DR.

ÁLVARO SOTO VENEGAS - NEURÓLOGO

POSTÍTULO EN NEUROLOGÍA VASCULAR
MAGÍSTER EN EPIDEMIOLOGÍA CLINICA

El tema que se me encargó es el de Infecciones del SNC y siempre en el contexto de la urgencia. Veremos 5 temas, es
bastante extenso, pero trataré de resumir los conceptos generales.

CONTENIDOS

1. Meningitis bacteriana.
2. Meningitis aséptica.
3. Encefalitis herpética.
4. Absceso cerebral.
5. Manifestaciones neurológicas de VIH-SIDA.

FORMAS SINDROMÁTICAS

Compromiso Hipertensión Compromiso

Irritación meníngea
séptico endocraneana encefálico

“Meningoencefalitis”
Sáez D, et al. Infecciones piogénicas del SNC. Tratado de Neurología Clínica 2005.

Cuando nos enfrentamos a una sospecha de una infección del sistema nervioso central, es muy importante avanzar en el
diagnóstico y partir por la anamnesis. Es importante ver a quién estamos tratando, examinando, si es un paciente joven,
anciano, previamente sano o es un paciente que tiene una enfermedad importante como VIH – SIDA o que está con un
trasplante renal y es inmunodeprimido. Importante saber a quién estoy tratando, entonces la historia clínica rápidamente
como es la dinámica del servicio de urgencia. Muy importante saber la edad y las probables comorbilidades que tiene un
paciente. No es lo mismo tratar a un paciente de 20 años sano, a que uno muy añoso y con comorbilidades y sobre todo
con inmunosupresión. Eso en cuanto a la anamnesis. Después desde el punto de vista del examen, también de la anamnesis,
¿por qué consulta el paciente?, ¿cuál es el motivo de consulta?, que para mí es el punto más importante y lo que guía
después todo el trabajo del médico, principalmente en el servicio de urgencia, dilucidar cuál es el motivo de consulta con
el paciente o con los familiares, muchas veces con los familiares. Después de examinar al paciente, estamos hablando
principalmente de clínica, no estamos metiendo todavía exámenes, es anamnesis - examen físico y particularmente el
examen neurológico, tenemos que encasillar las manifestaciones del paciente en estos 4 puntos. ¿Qué es lo que predomina
en el cuadro clínico? Uno, el compromiso séptico, el paciente está con fiebre, con tendencia en shock, taquicárdico por
ejemplo, o tienen clínica de hipertensión endocraneana, el paciente está consultando porque lleva un cuadro de 2 semanas
de cefalea progresiva de predominio matinal que aumenta con Valsalva, puede tener otras manifestaciones. Otro es la
irritación meníngea, tenemos que el paciente va a consultar por una cefalea que muchas veces coincide también con un
síndrome de hipertensión endocraneana y en el examen lo que predomina son los signos meníngeos y la rigidez de nuca.
Finalmente, el 4to es el compromiso encefalítico, hay compromiso de funciones corticales, compromiso del lenguaje,
focalidad neurológica, crisis epiléptica. Entonces tenemos que tratar de encasillar al paciente en una de estas 4 formas
sindromáticas, pero la mayoría de las veces coincide, pero igual ayuda mucho al clínico a tratar de precisar si el paciente

@TIPEOS.CL 1
está cursando con una encefalitis aguda o con una meningitis aguda por ejemplo, o un cuadro séptico con una focalidad
neurológica. Este concepto de meningoencefalitis que usamos mucho los clínicos en el servicio de urgencia no es muy útil
la verdad, es útil en el sentido de que hay una urgencia, pero es muy amplio. Si bien hay un continuo entre la meningitis y
la encefalitis, tenemos que definirlo porque eso nos va a ayudar a tomar decisiones, a ver cuáles son los exámenes más
atingentes para el caso. Es una meningoencefalitis, pero ¿qué predomina?, la meníngea, es un síndrome meníngeo con
cefalea, o el compromiso de conciencia cualitativo o cuantitativo en la encefalitis. Eso ayuda mucho.

INFECIONES SNC: 1,2 %

Por otro lado, las infecciones de SNC no son

un motivo de consulta frecuente en el servicio
de urgencia, pero en eso muy bueno justificar
este tema para una jornada de urgencia, por
la gravedad, el posible riesgo vital del
paciente y de secuela.

Esta es una revisión que publicamos con datos

de nuestra urgencia, con 1 año de trabajo en
urgencia, más de 1000 pacientes. No está en
el grafico pero yo lo analicé y 1,2% de las
atenciones realizadas por el neurólogo (yo),
era una infección del SNC. Es un dato, pero
puede ser más si tomamos el trabajo de los
internistas y después urgenciólogos en el
servicio de urgencia. En resumen, no es un
motivo de consulta tan frecuente como el
ACV, que prácticamente 1/3 de los pacientes
consultan por eso.

