DR.

OSCAR NAVEA
1º CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE URGENCIAS – ACEM – UFRO
04 DE SEPTIEMBRE DEL 2020

INTRODUCCIÓN

Vamos a hablar del traumatismo encéfalo-craneano, cómo nos vamos a enfrentar desde el principio, de
lo más leve a lo más grave. Vamos a ver cuáles son las acciones más importantes que tenemos que
tomar, cuáles son los elementos que realmente nos cambian el pronóstico de nuestro paciente.

CONCLUSIONES

Use reglas Manejo

Es fundamental Derivación rápida
predictivas escalonado y
estratificar riesgo y eficiente
clínicas multidisciplinario

Me gusta partir con las conclusiones, ya que estos son los puntos claves que necesito que se aprendan.
Lo primero y lo más importante es lograr estratificar los riesgos en los pacientes, es decir, cuáles son los más graves y
cuáles son los más leves.
Segundo, aquí hay que entender que no hay que inventar las reglas, existen reglas predictivas clínicas que ya están
probadas que sabemos que funcionan, así es que hay que ocupar estas reglas.
Tercero, tenemos que hacer una derivación rápida y eficiente, cuando un paciente está grave estamos perdiendo tiempo
si es que no lo estamos derivando al centro correcto, y sabemos que por ejemplo un traslado secundario aumenta la
mortalidad, tenemos que saber el centro que requiere nuestro paciente.
El manejo debe ser escalonado y multidisciplinario, esto significa que parte en el servicio de urgencia, sigue en pabellón
y continúa en la UCI, eso es todo lo que podemos hacer con los pacientes graves. Ahora, el foco de esta presentación va a
estar particularmente en aquel paciente que llega de manera indiferenciada al servicio de urgencia.

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

Estratificación de Patología tiempo

Riesgo depeniente

@TIPEOS.CL 1
Ahora, lo interesante es que cuando uno habla de traumatismo encéfalo-craneano se juntan dos de las cosas más … (min
1:46, se pega audio), la estratificación de riesgo, que significa ver qué paciente es grave y qué paciente es leve, y por otro
lado la patología tiempo dependiente. Esto significa que tomar las acciones correctas en el paciente correcto nos logra
cambiar la morbimortalidad de nuestro paciente.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Esto significa que todos los pacientes van a venir con distintos niveles de gravedad, en donde vamos a tener algunos
pacientes leves, otros de mediana gravedad y otros severos, y en general, el gran problema lo vamos a tener en el medio.
Los extremos son muy fáciles, el paciente que viene evidentemente leve es muy fácil, el paciente que viene evidentemente
grave también es relativamente fácil, el hombre que viene con la bala en la cabeza ya sabes que viene muy grave y sabes
cuáles son las acciones que tienes que tomar.

EVALUACIÓN PRIMARIA

Todo paciente en la atención de urgencia siempre es indiferenciado, por lo tanto, siempre vamos a partir con la
evaluación primaria de este paciente. Vamos a partir evaluando la vía aérea, la respiración, la circulación, vamos a ver
qué nivel de déficit tiene y vamos a exponer para buscar otras lesiones.

Permeabilizar la vía aérea

Collar cervical

Nos vamos a preocupar de permeabilizar la vía aérea y de colocar un collar cervical en caso de que el paciente no lo
tenga, vamos a oprimir y vamos a evitar una subluxación de la mandíbula, vamos a tratar de evitar inicialmente la
hiperextensión del cuello; Sin embargo, si no podemos manejar la vía aérea de ninguna otra manera, primero la vía
aérea, después el cuello. Obviamente si no podemos con maniobras, debemos intentar con dispositivos como una cánula
orofaríngea como una cánula de mayo.

