INTERNOS:
Hasta 8 SEG etapa bisexual cond. Wolff (mesonf.) +
Mller (paramesonf.)
Tendencia feminizacin
Si cromosoma Y testculos cls Sertoli: MIS + cls
Leydig: T
No cromosoma Y regresin cond Wolff + Ovarios + cond
ANATOMA Y EMBRIOLOGA
FISIOLOGA
FUNCIONES DEL TERO EN REPRODUCCIN HUMANA:
Ayudar en el transporte de los espermatozoides a los
oviductos
- Almacenamiento en criptas cervicales
- En oviductos: 5 min post-inseminacin cervical - Papel facilitador de las contracciones uterinas (PGs lquido
seminal)
implantacin
Efectuar mltiples cambios adaptativos ante un producto
en crecimiento
Fusin anormal de los conductos mllerianos 1-2 mujeres frtiles N; 2-6% (HSC); 10-15% (PGR) " incidencia x > disponibilidad de tcnicas dx" Urograma excretor! malformaciones urinarias?
1) Simtricas: a) Con divisin ext del tero: 2 cavidades distintas U. arcuato, bicorne y didelfo b) Sin division ext del tero: separacin de sus cavidades U. septados 2) Asimtricas: duplicacin uterina desigual; desarrollo N de un cond Mller; otro hipoplsico. No comunicacin hematometra y/ hematoslpinx
tero Normal
tero Arcuato
tero Bicorne
tero Didelfo
tero Septado
tero Unicorne
TRASTORNOS ENDOMETRIALES
I) INFECCIONES: INFECCIONES AGUDAS:
- Post- instrumentacion, manipulacin uterina
TRASTORNOS ENDOMETRIALES
I) INFECCIONES: INFECCIONES CRNICAS:
- Sntomas inespecficos Dx confirma x AP
TRASTORNOS ENDOMETRIALES
TRASTORNOS ENDOMETRIALES
II) ALTERACIONES TRFICAS: ATROFIA:
- Deficiencia ausencia de produccin hormonal con
estmulo inadecuado al endometrio (falla ovrica prematura, Sndrome Sheehan, disgenesias gonadales, etc.)
- Legrados exagerados
- Medicamentos progestacionales con fuerte efecto
TRASTORNOS ENDOMETRIALES
II) ALTERACIONES TRFICAS: HIPERTROFIA E HIPERPLASIA:
- X accin estrognica sostenida, sin oposicin de la P
atipa
- Plipos endometriales: infertilidad PGR
TRASTORNOS ENDOMETRIALES
TRASTORNOS ENDOMETRIALES
III) SINEQUIAS Y ADHERENCIAS INTRAUTERINAS:
Fritsch (1894) y Asherman (1948) Sndrome Amenorrea 2ria post-instrumentacin manipulacin
uterina; dismenorrea
2/3 por LIU x abo sptico provocado, abo fallido Clasificacin: leves, moderadas y severas
TRASTORNOS ENDOMETRIALES
TRASTORNOS ENDOMETRIALES
IV) ADENOMIOSIS:
"Endometriosis interna" Glndulas y estroma
endometriales en espesor del miometro, con hiperplasia e hipertrofia del msculo liso
Forma microscpica ndulos
submucosos (* intracavitarios)
Causan > PGR que infertilidad
23
sobre el tumor y afectar la implantacin Comprimir el endometrio de la pared opuesta y causar necrosis Agrandar la distancia N que el espermatozoide tiene que recorrer para llegar a los oviductos Causar sangrado x necrosis trauma y crear un medio adverso para el espermatozoide
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
1) TOMAN MATERIAL DE LA CAVIDAD ENDOMETRIAL: A) BIOPSIA ENDOMETRIAL Y LIU
En fase proliferativa (das 8 a 10 ) para dx de
procesos infecciosos, hiperplasia y plipos endometriales En fase secretoria (das 20 a 22) para establecer y fechar cambios de secrecin endometrial (fase ltea adecuada no) Muy limitada en el estudio de la mujer infrtil B) ASPIRACIN Y CEPILLADO C) CULTIVOS ENDOMETRIALES
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
2) RADIOGRFICOS Y SONOGRFICOS: A) HISTEROSALPINGOGRAFA (HSG):
Estudio bsico y rutinario en la mujer infrtil Examen Rx cavidad uterina y los conductos
tubricos, opacificados por la inyeccin de una sustancia de contraste (hidrosoluble, osm) Hallazgos N: - Cavidad uterina forma triangular, contornos lisos y bien definidos - Tamao variable; capacidad 5 ml - Relacin entre cav. uterina y canal cervical: 3:4
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
2) RADIOGRFICOS Y SONOGRFICOS: A) HISTEROSALPINGOGRAFA (HSG):
En estudio del FU brinda informacin sobre: -
