GUÍA TÉCNICA PARA EL LLENADO DE LA

HISTORIA CLÍNICA DE ATENCIÓN INTEGRAL

DE SALUD DEL ADULTO MAYOR
 FINALIDAD

Contribuir a mejorar la atención integral de salud de calidad a las personas adultas mayores,
adecuada a sus necesidades de salud y expectativas de atención.
 OBJETIVO

Brindar las pautas necesarias para el correcto llenado de la historia clínica de atención integral
de salud del adulto mayor, a fin de generar información útil para la toma de decisiones
oportunas, correctas y acorde al modelo de atención integral de salud.
FORMATO DE LA HISTORIA
CLÍNICA

El formato de la historia clínica del adulto mayor, tiene el propósito de facilitar el abordaje
biológico, psicológico y social mediante la Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM).
ESTRUCTURA DEL FORMATO DE LA HISTORIA
CLÍNICA
El formato está constituido por cinco páginas, distribuidas de la siguiente manera

Primera página

- Identificación del usuario

- Lista de problemas: crónicos y agudos
- Plan de Atención Integral
Segunda página

- Fecha y N° de Historia Clínica

- Datos generales
- Antecedentes: personales y familiares
- Medicamentos de uso frecuente
- VACAM: valoración funcional

Tercera página
- VACAM: valoración mental
valoración socio-familiar
Cuarta página

- Cuidados preventivos – seguimiento de riesgo

Quinta página

- Consulta: enfermedad actual

- Diagnósticos
- Categorías de clasificación de las personas adultas mayores
- Tratamiento
La Valoración Clínica del Adulto Mayor
es el proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, destinado a cuantificar en
términos funcionales las capacidades y problemas físicos, mentales y sociales con la intención de
definir el paquete de atención integral de salud y elaborar un plan de atención individualizada
basada en la promoción, prevención, atención y rehabilitación, según corresponda
El paquete de atención integral de salud
es un conjunto articulado de cuidados esenciales que requiere la persona adulta mayor para
satisfacer sus necesidades de salud, brindados por el personal de salud, la propia persona
(autocuidado), familia, agentes comunitarios y otros actores sociales de la comunidad
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL

El plan de atención integral se elabora en base a la evaluación integral del adulto mayor, en el
que se brinda el paquete de atención integral de salud individual y adecuada a la categoría del
establecimiento de salud, en forma gradual y continua
muestra de manera resumida los daños crónicos y agudos, así como el plan de atención integral
de salud, ayudando al prestador a familiarizarse rápidamente con la situación de salud del
usuario del servicio.

LISTA DE PROBLEMAS
1
F O R M A T O D E A T E N C I Ó N IN T E G R A L D E L A D U L T O M A Y O R
L IS T A D E P R O B L E M A S

C O N T R O LAD O /N O
Nº FECHA P R O B L E M A S C R Ó N IC O S C O N T R O LA D O O B S E R V AC IÓ N

Nº PR O BLEM AS AG U D O S FEC H A FEC H A FEC H A O B S E R V AC IÓ N

Problemas Crónicos.-

Problemas Agudos.-
 PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL P L A N D E A T E N C IÓ N IN T E G R A L
D E S C R IP C IÓ N FECHA FECHA FECH A LUG AR

1
E V A LU A C IÓ N G E N E R A L : FU N C IO N A L,
M E N T A L, S O C IA L Y FIS IC O

2 A D M I N IS T R A C I Ó N D E V A C U N A S

3 E V A LU A C IÓ N BUCAL

4 I N T E R V E N C I O N E S P R E V E N T IV A S

5 A D M INIS T R A CIÓ N D E
M IC R O N U T R IE N T E S

6 C O N S E J E R ÍA IN T E G R A L

7 V IS I T A D O M I C I L I A R I A

8 T E M A S E D U C A T IV O S

9
A T E N C IÓ N D E P R IO R ID A D E S
S A N I T A R IA S

Evaluación General Consejería Integral

Administración de vacunas Visita Domiciliaria
Evaluación Bucal Temas Educativos
Atención de Prioridades Sanitarias
Intervenciones Preventivas
Administración de micronutrientes
FECHA Y NÚMERO DE HISTORIA
CLÍNICA

Fecha.- Anotar el dd/mm/aa y hora, correspondiente al día en que se realiza la primera atención en el
establecimiento de salud.