Oxígeno
Evaluar mecánica

Lo más importante de B es evaluar el oxígeno, en ese sentido se ha comprobado que en el TEC grave, un episodio de saturación
aumenta la mortalidad de los pacientes, por lo tanto, vamos a intentar que el paciente esté siempre saturando de 94 hacia arriba. Y,
además vamos a evaluar la mecánica, porque este paciente tiene dos cosas: puede tener un componente central que evite que tenga
una buena ventilación, y por otro lado puede estar agotado por otros traumas, puede tener un neumotórax asociado, vamos a ver

@TIPEOS.CL 2
justamente que no tenga signos de agotamiento pensando en que vamos a decrecer su mecánica respiratoria y necesite intervención
en ese sentido.

Monitor – vía venosa

Sitios de sangrado

En la C, vamos a poner un monitor, vamos a poner vías venosas, vamos a comprimir sitios de sangrado, y vamos a
intentar establecer una buena meta hemodinámica, vamos a evitar que este paciente se hipotense, porque cuando estamos
hablando de TEC, la reanimación con metas permisivas que significa PAM de 65 no vale, aquí vamos a buscar metas de
85, porque queremos que tenga una buena perfusión cerebral.

Glasgow
Mueve 4 – Siente 4

En la D, rápidamente vamos a evaluar las pupilas, vamos a ver si el paciente mueve 4 y siente 4 y vamos a anotar el
Glasgow. Ojo con el Glasgow, está súper validado del punto de vista que todo el mundo habla del Glasgow pero no hay
que tomarlo como medida única de compromiso de consciencia. No intuben por Glasgow, porque por ejemplo, Glasgow
menor a 8 no necesariamente significa que el paciente está no protegiendo la vía aérea, sino que es mucho más
importante el qué me parece a mí cómo es la protección aérea por un lado, y por el otro lo que más me interesa saber es
si el paciente está o no está decayendo en su estado de consciencia. Por lo tanto, muchas veces vamos a intubar a un
paciente con Glasgow 12 porque decayó de 15 a 12 en 3-4 minutos, ese paciente va a ir hacia abajo.

Mapache – Battle
Rino – Oto – Rea – Raquia

En la exposición vamos a buscar dirigidamente sitios de fractura de base del cráneo, ojos de mapache, signos de Battle,
que es la equimosis en el mastoides, rino y oto, rea y raquia que significa rinorraquia,
rinorrea, otorraquia, otorrea.

Mucha gente se confunde con los ojos de mapache, el real ojo de mapache es el que
ustedes están viendo en esta imagen, en el cual la fase inicial, cuando el paciente recién
llega, el párpado está respetado, básicamente la fractura y la sangre viene de atrás, no
del impacto directo en el párpado.

ANTIAGREGACIÓN - ANTICOAGULACIÓN

Vamos a buscar dirigidamente también si es que el paciente tiene antecedentes de estar antiagregado, y sobre todo
anticoagulado. ¿Por qué? porque en ese sentido la reversión de la anticoagulación se vuelve inmediatamente una
intervención tiempo dependiente.

Si es que el paciente nos parece grave podemos hacer un ultrasonido ocular, esto les servirá como dato para los que les
gusta el ultrasonido, sabemos que si el nervio óptico es mayor a 5 mm, eso tiene mayor sensibilidad para la hipertensión
endocraneana, si tiene mayor a 6 mm tiene mayor especificidad para la hipertensión endocraneana.

@TIPEOS.CL 3
 Ultrasonido ocular para HIC > 5 (6) mm

Por lo tanto, si no tienen un scanner y están en un centro donde tienen la duda, pueden usar ultrasonido y pueden ver
cómo está el nervio óptico y decidir si tiene o no tiene signos de hipertensión endocraneana.

