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Hemorroides y fisura anal

(capítulo n°36 y 37)
Patología colorectal:
● Fundamental realizar un buen examen:
- Examen coloproctologico completo
- Ambiente adecuado
- Decúbito lateral
- Buena iluminación
- Tacto rectal : al hacerlo uno logra un diagnóstico del 20% de cancer CA son rectales

● Conceptos básicos:
- Hemorroides normales: son paquetes vasculares en presencia de fístulas arteriovenosas por lo que el
sangrado es arterial y por lo tanto muy rojo
- Se clasifican según ubicación anatómica en internos y externos
- Participan en continenecnia y funcionar como almohadillas cuando pasa el bolo fecal por el conducto
anal y siempre hay una proyección de los paquetes hemorroidarios internos para amortiguar el paso
de la defecación
- Todos los px tienen hemorroides
- Lo correcto es hablar de enfermedad hemorroidal

Muestra paquetes hemorroidarios

internos sobre la linea pectínea (flecha
de mas arriba) (marca división entre
recto y canal anal) y hemorroies
externos por fuera en el margen anal
(flecha de abajo)

Enfermedad hemorroidal interna:

● Síntomas:
- proctorragia: intermitente, roja, rutilante, intermitente al momento de evacuar
- sensacion de aumneto de volumen en region anal, no duele salvo que sea isquemico (pero en la
interna no hay isquemia)
- Clasificación según estos síntomas:
❖ Grado 1: solo sangrado
❖ Grado 2: se produce protrusión de hemorroides internos hacia el exterior pero hay reducción
espontánea
❖ Grado 3: la protrusión requiere de que el px haga alguna maniobra (reducción manual)
❖ Grado 4: protrusión permanente

Las estadísticas dicen que grado 1 y 2 son el 85% de

consultas y el 3 y 4 corresponden al 15% (están
marcados con rojo porque requieren reparación
quirúrgica porque la alteración anatómica es irreversible)

● Tratamiento médico:
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1. Mejor dieta constipantes (disminuir alimentos constipantes con chocolate, queso, plátano y
zanahoria), aumentar fibra, fármacos lubricantes (vaselina liquida vía oral), laxantes osmóticos
(gran cantidad de px mejora con esto)
2. Cuidado local aseo post obrar (agua tibia), secado con secador de pelo (evita traumatismo)
BAC (baño asiento caliente) (foto, explicarlo bien)
3. Evitar malos hábitos, no capseisina (comidas picantes como ají y mostaza), no más de 10 min
en WC (el paquete se empieza a salir) por la gravedad
● Tratamiento farmacológico:
1. Tópico local: crema y supositorio con flavonoides anestésicos y corticoides
2. Flavonoides, antiinflamatorios y venoliticos vegetales daflon
3. Acido tranexamico: antifibrinolítico si es mucho sangrado

● Outcom del tratamiento:

1. Dieta: disminuye síntomas de sangrado pero no en prolapso
2. BAC disminuye prolapso pero no tanto el sangrado
3. Fármacos tópicos: disminuyen sólo síntomas
4. Flavonoides: disminuyen el sangrado
5. Importante mezclar tto

● Derivar al coloproctólogo:
1. No hay respuesta a tto
2. Hay otra patologia anorectal
3. Enfermedad grado 3 y 4
4. Solicitud del px

● Manejo quirúrgico:
- Grado 1 y 2 (sangrado y prolapso con reducción espontánea)
1. Ligadura elástica: se puede hacer en el box, no requiere anestesia,
consiste en ligar la base del paquete hemorroidal para que
posteriormente se produzca una necrosis por isquemia y caiga

- Grado 3 y 4:
1. Stapler o lifting: con una corchetera mecánica que reseca un
segmento de recto por arriba de los paquetes hemorroidarios y
tracciona lo paquetes hemorroidarios a cefálico por lo que se
hace una tracción de mucosa rectal para traccionar paquetes y
evitar que prolapsen a exterior
2. Hemorroidectomía clásica: es la de mejores resultado y menor
morbilidad (resecar paquete hemorriadio), no significa que el px
va a quedar sin paquete hemorroidal sino que se saca lo que
está enfermo (los que prolapsan), no se puede sacar todos
porque son normales.
PROBLEMA: dolor postoperatorio: prolongable hasta x 12 días (no hay
formas de evitarlo)

Enfermedad hemorroidaria externa: es solo una, la trombosis hemorroidal ( está mal

dicho trombosis porque eso es un coágulo localizado dentro de un vaso sanguíneo pero
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en realidad es por un hematoma por esfuerzo generando aumento de volumen que rompe vasos externos)

● Síntomas:
- Hematoma por esfuerzo
- Genera dolor
- El tamaño no importa con respecto a dolor (puede ser grande y doler poco o ser chic oy doler
mucho)

● Tratamiento:
- drenaje solo si duele demasiado y ojala con menos de 3 días de evolución (anestesia local
sobre hematoma y abertura del hematoma)
- 90% de px mejoran con tratamiento médico similar a la interna ( dieta, BAC, secado secador de
pelo, etc)

Enf hemorroidal mixta (paquete interno y externo):

- Se produce una protrusión brusca de paquetes internos al exterior
lo que genera una isquemia venosa a través del esfínter interno
(músculo liso) el cual sufre un espasmo que genera la isquemia
que lleva a edema de hemorroide externa y si esto progresa
puede llevar a isquemia arterial y necrosis
- Es de inicio brusco, dolor moderado que se intensifica, sensación
de cuerpo extraño, eliminación de mucosidad con tintes hemáticos

