Patología orificial 2

FISURA ANAL
Desgarro o ulceración en el eje vertical de la mucosa del conducto anal. Se produce distal a la línea pectínea (confluencia
entre ambos epitelios a nivel anal, donde estaban las criptas y glándulas) La misma puede ser longitudinal o elíptica.

LOCALIZACIÓN: Importante!
TÍPICO:
Hombre: 99% de los casos a nivel posterior (hr 6), 1% a nivel anterior (hr 12)
Mujer: 90% en posterior (hr 6) y un 10 % en anterior (hr 12) .

Si encontramos fisuras en los laterales, tengo que pensar en otras patologías que las
puedan estar provocando: EII, TBC, sífilis, Ca, HIV, trauma, inmunosupresión severa,
leucemia.
Existe la posibilidad de que una patología secundaria genere lesión en hr 6 o 12, pero
no es lo más frecuente y suele tener otra presentación.

CLASIFICACIONES:

Según su origen
o Primarias o idiopática (hr 6 y hr 12)
o Secundarias (a enf, traumas, postqx, suelen estar en cuadrantes no típicos)

Según su tiempo de evolución: (se define por los síntomas que se encuentran en la consulta)

1- fisura anal AGUDA: Corte de la mucosa, con sangre roja, solo veo disrupción de la mucosa

2- fisura anal CRONICA: de 8 a 12 semanas de evolución. Pero esto es relativo, porque no siempre se dan cuenta de los
síntomas ni bien empieza el proceso.
Por eso siempre tiene qué estar la Triada de Brodie (Pregunta de examen):
*Fondo blanquecino en el fondo de la fisura qué corresponde a Fibras musculares del EAI
*Plicoma centinela (pliegue de la piel)
*Papila hipertrófica (polipito qué sale del canal anal)

Etiopatogenia:
Lo primero que ocurre es un trauma anodermico, que puede darse por el propio pasaje de materia fecal. Consecuencia de
esto, hay una contracción/hipertonía del EAI y esto genera una disminución del flujo sanguíneo de los vasos regionales
causando una mala cicatrización en la zona de la herida y una úlcera isquémica consiguiente. Esto va retroalimentandose
generando cada vez más daño. Circulo vicioso

Formas de presentación:
AGUDAS: Proctorragia evacuatorias y post evacuatorias, prurito anal, ano húmedo por la solución de continuidad,
espasmos del esfínter.
CRONICAS: Same aguda + estenosis anal funcional (a veces) donde no se puede ni inspeccionar el ano de lo cerrado qué
está + fistula asociada + espasticidad esfinteriana
 ¿Cómo inspeccionar? --> Manos en mariposa despacio (porque duele --> es
importante hacerla sobre todo en aquellas que sospecho una patología
subyacente, sino no insisto. Puedo usar anestesia) + palpación + anoscopía.

TRATAMIENTO:
Dieta rica en fibras + mucho líquido + baños de asiento con agüita tibia (relaja el
musculo, frio no xq da más espasmo) + cremita cicatrizante + bidet y toalla de
mano (no papel higiénico, de ultima toallitas húmedas sin perfume)
Si es AGUDA: se curan en un 90% --> Medidas higiénico-dietéticas
Si es CRÓNICA: Esfinterotomía química, con una crema tópica se relaja el músculo y mejora el retorno venoso, se hace con
NTG, libera GMPc y relaja el EAI, mejora la circulación y cicatriza sola. Se pone con el dedo en el margen anal, no en la
fisura.
Se puede usar bótox para relajar el ano, pero es cara, no está estandarizada y puede tener EA (infecciones, abscesos) y a
los 6 meses se pierde el efecto y el px recae.

¿Cuándo tto cx?

 Fisuras agudas o crónicas refractarias el tto medico
 Fisuras recidivadas
 Asoc a otra patología orificial
A aquellas que nunca cicatrizan, no mejoran síntomas o las que requieren patología asociada (hemorroides) y aprovecho.

Corto la parte más superficial del esfínter interno parcialmente. Para esto existen distintas técnicas:
a. Esfinterotomía interna posterior --> Por la configuración del ano no es la mejor opción ya qué sufre una deformación
en ojo de cerradura y puede asociarse a escurrimiento fecal
b. Esfinterotomía lateral interna (Gold standard) - ELI
c. Operación de Gabriel --> Suelo usarla más que nada en los casos en los que pienso que la fisura podría tener un Ca
subyacente
d. Anoplastia tapo la fisura c tejido sano subyacente.