Una vez que tenemos nuestra evaluación primaria completa recién vamos a poder empezar a
tomar algunas desiciones, primero tomamos nuestras acciones primarias, pusimos oxígeno,
partimos volumen, comprimimos sitios de sangrado que puedan estar asociados, etc. Después,
vamos a intentar dividir al paciente en base al Glasgow, y esto es lo tradicional y clásico:

TEC grave GCS <9

TEC moderado GCS 9-13

TEC leve GCS 14-15

Tenemos el Glasgow menor a 9, el TEC grave, el 9-13 para el TEC moderado y el 14-15 para el TEC leve. Ahora, esta
definición no es muy útil, a mí lo que me interesa lo que es poder derivar a los pacientes más graves a los centros
correctos, y es por eso que los vamos a dividir en dos maneras:

TEC grave y TEC moderado

TEC leve GCS 14-15

El TEC grave y moderado, a ese paciente no lo quiero en el servicio de urgencia, lo voy a mover rápidamente sobre todo
de los servicios de menor complejidad, los vamos a mover a los servicios hospitalarios grandes. Y el TEC leve, que es el
paciente que podemos ver nosotros, y podemos decidir qué haremos con ese paciente.

CONTUSIÓN VS TEC

Hablando de TEC leve, lo primero que vamos a hacer es definir contusión y TEC.

CONTUSIÓN

@TIPEOS.CL 4
 - Impacto sobre bóveda craneana, signos locales.

Una contusión es un impacto sobre la bóveda craneana y tiene solamente signos locales, es el típico paciente que se
levanta y se golpea con la mesa. Ese paciente por lo general no tiene ninguna repercusión en las estructuras
intracraneanas sino que el impacto es sólo local.

TEC

- Intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneano.
- Compromiso de consciencia, amnesia postraumática, alteración del examen neurológico, evidencia imagenológica
de lesión.

En cambio, en el TEC ya estamos hablando de un intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico
y/o funcional del contenido craneano. Esto significa que o tengo una alteración física anatómica o secundario, pudo tener
una alteración funcional al golpe que tuvo. Cómo vamos a ver esto, el paciente va a estar comprometido de consciencia,
puede tener un compromiso de consciencia transitorio, puede mantenerse comprometido de consciencia en el servicio de
urgencia, pero lo importante es que el paciente tiene un compromiso. Tiene además una amnesia postraumática, eso
significa que el paciente no se acuerda tanto de los episodios previos al TEC o posterior al TEC, eso quiere decir que hay
una pérdida de la función.

Tiene obviamente alteraciones al examen neurológico, si un paciente tiene focalidad, tiene alteración de las pupilas,
alteración de la memoria, confuso o repetitivo, etc, ese paciente evidentemente tiene un TEC y no una contusión. Y, lo
último, en este paciente le podemos tomar una imagen y se observa una evidencia imagenológica de lesión. Es ese
paciente que uno por mecanismo le pide una imagen y se ve súper bien pero salió eyectado. Aparte de todas las otras
lesiones que vamos a descartar, está súper bien del punto de vista neurológico, tiene Glasgow 15, pero por mecanismo
uno dice le voy a pedir una imagen y efectivamente se observa un HSA? Una muerte súper pequeña, ese paciente tiene un
TEC simple o TEC leve complicado, complicado porque tiene una imagen de riesgo.

Si un paciente se pega un golpe y comienza a convulsionar, y después se ve súper bien, uno sabe al tiro que ese paciente
está tequeado. Pero a veces quedamos en el punto intermedio, y aquí siempre viene la gran pregunta:

¿LE PIDO UN TAC AL PACIENTE?

Existen reglas predictivas clínicas, dentro de las cuales las más utilizadas son el Nexus II y la Canadian CT Head Rule.
Ambas están indicadas y todas las culculares?(min 10:39) que quieran, así que no tienen que gastar neuronas en
aprendérselas. Lo que sí tienen que conocer es que el Nexus II en general tiene un poquito menor de sensibilidad para las
lesiones intracraneanas, pero ninguna de las lesiones que se le pasan tienen manejo neuroquirúrgico. Conózcanlas y
sepan que existan, les sirve para protegerse del punto de vista médico legal y les sirve para ayudarse en la toma de
decisiones más difíciles.