Soto Á, et al. Análisis de las consultas neurológicas. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2016; 54 (2): 93-101.

1. MENINGITIS BACTERIANA

La causa baría según la edad y el estado inmune.

La meningitis bacteriana es una urgencia médica,

es equivalente a un shock séptico, deberíamos
evaluar al paciente y tratarlo antes de 1 hora,
algunos son más estrictos y dicen que antes de 30
min el paciente debiera estar recibiendo los ATB,
así de importante es esto.

La meningitis bacteriana es una inflamación de

leptomeninges y que se debe a una bacteria.
Depende de la edad, lo que más vemos en adultos es por Pneumococo o Meningitis Neumocócica, el Meningococo y el
Staphylococo. Después en el anciano sigue siendo el Penumococo, pero después se meten los bacilos gram negativos y la
Listeria. La Listeria no es frecuente, pero sospecharlo en paciente inmunodeprimidos, embarazadas, diabéticos, y a veces
hay brotes por esos quesos mal hechos que pueden trasmitir la Listeria.

@TIPEOS.CL 2
CAUSAS MENINGITIS BACTERIANA

Las causas más importantes son las que les dije, Streptococo pneumoniae, la Neisseria meningitidis y ahí se mete la Listeria
y el Streptococo del grupo B. Después viene un cúmulo de otras causas más raras que es solamente para mencionar.

Todd Czartoski. CNS infections. Neurohospitalist Medicine, 2011.

FISIOPATOLOGÍA

» La bacteria alcanza las meninges a través de diseminación hematógena, extensión directa desde senos paranasales
u oídos, trauma penetrante, cirugía o ruptura de abscesos.
» Después de atravesar la barrera hemato-encefálica la bacteria se multiplica.
» Se produce una respuesta inmune agresiva.
» Puede ocurrir vasculitis y edema cerebral.

En la mayoría, la diseminación, la llegada al sistema nervioso, es vía hematógena. Entonces volvemos a los mismos
antecedentes, el paciente está cursando con una neumonía grave o está con una endocarditis bacteriana y ahora se
compromete el sistema nervioso. Hay que estar muy atento a los antecedentes y saber a quién estamos tratando. Lo
principal es la vía hematógena, también puede haber extensión desde los senos paranasales o los oídos, antecedentes de
trauma penetrante, ojo ahí, trauma por armas blancas o por arma de fuego. Cirugía o ruptura de absceso, a veces los
pacientes se operan una aneurisma o una cirugía electiva del sistema nervioso y desarrollan una meningitis un par de días
después. Entonces después de atravesar la barrera hemato-encefálica la bacteria se multiplica y eso puede producir una
respuesta inmune muy agresiva que probablemente es más grave que la infección primaria. También puede ocurrir
vasculitis y edema cerebral.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Foto del Streptococcus pneumoniae, que es el más frecuente y uno de los que deja más secuelas.

FACTORES PREDISPONENETES PARA MENINGITIS NEUMOCÓCICA

» Neumonía.
» Otitis media.
» TEC.
» Alcoholismo.
» Anemia de células falciformes.

Nuevamente factores predisponentes para meningitis, sobre todo la neumocócica, preguntar antecedentes de neumonía,
otitis en los últimos días, traumatismo encéfalo craneano, alcoholismo y anemia de células falciformes.

@TIPEOS.CL 3
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

» Síntomas: fiebre, cefalea, fotofobia, convulsiones, náuseas, vómito, alteración de conciencia y rigidez de nuca.
» Niños: más común vómito, irritabilidad y convulsión.
» Ancianos: fiebre leve, alteración de conciencia.

Aquí lo que predomina es el síndrome séptico y el síndrome meníngeo, entonces los síntomas principales es la fiebre, ojo
con los inmunodeprimidos que a veces no tienen fiebre tan intensa. Fotofobia y crisis epilépticas puede tener. Como les
decía hay un continuo entre la meningitis y la encefalitis y puede también haber un componente encefalopático. Alteración
de conciencia y rigidez de nuca. En los niños es un cuadro más difícil de diagnosticar. Ojo en el adulto mayor ya que los
signos pueden ser más solapados, puede haber compromiso de conciencia o hasta un delirio.

» Signos
− Meningismo.
− Signos de Kernig y /o de Brudniski.
» Meningitis meningocócica: rash petequial (púrpura palpable).

La temperatura es importante para el examen clínico, aunque parezca obvio, pero a veces
en los servicios de urgencia no toman la temperatura. Puede haber una respuesta séptica,
taquicardia, etc, pero en el examen neurológico principalmente hay que buscar la rigidez de nuca, los signos meníngeos.
Y en la meningitis por meningococo, que es este rash petequial o púrpura palpable, es en esa enfermedad, y que después
va a tener importancia porque el meningococo es el único que requiere quimio profilaxis de los contagios. Después
hablaremos de eso.

