PATOLOGIAS ORIFICIALES

Dr. Mario Macchi D.

Cirugía General –
Coloproctología.
 ANO
 Desde la unión ano-rectal hasta el borde anal

 Mide de 2 a 4 cm de longitud

 En reposo esta cerrado en sus paredes laterales

• LA LINEA DENTADA marca el punto de transición entre la mucosa
rectal cilíndrica y el anodermo escamoso.

• Esta rodeada por pliegues mucosos  COLUMNAS DE MORGAGNI.

Estas líneas son la fuente de abscesos y fistulas.
IRRIGACIÓN
 Hemorroidal superior rama terminal de la mesentérica
inferior
 Hemorroidal media  de la iliaca interna
 Hemorroidal inferior  de la pudenda interna rama de la iliaca
interna
HEMORROIDES
 DEFINICIÓN

 Son dilataciones venosas del conducto anal, que se desarrollan

a partir de los plexos hemorroidales interno y externo.

 El PLEXO HEMORROIDAL INTERNO es submucoso y esta

ubicado por encima de la linea pectinea

 El PLEXO HEMORROIDAL EXTERNO es subcutaneo y

esta ubicado en el margen anal.
 EPIDEMIOLOGIA

 Es la patologia anorrectal más frecuente.

 Su incidencia aumenta con la edad y multiparidad.
 Patogenia

 Teoría Hemodinámica: El mecanismo patogenico más comun es el

esfuerzo evacuatorio excesivo , con elevación de la presion
intraabdominal y endoanal, lo cual dificulta el retorno venoso y
desliza hacia afuera el tejido hemorroidal durante la defecación.

 Teoría Mecánica. Ligamento de Parks.

LAS CAUSAS DESENCADENANTES SON :

• Cuadros severos de constipación y diarrea

• La conducción prolongada de vehiculos.
• La equitación
• Embarazo
• Esfuerzos fisicos.
Clasificación
HEMORROIDES
HEMORROIDES INTERNAS
 PRESENTACIÓN CLINICA

• Muchos pacientes refieren ser portadores de hemorroides

por ser la afección anal más conocida.

• Durante el interrogatorio es necesario investigar el habito

intestinal del paciente ya que la corrección de sus trastornos
es un aspecto esencial del tratamiento.
1. RECTORRAGIA :
◦ Escasa o moderada

◦ Es el sintomas más frecuente

◦ Ocurre sin dolor

◦ Acompañando a la defecación a su termino.

◦ Se presenta como sangre rojo rutilante

◦ La sangre aparece separada de las heces a menudo en gotas o

solo visible en el papel higienico.
 2.PROLAPSO HEMORROIDAL
o Es el motivo de consulta que sigue en frecuencia.

o Ocasiona una sensación de plenitud y pesadez anorrectal.

o Puede palparse como una tumefacción permanente en el anillo anal.

o Aparece más frecuentemente en sujetos con esfinter hipotonico.

o Como consecuencia del prolapso son la secreción anal acuosa o mucosa y

o El PRURITO ANAL producido por al irritación secundaria a la humedad

perianal.
 3. DOLOR
No es un sintoma común en las hemorroides.

EN LAS HEMORROIDES INTERNAS

◦ Aparecen en los prolapsos irreductibles.

◦ A quienes se agregan edema , trombosis o necrosis de las

hemorroides prolapsadas (Fluxión Hemorroidal)

EN LAS HEMORROIDES EXTERNAS
◦ La trombosis es la causa más frecuente de dolor.

◦ De aparición brusca, acompañada de una tumefacción en

el margen anal de color azulado debido a la presencia de

coagulos en su interior.
 EXÁMEN FÍSICO
 La posición del paciente durante el examen depende del habito del
medico y de las limitaciones organicas del paciente.
 INSPECCIÓN
 PUEDE DIAGNOSTICAR: fase pasiva
 Un prolapso hemorroidal (grado IV).

 Fluxión Hemorroidal

 Dermatitis o la presencia de una trombosis hemorroidal externa.

 Hemorroides externas

 El prolapso hemorroidal no manifiesto puede ponerse en evidencia

haciendo pujar al paciente (fase activa)
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7
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 TACTO RECTAL
 Las hemorroides Internas NO son por lo general palpables ya que se
aplanan al ser tocadas.

 Una trombosis hemorroidal endoanal puede palparse como un nodulo

firme por encima de la linea pectinea.

 El tacto tambien puede descartar otras patologías como abscesos,

tumores o una fisura anal.
 Anoscopía
 Preferentemente con un anoscopio de visión lateral.
 Permite visualizar las lesiones hasta 7 cm del margen
anal.
 Lesiones que no son palpables por el dedo
 Ulceras planas
 Hemorroides internas
ENFERMEDAD HEMORROIDAL

Exploración proctológica completa:

TACTO RECTAL.