Ahora ojo, siempre hay pacientes con los cuales uno tiene que ser muy mal pensado, y esas son poblaciones especiales en
relación al TEC:

1.- ADULTOS MAYORES

Los adultos mayores pueden tener TEC y lesiones intracraneanas graves sin manifestar signos físicos. A la larga tienen
un cerebro que es más pequeño, que tienen más espacio de juego, en donde las lesiones expansivas como un hematoma
subdural puede crecer durante días antes de dar síntomas.

2.- PACIENTES ALCOHÓLICOS

@TIPEOS.CL 5
Te dan mal la historia, no sirve el examen físico durante la embriaguez, por lo tanto, no confíen en el paciente alcohólico
que tenga signos de trauma, a ese paciente también debemos solicitarle una imagen.

3.- PACIENTES CON DISCAPACIDAD

Ojo con esos pacientes con discapacidad, son pacientes que no te van a dar una buena historia clínica, no vas a saber
bien cómo fue el mecanismo del trauma y para complicar las cosas, las tres poblaciones son sujetos de abuso, por lo
tanto además hay que sospechar que las historias pueden ser no muy confiables.

Ahora, lo que quiero que sepan inmediatamente es que ninguna predictiva clínica sirve sobre los 65 años ni en los
pacientes anticoagulados, por lo tanto, todo paciente mayor de 65 años y anticoagulado que tiene un golpe de energía
moderada hacia arriba, vamos a excluir todos los que tienen golpes superficiales, deberían tener una neuroimagen, y eso
incluye las caídas a nivel, el tipo que se tropieza. Hace dos turnos atrás tuve un paciente que venía porque se le había
caído un diente por un tropiezo, se le hizo un scanner y tenía un subdural sin ningún síntoma. Por lo tanto, no existe
regla efectiva clínica que sirva para el paciente mayor de 65 años.

4.- LOS NIÑOS

Los niños son una población también complicada, porque por un lado tenemos el medidor padres, las diferencias entre
las distintas edades y las energías que uno puede considerar de riesgo, y está el tema de la radiación, ya que no
queremos sobre irradiar a los niños pero tampoco queremos que se nos pasen las lesiones graves y además tenemos
muchas veces el tema de los papás.

PEDIATRIC HEAD TRAUMA CT DECISION GUIDE

Children younger than 2 years

Tenemos este estudio que está

hecho con una cantidad brutal de
pacientes, 32 mil aproximadamente,
y divide a los pacientes en menores
de dos años y mayores de dos años.
Uno comienza a realizar preguntas
de acuerdo a la historia y el examen
físico, primero vamos a ver si el
paciente está alterado de
consciencia, si tiene una clase de
Glasgow 14 o menos se le hace una
imagen al tiro. Si es que se le palpa una fractura se le hace un scanner al tiro, y si es que tiene alteración del estado
mental también se le hace un scanner.
Si es que el paciente no tiene ninguna de esas tres, podemos empezar a ver hematomas, sin contar los frontales (Los
frontales tienen menos valor porque el hueso frontal es mucho más duro y tiene menos lesiones asociadas), si la pérdida
de consciencia fue mayor a 5 segundos, si es que según el papá no está normal, hay que creerle a los papás en ese
sentido, o si tiene mecanismos de alta energía. Si la respuesta es NO a todas esas, no hay indicación de scanner, el
paciente tiene menos del 0,02% de riesgo de tener una lesión intracraneana. Y, si es que tiene un SI positivo, la
observación puede ser una opción versus el scanner, la idea es que esto lo conversen con los papás.
Ahora, hay una evidencia más nueva que dice que a la mayoría de estos pacientes que uno sólo observa no tienen nada
grave. Por lo tanto, la idea es poder observarlos por lo menos entre 4 y 6 horas en el servicio de urgencia, ver que se
mantenga el estado de consciencia normal y no decaiga.