DIAGNÓSTICO

» Hemograma – PCR.
» Scanner/resonancia de cerebro.
− Para evaluar efecto de masa o signos de HTEC.
» Punción lumbar: estudio LCR.
− Antes de TC: sin focalidad, sin edema de papila o nivel normal de conciencia.
» Hemocultivos.
» Antígenos bacterianos en sangre y LCR.

El diagnóstico se basa en exámenes generales. La PCR puede estar elevada, y aquí ya viene una herramienta importante
que es la imagen. En general tomamos y tenemos accesos a scanner, un scanner sin contraste es suficiente, principalmente
para ver la seguridad de realizar una punción lumbar que es el paso siguiente. En el fondo lo que queremos es descartar
que no haya un absceso, un proceso expansivo que pueda hacer que al hacer la punción lumbar se descomprima y produzca
una herniación cerebral o inflamación. Aquí el estudio de LCR es muy importante en todos los procesos infecciosos del
SNC. Es un examen que requiere punción lumbar y que a veces no se puede realizar porque el paciente está muy agitado,
nos faltan las pruebas de coagulación, etc. Si es un paciente joven, uno podría hacerlo sin pruebas de coagulación, sabiendo
que estas pruebas generalmente demoran 1-2 horas, y les dije en un principio que el tratamiento debería ser antes de 1
hora o incluso antes de 30 minutos. Cuando hay dificultad para hacer la punción lumbar, o estamos en un hospital que no
cuenta con el laboratorio para esta punción, lo que se sugiere es tomar hemocultivo y pasar los ATB lo antes posible,
después diferidamente un par de horas después se puede hacer el estudio de LCR. Que la punción lumbar no sea un
impedimento para hacer el tratamiento lo antes posible. Los hemocultivos tienen una sensibilidad muy alta, aprox más de
un 40%. También se puede medir el latex bacteriano en el LCR y ahora tenemos un examen que se llama el film array que
es un examen que mide varias bacterias y virus en un solo examen, entonces es una buena alternativa de diagnóstico.

@TIPEOS.CL 4
Insisto, la meningitis bacteriana es una urgencia médica y debiera ser tratada lo antes posible. A veces vemos pacientes
que esperan horas por atención de urgencia y después pueden tener una complicación.

CARACTERÍSTICAS LCR

Es muy importante que un médico general

conozca las características de un líquido
normal. Es claro como agua de roca,
transparente, máximo 10 células, con unas
proteínas hasta 45 y una glucosa
(glucorraquia) que en general es la mitad de
la sanguínea, venosa. No tiene que tener
bacterias en el gram. Entonces el líquido nos
ayuda mucho, incluso cuando tenemos esta
meningoencefalitis que a veces nos cuesta
clasificar si es una meningitis o encefalitis, el
citoquímico que en general demora 2 horas en
tener el examen nos puede orientar rápidamente a si esto es bacteriano. La meningitis bacteriana tiene una glucosa muy
baja porque las bacterias consumen glucosa, y una pleocitosis, un aumento de las células en el líquido, de predominio
mononuclear y que puede tener un gram con presencia de Diplococo gram+ por ejemplo.

El líquido es purulento, lo que le llamamos el pisco sour, o francamente de aspecto purulento.

Diferenciarlo de las meningitis virales que veremos en la siguiente parte de la presentación. La
meningitis viral tiene un poco baja la glucosa, no tanto, tiene aumento de proteína, pero el aumento de
células no es tan alto y principalmente es de mononuclear. Parecida a la meningitis viral, es la
meningitis por tuberculosis, que no hablaremos ahora para no extendernos, pero sospecharlo cuando
el líquido tiene una proteína muy elevada con glucosa muy baja y pleocitosis mononuclear.

En Chile la meningitis tuberculosa y tuberculosis en general sigue siendo frecuente.

ROMBOENCEFALITIS POR LISTERIA

Ya hablé del scanner, que nos ayuda principalmente para saber si hay seguridad para hacer una punción lumbar. Veremos
después que, si el scanner muestra un absceso, no hay que hacer la punción lumbar.

Este es un ejemplo (imagen), es una resonancia magnética, un muy buen

examen, pero en el contexto de un examen grave de urgencia, no es
recomendable hacerlo. El examen dura aprox 30-40 minutos, con un paciente
que está en shock, con compromiso de conciencia, no es conveniente hacer una
resonancia. Este es un estudio que se hizo diferido y mostró imágenes
compatibles con una romboencefalitis por Listeria, es decir, una inflamación
por Listeria del tronco cerebral.

TRATAMIENTO

Como dije, el tratamiento es una urgencia. Siempre pensamos y probablemente lo han escuchado varias veces de mí, que
el tiempo es cerebro, pero no tenemos que olvidar que el ACV no es la única urgencia tiempo-dependiente. La meningitis
bacteriana y la encefalitis herpética son urgencias neurológicas, también tiempo es cerebro, así que lo antes posible, ojalá
antes de una hora, lo que se llama la hora dorada.