Manometría te dice si el musculo esta hipertónico o no, y la ecografía dice como está el esfínter anal interno.
 Patología hemorroidal

Tejido normal del conducto anal, son comunicaciones arteriovenosas, que pueden estar cubiertas por piel o por mucosas.
Inflamación de los plexos hemorroidales.
Mas del 50% de la población mayor de 50 años de edad padece enf hemorroidal. Muchas enf anorrectales se atribuyen
indebidamente a las hemorroides.
Prevalencia 4.4%
= en ambos sexos, pico 45-65 años

Etiopatogenia: Teoría de las venas varicosas: si tengo cualquier causa q retarde el retorno venoso, va a haber una
dilatación de las venas que va a producir una ruptura de shunts arterio-venosos, hay congestión, tiene más peso, pierde
su sostén y comienzan a protruir (teoría mecánica o de deslizamiento cutáneo-mucoso). Además, el endotelio cuando
sufre esta presión se hiperplasia y hay más producción de vasos (teoría de la hiperplasia vascular o hemodinámica)

CAUSAS PREDISPONENTES:
Esfuerzo defecatorio, embarazo (útero grávido genera presión sobre la vena cava), estrés y alimentación, obesidad,
trabajos de esfuerzo, alcohol destilados.

CLASIFICACIÓN: según su topográfica en fx a la línea pectínea:

Internas: Por encima de la línea Grado 1 No prolapsa. Solo las veo con anoscopia + síntomas
pectínea, hay mucosa cilíndrica. Grado 2 Prolapsan y se reducen espontáneamente.
Rojas por la mucosa. Tienen 4 grados Grado 3 Prolapsan y se reducen solo con maniobras específicas.
según el grado de prolapso. Grado 4 Prolapsan y no se reducen.

Externas por fuera de la línea pectínea. Hay epitelio plano estratificado,

están cubiertas por piel, continua con la piel del periano
Mixtas ambas

Signos y síntomas: Hematoquecia, prolapso (siente qué le pesa), ano húmedo xq la mucosa exteriorizada esta humeda,
prurito, a menos que este complicada, no duele. (si sangra y duele pienso en fisura). Las externas no suelen dar síntomas
a menos que se compliquen.

COMPLICACIONES:
Internas: Fluxión: Hemorroide q no se puede reducir, hay cambios
isquémicos en la mucosa. El tto es qx de urgencia, hay q sacar el paquete
hemorroidal. Pero cuando esta tan inflamado es difícil disecar y tenés
riesgo de romper esfínter. Podes generar estenosis aal por resecar mucho
tejido. Entonces lo q se hace es dar analgésicos, antiinflamatorios, espero
q se reduzca y desp operas. Si tiene necrosis si trato de operarlo para evitar una gangrena de Fournier.

Externas: Trombosadas, esto me da los síntomas. Se ve como dolor

agudo + tumor azulado con continuación con el margen anal. Puede asoc
a sangrado. El tto, si lo encuentro en agudo, hay que hacer
hemorroidectomia, (no trombectomía xq recidiva). Si tiene mas de 24 hs de evolución se hace tto medico: analgésico +
flebotonico. El dolor en 24-48 hrs va a resolver.

DIAGNÓSTICO:
Anamnesis + examen proctológico + video colonoscopía (más qué nada en aquellos px con sospecha de CA de colon). Ante
un sangrado depende de atc fliares y edad del px pido colonoscopia.

TTO:
Médico: Dieta + pautas higienicodietéticas (Recomendar uso de bidet) + VENOTONICOS + Cremas tópicas con corticoides
y analgesicos.
Alternativos: En hemorroides grados 2 y 3. Para disminuir la vascularización, reducir el daño del tejido redundante,
Aumentar la fijación hemorroidal a la pared para reducir al mínimo el prolapso.
1. Escleroterapia: inyección de sustancias q producen fibrosis q cierra lo vasos y retrae el tejido
2. Coaglacion infrarroja
3. Crioterapia (en desuso)
4. HAL con ansocopio especial buscan con ecodoppler la arteria que irriga ese pquete hemorroidal. Y con una
técnica lo coagulo
5. THD “
6. heLP ”
7. ligadura: banding hemorroidal: es lo q mas se usa. Se introduce
el paquete hemorroidal y queda apretado con unas gomitas, se
isquemia la zona, se cae y se hace una cicatriz fibrosa.

Cirugía: grado 4 o que no respondan.

En agudo (menos de 24 hs) hago trombectomía qx.
En más de 24 hs: Analgesicos + flebotónicos. -> se va al mes! Pero el dolor a las 24 a 48 hs.
En casos de fluxión tmb puedo hacer hemorroidectomias. Se dan primero analgesicos y se espera a que mejore un poco y
luego se opera. excepto en el caso de necrosis que puede hacer una gangrena y caos.

¿Qué tipos de cirugía?

Ferguson (deja cerrado, cicatriza más rápido que el que queda abierto pero puede hacer un hematoma y se abre la sutura
ojo, sirve xa hemorroides pequeas), Milligan y Morgan (queda abierto, mejor para px q tienen mucho lio), PPH (tto qx para
el prolapso hemorroidal), otras.

ALGORITMO