@TIPEOS.CL 6
PEDIATRIC HEAD TRAUMA CT DECISION GUIDE
Children 2 years and older

Y muy similar, con algunas diferencias, la

pueden revisar, está la misma regla pero
para los niños de dos años y mayores de
2 años. Tiene que ver con algunos
cambios en relación a la altura de la
caída, con algunas cosas del examen
físico, pero lo más importante es que si
tienes todos NO NO NO y NO a las
preguntas que se hacen, la probabilidad
del 0,05% o menor de tener una lesión
intracraneana.

Todas estas como les decía, están en MD Calc, no tienen que inventarlas,
tienen que saber ocuparlas. Por lo tanto, es muy simple hacer rule out del
paciente que no hay que hacerle un scanner.

TEC GRAVE

TEC grave GCS <9

TEC moderado GCS 9-13

TEC leve GCS 14-15

Entonces, tenemos el paciente que está leve y tenemos al paciente que está grave. Este paciente grave lo vamos a dividir
en los que tienen un Glasgow menor de 13 hacia abajo. Por qué, porque ese paciente nunca lo vamos a manejar en
urgencias de baja complejidad, nunca lo vamos a manejar en un SAPU, o en un hospital chico, ese paciente debe ser
derivado a un hospital de alta complejidad.
Entonces, inmediatamente un Glasgow 13 o menor ustedes activan su red de derivación,
ahora lo importante e interesante es que la derivación tiene que ser la correcta. No me
sirve de nada por ejemplo, que yo esté en un hospital de muy baja complejidad derivarlo a
uno de mediana complejidad que no tenga un neurocirujano. Está súper estudiado que los
traslados secundarios aumentan la mortalidad de estos pacientes. En otras palabras,
deberíamos hacer un sólo traslado y debe ser el correcto.
Ahora, mientras lo traslado qué hago yo, vamos a preocuparnos de proteger el cerebro.

- Alto gasto metabólico.

- Alto consumo de O2.
- Poca resistencia a injuria.

@TIPEOS.CL 7
El cerebro es una estructura de muy alto gasto metabólico y tiene un alto consumo de oxígeno. Entonces, es muy
importante entender que tiene una muy mala resistencia a la injuria, ante cualquier cosa el cerebro empieza a fallar.
Ahora para entender el por qué lo hacemos, tenemos que
entender un poco de neurofisiología.

DOCTRINA DE MONROE KELLY

Muy importante saber de qué se trata esto, y a modo de recuerdo, existe una cosa que se llama la
Doctrina de Monroe-Kelly. Esta es la doctrina que nos ayuda a establecer el riesgo o entender el por
qué se produce el daño y por qué tomamos ciertas decisiones en un paciente con un TEC grave.

El cráneo es una bóveda cerrada, tiene sólo un gran agujero en el centro de salida que es el foramen
magno, y todo el resto es cráneo, por lo tanto hueso no extensible.

Cuando el paciente está en su estado normal tenemos esto, tiene una

presión intracraneana que es baja y está determinada por esa línea verde,
está determinada a su vez por el tejido cerebral, la sangre arterial, la
sangre venosa y el líquido cefalorraquídeo.

Ahora imagínense lo siguiente, aparece una masa del tipo que ustedes
quieran, por sangrado, por tumores, edemas, parásitos, etc. Primero está
el estado de hipertensión intracraneana compensada, en la cual los
contenidos de sangre venosa y líquido cefalorraquídeo disminuyen
tratando de compensar la masa. Pero finalmente, la masa va a seguir
expandiéndose y no vamos a tener espacio para el líquido cefalorraquídeo, no vamos a tener espacio para la sangre
venosa y vamos a empezar a tener compromiso en relación a la irrigación y a la sangre arterial. Y a la larga todo esto
empieza a tratar de escapar, y al único lugar donde puede escapar es por el foramen magno.

THE MAGIC NUMBER

- 60-70 mmHg.
- PAM > 80 mmHg.
- PIC <20 mmHg.