@TIPEOS.CL 5
 » Iniciar ATB lo antes posible.
» Ceftriaxona EV 2 grs cada 12 hrs.
» Dexametasona EV 10 mg cada 6 horas por 4 días. También se ha demostrado su utilidad para disminuir las secuelas
para los primeros días, y tiene que ir junto con la Ceftriaxona.
» Ampicilina en inmunocomprometidos. Pacientes diabéticos, embarazadas, inmunosupresión, VIH.
» Rifampicina profiláctica en contactos de infección por meningococo. Si se confirma el meningococo, por el gram,
cultivo o por este púrpura, habría que darles profilaxis con Rifampicina o Ciprofloxacino que ahora se utiliza.
» “Meningoencefalitis”: ceftriaxona + ampicilina + aciclovir. Cuando el cuadro es muy grave, muy súbito,
hiperagudo y no podemos diferenciar, estamos autorizados a hacer un esquema muy amplio de Ceftriaxona para
cubrir bacterias, Ampicilina para cubrir la Listeria y Aciclovir para cubrir herpes. Le damos esos 3, algunos
agregan corticoides, yo no lo hago, y según la evolución y exámenes, vamos sacando cosas. Si a las 48 hrs el cultivo
está negativo, sacamos todo. Incluso podemos partir con esto antes de tener el resultado del citoquímico que va a
durar 2 horas, entonces lo tratamos y después me dice el líquido que parece una meningitis viral, le saco la
Ceftriaxona y la Ampicilina. En base al resultado de los exámenes de los siguientes días u horas, como el film array
que es bastante rápido, vamos sacando cosas, pero es una urgencia, tratarlo lo antes posible.

COMPLICACIONES

» Infarto cerebral (por tromboflebitis).

» Hidrocefalia.
» Disfunción de nervios craneales.
» Convulsiones. Puede haber crisis epilépticas. No se recomiendan usar fármacos anticonvulsivantes en forma
profiláctica.
» Coagulación intravascular diseminada. Enfermedades muy graves.
» Síndrome de secreción inapropiada de ADH. hiponatremia.
» Absceso o empiema subdural.
» Ventriculitis (principalmente en neonatos).

HIDROCEFALIA AGUDA

Un ejemplo, la hidrocefalia aguda, a veces no es aguda los

primeros días, a veces es subaguda en las siguientes semanas,
o crónica, pero es una complicación y el paciente tendrá
compromiso de conciencia y aumento de las cefaleas.

EN RESUMEN…

La meningitis bacteriana es, junto con la encefalitis herpética, 2 de las principales urgencias neurológicas, que todo médico
general debe sospechar y tratar para hacer manejo inicial.

2. MENINGITIS NO BACTERIANA

» Meningitis aséptica: cultivo de LCR negativo.

» Etiología viral es la más frecuente.
» Manifestaciones clínicas: cefalea → compromiso de conciencia.
» LCR: pleocitosis mononuclear (linfocitos).

Otra urgencia que también es frecuente, pero no es tan grave como la anterior es la Meningitis Aséptica o algunos la
llaman No Bacteriana. Principalmente se refiere a la Meningitis viral, caracterizándose por cultivo negativo. Ojo que de

@TIPEOS.CL 6
repente un paciente puede estar cursando una meningitis bacteriana que está parcialmente tratada porque recibió ATB
porque estaba con sinusitis por ejemplo, no es el caso, si no que es un cuadro que efectivamente el cultivo va a ser negativo.
La causa más frecuente, es la etiología viral, principalmente el Enterovirus.

Esto es un cuadro bastante amplio, que puede ir desde una simple cefalea intensa, pero que puede evolucionar en algunos
pacientes al compromiso de conciencia cualitativo o cuantitativo, y el líquido se caracteriza por una pleocitosis
mononuclear, con una glucosa generalmente normal, un poco baja, un leve aumento de las proteínas, pero con una
pleocitosis no muy alta, no como la bacteriana y con líquido claro macroscópicamente.

FISIOPATOLOGÍA

» Entrada al LCR desde el tracto respiratorio por vía hematógena.

» Puede provenir de otros sitios.
» Enterovirus y virus herpes simplex son causas comunes en adultos.
» Varios virus pueden presentar un cuadro clínico similar.

En general como estos son virus respiratorios, entonces la entrada es a través del tracto respiratorio vía hematógena, y
también puede venir de otros sitios más cercanos. El Entero virus es la más frecuente y también el virus herpes simple.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

» Síntomas inespecíficos, cefalea y malestar general.

» Puede tener fiebre.
» Signos de irritación meníngea.
» Compromiso leve de conciencia.