Historia Clínica.- El número correlativo asignado por el establecimiento

 DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres Sexo. Grado de Instrucción.

Edad. Estado Civil
Fecha de Nacimiento Ocupación.-
Lugar de Nacimiento.- Domicilio.-
Procedencia.- Teléfono.-
Grupo Sanguíneo y Rh Familiar o cuidador responsable.-
 ANTECEDENTES

Antecedentes Personales
Antecedentes Familiares

Descripción de Antecedentes y Otros

MEDICAMENTOS
M e dica m e nto d e us o frecu ente
N o. N o m bre D osis O bserv aciones

R E A C C IÓ N A D V E R S A A
M E D IC A M E N T O S NO SI C uál?

Nombre del medicamento

Dosis.
Observaciones.
Reacciones adversas a medicamentos (RAM).-
 VALORACIÓN FUNCIONAL VALORACIÓN CLÍNICA ADULTO MAYOR - VACAM
I. VALORACIÓN FUNCIONAL
A c tivid a d e s B á s ic a s d e la V id a D ia ria (A B V D )
KATZ D e p e n d ie n te In d e p e n d ie n t e
1. L a v a rs e D IA G N Ó S T IC O IN D E P E N D IE N T E (1 )
2. V e s tirs e F U N C IO N A L D E P E N D IE N T E P A R C IA L (2 )

3. U s o d e l S e rv . H ig ié n ic o D E P E N D IE N T E T O T A L (3 )

4. M o v iliz a rs e (1 ) N in g ú n ite m p o s itiv o d e d e p e n d e n c ia

5. C o n tin e n c ia (2 ) D e 1 a 5 ite m s p o s itiv o d e d e p e n d e n c ia
6. A lim e n ta rs e (3 ) 6 ite m s p o s itiv o s d e d e p e n d e n c ia

el Índice de Actividades Básicas de la Vida Diaria - ABVD: KATZ.

1) : Ningún ítem positivo de dependencia

(2) : De 1 a 5 ítems positivos de dependencia
(3) : 6 ítems positivos de dependencia
VALORACIÓN MENTAL 2.1 ESTADO COGNITIVO
II. VALORACIÓN MENTAL
2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer) Colocar 1 punto por cada error

¿ C u á l e s la fe c h a d e h o y ? (d ía , m e s a ñ o ) VALORACION COGNITIVA
¿ Q u é d ía d e la s e m a n a ? NORMAL
¿ E n q u é l u g a r e s t a m o s ? ( v a l e c u a lq u ie r DC LE V E
d e s c r ip c i ó n c o r re c t a d e l lu g a r ) DC MODERADO
DC SEVERO
¿ C u á l e s s u n ú m e r o d e t e lé f o n o ? S i n o t ie n e

¿ C u á l e s s u d ir e c c i ó n c o m p le t a ?
D C : D e t e r io ro C o g n i t iv o
¿ C u á n t o s a ñ o s t ie n e ?

¿ D ó n d e n a c ió ?
¿ C u á l e s el n o m b r e d e l p re s id e n te d e l P e rú ?
N o ta : C o l o c a r u n p u n t o p o r c a d a e r r o r : A la s
p e r s o n a s c o n p r i m a r ia in c o m p l e t a y a n a lf a b e t o r e s t a r
u n p u n to a la s u m a to ta l.
D C = D e t e r i o ro c o g n i ti v o , E = e rro re s ,

¿ C u á l e s e l n o m b re d e l a n te rio r p re s id e n te - N o D e t e r io r o C o g n it iv o : ≤2 E
d e l P e rú ? - D e t e r io r o C o g n i t i v o L e v e : 3 a 4 E
D í g a m e e l p ri m e r a p e llid o d e s u m a d r e - D e t e r io r o C o g n i tiv o M o d e r a d o : 5 a 7 E