Hay unos números que debemos conocer para entender todo esto. El primero es que debemos entender que vamos a
buscar una perfusión cerebral entre 60 y 70 mmHg, esta es la presión ideal en la cual el tejido cerebral está
absolutamente funcional y vital, no sufre, etc. Lo segundo, es entender que esta presión de perfusión cerebral es

@TIPEOS.CL 8
dependiente de la presión arterial media menos la presión intracraneana. Por lo tanto, tener 60, o idealmente 70, vamos
a tener una PIC bajita y una PAM alta. Qué presión arterial media, ojalá 80 o idealmente sobre 85, y la presión
intracraneana menor a 20, porque la hipertensión endocraneana se define cuando tenemos una presión intracraneana
mayor a 20 por más de 5 minutos.

Con toda esta parte fisiológica, qué es lo más importante, lo que nosotros vamos a hacer en el
servicio de urgencia cuando nos llegue este paciente.

EVALUACIÓN PRIMARIA

Entonces, primero vamos a partir con la evaluación primaria, vamos a proteger la

vía aérea si es que el paciente se está deteriorando, no queremos que desature en
ningún minuto, por lo tanto, rápidamente vamos a aportar oxígeno, vamos a
mantener una circulación arriba, vamos a estar monitorizando el deterioro
neurológico y vamos a exponer, porque estos pacientes pueden tener otras lesiones.
Además, vamos a tomar un hemoglucotest, y OJO, que si no tenemos claro la
historia del trauma, por ejemplo, podemos ver un electrocardiograma, historia
clásica del adulto mayor que choca, pero chocó porque estaba infartando. Entonces,
vamos a tener una alta sospecha clínica, y en esa sospecha clínica lo que vamos a
buscar son principalmente síntomas de hipertensión endocraneana.

Existen muchos síndromes de esmiación no es el objetivo de esta presentación realizarlos, pero las cosas básicas que
tienen que saber son:

 Las esmiaciones supratentoriales tienden a caer por el tentorio hacia abajo. Y los que nos
van a mostrar habitualmente es alteración de consciencia, alteración pupilar,
habitualmente con la pupila dilatada del lado donde está la lesión, donde está el sudbural,
donde está el hematoma, o la oftalmia en otras palabras.

TRIADA DE CUSHING

- Bradicardia, hipertensión arterial, respiración anormal.

Finalmente, cuando el paciente está súper grave vamos a tener la triada de Cushing, la que está dada por bradicardia,
por la hipertensión endocraneana, y la hipertensión arterial que es un mecanismo que el cuerpo está intentando
compensar, y respiración anormal, podemos partir con respiración de biot, por ejemplo, o incluso cuando ya tenemos un
compromiso troncal muy severo, apnea.

Muy interesante para que siempre lo recuerden, si hay una hemorragia que es mucho más peligrosa son las cerebelosas,
por qué, porque como el cerebelo y la fosa posterior está directamente sobre el tronco cuando el sangrado se da hacia
anterior, comprime rápidamente el tronco, y eso hace que no tengamos signos de alarma y los pacientes puedan caer
rápidamente en apnea y en un paro cardiorespiratorio.

@TIPEOS.CL 9
DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de elección, el diagnóstico real se hace mediante la medición directa de la presión intracraneana. Los
signos clínicos nos dan sospecha y las neuroimágenes nos dan sospecha, pero hay problemas de sensibilidad inclusive
con la hipertensión endocraneana con el scanner.

Sin embargo, vamos a buscar además el diagnóstico etiológico, no sólo vamos a hacer el diagnóstico de hipertensión
endocraneana, sino lo que queremos ver es por qué este TEC está generando compromiso, esto puede ser porque por
ejemplo, tenga una fractura con aplastamiento, porque tienen un subdural, etc.

CAUSAS

- Efecto de masa, vasodilatación, edema, circulación LCR.