ANOSCOPIA.

RECTOSIGMOIDEOSCOPIA

En pacientes mayores de 50 años con RECTORRAGIA se

debe realizar una valoración completa del colon.
 TRATAMIENTO
 MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS:

 Aumento de la ingesta de líquidos (2-3 lt/día) y fibra (30-40 gr/día).

 Suprimir irritantes de la dieta: café, tabaco, alcohol, consumo de embutidos, picantes

 Realizar ejercicios fisicos, pérdida de peso.

 Baños de asiento caliente (5 a 10 min c/8 hs.) en agua tibia, (alivia la inflamación) .

Buena higiene postdefecación.

 TRATAMIENTO MEDICO

 Venotonico: Diosmina 600 mg ( 1 comp al dia) actua prolongando la contracción del

musculo liso vascular. Por que prolonga la actividad de la noradrenalina.

 TRATAMIENTO TÓPICO

 Contiene anestesico y corticoides.

 HEMORROIDES INTERNAS
(GRADO I ,II )
■ Inyecciones esclerosantes

■ Coagulación con rayos infrarrojos

■ Tratamiento con laser

■ Ligadura con bandas elásticas

LIGADURA CON BANDAS ELÁSTICAS

1. Se utiliza un instrumento en forma de pistola, se aplica la banda

elastica 1 a 2 cm de la linea dentada
2. Se dispara y la banda estragula el tejido subyacente
3. Causa cicatrización e impide la hemorragia o el prolapso
adicional

FOTOCOUGULACIÓN INFRAROJA
1. Se aplica el instrumento en el vertice de cada hemorroide para
coagular el plexo
2. produce la destrucción termica de la mucosa y submucosa en la
zona de aplicación

ESCLEROTERAPIA
1. Se inyecta en la submucosa de cada hemorroide solución
esclerosante
2. En hemorroides sangrantes de primer y segundo grado
TRATAMIENTO HEMORROIDECTOMIA
QUIRURGICO CLÁSICA

HEMORROIDECTOMIA Resección del tejido hemorroidario y cierre de

CERRADA (FERGUSON) las heridas con material absorbible
HEMORROIDECTOMÍA ABIERTA

1. Hemorroidectomía de Milligan y Morgan

2. Se dejan abiertas las heridas
3. Cicatrización por segunda intención
FISURA ANAL
DEFINICIÓN

8%
 Ulceración de forma lineal superficial del epitelio que llega hasta las
fibras musculares del esfínter interno.
 Se extiende longitudinalmente desde la LINEA PECTINEA hasta el
MARGEN ANAL.
 LOCALIZACIÓN HABITUAL: línea media posterior (>90%); línea
media anterior (>8%).
 OTRA LOCALIZACIÓN: buscar otras patologías90%
(HIV, SIFILIS,
EII, BK).
EPIDEMIOLOGIA
 Afecta con mayor frecuencia a adultos jovenes.
 Predomina en el género femenino en una relación
de 4:1.
 Su localización es diferente; en la mujer, es más
frecuente en la comisura anterior y en el varón, en
la comisura posterior
FISIOPATOLOGIA
Origen : multifactorial

DILATACION TRAUMATICA DEL

ANODERMO POR EVACUACION DE
ESCIBALOS DUROS

FACTORES PATOGENICOS
(CONSTIPACIÓN Y HIPERTONIA DEL
ESFINTER INTERNO)

ZONA DE DEBILIDAD (REGION ANAL

POSTERIOR)
 CLASIFICACIÓN
Desgarro lineal en el canal anal por debajo
de la línea dentada

FISURA AGUDA: <6 - 8 SEMANAS FISURA CRÓNICA: > 6 – 8 SEM

CUADRO CLINICO

DOLOR SANGR
durante y ADO
después de Fresco,
las rojo
evacuacio rutilante y
nes escaso
TUMORA
CION EN
PRURITO
EL ANO
Y ARDOR
(colgajo
centinela)
DOLOR :
CUADRO CLINICO
• Sintoma Carácteristico. Presente en el 90% de los casos.

• De moderado a intenso, al evacuar y posterior, que disminuye

lentamente

• Puede durar de pocos segundos a varias horas, para volver a

presentarse en la siguiente evacuación

RECTORRAGIA
• Rojo rutilante escaso

• Presente al defecar no se mezcla con heces.

• Es frecuente, pero no siempre está presente

PRURITO Y ARDOR ANAL (50%)

 Herida anal
(fisura)

Estreñimien
to Dolor
Heces duras

Falta de
cicatrización
Retencion Espasmo del
fecal EAI
 EXAMEN FISICO
◦ INSPECCIÓN: BUSCAR SIGNOS CARACTERÍSTICOS :

◦ FISURA AGUDA: Lesión lineal de bordes planos, con sangrado al contacto

◦ FISURA CRONICA: Visualización del EAI , colgajo cutáneo (Plicoma centinela) y

papila anal hipertrófica. TRIADA DE BRODIE

◦ EL TACTO RECTAL CONTRAINDICADO .