R e s t a r d e 3 e n 3 d e s d e 3 0 ( c u a lq u ie r e r ro r - D e t e r io r o C o g n i tiv o S e v e r o : 8 a 10 E
h a c e e r r ó n e a l a re s p u e s t a )

el Cuestionario abreviado de Pfeiffer

≤ 2 E : No deterioro cognitivo 5 a 7 E : Deterioro Cognitivo

Moderado 3 a 4 E : Deterioro Cognitivo leve 8 a 10 E : Deterioro
Cognitivo severo
ESTADO AFECTIVO

0 a 1 “X” : Sin manifestaciones depresivas

2 a más “X” : Con manifestaciones depresivas
 VALORACIÓN SOCIO-FAMILIAR
III. VALORACIÓN SOCIO-FAMILIAR
Pts 1. S IT U A C IÓ N F A M IL IA R Pts 2. S IT U A C IÓ N E C O N Ó M IC A
1 V ive con fam ilia , sin con flicto fa m ilia r 1 D o s v ece s e l sa la rio m ínim o vital

. Laspreguntas están agrupadas

2 V ive con fam ilia , presen ta algú n grado de 2 M e no s d e 2, pero m ás de 1, sa lario s m ín im os
dep e n d e ncia física/p síquic a vitales

3 V ive con có ny ug e d e sim ilar e da d
4 V ive solo y tien e hijos con v ivie nda próxim a
5 V ive solo y c arec e de hijos o viv e n lejos (in te rior de l
país o extran jero)
en 5 rubros:
3 U n sa lario m ín im o vita l
4 Ingreso irregu la r (m e no s del m ín im o vital)
5 S in p e nsió n, s in otro s in gres os

P ts 3. V IV IE N D A Pts 4. R E L A C IO N E S S O C IA L E S

• Situación familiar
1 A dec ua da a las nece sida de s 1 M a ntiene rela cio nes s o ciales en la co m unid ad
2 B arreras arq u itectónic as en la viv ie nda (piso s 2 R e la ció n so c ial só lo c on fa m ilia y vec ino s
irreg ulares , grad as, pu e rtas es tre ch as.)
3 M ala cons e rva c ió n, hu m e da d , m ala h igie ne ,
equ ipa m iento inad ec ua do (b añ o in co m ple to).
3 R e la ció n so c ia l solo c on la fa m ilia
• Situación económica
4 4 N o sa le de l d om icilio pe ro rec ibe visitas de fa m ilia

5
V ivienda se m i c on stru ida o d e m ate rial rú stico

A sen ta m ie nto hu m ano (Invas ión) o s in vivie nda 5 N o sa le de l d o m icilio y no recibe v isitas
• Vivienda
5. A P O Y O D E L A R E D S O C IA L (M U N IC IP IO ,
Pts C L U B E S , O N G , S E G U R O S O C IA L , V IV IE N D A ) VALORACIÓN SOCIO - FAMILIAR
• Relaciones sociales
1
2
N o n ec e sita ap oyo
R e quiere apo y o fa m ilia r o vec inal
B ue na/a c ep ta b le situa ció n s o cial

E xis te ries g o soc ial

• Apoyo de red social
3 T iene s e gu ro , pe ro nec esita m ay or ap oyo d e éste o
v oluntariado s ocia l E xis te p ro b le m a s ocial

4 N o cue nta c o n S e g uro S oc ia l 5 a 9 pts : B ue na/a c ep table situa ció n s oc ial,

5 S itua ción d e ab an d on o fa m ilia r 10 a 14 pts : E xis te rie sg o soc ial,
≥ 15 pts : E xis te proble m a so c ial
CUIDADOS PREVENTIVOS -
SEGUIMIENTO DE RIESGO
CADA CONSULTA

CU ID AD OS P REVENTIV O S - SEG UIM IENTO D E RIESG O - ADULTO MA YO R

CADA CO NSULTA FECHA: Comentario

Fie bre en los últim os 1 5 días
Tos por m ás d e 15 día s

En cada visita al establecimiento se deben consignar los siguientes datos:

• Fiebre en los últimos 15 días: Si solamente es sensación de alza térmica sin confirmación mediante la
medición con un termómetro debe anotarse en el espacio reservado para comentarios.
• Tos por más de 15 días para el caso de Tuberculosis principalmente.
PERIÓDICAMENTE (Anual)
PERIÓDICAMENTE (Anual) FECHA: Comentario
Vacunas: Antitetánica ( 3 dosis)
Antiamarílica (zona de riesgo)
Antihepatitis B (3 dosis)
Antinfluenza (anual)
Antineumocócica (Cada 5 años)

Inmunizaciones.- Las vacunas deben ser parte integral de la consulta médica: La ampliación del concepto
de protección es necesario incorporarlo como objetivo global de protección específica,
HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA
Hábitos y
(Colocar Sí o No)
Estilos de
Consumo de alcohol
Vida
Consumo de tabaco
Actividad Física

Tabaco y Alcohol.- Preguntar si hay o no consumo de tabaco y alcohol, tiempo, frecuencia y cantidad.
Anotar la respuesta correspondiente.

Actividad Física.- Preguntar si realiza o no actividad física. Colocar la respuesta respectiva.

SALUD BUCAL

Salud bucal:
(Colocar Sí o No)
Control de Salud Bucal en el último año

Preguntar al adulto mayor si realizó control de salud bucal en el

último año. Anotar la respuesta correspondiente.
 OTROS EXÁMENES
Otros exámenes:
♀ Mamas
♀ Pélvico y PAP (c/año, c/3 años)

♀ Mamografia (c/ 2 años)

♂ Evaluación de Próstata (tacto

rectal) y/o PSA

♂♀ Densitometria

En la prevención de los cánceres de mayor prevalencia. Es imprescindible un examen de mamas una vez al
año, mamografía cada dos años, examen pélvico cada año y PAP cada 3 años en mujeres.
Evaluación de Antígeno Prostático Específico (PSA) y tacto rectal en varones. Densitometría para el
diagnóstico de Osteoporosis
 LABORATORIO BÁSICO
La boratorio H e m o gra m a c o m p le to
Bá sic o G lu c o s a
U re a

C re a tin in a

C o le s te r o l

Triglic é rid o s

E x a m e n d e o rin a

Los exámenes básicos que debemos solicitar al adulto mayor

que acude por primera vez
 SÍNDROMES Y PROBLEMAS
GERIÁTRICOS
Síndromes y Problemas Geriátricos
Comentario
(C o lo c a r S I o N O )

Vértigo-mareo
Delirio
Síncope
Dolor crónico
Deprivación Auditiva
Deprivación Visual
Insomnio
Incontinencia urinaria
Prostatismo (síntomas prostáticos)
Estreñimiento
Úlceras de presión
Inmovilización
Caídas:
Caídas en el último año
Caídas ( Número de caídas: )
Fracturas

En relación a los síndromes y problema geriátricos marcar la respuesta afirmativa o negativa de

la existencia o no de síndrome(s) y/o problema(s) geriátrico(s).
 FORMATO DE CONSULTA
CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Fecha: Hora: Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:

Apetito: Sed: Sueño: Estado de ánimo:

Orina: Deposiciones: Pérdida de peso:
Ex. Físico Tº: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:

Piel:

TCSC: Edemas Estado de los pies (pulsos pedios):

Cabeza y Cuello:

Cavidad oral:

Tórax y Pulmones:

Aparato Cardiovascular:

Abdómen:

Aparato Génitourinario: Tacto Rectal:

Sistema Nervioso:

Aparato Locomotor:
Fecha y hora.- En que se realiza
la consulta médica EXAMEN FÍSICO