● MANEJO:
- Reposo absoluto (no sentado sino lo más derecho posible para evitar que la fuerza de
gravedad actúe sobre paquetes)
- Uso de calor local
- Aseo con agua tibia frecuente
- BAC
- Ablandar deposición
- Corticoide tópico
- AINES orales
- 90% mejoran sólo con estas medidas
- Derivan a coloproctologo si no funcionan estas técnicas

FISURA ANAL: herida localizada en canal anal desde piel perianal a linea
petinea
● Síntomas:
- Se produce dolor al momento de evacuar ya que se abre el canal
anal
- Dolor persiste por horas y disminuye en el tiempo
- Sangrado escaso
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- Constipación psicológica (le da miedo ir a obrar pq duele y mientras más se aguanta más se
seca y más dolor)
- Historia larga e intermitente (tiempos con fisura activa e inactiva con cicatriz superficial)
- Se Diagnostica por inspección y no por tacto rectal (prevenir dolor)
- Importante hacer una buena observación para definir si es fisura 1aria o 2daria (importante
para tratamiento)

● Clasificación:
- Primaria (85%): fisiopatología no clara, isquemia, infeccioso, traumática, hipertonía esfínter
interno.
❖ Se puede clasificar en aguda o crónica según el tiempo de evolucion o alteracion
anatomica (aparicion de plicoma anal (piel hipertrófica que evita que fisura siga
creciendo) o papila hipertrofica a nivel de la línea pectínea).
❖ Características: es una fisura única, en una comisura con borde neto y fondo limpio
❖ Foto 1: esfinter interno es blanco y abajo esta el plicoma anal por lo que es cróinica,
❖ foto 2: fisura primaria con fondo limpio y borde neto y con glioma, fisura única

❖ Tratamiento: dieta ( para lograr deposición blanda), tratamiento local igual a

enfermedad hemorroidal interna, fármaco tópico (nifedipino rema 0,2-0,4% que es un
neo relajante que genera relajación del esfínter interno). El 90% de los x responde
pero más del 50% reinciden x malos hábitos
❖ Derivar: alteración anatómica (glioma o papila hipertrófica)

- Secundaria (15%) : causa infecciosa, neoplásica, por inmunosupresión, traumática, más frecuentes
son infecciones de transmisión sexual
❖ Características: 2 o más lesiones, cualquier ubicación, bordes
elevados e irregulares, fondo sucio.
❖ FOTO 1: es unica pero con bordes elevados y fondo sucio ( no
se ve esfinter itnerno) , corresponde a una sifilis primaria con
chancro anal
❖ Segunda imagen: 2 lesiones con bordes irregulares, hay
fibrina alrededor de lesiones
❖ Tratamiento: manejo sintomático similar a fisura primaria,
pero se debe sospechar y tratar la causa
❖ Derivar a coloproctologo siempre
❖ Tratamiento quirúrgico:
- Sin respuesta a tratamiento médico
- Alteraciones anatómicas significativas
- Mucha reincidencia
- Asociada a otra patología
- Px lo solicita
- Se realiza una relajación del esfínter interno que se corta (del 30-50% del grososr)
(esfinterotomía lateral interna)
- Complicación: Incontinencia asociado de 10-15% por lo que no se debe hacer en px
incontinente y en mujeres se debe tener ojo si son lesiones de la cara anterior del ano
porque tienen mucha debilidad
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No olvidar nunca!
- Detras del canal anal esta el colon y puede tener un cancer! por tanto importante pedir colonoscopia
(gold standard en cáncer), cuando pedirlo:
❖ Sin respuesta a tto
❖ Mayor de 50 años
❖ Alteración de transito intestinal reciente (diarrea intermitente)
❖ Pujo, tenesmo y /o elimina mucosidad (revisar)
❖ Hematoquecia
❖ Anemia y /o baja de peso
❖ Antecedentes familiar de cáncer de colon sobre todo si fue antes de los 50
❖ Antecedente de polipectomía previa

Video:
Hemorroidectomía: en un px con
grado 4, se debe aislar paquete
vascular haciendo una tracción desde
la zona piel hacia el exterior; hay
paquetes hemorroidal externo e
interno (interno en pinza). Se
resecciona desde el hemorroide
externo (cubierto de piel) con bisturí
eléctrico, se hace la incisión y se
avanza al canal interno. Es muy
importante visualizar el esfínter
interno para evitar la incontinencia.
Se debe separar con cuidado el
esfínter interno y se asciende la
insicion por el canal anal para llegar
sobre la linea pectinea y resecar
paquete hemorroidario interno.
Luego se procede a ligar la base para evitar sangrado con punto transfixiante y luego se hace nudos lado
derecho e izquierdo con vicryl 3-0. Se liga el pedúnculo y luego la zona que se va a resecar (hemorroidal
interno y externo) se corta y queda un lecho cruento.
Para cerrarlo se puede hacer semicerrado, otros entero, otros sin nada (no hay ninguna mejor que la otra)
Importante trabajar con fineza porque el tejido de la mucosa rectal es delicado y se desgarra fácil. Al ser
sangre arterial es muy roja y brillante.

Preguntas:
1. ¿Cuánto se espera para que el tratamiento haga efecto antes de derivar? 1 mes
2. ¿Cuáles son los paquetes que se sacan con mayor frecuencia?: Si lo miramos como si fuese
un reloj sería a las 3,7 y 11
3. ¿Cuál es el riesgo de incontinencia en hemorroidectomía? 0% si se respeta el esfínter y la
complicación más frecuente además de dolor es que el paciente tenga sangrado importante
entre el día 8 y 12 porque es cuando ocurre la caída del muñón que se deja en pabellón el cual
cae y puede sangrar. En el pasado la retención urinaria era común ahora ya no tanto.