En general son cuadros bastante benignos, autolimitados, principalmente son signos en inespecíficos, como un cuadro
gripal, cefalea, malestar general, puede haber fiebre y los signos meníngeos en general son bastante evidentes. En general
no hay compromiso de conciencia, o sea también aquí predomina el síndrome meníngeo de esas manifestaciones iniciales,
las formas sindromales.

PUNTOS CLAVE

» Corticoides crónicos predisponen a infecciones por criptococo.

» Los enterovirus tienden a producir meningitis y los arbovirus encefalitis (hay excepciones).
» 80-90% de las meningitis por criptococo ocurren en SIDA.

Acordarse de que los pacientes con corticoides crónicos, por ejemplo, que tienen artritis reumatoide, lupus, etc, o alguna
enfermedad neurológica, recordar que esto favorece el crecimiento de criptococo, tienen que tener su Cotrimoxazol
profiláctico.

Los enterovirus, es la principal causa de meningitis virales, que en general son benignos, en cambio los arbovirus tienden
más a producir encefalitis, obviamente hay excepciones. La mayoría de las meningitis por criptococo que veremos al final
en manifestaciones del SIDA, ocurren en esta condición.

DIAGNÓSTICO

» Scanner de cerebro. No es que el scanner me va a amostrar la meningitis, sino que es un mecanismo de seguridad
para hacer la punción lumbar. La verdad es que mi opinión es que ahora hay tanto acceso a scanner, que es mejor
hacerlo y después la punción lumbar.

@TIPEOS.CL 7
 » LCR: pleocitosis mononuclear, leve disminución de glucosa y aumento de proteínas.
» Sin bacteria en el gram.
» Tinta china (+) y/o antígeno de criptococo en LCR.
» Antígenos específicos (film array). Les hablaba del film array, que tenemos hace poco en el hospital y nos ha
ayudado mucho.

TRATAMIENTO

» Meningitis viral: manejo sintomático.

» Meningitis por criptococo: anfotericina ev.

Las meningitis virales en su mayoría son de enterovirus y el manejo es sintomático. Lo hospitalizamos, hidratación,
analgesia. Vamos quitando la analgesia y si el paciente se ve bien, lo mandamos para la casa, no requiere antiviral. El
único caso en el que yo participé del tratamiento fue un paciente que tenía una meningitis viral con una PCR positiva para
herpes, es decir, meningitis herpética en un paciente con VIH. Lo discutimos con el equipo de infectología, importante
siempre el trabajo en conjunto entre el urgenciólogo, neurólogo, infectólogo, y decidimos tratarlo porque era un
inmunodeprimido, pero en inmunocompetentes solo manejo sintomático. Después hablaremos de la meningitis por
criptococo en la que se usa la anfotericina.

3. ENCEFALITIS HERPÉTICA

» Causas: herpes simplex I en adultos; herpes simple II en neonatos.

» La encefalitis se caracteriza por signos corticales: afasia, alteraciones conductuales, focalidad y/o crisis epilépticas.

La tercera patología es la encefalitis herpética, es una de las enfermedades a las que yo les tengo más respeto en el ámbito
de la neurología. Es una encefalitis, entonces el compromiso es encefalítico, compromiso de funciones corticales, afasias,
trastornos del lenguaje, trastornos conductuales, focalidad, principalmente hemiparesia o un plantar extensor y pueden
tener crisis epilépticas. No quiere decir que un paciente las tenga todas, pero preguntarle que le pasó, “mira hace una
semana mi papá se está comportando extraño, empezó a orinar al living de la casa, sacó a pasear al perro a las 3:00 am y
eso es raro en él”, entonces preguntar, yo diría que la anamnesis es una de las herramientas más poderosas en medicina,
entonces preguntarle por algún compromiso del último tiempo.

MANIFESTACIONES CÍNICAS

» Frecuentemente precedida de un cuadro gripal.

» Fiebre, malestar general, náuseas y vómitos. Esto es super inespecífico y ahora con la pandemia todos nos
asustamos, pero ¿dónde empieza a caracterizarse más?, porque el virus herpes es neurotrópico, tiene una
predilección por afectar el sistema nervioso, particularmente los lóbulos temporales y frontales, sobre todo los
frontales mediales, entonces va a producir mucho compromiso del lenguaje, de la memoria y del comportamiento.
» Meningoencefalitis límbica hemorrágica (temporal y cingulado) y orbitofrontal.
» Convulsiones (frecuente). Es muy frecuente que tenga crisis epilépticas, focales o generalizadas.
» Alteración de memoria.
» Alteraciones conductuales.
» Alucinaciones: olfatorias, gustatorias.
» Síndrome de Kluver-Bucy. Este es una hipersexualidad, hiperoralidad, un paciente que de un momento a otro se
empieza a poner todo en la boca, como un comportamiento infantil, empieza con actitudes sexuales extrañas.
» 19% mortalidad. 38% funcionamiento normal. La historia natural de la encefalitis herpética es muy mala, sin
tratamiento tiene un 70% de mortalidad y solo 2,5 de los enfermos quedan funcionalmente normales, o sea es muy
malo. A mi me molestaba una colega de que cuando hacía urgencia lo único que hacía era darle Aciclovir a los