•Edad del Paciente.- • Temperatura.-

•Motivo de Consulta
•Tiempo de Enfermedad.-
•Funciones Biológicas
• Presión Arterial
• Frecuencia Cardiaca
• Frecuencia Respiratoria.-
• Pulso.-
Mediciones antropométricas:
Peso actual.- Controlar el peso con la menor cantidad de ropa.
Talla.- Realizar la medición con un tallímetro de adulto, la talla de la
persona mayor va disminuyendo por cambios en la arquitectura ósea.
Índice de Masa Corporal - IMC (Índice de Quetelec).- Es el indicador
del estado nutricional más recomendable en el adulto mayor.
Fórmula para determinar el IMC:
IMC:
Peso del adulto mayor en Kilogramos
Talla del adulto mayor expresado en metros2

Ej.: Adulto mayor con 75 kg y 1,52 m de talla 75 75

(1.52)² 2,31 =
32,46
 ESTADO NUTRICIONAL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
Adelgazado ≤ de 23
Normal 23.1 a 27.9
Sobrepeso 28 a 31.9
Obeso 32 o más
Si la persona está adelgazada u obesa se derivará al médico y al nutricionista. El
médico hará su evaluación física indicando los hallazgos positivos.
DIAGNÓSTICOS
D IA G N Ó S T IC O S :

D e p e n d ie n te D e p e n d ie n te
I. F U N C IO N A L : In d e p e n d ie n te P a rc ia l T o ta l
II. M E N T A L
2 .1 E sta d o C o g n itivo N o rm a l D C L e ve D C M oderado D C S e v ero

2 .2 E sta d o A fe ctiv o S in m a n ife s ta c io n e s D e p r e siv a s C o n m a n ife s ta c io n e s d e p re s iv a s

III. S O C IO - F A M IL IA R : Buena R ie s g o s o c ia l P r o b le m a S o cia l

IV . F ÍS IC O : 1 .- 2 .-
3 .- 4 .-

I. FUNCIONAL:

II. MENTAL Cada uno de los diagnósticos anteriores se obtiene con las
pruebas realizadas en la Valoración Clínica Integral - VACAM.
III. SOCIAL
IV. FÍSICO:
CATEGORÍAS DEL ADULTO MAYOR
C A T E G O R ÍA S D E L A D U L T O M A Y O R :
(A l fin a l d e la p rim e ra c o n s u lta )

SA LU D A B LE F R Á G IL

EN FER M O G E R IÁ T R IC O C O M P L E J O

1.- Persona Adulta Mayor Activa Saludable.-

2.- Persona Adulta Mayor Enferma
3.- Persona Adulta Mayor Frágil.- :
4. Paciente Geriátrico Complejo
 TRATAMIENTO Y EXÁMENES
AUXILIARES
T R A T A M IE N T O E x á m e n e s a u x ilia re s

R e fe r e n c ia ( L u g a r y m o tiv o ):

P ró x im a C ita : F irm a y S e llo :

A te n did o p o r: ( C o le g io p ro f. )
O b s e rv a c ió n :

Exámenes auxiliares.- Se solicitará exámenes auxiliares, que el caso amerite.

Referencia (Lugar y motivo).- Dependiendo de la características y complejidad del daño será atendido en
el establecimiento de salud o referido a otro de mayor complejidad, según las necesidades del adulto
mayor.
Plan de Atención Integral de
Salud del Adulto Mayor:
Clasificación por Categorías
 VALORACIÓN
NIVEL DE
CATEGORÍA INTERVENCIÓN CLINICA
ACTUACIÓN
VACAM

a) Actividades de promoción y educación para la salud: Se Primer nivel Una vez al año
debe de actuar prioritariamente sobre los siguientes aspectos: de atención

1. Autocuidado
2. Estilos de Vida Saludables:
2.1 Actividad física
2.2 Prácticas y hábitos alimentarios
2.3 Prácticas y hábitos de higiene
2.4 Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol)
3. Uso del tiempo libre
4. Sexualidad
5. Fomento de la integración social:
5.1 Proceso de envejecimiento
1. Adulto Mayor 5.2 Promoción de integración social: evitar aislamiento
Activo 6. Deberes y derechos ciudadanos
Saludable 7. Uso racional de medicamentos
8. Medicina alternativa y tradicional

b) Actividades de prevención

1. Protección específica
1.1 Quimioprofilaxis
1.2 Inmunizaciones: Antitetánica, antiamarílica
2. Salud Bucal: Destartraje y profilaxis bucal
3. Prevención de caídas y accidentes
4. Prevención de deterioro cognitivo, y otros
 VALORACIÓN
NIVEL DE
CATEGORÍA INTERVENCIÓN CLÍNICA
ACTUACIÓN
VACAM