Miomas submucosos Hiperplasias y plipos endometriales Sinequias y/ adherencias intrauterinas Presencia de cuerpos extraos Anomalas congnitas del desarrollo uterino
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
2) RADIOGRFICOS Y SONOGRFICOS: B) ECOGRAFA (TV):
En factor uterino, especial utilidad en casos de: -
Defectos de desarrollo de conductos de Mller Miomatosis uterina Patologa cervical y plipos endometriales Evaluacin endometrial
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
2) RADIOGRFICOS Y SONOGRFICOS: C) HISTEROSONOGRAFA:
Tcnica complementaria a la anterior; presencia de
lquido en la cavidad uterina mejora imagen En posmenstruo inmediato Mayor utilidad en: - Plipos y miomas intrauterinos - Tabiques - Anomalas del desarrollo - No tanto en sinequias intrauterinas
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Miomas submucosos
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
Calcificacin endouterina
Endometrio irregular
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
2) RADIOGRFICOS Y SONOGRFICOS: C) TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC):
No es rutinaria para estudiar el tero
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
3) ENDOSCPICOS: A) HISTEROSCOPA (HSC):
En pacientes infrtiles cuyos estudios Rx Eco
previos revelan se sospecha alt. intracavitaria En pacientes seleccionadas que van a ser sometidas a una transferencia embrionaria. En factor uterino es til para: - Malformaciones uterinas congnitas - Adherencias intrauterinas - Plipos endometriales y miomas submucosos - Cuerpos extraos retenidos
39
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
3) ENDOSCPICOS: B) LAPAROSCOPA:
Complementa a HSP, Eco TV, histerosonografa e
HSC Muy til para factor uterino Puede efectuarse en un mismo tiempo quirrgico con HSC y/ salpingoscopa
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
1) CIRUGA DE MALFORMACIONES ANATMICAS CONGNITAS:
A) METROPLASTIAS
TRANSABDOMINALES:
bicornes y didelfos
ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
1) CIRUGA DE MALFORMACIONES ANATMICAS CONGNITAS:
B) HSC OPERATORIA: METROPLASTIA TRANSHISTEROSCPICA
En U. septados tabicados Con sin control laparoscpico
Recopilacin de 16 autores
Despus
658
1062 933 (88%)
658
491 67 (14%)
Abortos
P. Prematuros P. Trmino
95 (9%)
34 (3%)
29 (6%)
395 (80%)
Hommer MB. Fert Steril 2000
ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
2) PROCESOS INFECCIOSOS: Endometritis
Uso adecuado de ATB especficos Segn estudio bacteriolgico (cultivos)
3) ALTERACIONES TRFICAS:
Intentar corregir factor causal
asociacin E/P; estimulacin ovrica con dosis progresivas de hMG, FSH de origen urinario altamente purificada (FSH-u) de origen recombinante (FSH-r). Plipos endometriales: reseccin transhisteroscpica
ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
4) SINEQUIAS INTRAUTERINAS
Reseccin trans-HSC Riesgo de perforacin CTL concomitante
etc.) + terapia hormonal para inducir proliferacin endometrial Resultados: - 90%: menstruaciones N - 75% logra embarazo - 60%: nio en casa
ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
5) LEIOMIOMAS
"La extirpacin Qx se justifica cuando se determina
que el tamao localizacin es la causa de infertilidad PGR" Clasificacin de la SEH para miomas submucosos:
- Tipo 0: protruye totalmente en la cavidad endom.
ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
5) LEIOMIOMAS
Leiomiomas submucosos tipo 0 y 1 reseccin HSC Leiomiomas submucosos tipo 2 e intramurales
(*) MIOMAS, CIRUGA Y RESULTADOS: La eficacia de la miomectoma en paciente con ESCA es aproximadamente del 60% de embarazos al ao de la ciruga.
Metaanlisis de 23 artculos publicados sobre miomectomia y embarazo
FACTOR TUBO-PERITONEAL
INTRODUCCIN
Alteraciones del FTP son causa de infertilidad en aprox.