Lo primero, es que el paciente tenga un efecto de masa, eso significa sangre hecha y
derecha. Segundo, vasodilatación, y eso se da por ejemplo, cuando tenemos un daño axonal
difuso, se pueden producir fenómenos de dilatación, y lo mismo que el edema, que se puede
dar en el daño axonal difuso, en la hemorragia subaracnoidea. En cualquier cosa que tenga
que ver con el TEC hay que recordar que la sangre es extremadamente irritante en el
cerebro, por lo tanto, genera mucho edema. Y lo último, es cuando hay obstrucción de la
circulación del LCR, por ejemplo, cuando tengo un coágulo que tapa el III o sobre todo el IV
ventrículo y se empieza a acumular líquido cefalorraquídeo, el cerebro a la larga termina perdiendo el espacio.
Lo que podemos ver son varias alternativas, podemos ver hematomas subdurales, extradurales, hemorragias
subaracnoideas o podemos no ver nada, y ese ver nada en un paciente con Glasgow 3 significa daño axonal difuso, muy
mala la cosa.
Estas son todas emergencias neuroquirúrgicas y en general ese paciente
debería salir rápidamente del servicio de urgencia. Por qué, porque la
monitorización neurológica estricta es muy difícil realizarla en el servicio de
urgencia. Por lo tanto, el mundo ideal de este paciente es ir, o a pabellón si
tiene por ejemplo un hematoma extradural o subdural que sea operable, o
cuando tiene lesiones no operables como una hemorragia subaracnoidea, o un
hematoma intraparenquimatoso, o un daño axonal, debería ir a la UCI para
poder monitorizar y optimizar al paciente.

Hay que entender que todo este manejo es tiempo dependiente, las acciones que
hacemos cambian el pronóstico neurológico del paciente. Y, para no nuevamente
inventar la rueda, esto ya está súper estudiado y está hecho en base a un protocolo
que se llama ENLS, que es el Emergency Neurologic Life Support, que es como el

@TIPEOS.CL 10
ACLS pero de las enfermedades neurológicas. Lo único que vamos a revisar en detalle ahora es lo que deben conocer
ustedes como médicos generales, que es el escalón Zero.

ESCALÓN ZERO

El escalón zero es súper simple, se trata solamente de dar todas las condiciones para que el cerebro
no sufra, y es lo que deberíamos hacer ante la sospecha de cualquier lesión intracraneana o
sospecha de hipertensión endocraneana, ni siquiera tenemos que tener el diagnóstico y deberíamos
tener a todos estos pacientes en escalón Zero.

Obviamente como siempre, lo primero es asegurar lo básico, lo primero es asegurar la vía aérea si

lo necesitan, la ventilación, la circulación, que no tenga hipoglicemia, etc.

Entonces, qué es lo primero que vamos a hacer, vamos a acostar a nuestro paciente en
línea media, cabeza en línea media en 30 grados para permitir el mejor drenaje venoso
posible y disminuir de esa manera la presión intracraneana, esto está bastante estudiado,
el simple posicionar de los pacientes nos ayuda. Muchas veces uno ve a los pacientes y
están todos doblados del cuello, siempre hay que tenerlos bien acostados.

Después vamos con toda la terapia brasileña que algunos les dicen la Euterapia, que es súper
fome, pero a la larga lo que vamos a buscar que todo esté en los niveles normales, entonces vamos
a buscar eutermia, euglicemia, eunatremia.

Oxigenación normal mayor a 94% al menos, esa es la saturación que queremos. OJO, eso no significa mantener al
paciente con una mascarilla de no recirculación todo el día saturando al 100%, sino que el mínimo oxígeno necesario
para poder saturar al menos un 94%. Queremos una buena presión arterial, queremos una PAM mayor a 85 idealmente y
vamos activamente a buscarla. Vamos a buscar euglicemia, la hipoglicemia es terriblemente mala en estos pacientes,
vamos a buscar que la glicemia esté normal pero con unas metas permisivas, eso significa que con 120 vamos a estar
tranquilos, idealmente hasta 180. Vamos a mantener la fiebre a la raya, así que vamos a manejar la fiebre, hay que tener
cuidado con los pacientes que tienen lesiones centrales no son respondedoras al paracetamol, sino que cuando tienen
fiebre central no sólo vamos a tener que dar medidas farmacológicas sino también medidas físicas que suelen ser mucho
más eficientes en estos pacientes.

