EPI

ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PELVICA
DEFINICION
 Síndrome caracterizado por la infección del
tracto genital superior ( útero y/o trompas y
ovarios) y sus estructuras adyacentes (tejido
celular pelviano y/o peritoneo)
 Por convención se excluyen las infecciones
relacionadas con el embarazo y a las
infecciones posoperatorias.
BARRERAS CONTRA LA
INFECCION
 ANATOMICAS (moco cervical,
secreciones vaginales, secreciones
endometriales, liquido tubario)
 INMUNOLOGICAS (tejido linfoideo o
linfocitos difusos, IgA, complemento)
 MICROBIOLOGICAS(colonización)
EPIDEMIOLOGIA
 20 por 1000 mujeres / año. En los últimos 20
años aumento su incidencia.
 Incidencia global : 1-2% en mujeres
sexualmente activas.
 Infección grave mas común en mujeres de 16 a
25 años.
 30 % DE FALSOS DIAGNOSTICOS
 EEUU 1 millón de casos anuales, de las cuales
250.000 son hospitalizadas y 150.000
intervenidas quirurgicamente. 7 % en mujeres
blancas y 11% en mujeres negras.
EPIDEMIOLOGIA
 En Francia se estiman 200.000 nuevos
casos por año, similar en Suecia e
Inglaterra, en mujeres comprendidas
entre 15 y 44 años.
 Se cree que poniendo especial interés en
mujeres menores de 25 años se
controlaría el 77 % de la epidemia.
ETIOLOGIA
 FLORA ENDOGENA DEL TRACTO GENITAL
INFERIOR
 DE ORGANOS VECINOS (APENDICE
INTESTINO)
 85 % NATURALES
 POR MANIOBRAS INSTRUMENTALES
 15% PROCEDIMIENTOS
 POR ACTIVIDAD SEXUAL

 ETIOLOGIA POLIMICROBIANA
ETIOLOGIA
 En 75 % de las mujeres menores de 25 años
está asociada a Neisseria Gonorreae, Clamydia
trachomatis, Mycoplasma hominis, aerobios y
anaerobios.
 1/3 GONOCOCO
 1/3 GONOCOCO + AEROBIOS Y ANAEROBIOS
 1/3 AEROBIOS Y ANAEROBIOS
 En abscesos tuboováricos asociados con DIU
se halla Actynomices Israeli.
 20% Cultivos + para clamydia
 25-40% Gonococo + clamydia
ETIOLOGIA
 GONOCOCO: gram – de crecimiento rapido
( 20-40 minutos) genera una respuesta
inflamatoria y exudados.
 CLAMYDIA: crecimiento lento (48 –72 hs)

Genera destrucción tisular que facilita la

colonización de aerobios y anaerobios.
AMBOS TIENEN PREDISPOCICION POR
EPITELIOS CILINDRICOS (mas expuesto en
mujeres jóvenes)
FACTORES DE RIESGO
 Contacto con N. Gonorrea y C.
Trachomatis
 Múltiples parejas sexuales
 Pareja masculina con múltiples parejas
 Maniobras instrumentales
 Antecedentes de EPI
 Factores inmunológicos
FACTORES DE RIESGO
 Lesiones cervicales
 Edad
 Antecedentes de ETS
 Ducha vaginal
 Métodos anticonceptivos (DIU)
 Los ACO disminuyen el riesgo por
modificaciones del moco cervical y la
motilidad uterina.
 Mayor zona de ectopia cervical (edad < de 25
años)
CLASIFICACION SEGÚN SU
EVOLUCION CLINICA
 CRONICA Y AGUDA
 CRONICA: agentes específicos como
TBC, parásitos y micosis (poca clínica,
se agudiza con el coito, los movimientos
y premenstruo)
 AGUDA: microorganismos exógenos
(ETS, iatrogénicos), o provenientes de
la flora endógena
CLASIFICACION SEGÚN SU
ETIOLOGIA
 EXOGENA O TRANSMITIDA
SEXUALMENTE
 ENDOGENA
CLASIFICACION SEGÚN LA VIA
DE PROPAGACION
 PRIMARIA O ASCENDENTE (se inicia en el
tracto genital inferior, asciende por el canal
endocervical a la cavidad uterina y se
propaga a los anexos y estructuras
adyacentes)
 SECUNDARIA O POR CONTIGUIDAD: se
infecta el aparato genital secundariamente a
la infección de órganos vecinos ( apendicitis,
diverticulitis)
CLASIFICACION SEGÚN ESTADIOS
CLINICOS