sin oclusin
Anomalas extratubarias: adherencias peritubarias y
periovricas
80% de trastornos tubarios obstruccin distal
"Permeabilidad tubaria no es sinnimo de funcionalidad; la
ANATOMA
(*)Embriologa: porcin sup. Cond. Mller
FISIOLOGA TUBARIA
1) CONTRACCIONES TUBARIAS
Regulan y retrasan llegada de huevo cavidad uterina Peristlticas: en pequeas porciones de la trompa y
duran poco Segmentarias: abarcan porciones >; duran ms Reptantes: en toda la trompa; > act. durante ovulacin Funciones: facilitan mezcla de contenido tubario, ayudan a descubrir al vulo de sus cubiertas protectoras, promueven la fertilizacin, modulan el transporte del huevo
FISIOLOGA TUBARIA
2) FUNCIN CILIAR TUBARIA
> Cantidad en fimbria infundbulo; < hacia istmo > Ciliacin periovulatoria ( E)
Inflamaciones deciliacin
FISIOLOGA TUBARIA
3) LQUIDO TUBARIO
Trasudado srico selectivo
(secreciones de oviductos) + poco de lq folicular, peritoneal y uterino Contenido: globulinas , , ; Na+, P+, Mg++, etc. Corriente desde ampolla hacia cavidad peritoneal (no fecundacin) hacia cavidad uterina (huevo)
FISIOLOGA TUBARIA
4) FUNCIONES DEL OVIDUCTO
Transporte, mantenimiento y capacitacin de los
espermatozoides Recepcin de los vulos recin liberados y su transporte al sitio de la fertilizacin Proporcionar un medio adecuado para la fertilizacin Traslado y mantenimiento del huevo Regulacin de su paso a la cavidad uterina mientras desarrolla la capacidad de implantacin
59
(adenomatoide, leiomioma, teratoma, linfangioma, etc.) T malignos rarsimos (0,06-1%) de todos los Ca del TG; > incidencia entre 40 y 60 aos
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
1) ECOGRAFA (para Dx de masas) 2) HSG 3) SALPINGOSCOPA 4) CTL 5) HSC + CTL
(*) Los estudios dx ms comunes para evaluar oviductos son la HSG y la CTL.
Se complementan para demostrar permeabilidad, motilidad, apariencia y alt. del FTP
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
HISTEROSALPINGOGRAFA (HSG):
Oviductos: permeabilidad, posicin, situacin,
movilidad fijeza, luz y pliegues mucosos Cavidad pelviana: situacin y posicin del tero y trompas, diseminacin acumulacin del material radiopaco
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
HISTEROSALPINGOGRAFIA NORMAL PATOLGICA Patologa No descarta patologa
Cavitaria
Sinequias Plipos Miomas
Tubrica
Peritoneal
HIDROSLPINX
Ocasionan Infertilidad Paciente sometidas a RA < tasa de implantacion y
embarazos Reflujo de lq tubario a la cavidad uterina, liberacion de citoquinas, PGs, leucotrienos, etc.; afectan el endometrio 2 alternativas de tratamiento: CTL para extirpar trompa afectada conservar trompa (aspiracin, oclusin de porcin distal trompa para evitar reflujo, etc.)
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
LAPAROSCOPA (CTL):
Diagnstico por excelencia Da pronstico
de la fertilidad En operadores de 1 categora hay menos pacientes candidatas a FIV Permite indicar RA como teraputica
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
LAPAROSCOPA (CTL) NORMAL PATOLGICA Patologa Descarta Patologa?
Ovrica
Quistes EDTomas Adherencias
Tubrica
Peritoneal
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
SALPINGOSCOPA:
Observacin directa por va endoscpica de la mucosa
tubaria con el propsito de evaluar la integridad funcional de la trompa Es una tcnica fcil, aunque su aporte es parcial. Habitualmente si la trompa se evala por Laparoscopia y es mala; la evaluacin por salpingoscopia es igual. Utilidad limitada a los 2/3 externos de la trompa.
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
HISTEROSCOPA + LAPAROSCOPA (HSC + CTL)
La tcnica combinada la utilidad dx y teraputica que
ambos procedimientos poseen por separado. Resolucin de gran cantidad de patologas que de otra manera se categorizaran como ESCA. Si debemos hablar de un FACTOR TERO-TUBOPERITONEAL, la mejor forma de evaluarlo es con la conjuncin de HSC + CTL
irreversible; ahora se extendi a mltiples factores Resultados acumulativos a 2 aos con ciruga tubaria Hay paciente que, por su edad, no pueden darse la oportunidad de dejar transcurrir 2 aos para ver si se embarazan no La ciruga ofrece para un slo procedimiento la oportunidad de varios embarazos No existen estudios comparativos de tasas de embarazo acumuladas con RA ciruga tubaria
CONCLUSIONES
Estar atento a los criterios preventivos, ETS, IVE.
tcnicas depuradas para evitar la mayor cantidad de dao tisular. Debemos apuntar al diagnstico temprano de EDT para evitar sus secuelas. No olvidemos que la biologa (RA) trat de reemplazar el factor tubo-peritoneal y slo lo logr en un 30% (FIV e ICSI).
GRACIAS