Vamos a mantener al paciente con un sodio normal, la hiponatremia se asocia a mayor edema cerebral y por lo tanto,
mayor probabilidad de que el paciente haga hipertensión intracraneana. Por lo tanto, el error de dejar al paciente con
suero glucosado al 5% con electrolitos es un error severo. A la larga estamos diluyendo al paciente, estamos bajando el
sodio, estamos aumentando el edema.

Vamos a sacar el collar, está súper estudiado que el collar genera aumento de la presión intracraneana
y es capaz de disminuir el retorno venoso. Por lo tanto, en cuanto descartemos lesiones de columna

@TIPEOS.CL 11
cervical a ese paciente hay que sacarle el collar. Obviamente si el paciente tiene una lesión altamente inestable, vamos a
involucrar al equipo de traumatología y no vamos a sacar el collar inicialmente. Le pedimos un scanner al cerebro y si
tenemos duda y es un paciente grave le vamos a pedir un scanner de columna cervical, y estos pacientes en cuanto
tengamos ausencia de lesión, vamos a sacar el collar.

EN RESUMEN

Todo Corregir Fuera collar

Cabeza en 30º
"Normo" hiponatremia cervical

En resumen, todo Normo, cabeza en 30 grados, corregir la hiponatremia, fuera el collar cervical, eso es lo que queremos.
Todo esto es en escalón zero. Esto es sólo para que lo conozcan, que existen más escalones pero esto ya es manejo
avanzado:

 Escalón uno, cuando tenemos un paciente que ya tiene hipertensión endocraneana hecha y derecha, y lo que
tenemos que hacer es darle terapias osmóticas, manitol, hiperventilar y medir la presión intracraneana, esto
significa ya empezar a poner un captor de PIC.
 Escalón dos, darle un suero hipertónico, que es el más potente en relación a la baja de presión intracraneana,
propofol, estos pacientes obviamente tienen que estar intubados, y eventualmente es un buen minuto para pensar
en hacer una craneoctomía si es que el paciente se puede beneficiar.
 Escalón tres, el paciente con coma barbitúrico, están en hipotermia e hiperventilación severa, eso significa
buscar al paciente presiones de C2 de 25, que tienen un alto riesgo de hacer vasoespasmo, por lo que hay que
estar midiendo lactato cerebral y varias cosas más muy avanzadas.

Lo que yo quiero que se acuerden es del escalón zero, eso es lo que ustedes tienen que hacer con todos los pacientes.

CONCLUSIONES

Use reglas Manejo

Estratificar el Derivación rápida
predictivas escalonado y
riesgo y eficiente
clínicas multidisciplinario

Eso es lo importante que quería comentarles. Fundamental es estratificar el riesgo, es decir, son leves 14-15, o 13 para
abajo son pacientes no son míos, son de un centro de alta complejidad. Use las reglas predictivas clínicas, tenemos el
TECAM en la población pediátrica, tenemos el Nexus II y la regla canadiense para tomografía de cerebro. Entonces, esto
está súper estudiado, y esto les va a ayudar tanto del punto de vista médico legal como en la toma de decisiones difíciles,
etc. La derivación tiene que ser rápida y eficiente, cuando yo tengo un paciente que es hasta Glasgow 12, lo voy a derivar
rápidamente al centro que corresponda. Y, el manejo debe ser escalonado y multidisciplinario.
Para terminar, este 4 y 5 de Noviembre los quiero invitar a nuestra conferencia clásica de
medicina de urgencia UC que se llama Conceptos, que este año por la pandemia va a ser
en formato digital.

@TIPEOS.CL 12