@TIPEOS.CL 8
 pacientes, era por el miedo, porque a veces los pacientes no tienen un cuadro evidente como lo que dice aquí, sino
cuadros más larvados, y las secuelas dependen de lo rápido que se instale el tratamiento, entonces para mi en
urgencia el paciente debería recibir el Aciclovir antes de 1 hora, la PCR se va a demorar, el film array se va a
demorar, pero la sospecha clínica tiene que ser certera, si el paciente esta con un cuadro febril, con un cuadro de
trastorno del comportamiento, tiene crisis de epilepsia, hay que darle el Aciclovir.
» Secuelas: amnesia, convulsiones, demencia, afasia. ¿Por qué las secuelas? La amnesia, crisis epilépticas, incluso
después vemos a los pacientes con epilepsia refractaria, la demencia y afasia. Es una urgencia y hay que tratarla.

DIAGNÓSTICO

» LCR: aumento de linfocitos, glóbulos rojos y xantocromía.

» PCR para herpes.
» EEG: alteraciones en lóbulos temporales.
» Scanner-resonancia: meningoencefalitis límbica u orbitofrontal.

El diagnóstico se hace en base al LCR, que ya dije que el líquido es una pleocitosis mononuclear, con baja glucosa y alta
en proteínas, y la PCR o film array es una herramienta muy poderosa para hacer el diagnóstico, pero se demora, así que
ojo, hay que partir el tratamiento rápido.

El EEG puede ayudar, porque este virus produce muchas crisis epilépticas y el scanner lo mismo, en general se ve normal,
solamente muestra que tenemos seguridad de realizar la punción lumbar. La resonancia si ayuda mucho, peor en contexto
de urgencia es más difícil de realizar, a veces la hacemos al 2do o 3er día y nos apoya en el diagnóstico.

A veces los cuadros clínicos son tan hiperagudos, que el paciente tiene todas las manifestaciones clínicas pero el líquido
sale normal o muy poco alterado, entonces aquí igual hay que darle tratamiento y hacer una punción lumbar al 2do-3er
día.

ENCEFALITIS HEPÁTICA

Aquí tenemos una resonancia, donde vemos una

hiperintensidad de los lóbulos frontales, que se llaman frontal
basal, orbitofrontal, y de los lóbulos temporales mediales
asimétricos, eso es como lo típico de la encefalitis herpética,
asique nos cuesta de repente ver una encefalitis con una
resonancia normal, pero ojo, una evolución hiperaguda puede
tener líquido normal o muy poco alterado y la resonancia
normal, pero si hacemos la resonancia en 3-4 días, puede ya
estar muy evidentes las alteraciones en la resonancia.

TRATAMIENTO

» La encefalitis herpética es la forma más frecuente de encefalitis viral y tiene tratamiento específico.
» Aciclovir EV por 14 días.
» Anticonvulsivantes en caso de crisis.

Recordar que la encefalitis viral, o sea el paciente que tiene compromiso de conciencia, focalidad y con líquido compatible,
la más frecuente y la que tiene tratamiento, es la encefalitis herpética, por eso que cuando hacía urgencia, hacía mucho
tratamiento para herpes. Aciclovir debería ser por 14 días y anticonvulsivantes sólo en caso de crisis y no como tratamiento
profiláctico.

@TIPEOS.CL 9
4. ABSCESO CEREBRAL

Dentro de todo es bastante infrecuente, pero hay que sospecharlo. Nuevamente una buena historia, a lo mejor el paciente
se está tratando por otra cosa, algún cuadro séptico en alguna parte, osteomielitis, endocarditis, etc, y las bacterias acceden
al sistema nervioso vía hematógena.

» La mayoría de las bacterias acceden al SNC por vía hematógena.

» Extensión directa desde un foco dental, ótico o senos paranasales.
» Herida penetrante.
» Origen cardiaco con shunt derecha a izquierda, enfermedad pulmonar crónica.
» Sunt intrapulmonar de derecha a izquierda. Raro, yo no lo he visto, pero sí shunt derecha a izquierda de origen
cardiaco.

CONDICIONES ASOCIADAS

» Craniotomía. Preguntar por cirugías.

» Procedimientos dentales.
» Diabetes.
» Trauma craneal.
» Inmunosupresión.
» Endocarditis infecciosa.
» Drogas endovenosas. En nuestro medio no es tan frecuente.
» MAV pulmonar.
» Sinusitis, cirugía de senos paranasales. Esto es más frecuente, buena anamnesis, hablar con el paciente y la familia
y ver si están estas condiciones asociadas.

