EVALUACIÓN S O B R E EL PLAN F A M I L I A R DE E M E R G E N C I A EN EL CONTEXTO D E L COVID-19

1. INFORMACIÓN GENERAL

FAMILIA: Rivas Ochoa

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: Av. Las Lomas 1335 Vipol - Manogomarca (tercer piso)

DEPARTAMENTO: LIMA I PROVINCIA: LIMA I DISTRITO: S.J.L.

P E R S O N A DE CONTACTO EN CASO DE E M E R G E N C I A F A M I L I A R

Alexis Jesús Rivas Ochoa

2. I N T E G R A N T E S DE LA F A M I L I A

Presencia de necesidades
Nº Nombre y Apellidos Edad Sexo Parentesco
especiales (especifique)

1
Alexis Ruben Rivas Pinto 57 M Padre Medicina
Silvana Ochoa Gonzales 54
2
F Madre Medicina
Sandy Rivas Ochoa 30 Hermana Medicina
3
F
4 Alexis Jesús Rivas Ochoa 27 M Hermano Medicina
5

3. EVALUACIÓN DE LA SALUD F A M I L I A R EN EL CONTEXTO D E L COVID 19

SI NO

1 ¿ A l g ú n m i e m b r o de la F a m i l i a tuvo C O V I D - 1 9 ?
X
2 ¿Actualmente a l g ú n miembro de la F a m i l i a tiene C O V I D - 1 9 ?

X
3 ¿Algún miembro de la F a m i l i a presenta a l g ú n síntoma del C O V I D - 1 9 ?

4. P R E P A R A C I Ó N DE LA F A M I L I A

SI NO

¿Se ha revisado en Familia las acciones de preparación y respuesta que

r e a l i z a r í a n e n caso de u n a e m e r g e n c i a ? X

¿se repasa en F a m i l i a l a s h a b i t u a l e s r e c o m e n d a c i o n e s q u e nos b r i n d a n ante

X
e v e n t u a l e s peligros, l a s c u a l e s se d e b e n c o m p l e m e n t a r c o n l a s m e d i d a s de

d i s t a n c i a m i e n t o y uso de m a s c a r i l l a s ?

¿Revisamos periódicamente la caducidad de nuestros productos de la

X
M o c h i l a de Emergencia?
 ¿ R e v i s a m o s l a s z o n a s s e g u r a s y v u l n e r a b l e s d e nuestra v i v i e n d a ? X

S. COORDINACIONES VECINALES

SI NO

¿Está d e a c u e r d o de c o o r d i n a r con sus v e c i n o s l a s m e d i d a s de o r g a n i z a c i ó n ,

con la finalidad de apoyarse mutuamente y de difundir las

r e c o m e n d a c i o n e s d e a c t u a c i ó n e n caso de e m e r g e n c i a e n e l contexto d e l
X
COVID-19?

¿Ha l o g r a d o i d e n t i f i c a r y h a b i l i t a r m á s z o n a s s e g u r a s e x t e r n a s p a r a evitar

l a s a g l o m e r a c i o n e s e i n t e n t a r o r g a n i z a r l o s e s p a c i o s d o n d e se c o l o c a r á c a d a X
f a m i l i a e n caso de e v a c u a c i ó n ?

¿Tiene c o n s i d e r a d o q u e l a s rutas de e v a c u a c i ó n se e n c u e n t r a n d e s p e j a d a s

para a s e g u r a r e l d i s t a n c i a m i e n t o d u r a n t e la e v a c u a c i ó n ?
X

¿ P r o m u e v e e n la C o m u n i d a d , la d i f u s i ó n d e l o s avisos y pronósticos o f i c i a l e s

de fenómenos q u e pueden afectarnos adicionalmente en el contexto de

C O V I D - 1 9 , como lo s o n l o s sismos, l l u v i a s i n t e n s a s , friaje entre otros?

X

6. RECURSOS F A M I L I A R E S D I S P O N I B L E S

DESCRIPCIÓN SI NO

Botiquín
X
M o c h i l a de E m e r g e n c i a , se ha i m p l e m e n t a d o a d e m á s c o n :
X
Mascarillas X
Guantes X
Alcohol X
Jabón X
� Lejía X

NOMBRE DEL RESPONSABLE

D E LA E N C U E S T A