 I -Salpingitis y/o endometritis sin

reacción peritoneal
 II -Salpingitis con reacción peritoneal
sin masas anexiales
 III -Absceso tubo-ovárico o absceso
central del ovario
 IV -Peritonitis difusa
CLASIFICACION SEGÚN
CARACTERISTICAS LAPAROSCOPICAS

 LEVE (trompas gruesas, eritematosas,

móviles, con ostium abierto)
 MODERADA ( menos móviles,
adherencias laxas, exudado viscoso)
 GRAVE (adherencias gruesas, órganos
pelvianos adheridos entre si y a epiplón,
piosalpix y absceso tuboovárico)
FISIOPATOLOGIA
 VIA CANALICULAR:
Cervicitis- endometritis- salpingitis-
pelviperitonitis- peritonitis difusa
 VIA LINFATICA:

Miometritis- parametritis- flemones y abscesos

del ligamento ancho- absceso central del
ovario.
 VIA HEMATICA:

Tromboflevitis pelviana- embolias sépticas.

DIAGNOSTICO
 CLINICO
 BACTERIOLOGICO
 LAPAROSCOPICO
CLINICA
 SIGNOS DE INFECCION DEL TRACTO
GENITAL INFERIOR (leucorrea)
 DOLOR PELVIANO
 DOLOR A LA MOVILIZACION DEL
CUELLO
 EMPASTAMINTO ANEXIAL
 SECRECION PURULENTA
 SINTOMAS GENERALES O SISTEMICOS
CLINICA
 DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO
(Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: adherencias
entre el hígado y la pared abdominal anterior.
Perihepatitis aguda asociada a salpingitis
aguda, seguida de adherencias perihepáticas.
1-10 %. Dolor en HD y dolor pleurítico)
 SINDROME FEBRIL. ( T mayor a 38 º)
 NAUSEAS- VOMITOS
 POLAQUIURIA, CISTITIS, DISPAREUNIA
CRITERIOS CLINICOS
 MAYORES: dolor abdominal inferior,
dolor anexial bilateral, signos de
infección del TGI.
 MENORES: fiebre, inflamación anexial
palpable, eritrosedimentación, PCR,
leucocitosis.
CRITERIOS CLINICOS
 MINIMOS:
Dolor abdominal inferior
Dolor anexial
Dolor a la movilización uterina
 ADICIONALES:
Temperatura, leucocitosis, PCR, ESG.
 SOFISTICADOS:
Endometritis
Abscesos
laparoscopia
CRITERIOS CLINICOS
 1 CRITERIO MAYOR + 1 CRITERIO
MENOR = ESPECIFICIDAD 78 %
 1 CRITERIO MAYOR + 2 CRITERIOS
MENORES = ESPECIFICIDAD 90%
 1 CRITERIO MAYOR +3 CRITERIOS
MENORES = ESPECIFICIDAD 96%
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 ERITROSEDIMENTACION ( mayor a 20 en la
primera hora. Su elevación no es precoz)
 PCR (se eleva en el 80 % de los casos mas
precoz que la ESG)
 LEUCOCITOSIS (mayor a 10.000 y neutrofilia
en el 50 % de los casos)
 CA 125 (valores altos se relacionan con EPI
aguda)
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 LABORATORIO MICROBIOLOGICO: local
(cervix, endometrio, colecciones de fondo de
saco) y sintético (hemocultivos, urocultivos)
 SEROLOGIA (para C. Trachomatis)
 BIOPSIA DE ENDOMETRIO (endometritis)
DIAGONOSTICO POR IMAGENES
 RADIOLOGIA (peritonitis, neumoperitoneo)
 ECOGRAFIA (especialmente para el control

evolutivo. Masa anexial, derrame en Douglas y

para diferenciar lesión ocupante)
 LAPAROSCOPIA:

Diagnóstica: confirma, toma muestras, evalúa

gravedad.
Terapéutica: drenaje, libera adherencias,
lavado peritoneal.
Hiperemia de la superficie tubárica
Edema de la pared del oviducto
Exudado adherente sobre la superficie tubárica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 APENDICITIS (mayor compromiso general,
mayor cuadro gastrointestinal)
 DIVERTICULITIS
 INFECCIONES URINARIAS
 EMBARAZO ECTOPICO (amenorrea, subunidad
beta > 100, masa anexial por US)
 ENDOMETRIOSIS
 ROTURA DE QUISTE FOLICULAR
 QUISTE DE OVARIO A PEDICULO TORCIDO
 MIOMAS UTERINOS COMPLICADOS CON
NECROBIOSIS
EPI SILENTE
 Causada por C. Trachomatis.
 Sintomática u oligosintomática.
 Escaso o nulo dolor pelviano
 Poca fiebre, ESG normal, sin
leucocitosis
 Consulta tardía, mayores secuelas.
TRATAMIENTO
 MEDICO (curar la enfermedad actual y
evitar secuelas)
 ANTIMICROBIANO (recordar origen
polimicrobiano, y la posible presencia
de C Trachomatis en mas de la mitad
de los casos)
 QUIRURGICO
CRITERIOS DE INTERNACION
 Todos los casos dudosos
 Embarazo y EPI (descartar embarazo
ectópico)
 Falta de respuesta al tratamiento
ambulatorio)
 Enfermedad clínica grave ( Tº > 38 º,
signos peritoneales altos)
 Presunción de infección por anaerobios
(abscesos, uso de DIU)
 Cumplimiento dudoso del tratamiento.
 Absceso de anexos o pelvis
TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
 PACIENTES HOSPITALIZADAS:
CIPROFLOXACINA 200 mg.IV cada 12 hs. +
METRONIDAZOL 500 mg. IV cada 8 hs. Por 48
hs. Luego continuar por VO por 10 días.

AMINOPENICILINA (ampicilina o amoxicilina) +

IBL IV cada 6 hs (48 a 72 hs) luego 5 días
por VO + DOXICICLINA 100 mg oral cada 12
hs por 10 a 14 días
TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
 PACIENTES HOSPITALIZADAS (CDC 1996)
REGIMEN A: CEFOXITINA 2 gr c/6hs EV
CEFOTETAN 2 gr c/ 12 hs
+
DOXICICLINA 100 mg c/ 12 hs
REGIMEN B: CLINDAMICINA 900 mg c/8
+
GENTAMICINA de carga
2mg/kg seguida de 1,5 mg /kg. Cada 8 hs.
TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
 PACIENTES AMBULATORIAS:
CIPROFLOXACINA 500 mg cada 12 hs +
METRONIDAZOL 500 mg cada 8 hs oral
durante 10 días
AMINOPENICILINA + IBL oral ( 5 a 7
días) + DOXICICLINA 100 mg oral cada
12 hs ( 10 a 14 días)
TRATAMIENTO DE LA PAREJA SEXUAL.
TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
 PACIENTES AMBULATORIAS (CDC 1996)
REGIMEN A: CEFTRIAXONA 250 mg IM
CEFOXITINA 2 gr. IM
+
DOXICICLINA 100 mg c/ 12 hs
VO por 14 días o TETRACICLINAS 500 mg. 4
veces al día 10- 14 días. Para quienes no
toleran las tetraciclinas ERITROMICINA 500
mg c/ 6 hs 10 a 14 días.
NO IDEALES PARA ANAEROBIOS NI ABSCESOS
PELVIANOS
TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
 PACIENTES AMBULATORIAS
 REGIMEN B:

CLINDAMICINA 450 mg VO o
METRONIDAZOL 500 mg cada 12 hs
+
OFLOXACINA
No ejerce actividad optima contra
clamidias y gonococo.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 ABSCESO TUBOOVARICO:
Drenaje por colpotomía posterior
Laparotomía con drenaje y/o extirpación del
absceso y Resección de adherencias.
Anexectomía unilateral.
 ABSCESO CENTRAL DEL OVARIO:

ooforectomía.
 Complicación gravísima: tromboflebitis pelviana séptica
(antecedentes de absceso tuboovárico) escalofríos, fiebre en
picos, taquicardia, poco dolor abdominal, bacteremia, embolia
séptica en general pulmonar. Responde a la heparinización o
ligadura de VCI u ováricas.
CRITERIOS DE CURACION
 CLINICOS
 BIOLOGICOS
 LAPAROSCOPICOS ( laparoscopia
control a los 3 meses después de la
cura clínica)

 EMBARAZO ORTOTOPICO : CRITERIO

DE CURACION
SECUELAS DE EPI
 ESTERILIDAD (15-20 % de las pacientes con
EPI)
 EMABARAZO ECTOPICO (4 a 10 veces mas
riesgo que la población general)
 DOLOR CRONICO ABDOMINOPELVIANO (en el
20%, directamente proporcional a la presencia
de adherencias)
 PREDISPOCICION A RECURRENCIAS (después
de un primer episodio, 25% de posibilidades
de padecer otro)
 MORTALIDAD (rara pero puede existir en casos
de peritonitis difusa, y en embolias sépticas
por tromboflebitis pelviana, en ruptura de
PREVENCION
 PRIMARIA (evitar la infección: modificar
hábitos sexuales riesgosos, uso de
anticonceptivos)
 SECUNDARIA (diagnostico y tratamiento
precoz para evitar la progresión y las
secuelas)