MANIFESTACIONES CLÍNCIAS

» Cefalea. Porque el absceso es un proceso expansivo, es algo que crece dentro de la bóveda craneana, va a producir
cefalea, va a producir un síndrome de hipertensión intracraneal.
» Focalidad (según ubicación del absceso). Dependiendo de la ubicación del absceso, para que haya una focalidad
de una hemiparesia tiene que estar comprometida la vía motora, así que ojo con eso.
» Presentación similar a meningitis febril. También puede presentarse como un síndrome meníngeo.

DIAGNÓSTICO

» Scanner con contraste: refuerzo en anillo.

» Resonancia (examen de elección).
» La punción lumbar está contraindicada (bajo rendimiento).

Las imágenes son muy importantes, hablaremos de scanner, resonancia y cuando sospechamos, por ejemplo, un paciente
que llega con estado febril y con una focalidad super clara, hemiparesia con plantar extensor, no hacer punción lumbar
por el riesgo de inflamamiento.

Imagen 1: la imagen de la izquierda es un scanner sin contraste, vemos una

lesión redondeada a nivel temporal, con un área de edema periabsceso.
Después al mismo paciente (imagen derecha) y se ve efectivamente la lesión
redondeada con captación en anillo, muy típico de absceso. Esto ayuda mucho

@TIPEOS.CL 10
pero el gold estándar ahora es la resonancia magnética. A veces tenemos problemas para diferenciar por ejemplo,
metástasis cerebrales de absceso.

Imagen 2: aquí la resonancia nos ayuda mucho porque el absceso se esto

blanco, significa que esto es la difusión, lo verán en la charla de infarto
cerebral, o sea restringen difusión. Después vemos la imagen (derecha) que
capta en anillo.

Diferenciamos una metástasis o un tumor primario de un absceso por

resonancia.

TRATAMIENTO

» Dexametasona ev para edema y efecto de masa. Corticoides para prevenir edema y efecto de masa.
» Ceftriaxona, vancomicina más metronidazol por 6-8 semanas. ATB de amplio espectro.
» Drenaje quirúrgico. En algunos casos hay que coordinar con neurocirugía para ver en qué momento puede hacerse
un drenaje o aspiración de este absceso.

El LCR en la punción lumbar, en general no se realiza y por otro lado, en los casos que se ha hecho, es muy poco el
rendimiento de este LCR. En la cirugía, la aspiración o evacuación también nos ayuda, porque eso después se cultiva y se
ve que germen es y se puede restringir el tratamiento ATB.

5. VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

Finalmente haremos una pincelada super rápida del neuroSIDA o neuroVIH.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS VIH

Todd Czartoski. CNS infections. Neurohospitalist Medicine,

2011.

Traté de resumirlo con esta tabla interesante, porque esta es

otra charla de VIH y el sistema nervioso, pero muchos
pacientes que llegan al servicio, debutan con SIDA, o sea con
una inmunodepresión severa, incluso con recuentos de CD4
menores a 200 en el servicio de urgencia, llegan por un cuadro
infeccioso, compromiso de conciencia, con meningitis,
entonces es importante tener la primera aproximación en el
servicio de urgencia. Hay cuadro que veremos que en un
paciente que tiene VIH con o sin tratamiento, o con tratamiento
mal llevado, si tiene menos de 500 CD4, puede hacer una
meningitis tuberculosa, que no la quise decir, pero mencioné
que es un líquido con abundantes proteínas y con glucosa baja,
o puede tener tuberculoma, o sea procesos expansivos de
cuadros focales del sistema nerviosa. También puede haber
una neurosífilis y ahí el estudio del VDRL nos va a ayudar.

Lo que más quisiera es hablar de lesiones que ocupan espacio,

siempre pensar en prospecto de VIH, es la toxoplasmosis, que en general se parece a los abscesos cerebrales, pero aquí
estamos francamente en etapa de SIDA, CD4 menor a 200. Entonces el toxo es lesiones principalmente focales, que después

@TIPEOS.CL 11
veremos que tienen sus características. Después cuando la inmunosupresión es mayor, es menos de 100, es el criptococo,
una meningitis con un líquido en genera, parecido a las meningitis virales, pero que va a tener o antígenos de criptococo
o tinta china, que es un examen bastante rápido y que después puede salir cultivo positivo, pero demorará un par de días,
pero ya con la tinta china uno puede partir con el tratamiento para criptococo en el servicio de urgencia. Luego ya vienen
otras causas más de resorte de infectología y neurología, pero principalmente yo diría que para el servicio de urgencia hay
que tener cierta mirada hacia el toxoplasma, que para eso es la resonancia el examen de elección, y para la meningitis
criptococo. Después vienen otras, ya de resorte del especialista, que muchas veces no debutan en el servicio de urgencia
porque tienen unos síntomas más crónicos, como la demencia por VIH o la leucoencefalopátía multifocal progresiva, que
veremos solamente algunas imágenes.