 EXAMEN FISICO
■ Elegir la posicion adecuada para explorar al paciente
■ Inspección combinada con la palpación
■ Fase activa y pasiva
■ Describir la lesión (caracteristicas, hora)
 PATOLOG
IA

PAPILA ANAL Tiempo de

HIPERTRÓFI evolución mayor
CA a 6 semanas

VISUALIZACIÓ
PLICOMA N DEL TRIADA
DE
CENTINELA ESFÍNTER
BRODIE
INTERNO
(complejo
fisurario)
DIAGNOSTICO

Palpación del
esfínter
(hipertónico)
EXPLORACIÓN
FÍSICA
Visualizar la
fisura a nivel del
anodermo
HISTORIA (agudo) complejo
CLÍNICA fisurario (cronico)
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO PARA FISURA ANAL AGUDA:

 Cerca 50% curan espontáneamente.

Dieta rica en fibras

 Corregir estreñimiento. (vaselina liquida por via oral 3 veces al dia )

 Baños de asiento con agua tibia .

 Analgesia oral: ibuproféno 600mg / diclofenac 50 mg.

 Nitratos tópicos o Bloqueantes Calcicos (superior a corticoides).

 Cirugía si no hay mejoría en 4-6 sem.

 TRATAMIENTO PARA FISURA ANAL CRÓNICA:

 Cirugía.

 Esfinterotomía lateral interna (complicación: incontinencia )

ABSCESO PERIANAL
 ABSCESO PERIANAL Y FISTULA
 Son etapas diferentes de un mismo
proceso fisiopatológico.
 ABSCESO: Proceso inflamatorio
agudo.
 FISTULA: Proceso inflamatorio
crónico.

CAUSA:
Infección localizada, secundaria a obstrucción de las glándulas
crípticas anales (>90%).
La persistencia del proceso favorece el desarrollo de fístula.
 ABSCESO PERIANAL

CLASIFICACIÓN:

1. Perianal (>90%)

2. Isquiorrectal

3. Pelvirrectal
(supraelevador)

4. Interesfintérico
 ABSCESO PERIANAL

 Clínica:

 Dolor, tumor, fiebre.

 Eritema, fluctuación.

 Masa palpable al tacto rectal o

vaginal.

 Síntomas urinarios -> Supraelevaror.

ABSCESO PERIANAL

 Tratamiento:
 DRENAJE ABIERTO:
 anestesia local, incisión en cruz.

 ATB: metronidazol
/ciprofloxacina.

 GÉRMENES MÁS FRECUENTES:

 E. coli, E.fecalis, B.fragilis, P.
aeruginosa y S. aureus.
 FISTULA PERIANAL
 Definición: trayecto anormal entre 2 supericies con
revestimiento epitelial.

 Formado por un orificio interno situado en la linea pectinea del

conducto anal (orificio primario) con uno o más orificios
ubicados en la piel perianal (orificio secundario).

 Causa: secundaria a infección criptoglandular (>95%).

 Más frecuente en hombres.

 La fístula es la evolución natural del absceso.

Otras: Crohn, trauma, ca, etc.

FISTULA PERIANAL

 Clasificación de Parks: en base

a su relación con los esfínteres.
1. Interesfinterianas (70%)
2. Transesfinterianas (23%)
3. Supraesfinterianas (5%)
4. Extraesfinterianas (<2%)
DIAGNOSTICO

Salida de pus
periano

SINTOMATOLOGIA
En ocasiones Materia fecal o
hay salida de secreción Ley de Goodsall
material purulenta
sanguinolento (constante o
(aseo anal) esporádica )
Examen fisico
 Orificio fistuloso en región perianal con salida o no de secreción
purulenta.
DIAGNOSTICO

Fistulografía

Ultrasonido
endoanal Resonancia
63%
Con agua oxigenada magnética
en el orificio 83%
externo 94%
Tratamiento

 Siempre es quirúrgico.
Fistulotomía.

Fistulectomía.

Seton.

Parche de fibrina.
TRATAMIENTO QUIRURGICO

La indicación del tratamiento quirúrgico es la presencia de la fístula.

 FISTULOTOMIA
En fistulas simples

Fistulotomía VS fistulectomía
TRATAMIENTO QUIRURGICO

 Aplicación de fibrina en el
trayecto.
70% , fácil de aplicar, no afecta la
función del esfínter y se puede
repetir.
Tapón fabricado con submucosa
de intestino delgado porcino.
Tasa de éxito 13 a 84%.
■ Muchas gracias!!