Actividades de promoción y educación para la salud: Las Nivel primario Una vez al año
mismas actividades que se brindan al adulto mayor sano de atención.
Dependiendo
Actividades de Prevención de las
1. Protección específica características
1.1 Quimioprofilaxis y complejidad
1.2 Inmunizaciones: Antitetánica, antiamarílica del daño será
2. Sistematizar el recojo en la ficha de atención atendido en el
integral para su intervención de la siguiente establecimiento
información: de salud o
 Tabaco-alcohol: Abandono de referido a otro
hábitos tóxicos de mayor
 Ejercicio físico: programación de complejidad,
ejercicio físico, evitar sedentarismo, según las
inmovilidad necesidades
 Nutrición: Abandono de malos del adulto
hábitos dietéticos, alimentación según daño) mayor.
 Polifarmacia: evitar iatrogenia y
2.Adulto Mayor automedicación.
Enfermo  Status funcional
 Antecedentes de caídas
 Presión arterial
 Peso/talla
 Agudeza visual
 Agudeza auditiva
 Colesterol
 Glicemia

Actividad atención al daño/s: Atención del daño a la demanda

y/o otros identificados en el proceso de atención; si estos
corresponden a las ESN se actuará de acuerdo a las guías de
prácticas clínicas.

Actividades de rehabilitación: Actividades orientadas a mejorar

el nivel funcional de las personas tanto en la esfera física, como
en la psicológica y social. (Ej. Deambulación asistida o no,
ejercicios físicos, integración familiar y comunal, fisioterapia,
terapia ocupacional, talleres de memoria, relajación y otros)
 VALORACIÓN
NIVEL DE
CATEGORÍA INTERVENCIÓN CLÍNICA
ACTUACIÓN
VACAM

Actividades de promoción y educación para la salud: Las Nivel primario Dos veces al
mismas actividades que se brindan al adulto mayor sano. de atención. año o
Dependiendo realizarse
Actividades de Prevención: Las mismas actividades de de las siempre que se
prevención del adulto mayor enfermo. características modifiquen
Además: periodicidad en las consultas. y complejidad significativamen
del daño será te las
3.Adulto Mayor Atención del daño/s: Atención del daño a la demanda y/o otros atendido en el circunstancias
Frágil identificados en el proceso de atención; si estos corresponden a establecimiento biológicas o
las ESN se actuará de acuerdo a protocolos de salud o socio-familiares
referido a otro del adulto
Actividades de rehabilitación: Actividades orientadas a mejorar de mayor mayor.
el nivel funcional de las personas tanto en la esfera física, como complejidad,
en la psicológica y social. (Ej. Deambulación asistida o no, según las
ejercicios físicos, integración familiar y comunal, fisioterapia, necesidades
terapia ocupacional, talleres de memoria, relajación y otros) del adulto
mayor.
    NIVEL DE VALORACIÓN
CATEGORÍA INTERVENCIÓN ACTUACIÓN CLÍNICA
VACAM

       
  Actividad de atención: atención del daño a la demanda. Dependiendo Atención Realizar siempre
  de las características y complejidad del daño, será atendido en el nivel especializada que se modifiquen
  primario, o referido significativa-
    mente las
4.Paciente Referencia: Al establecimiento de mayor complejidad para la circunstancias
Geriátrico atención de las necesidades de salud biológicas
Complejo   o socio-
Actividades de rehabilitación: Actividades orientadas a mejorar el familiares del
nivel funcional de las personas tanto en la esfera física, como en la adulto mayor.
psicológica y social. (Ej. Deambulación asistida o no, ejercicios físicos,
integración familiar y comunal, fisioterapia, terapia ocupacional, talleres
de memoria, relajación y otros)