VENTRICULITIS POR CITOMEGALOVIRUS

Probablemente el paciente va a consultar por un síndrome

meníngeo infeccioso y que también puede tener algún grado de
deterioro cognitivo.

ENCEFALOPATÍA VIH

Daño directo del cerebro, del encéfalo, por el VIH que producirá
principalmente una demencia o algún grado de deterioro cognitivo, por lo que
en general no debería llegar al servicio de urgencia.

TOXOPLASMOSIS

Este cuadro sí que es importante, paciente con diagnóstico de VIH o con debut de VIH
que tiene estas lesiones que le llamamos como balón desinflado, se parece al absceso,
pero el absceso es un anillo bien completo, este es como un anillo incompleto que le
decimos que es como una pelota desinflada. Eso es el toxoplasma que en general ocurre
en los ganglios basales. Tiene su tratamiento específico, pero no vale la pena.
Importante sospecharlo desde el servicio de urgencia.

LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL

Lo menciono solamente pero no es para consultar en el servicio de urgencia porque los

signos son más bien crónicos, puede haber alguna focalidades neurológicas, compromiso
de las funciones cerebrales superiores, puede haber principalmente demencia.

Recordar entonces en el VIH, meningitis por criptococo es una urgencia médica y

neurológica, y el toxoplasma que puede consultar por una focalidad, compromiso de
conciencia o crisis epiléptica.

@TIPEOS.CL 12
APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON SOSPECHA DE INFECIÓN DEL SNC

Todd Czartoski. CNS infections. Neurohospitalist Medicine, 2011.

Finalmente me pareció un buen resumen de lo que hemos conversado. Todo parte con una buena historia, la aproximación
al paciente con una sospecha de infección del SNC, el paciente no llega con un cartel que dice que tiene meningitis por
criptococo, el paciente consulta por otra cosa. Nuevamente, cual es el perfil temporal de esto, hace cuánto tiempo partió
con eso, lleva 2 semanas con cefalea progresiva por ejemplo, y el estatus inmune, antecedente de VIH, hacer el VIH en la
urgencia, antecedentes de transplante, de alcohol, de diabetes. El alcohol produce una patología de inmunosupresión.
Después vienen el examen físico completo, examen neurológico, signos vitales, signos meníngeos, edema de papila. Ahora
con el COVID no estamos haciendo mucho fondo de ojo. Y el examen completo si hay un soplo, etc, para sospechar que
tiene una endocarditis.

En base a eso veremos si el paciente requiere o no una punción lumbar, si está en condiciones, ya que, si tiene focalidad
neurológica, hay que hacer un scanner y según eso ver si haremos la punción lumbar. La imagen también nos va a decir si
es una encefalitis o un cuadro difuso o un cuadro focal, como un toxoplasma, un absceso o un tuberculoma por ejemplo.
El LCR es importante, el citoquímico es un excelente examen para partir el tratamiento y después con el resto de los
exámenes, el film array, con la PCR para herpes, cultivo corriente, cultivo de hongos, tinta china, iremos limpiando el
cuadro, pero hay que partir rápido.

CONCLUSIONES

» La evaluación y manejo de las infecciones del SNC representan un desafío único.

» El diagnóstico se basa en una anamnesis detallada, un examen físico completo, neuroimágenes y estudio del LCR.
» El diagnóstico rápido y certero se asocia a mejores resultados finales.

@TIPEOS.CL 13
En resumen, las infecciones del SNC, la evaluación y el manejo es un desafío. Es una urgencia que no es tan frecuente
como dijimos, pero puede tener graves secuelas, pensemos en la encefalitis herpética, en la meningitis bacteriana, hay que
tratarlo, la historia natural es pésima con alta mortalidad.

El diagnóstico se basa en una anamnesis detallada, tomar una buena anamnesis en el servicio de urgencia se puede y hay
que hacerlo, hablar con los familiares, llamarlos por teléfono a algún familiar, ver qué pasa con el paciente, cómo fue el
cuadro clínico, cómo fue el perfil temporal, cómo se sucedieron los síntomas, el examen neurológico completo, las
neuroimágenes y el estudio de LCR es muy importante para establecer el diagnóstico. El diagnóstico rápido y certero se
asocia a mejores desenlaces funcionales, y en estos conceptos de la meningoencefalitis podemos dejar un tratamiento
amplio, ceftriaxona + ampicilina + aciclovir y después con el resultado de los exámenes ir bajando y quitando los
medicamentos que vemos que no son necesarios.

No olvidar que tiempo es cerebro, no solamente en

cerebrovascular, sino que también ene status epiléptico y
en urgencias infecciosas.

@TIPEOS.CL 14